Noções de Neonatologia. Prof.ª Enf.ª : Mauriceia Ferraz Dias

Noções de Neonatologia

A Neonatologia é um campo vasto em desenvolvimentos e representa hoje um grande campo de pesquisa e assistência. É um campo jovem, uma subespecialidade da pediatria que se ocupa de recém-nascido, ou seja, do ser humano nas primeiras quatro semanas de vida. Tem por finalidade a assistência ao recém-nascido, bem como a pesquisa clínica, sendo sua principal meta a redução da mortalidade e morbidade perinatais e a procura da sobrevivência do recém-nascido nas melhores condições funcionais possíveis.

Adaptação do Neonato

• Imediatamente após o nascimento, o neonato precisa

assumir as funções vitais realizadas pela placenta intraútero.

• “O nascimento dá início a um período crítico de 24 horas, chamado de período de transição, que engloba a adaptação do neonato da vida intrauterina para a vida extrauterina.

• Para sobreviver fora do útero, o neonato precisa atravessar com sucesso o período de transição.

Adaptação do Neonato

• As estatísticas refletem a dificuldade dessa tarefa: a mortalidade é maior durante esse período do que em qualquer outra época; 67% de todas as mortes infantis (aquelas que ocorrem no primeiro ano de vida) acontecem durante o período neonatal (os primeiros 28 dias de vida).

• O período de transição impõe alterações em todos os sistemas corporais e expõe o recém-nascido a uma ampla variedade de estímulos externos.” (Carole Kenner, 2001). • As condições que impedem uma adaptação bem sucedida à vida extra-uterina impõem

Características Biológicas da adaptação

Ajustes fisiológicos cruciais ocorrem em todos os sistemas

corporais após o nascimento.

A - Sistema Cardiovascular

• Para garantir a sobrevivência do neonato, a circulação fetal precisa se converter em circulação neonatal durante o período de transição. A circulação fetal envolve quatro características anatômicas únicas que desviam a maior parte do sangue para fora do fígado e dos pulmões.

Sistema cardiovascular

• A placenta serve como um órgão de troca através do qual o feto absorve oxigênio, nutrientes e outras substâncias e excreta resíduos (como o dióxido de carbono). O ducto venoso liga a veia cava inferior à veia umbilical, permitindo que a maior parte do sangue da placenta contorne o fígado. O forame oval e o ducto arterioso dirigem a maior parte do sangue para fora do circuito pulmonar. Embora uma pequena parte do sangue arterial pulmonar entre no circuito pulmonar para perfundir os pulmões, o ducto arterioso desvia a maior parte para a aorta para suprir o tronco e os membros inferiores de oxigênio e nutrientes.

Volume Sanguíneo

O volume sangüíneo do Rn a termo varia de 80 a 90 ml/kg em contraste com o volume de sangue do Rn prematuro que varia de 90 a 105 ml/kg.

O volume depende da quantidade de sangue transferida pela placenta após o parto.

O clampeamento tardio do cordão aumenta o volume em até 100 ml, possivelmente aumentando a freqüência cardíaca a freqüência respiratória e a pressão arterial sistólica.

B – Sistema Respiratório

Entre as semanas 24 a 30 de gestação, os pneumócitos II (células alveolares), começam a secreção limitada de surfactante.

O surfactante é um fosfolipídio que diminui a tensão superficial dos fluidos pulmonares e evita o colapso alveolar ao final da expiração.

A redução da tensão da superfície dos alvéolos facilita as trocas gasosas, diminuindo as pressões de insuflação necessárias para a abertura das vias respiratórias, melhora a complacência pulmonar e diminui o trabalho respiratório.

Instalação da respiração neonatal

• A medida que o tórax do Rn se comprime, a compressão força para fora cerca de 1/3 do líquido pulmonar através do nariz e boca.

• A circulação pulmonar e o sistema linfático absorvem os 2/3 restantes após o começo da respiração.

Estímulo respiratório

• Em resposta a vários estímulos, o Rn realiza a primeira respiração dentro de 20 segundos após o parto. A asfixia é o estímulo mais importante para a respiração do neonato. Contudo, como mostra o quadro abaixo, outros estímulos bioquímicos também entram em ação, bem como vários fatores mecânicos, térmicos e sensoriais.

Função respiratória neonatal

A freqüência respiratória varia no primeiro dia,

estabilizando-se nas primeiras 24h após o nascimento.

C – Sistema Hematopoiético

Tal como os outros sistemas corporais, o sistema hematopoiético não está totalmente desenvolvido ao nascimento. As características

hematológicas que garantiram a oxigenação tissular adequada intra-útero precisam ser substituídas por alguns elementos mais maduros após o nascimento.

D – Sistema Hepático

É responsável pela liberação da bilirrubina, pela

coagulação sangüínea, pelo metabolismo dos carboidratos e

pelo armazenamento de ferro – é imaturo. Em circunstâncias

normais, ele funciona adequadamente.

•Liberação da bilirrubina

A bilirrubina (pigmento biliar amarelo) é um subproduto

da degradação das hemácias. A bilirrubina liga-se a albumina plasmática e é insolúvel em água (bilirrubina indireta ou não conjugada). A bilirrubina indireta precisa ser conjugada convertida em bilirrubina direta para ser excretada. A conjugação ocorre no fígado.

• Icterícia

Se a bilirrubina não conjugada se acumular mais rapidamente do que o fígado pode eliminá-la, o Rn pode desenvolver uma coloração amarela conhecida como icterícia. A eliminação lenta ou ineficaz da bilirrubina resulta em algum grau de icterícia em cerca de 50% dos Rn a termo e 90% dos recém-nascidos prematuros.Fatores que podem aumentar o risco de hiperbilirrubinemia não conjugada: asfixia, estresse ao frio, hipoglicemia, ingestão materna de salicilatos ( AAS).

•Coagulação sanguínea

Nos primeiros dias após o nascimento, o trato gastrintestinal não tem atividade bacteriana para sintetizar vitamina K suficiente.

A vitamina K cataliza ativa os fatores de coagulação.

Consequentemente, o neonato está em risco de hemorragia.

Todos os neonatos recebem vitamina K logo após o nascimento, para prevenir a hemorragia.

•Metabolismo dos carboidratos

A principal fonte energética durante as primeiras 4 a 6 horas após o nascimento é a glicose que é armazenada no fígado como glicogênio.

Aproximadamente 90% do glicogênio hepático do Rn são usados dentro das primeiras 3 horas de vida.

Situações de estresse como hipotermia, hipóxia e alimentação retardada podem exaurir rapidamente os depósitos de glicogênio levando a hipoglicemia.

•Armazenamento de ferro

Na gestação a termo o fígado contém ferro suficiente para produzir hemácias até a idade de 5 meses, desde que a mãe tenha ingerido ferro suficiente durante a gravidez.

Removido das hemácias destruídas, o ferro é armazenado no fígado e depois reciclado em novas hemácias.

O neonato precisa ingerir uma dieta com ferro suficiente para manter a produção adequada de hemácias.

E – Sistema Renal

O sistema renal é imaturo tornando o neonato suscetível a desidratação, acidose e desequilíbrio eletrolítico quando ocorre diarréia e vômitos.

A taxa de filtração glomerular é baixa e limita a capacidade dos rins de excretar o excesso de solutos e regular a composição corporal de água.

Sistema Renal

•Taxa de filtração glomerular em 24 h – 54 mL •Fabricação de urina em 24 h – 540 mL

•Fabricação de urina em 1 h – 22,5 mL

O neonato em geral urina dentro de 24 h após o nascimento, sendo a primeira urina de cor vermelho escuro e nebulosa pela presença de

F – Sistema Digestório

Ao nascer, o recém-nascido precisa assumir as funções digestivas previamente realizadas pela placenta.

Capacidade gástrica

A capacidade gástrica do Rn é de 40 a 60 ml no primeiro dia após o nascimento; aumentando com alimentações subsequentes. Devido a essa capacidade limitada, as necessidades de nutrientes devem ser atendidas através de pequenas alimentações mais frequentes. O tempo de esvaziamento gástrico em geral é de 2 a 4 horas – varia com o volume da alimentação e a idade do neonato. A peristalse é rápida.

Síntese de vitamina K

A síntese de vitamina K por meio da atividade bacteriana é outra função gastrintestinal importante.

Embora de início seja estéril, o trato gastrintestinal estabelece uma colônia bacteriana normal dentro da primeira semana após o nascimento, permitindo uma síntese adequada de vitamina K.

Iniciação da alimentação

Na maioria dos casos a alimentação deve começar logo que o recém-nascido esteja fisicamente estável e exiba coordenação adequada dos reflexos de sucção e deglutição.

Uma longa demora para iniciar a alimentação pode esgotar as reservas limitadas de glicogênio do neonato, resultando em hipoglicemia, colocando em risco o cérebro que é altamente dependente de glicose.

Fezes neonatais

De início, os intestinos do recém-nascido contêm mecônio, uma substância fecal espessa, verde-escura e inodora que consiste em líquido amniótico, bile, células epiteliais e cabelo.

Geralmente, o recém-nascido elimina o primeiro mecônio dentro de 24 horas após o nascimento.

G – Sistema Imunológico

O sistema imunológico é deficiente ao nascer. Com o parto vem a exposição a substâncias (por exemplo bactérias) que não estão presentes comumente no útero. Tal exposição ativa componentes da resposta imunológica. O primeiro ano é o período de maior vulnerabilidade a infecções graves.

H – Sistema Neurológico

Embora não totalmente desenvolvido,

o sistema neurológico do recém-nascido pode

realizar funções complexas necessárias a regular a

adaptação do neonato – estimular respirações iniciais, manter o

equilíbrio ácido-básico e regular a temperatura corporal.

A função neurológica do recém-nascido é controlada principalmente

pelo tronco cerebral e pela medula espinhal. O sistema nervoso

autônomo e o tronco cerebral coordenam as funções respiratória e

cardíaca.

Sistema neurológico

Todos os nervos cranianos estão presentes ao nascimento. O neonato tem um córtex cerebral funcionante, embora o grau no qual ele é usado permaneça desconhecido.

O cérebro necessita de um suprimento constante de glicose como fonte de energia e de um nível relativamente alto de oxigênio para manter um metabolismo celular adequado. Por este motivo, o estado de oxigenação do neonato e os níveis de glicose devem ser avaliados e monitorados cuidadosamente, a fim de se detectarem o comprometimento das trocas gasosas e sinais de hipoglicemia.

I – Sistema Endócrino e Metabólico

Ao nascer, o sistema endócrino é anatomicamente maduro, mas funcionalmente imaturo.

Com a interrupção da circulação placentária ao nascer ocorre uma suspensão do suprimento de oxigênio, de nutrientes, de eletrólitos e de outras substâncias vitais ao neonato. A retirada da glicose e do cálcio supridos pela mãe implica alterações metabólicas significativas e imediatas para garantir uma adaptação neonatal bem-sucedida. Durante as primeiras horas após o nascimento, os níveis de glicose e de cálcio sérico mudam rapidamente.

J – Termorregulação

A manutenção da temperatura corporal – essencial para uma adaptação extrauterina bem sucedida é regulada por interações complexas entre a temperatura ambiental e a perda e produção de calor corporal. A compreensão e o uso adequado da termorregulação foram um dos primeiros avanços da neonatologia.

O neonato tem uma capacidade termorreguladora limitada, obtida por mecanismos de aquecimento e esfriamento corporal. Quando o recém-nascido não pode mais manter a temperatura corporal, ocorre resfriamento ou superaquecimento; a exaustão do mecanismo de termorregulação traz a morte.

Termorregulação

À medida que o neonato faz a transição para a vida extrauterina, a temperatura central diminui em quantidades que variam com a temperatura ambiental e a condição do Rn.

Inicialmente, a temperatura central do Rn a termo cai cerca de 0,3ºC por minuto.

Assim, em condições normais de parto, ela pode cair 3ºC antes que o Rn saia da sala de parto.

A manutenção da temperatura corporal normal no Rn pode contribuir significativamente para uma adaptação bem-sucedida.

Ambiente Térmico Neutro (ATN)

Englobando uma estreita faixa de temperaturas ambientais, o ambiente térmico neutro requer a menor quantidade de energia para manter uma temperatura central estável. Para um recém-nascido a termo, despido, no primeiro dia após o nascimento, o ATN varia de 32 a 34ºC. Dentro dessa faixa de temperatura, o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono são menores e a temperatura central é normal.

ATN

Temperaturas ambientais acima ou abaixo do ATN aumentam o consumo de oxigênio e aumentam a taxa de metabolismo.

Algumas características colocam o Rn em desvantagem fisiológica para a termorregulação, aumentando o risco de hipotermia. •Uma grande superfície corporal em relação à massa;

•Deposição limitada de gordura subcutânea para prover isolamento; •Instabilidade vasomotora;

Mecanismos da perda de calor

• A perda de calor que começa no parto, pode ocorrer através de quatro mecanismos:

• Evaporação - a perda de calor por evaporação ocorre quando fluidos (água insensível, perspiração visível e fluidos pulmonares) se tornam vapor no ar seco. A perda acentuada de calor por evaporação que

ocorre no parto pode ser minimizada secando-se imediatamente o Rn e removendo-se os campos molhados.

• Condução – Esta forma de perda de calor ocorre quando a pele entra em contato direto com um objeto mais frio – por exemplo, uma

bancada ou balança frias. Portanto, qualquer superfície metálica sobre a qual o Rn será colocado deve ser forrada.

Mecanismos da perda de calor

• Radiação – Uma superfície sólida mais fria sem contato direto com o neonato pode causar perda de calor através

de radiação. Fontes comuns de perda de calor radiante incluem as paredes, e janelas da incubadora. Ocorrendo mesmo a temperaturas quentes, a perda de calor radiante pode ser minimizada através do uso de uma cobertura de calor termoplástica.

• Convecção – A perda de calor da superfície corporal para o ar circunjacente mais frio ocorre através de convecção. Ela é maior em ambientes resfriados. Assim, a sala de parto resfriada para o conforto da equipe de saúde pode causar perda significativa de calor no Rn.

Defesas contra hipotermia

• Em um ambiente frio ou em outras circunstâncias estressantes, o Rn se defende contra a perda de calor através de:

• Controle vasomotor - O Rn conserva o calor através da vasoconstrição periférica e dissipa o calor através da vasodilatação periférica.

• Isolamento térmico – Fornecido pela gordura subcutânea (branca), o isolamento térmico protege contra a perda rápida de calor. A quantidade de gordura subcutânea determina o grau de isolamento térmico.

• Atividade muscular – A atividade muscular aumenta a produção de calor. Inicialmente o Rn reage ao ambiente frio com um aumento dos movimentos (freqüentemente percebido como irritabilidade).

Defesas contra a hipotermia

• Termogênese não espasmogênica – Definida como a produção de calor através da lipólise da gordura marrom. É o mecanismo de produção de calor mais eficaz do Rn porque aumenta minimamente a taxa metabólica. Um tipo de tecido adiposo, a gordura marrom responde por até 1,5% do peso total do Rn a termo. Assim chamada devido a sua cor marrom (rica em vasos sangüíneos e nervos), a gordura marrom é depositada em torno do pescoço, da cabeça, do coração, dos grandes vasos, dos rins, das glândulas supra-renais, entre as escápulas; atrás do esterno; e nas axilas.

• Em resposta a perda de calor há uma queima da gordura marrom, levando a um aumento da produção de calor. A produção de calor pela oxidação (queima) da gordura marrom, é distribuída através do corpo pelo sangue, que absorve o calor ao passar pelo tecido gorduroso.

•Prevenção da perda de calor

• A prevenção da perda de calor é uma parte importante dos cuidados neonatais de enfermagem. A perda de calor pode ocorrer através de quatro mecanismos: condução, convecção, evaporação e radiação.

• O quadro abaixo descreve algumas medidas de enfermagem que ajudam a prevenir a perda de calor em cada um desses mecanismos.

K – Sistema Tegumentar

• O recém-nascido saudável é úmido e quente ao toque. Lanugem, um cabelo fino e felpudo, pode existir sobre as costas e os ombros.

• Assim como a pele dos adultos, a pele dos Rn serve como a primeira linha de defesa contra infecções.

L – Sistema Musculoesquelético

• A ossificação (desenvolvimento ósseo) é incompleta ao nascer, mas prossegue rapidamente a partir daí. O esqueleto do Rn consiste principalmente em osso.

• Os músculos são anatomicamente completos no nascimento a termo. Com a idade a massa, a força e o tamanho muscular aumentam.

M – Sistema Reprodutor

• O sistema reprodutor é anatômica e funcionalmente imaturo ao nascer.

Noções de Neonatologia

CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS

DA ADAPTAÇÃO

O recém-nascido a termo não só percebe o ambiente, como também tenta controlá-lo através do seu comportamento. Capaz de ver, ouvir e distinguir entre gostos e cheiros, o RN responde ao toque e aos movimentos, se defende de estímulos e dá sinais que, quando interpretados por um cuidador atento, podem satisfazer às suas necessidades.

Capacidades sensoriais neonatais

•Visão

Podem ver objetos cerca de 23 a 30, 5 cm de distância. Prefere o padrão de cores branco-e-preto.

Sensível à luz.

Pode seguir os pais com o olhar. Coordenação muscular.

•Audição

Pode detectar sons desde que as tubas auditivas estejam limpas.

•Olfato

Depois que o muco e o líquido amniótico são limpos das vias nasais, pode diferenciar os odores agradáveis dos desagradáveis.

Pode diferenciar o cheiro do absorvente de mama úmido da própria mãe do de outra mãe, uma semana após o nascimento.

•Paladar

Paladar começa a desenvolver-se antes do nascimento. Prefere doce ao amargo ou azedo.

AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL

A avaliação da idade gestacional determina a maturidade física e neuromuscular do RN, ajudando a provedores de cuidados de saúde antecipar problemas perinatais associados ao estado pré-termo ou

Pré-termo (PT) – são todas as crianças nascidas vivas, antes da 38º semana, ou seja, até 37 semanas e seis dias (até 265 dias).

Termo (T) – são todas as crianças vivas nascidas entre 38 e 41 semanas e 6 dias (266 a 293 dias).

Pós-termo (PO) – são todas as crianças vivas nascidas com 42 semanas ou mais de IG (294 dias em diante).

• RN pré-termo (RNPT) – crianças nascidas até 36 semanas e 6 dias (258 dias) de gestação, segundo OMS (OrganizaçãoMundial de Saúde) ou nascidas até 37 semanas e 6 dias (256 dias), segundo AAP (Academia Americana de Pediatria).

• RN a termo (RNT) – nascidas entre 37 e 41 semanas e 6 dias (ou seja, 259 e 293 dias) de gestação (OMS) e nascidas entre 38 e 41 semanas e 6 dias (o que equivale a 266 e 293 dias) – (AAP).

• RN pós-termo (RN pós-T) – nascidas com 42 semanas ou mais de gestação (294 dias).

Peso ao nascimento (PN): e o primeiro peso obtido após o

nascimento com a criança totalmente despida.

• Baixo peso:

todo RN com PN inferior a 2500g.

• Muito baixo peso:

RN com menos de 1500g.

Terminologia no período neonatal:

• aborto: fetos nascidos mortos com menos de 500 gramas e/ou menos de 22 semanas de idade gestacional;

• natimorto: óbito intra-utero de fetos com mais de 500g e/ou com 22 semanas ou mais de idade gestacional;

• mortalidade neonatal: óbito de recém-nascido antes de completar 28 dias de vida:

• precoce: óbito antes de completar 7 dias de vida. • Tardia: óbito no período de 7 dias a 27 dias de vida.

• Mortalidade perinatal: compreende os natimortos somados aos óbitos neonatais precoces.

• Nascido vivo: RN com qualquer evidencia vital como respiração, batimentos cardíacos, pulsação do cordão umbilical independente da idade gestacional e do peso de nascimento.

AVALIAÇÃO E EXAME DO RN

• Alguns minutos depois do nascimento o exame físico é feito pelo pediatra. É uma avaliação de rotina do estado físico do bebê.

• O exame físico e neurológico mais aprofundado é realizado depois, do nascimento, no berçário ou Uti neonatal, por pediatras ou outros especialistas.

• O exame físico do RN deve ser realizado considerando-se as características próprias de sua anatomia e fisiologia, integrado à história materna e evolução clínica da criança.

• O exame, de preferência, deve ser conduzido em ambiente tranqüilo, aquecido, iluminado, respeitando o estado de saúde da criança, evitando manipulações excessivas, principalmente nas que são mais imaturas ou que estejam muito doentes. A avaliação deve ser delicada, breve, porém completa. Pode ser tarefa difícil se no momento do exame o RN estiver irritado ou necessitando de recursos especiais para a manutenção da vida. • Recomenda-se examinar o RN no intervalo das mamadas, inteiramente

despido, seguindo sequência que evite mudanças exageradas de decúbito e manobras bruscas. Utilizar os recursos propedêuticos habitualmente empregados em crianças maiores: inspeção, palpação, ausculta e percussão. Deixar os procedimentos desagradáveis ou dolorosos, que provocam o choro, para o final do exame, obtendo, assim, a “colaboração” da criança por maior tempo.

•Materiais necessários para o exame físico

AVALIAÇÃO NA SALA DE PARTO

• A primeira avaliação do RN deve ser realizada na sala de parto e tem como objetivos:

• Determinar a vitalidade, • Fatores de risco,

• Detecção precoce de malformações congênitas, • Traumas obstétricos e

• Distúrbios cardiorrespiratórios que possam comprometer a saúde do neonato

A primeira etapa desta avaliação inicia-se antes do nascimento e consiste em adequada e detalhada anamnese com dados maternos e gestacionais, tais como:

• idade da mãe, número de gestações, paridade, tipos de parto, número de abortamentos, de filhos, consanguinidade, realização de pré-natal, amenorréia, doenças pregressas e gestacionais, uso de medicações, consumo de drogas ilícitas, fumo e álcool, resultados de exames laboratoriais, ecografias, monitorização fetal, trabalho de parto, anestesia, etc.

• O conhecimento destes dados permite a detecção antecipada de situações de risco que podem auxiliar na recepção e assistência do RN.

• Imediatamente após o nascimento o RN sadio deve estar em contato pele a pele com sua mãe, aguardar cessar os batimentos do cordão 1-3 minutos para realizar o clampeamento tardio do cordão e propiciar este contato pele a pele durante uma hora, mostrando para a mãe os sinais que o bebê está pronto para mamar, dentro da primeira hora de vida.

• Neste momento procede-se o primeiro

exame físico que deve ser objetivo e rápido,

tendo como finalidade avaliar a vitalidade do RN para tomada de decisão.

Avaliação das condições vitais:

• realizada concomitantemente com as manobras de recepção do RN quando são avaliadas a integridade cardiorrespiratória e a neuromuscular.

• Para se demonstrar as condições de nascimento é estabelecido o índice de Apgar no 1º e 5º minutos de vida que inclui a avaliação da frequência cardíaca, esforço respiratório, tono muscular, irritabilidade reflexa e cor.

Escala de Apgar

• O Boletim de Apgar não deve ser usado para determinar o início dos procedimentos de reanimação ou para tomar decisões relacionadas ao curso da reanimação.

• A avaliação da necessidade da reanimação e dos passos seqüenciais na reanimação baseia-se em 3 sinais:

• Movimentos respiratórios • Freqüência cardíaca

• O boletim de Apgar é um método objetivo de avaliação da vitalidade

do recém-nascido (avalia tônus muscular, batimento cardíaco, cor,

movimentos respiratórios e choro).

• Ele é aplicado com 1 minuto e, novamente, aos 5 minutos de vida.

• Entretanto, a avaliação do recém-nascido deve ser iniciada

imediatamente após o nascimento. Se houver indicação de qualquer

intervenção, deve ser feita de imediato.

• Tais intervenções não devem demorar, aguardando a realização do

Boletim de Apgar com 1 minuto de vida. Um atraso de poucos

segundos pode ser de importância crítica principalmente nos

neonatos gravemente asfixiados.

• Embora o Boletim de Apgar não seja útil para a tomada de decisões no início da reanimação, auxilia na avaliação das condições do recém-nascido e da eficácia da reanimação.

• Desse modo, o Boletim de Apgar deve ser aplicado com 1 e 5 minutos de vida.

• Quando o Boletim de Apgar aos 5 minutos for inferior a 7, o mesmo deve ser aplicado a cada 5 minutos, até 20 minutos de vida ou até que dois boletins sucessivos sejam iguais ou maiores que 8.

• Desconforto respiratório: avalia o esforço e ritmo

respiratório. A presença de dificuldade respiratória pode

revelar tanto comprometimento pulmonar (doença de

membrana hialina, aspiração de mecônio, pneumotórax, etc.)

como extrapulmonar (acidose, malformação cardíaca, hérnia

diafragmática, atresia de coanas, etc.).

• Traumas obstétricos: lesões de pele,

de partes moles, fraturas, lesões do

sistema nervoso central, do sistema

• Defeitos externos: malformações externas que exigem atendimento de urgência,

como onfalocele, gastrosquise, extrofia de bexiga, meningomielocele, síndrome de Pierre-Robin.

• Exame dos orifícios: atresia de coanas; atresia anal, atresia esofágica.

• Exame da placenta e cordão umbilical: as alterações grosseiras na placenta e cordão umbilical podem auxiliar no cuidado neonatal e contribuir para o esclarecimento diagnóstico de situações como desnutrição, asfixia, infecções, etc.

• No RN com boa vitalidade, ou seja, RN a termo, com tônus normal, choro ou respiração regular e movimentação ativa, com Apgar de 1 e 5 minutos acima de 7, recomenda-se que após 1 hora de contato pele a pele, sejam verificados:

• Exame dos orifícios: permeabilidade dos orifícios naturais do corpo para o diagnóstico de fenda palatina, atresia de esôfago e anomalias anorretais.

• Medidas do RN: realizar mensuração do peso de nascimento, A Antoprometria (comprimento, perímetro cefálico e torácico ) poderão ser postergados e realizados no momento antes do primeiro banho e comparar essas medidas com curvas padrões.

• Determinação da idade gestacional: a estimativa da idade gestacional permite a classificação do RN como a termo, pré-termo, ou pós-termo e auxilia no estabelecimento de risco de comprometimento neonatal ou de desenvolvimento em longo prazo.

• Classificação do recém nascido:

• As medidas usualmente adotadas são: • - Peso (P)

• -Comprimento (C)

B- EXAME FÍSICO NEONATAL

• O exame físico mais abrangente com o objetivo de se avaliar o bem estar e a normalidade física da criança deve ser realizado com 12-24 horas de vida, portanto, após o término do período de transição.

• Nesse período, ocorre uma série de alterações para a recuperação dos estresses causados pelo trabalho de parto, pelo nascimento e pela adaptação às exigências do meio extrauterino.

• Essa transição requer ajustes do RN para tolerar a mudança de um meio líquido, relativamente estável (que proporciona nutrição e respiração adequada) para ambiente no qual ele deve ser muito mais independente fisiologicamente.

• Os neonatos a termo completam esse período em poucas horas; entretanto, para os RN pré-termo, esse período pode ser mais longo e alguns podem necessitar de assistência especializada.

Sinais vitais

•Freqüência respiratória - contagem das respirações por 60 segundos, antes de determinar a freqüência cardíaca apical,

enquanto o recém-nascido está calmo; a freqüência normal é de

30 a 60 respirações por minuto.

•Freqüência cardíaca - contagem da freqüência apical por 60 segundos, acima do ápice cardíaco; a freqüência normal é de

120 a 160 batimentos por minuto.

•Temperatura - verificar a temperatura axilar com termômetro firme à dobra axilar por 3 minutos; a temperatura no

Medidas antropométricas

•Peso - pesar o recém-nascido no mesmo horário diariamente, antes da alimentação; 95% dos recém-nascidos a termo

pesam de 2500 a 4250g.

•Comprimento - colocar o recém-nascido em uma superfície rígida com as pernas totalmente estendidas antes de medir. O recém-nascido apresenta ao termo uma estatura média de 50

•Perímetro torácico - Os nascidos de termo apresentam perímetro torácico em média de 32 cm. Medido colocando-se a fita métrica acima dos mamilos e cruzar o bordo superior da escápula.

•Perímetro cefálico - Ao nascimento o perímetro cefálico é 1 a 2 cm maior que o torácico. Os nascidos de termo apresentam perímetro cefálico de cerca de 34 cm, medido em uma linha que passa pela protuberância occipital e pela região mais proeminente da fronte.

Estado geral

Estado de alerta: É um importante indicador de bem estar e

compreende 5 estados ou níveis. Um mesmo RN pode ter o nível de alerta modificado várias vezes durante o exame dependendo de

fatores como idade gestacional, tempo da última mamada, intensidade dos estímulos, etc.

Estado 1 (sono quieto): olhos fechados, respiração regular, sem movimentos grosseiros.

Estado 2 (sono ativo): olhos fechados, respiração irregular, com ou sem movimentos grosseiros.

Estado 3 (alerta quieto): olhos abertos, respiração regular, sem movimentos grosseiros.

Estado 4 (alerta ativo): olhos abertos, respiração irregular, com movimentos grosseiros, sem chorar.

Atividade espontânea

Observar expressão facial, qualidade, amplitude, quantidade e simetria de movimentos nos vários estados de alerta da criança

Choro

Deve ser audível, de timbre variável e harmônico. A qualidade do choro, assim como a intensidade de estímulos para consolar a criança também são fatores que devem ser registrados. O choro excessivo, difícil de acalmar, deve ser considerado como irritabilidade anormal. Pode estar associado a alterações clínicas (otite, cólica, doença do refluxo gastroesofágico) e neurológicas (hiperexcitabilidade, alterações metabólicas, síndrome de abstinência, encefalopatias, meningites, etc.).

Cabeça

Verificar presença de deformações moldadas: bossa serossangüínea (aumento de espessura do couro cabeludo, geralmente difuso, constituído de líquido plasmático extravasado que se coleciona no subcutâneo, na região correspondente a apresentação obstétrica) e

cefalematoma ( massa mais bem delimitada, já que é formada por

sangue represado entre o osso e o periósteo, que é fortemente aderente na linha de sutura). Semelhante a uma bolsa cheia de líquido. É mais freqüente nos ossos parietais.

Verificar presença de cranioestenose (soldadura precoce de sutura entre ossos do crânio), pois o RN apresenta PC anormalmente pequenos.

•Observar presença de craniotabes (zona de tábua óssea depressível, com consistência classicamente comparada à de uma bola de pingue-pongue encontrada com freqüência em RN normais). Situa-se em geral nos parietais, nos limites com o occipital. Em criança de mais de 3 meses é, em geral, patológica e significa, na maior parte dos casos, presença de raquitismo.

•Fontanela anterior (normalmente em forma de diamante, 3 a 4 cm de comprimento e 2 a 3 cm de largura). Fecha-se com mais ou menos 18 meses.

•Fontanela posterior (normalmente na forma triangular, menor que a anterior). Fecha-se de 6 a 8 meses.

•Verificar presença de fontanela tensa, abaulada – pode indicar aumento da pressão intracraniana. Verificar presença de fontanela

Cabelos

Observar a quantidade, comprimento, espessura,

implantação, distribuição, cor, posição e número de

redemoinhos e áreas de alopécia.

Face

Observar sinais de estresse, dor e características típicas ou sugestivas de síndromes genéticas. Atenção especial deve ser dada para a face do RN, observando-se a harmonia, simetria e proporcionalidade dos componentes da face. Procurar características faciais peculiares que auxiliam no diagnóstico de síndromes genéticas, como nas síndromes de Down, Potter, Crouzon, Apert.

Olhos

•Observar simetria dos aspectos.

•Permanecem fechados a maior parte do tempo nos primeiros dias. Abrem-se mais facilmente em resposta a um movimento de “balanço” do que pela força.

•Observar presenças de hipertelorismo ocular ( espaço amplo entre os olhos – distância de mais de 3 cm entre os cantos internos dos olhos).

•As escleróticas são azuladas devido à sua delgadez.

•As conjuntivas são sede de pequenas hemorragias, sem significado clínico.

•O sinal do “sol poente” ou “fenômeno dos olhos de boneca” – pode ser visto quando a cabeça é virada e os olhos movimentam-se tardiamente para trás. É mais freqüente em hidrocéfalos, em encefalopatia bilirrubínica e em lesões do tronco cerebral.

•A presença de estrabismo é comum em recém-nascidos normais e pode persistir até cerca de três a seis meses, quando se desenvolve coordenação dos movimentos oculares.

•As pupilas reagem normalmente à luz, podendo haver anisocoria em lesões obstétricas extensas do plexo braquial.

Orelhas

• Os pavilhões, nos RN, são muito moles e moldáveis. No prematuro, freqüentemente permanece dobrado o pavilhão sobre o qual repousa a criança em decúbito lateral.

• A inserção das orelhas pode ser anormal. É baixa, em geral, na agenesia renal bilateral, na síndrome de Down e em anomalias do primeiro arco braquial ou proeminentes e com pontas afiladas na síndrome de Marfan.

• A audição é normalmente bem desenvolvida se a tuba auditiva estiver limpa.

Pescoço

O RN apresenta pescoço curto, sendo difícil nessa fase da vida reconhecer anomalias em que esse segmento é anormalmente curto, como cretinismo, anomalias congênitas do desenvolvimento da clavícula, etc.

Não é raro se encontrar no RN fibroma do

esternocleidomastóideo (massa dura encontrada no corpo do músculo e que algumas vezes pode perturbar a movimentação do pescoço), normalmente é pós trauma.

Tórax

•O tórax do RN é de forma cilíndrica e o ângulo costal é de

quase 90°.

•Uma assimetria pode determinar por malformações de

coração, pulmões, coluna ou arcabouço costal.

•O tipo respiratório é caracteristicamente abdominal. O

componente torácico quando presente, deve fazer pensar

em problema pulmonar.

Tórax

•No RN, pode encontrar-se ingurgitamento das mamas, tanto em meninos quanto em meninas. Esse aumento de volume pode persistir por várias semanas e mesmo meses, e pode haver passagem de um fluxo de secreção semelhante ao colostro. Nas crianças nascidas de termo, esse fato é comum e, em prematuro, geralmente não ocorre.

•Sistema cardiovascular

• Inicia-se pela avaliação de sinais gerais como cianose generalizada, ou durante o choro, dispnéia, taquipnéia e perfusão periférica. Deve-se palpar e comparar a amplitude dos pulsos periféricos e no precórdio analisar frêmitos e o íctus cardíaco. Na ausculta observar frequência, ritmo, intensidade das bulhas cardíacas e sopros.

Abdome

• Observa-se formato, tamanho, simetria, coloração, lesões de pele, circulação colateral, distensão, tumorações e ondas peristálticas visíveis.

• O abdome é ligeiramente proeminente quando comparado ao tórax, levemente arredondado, com o diâmetro acima do umbigo maior que abaixo

• Abdome abaulado nas primeiras horas pode sugerir obstrução intestinal, enquanto abdome escavado sugere hérnia diafragmática.

• O cordão umbilical é normalmente branco-gelatinoso (apresentando duas artérias e uma veia), podendo ser amarelo-esverdeado em crianças com eritroblastose fetal.

• A presença de artéria umbilical única sugere a presença de mal formações congênitas associadas

Abdome

• O umbigo mumifica-se durante a primeira semana e destaca-se em geral, entre 8 e 10 dias, podendo, às vezes, permanecer mais tempo, sem nenhum problema, além da necessidade de assepsia da base de implantação.

• Hérnia umbilical ou inguinal, agenesia de músculos da parede podem estar presentes ao exame físico do recém-nascido.

• Ruídos hidroaéreos são normalmente audíveis quando o RN está relaxado.

Nariz

• É geralmente achatado na sua base e situado mais alto na face. Sua ponta é arredondada.

• Obstrução intensa e constante das vias aéreas superiores no recém-nascido deve fazer pensar na possibilidade de oclusão congênita das coanas, que deve ser pesquisada pela oclusão da boca e de cada narina, separadamente, de preferência à passagem de cateter pelas narinas.

• Coriza intensa pode ser encontrada em recém-nascidos de mães tratadas com Reserpina ( hipertensão arterial).

Boca, faringe e mandíbula

• A visualização da orofaringe é difícil mas muito importante,

pela necessidade de se detectar eventual malformação.

• A salivação do RN é normalmente pobre. Um excesso de

saliva ou muco na boca impõe a pesquisa de atresia

Boca, faringe e mandíbula

• Devido a sua delgadez, a mucosa gengival no RN apresenta-se clara em certas áreas, quase branca principalmente nas regiões correspondentes aos molares. A borda livre da gengiva pode ser serrilhada.

• Também são visualizadas formações no palato duro “pérolas de Epstein” (pequenas formações esbranquiçadas do tamanho de uma cabeça de alfinete) devido ao acúmulo de células epiteliais, que desaparecem em dias ou semanas.

• Orofaringe – nos primeiros dias de vida, pode apresentar-se normalmente avermelhada. As amígdalas palatinas não são visíveis e irão hipertrofiar-se somente após o contato com microorganismos. A úvula deve ser sempre visualizada, pois pode ser sede de malformações.

• Língua – apresenta-se relativamente lisa sendo as papilas pouco desenvolvidas. Em relação ao tamanho da boca e da face, a língua é relativamente maior nos RN que em outras idades. Macroglossia (aumento) pode sugerir hipotireoidismo ou Síndrome de Beckwith. (predisposição tumoral)

• O maxilar inferior é geralmente pouco desenvolvido no RN. Um grau pronunciado de hipoplasia de mandíbula recebe o nome de micrognatia( mandíbula menor que o normal). Esse achado se acompanha freqüentemente de glossoptose.( queda da língua) A associação desses dois sinais e fissura palatina recebe o nome de síndrome de Pierre Robin.( vias aéreas)

• A criança pode nascer com dentes, em geral, mal formados. Se bem formados, podem criar problemas para o aleitamento ao seio, requerendo a extração. O perigo de aspiração de dentes prestes a cair faz com que a extração seja urgente.

• Reto e ânus

• Verificar a permeabilidade do intróito anal. • Verificar presença de malformações

• Região sacrococcígena

• Coluna normalmente plana, levemente arredondada. • Presença de manchas.

• presença de massas tumorais sugere a possibilidade de malignidade (teratoma sacrococcígeo).

• Nessa região (sacro) podem encontrar-se ainda, meningoceles.

• Genitália feminina

• Grandes lábios normalmente cobrem pequenos lábios. • O clitóris normalmente é proeminente.

• Pode aparecer nos primeiros dias uma secreção vaginal

esbranquiçada, translúcida e no fim da primeira semana pode aparecer sangue vaginal.

• Genitália masculina

• A bolsa escrotal normalmente é contraída e as hidroceles são freqüentes. Há presença dos dois testículos na bolsa ou nos canais inguinais.

• Geralmente o pênis apresenta um prepúcio com orifício muito estreito e, com freqüência, existem aderências entre a pele do prepúcio e a glande, que irão desaparecendo gradualmente em alguns meses.

• No pênis o meato urinário localiza-se normalmente na ponta da glande. Meato urinário na superfície dorsal da glande – epispádia; meato

AVALIAÇÃO COLUNA E EXTREMIDADES

Coluna:

Examinar o RN em decúbito ventral visualizando e palpando toda a extensão da coluna e região para vertebral. Observar desvios, deformidades, tumorações e alterações cutâneas.

Extremidades

Membros

• Com o RN em decúbito dorsal verificar a movimentação dos membros com a atividade espontânea e em reposta a estímulos.

• Observar:

trofismo muscular; proporção tronco/membros; simetria no comprimento e largura dos membros superiores, inferiores, mãos e pés; número, tamanho e simetria dos dedos das mãos e pés; distribuição das pregas palmares, plantares e digitais; aspecto das unhas; sindactilia, polidactilia; mobilidade das articulações; limitações articulares, artrogriposes ou luxações.

• Avaliar com cuidado a clavícula para detecção de fratura e os quadris à procura de luxação.

• Membros

• Verificar flexão, extensão e movimentos; tônus e força muscular;

reflexos de preenção palmar e plantar; os pulsos braquial e femoral de ambos os lados.

• Verificar os dedos – presença de polidactilias ( mais dedos), simdactilias ( dedos unidos) malformações ungueais.

• Verificar o bom estado das articulações coxofemorais pela “manobra de Ortolani” - pela abdução das coxas, tendo as pernas fletidas.

• Paralisias obstétricas de vários tipos incidem nos membros, especialmente nos superiores.

• A avaliação neonatal exige muita atenção, perspicácia e consciência do que é importante buscar.

• Todos os achados devem ser anotados com detalhes no prontuário da criança.

• Nunca se deve subestimar o significado de certos sinais. Considerá-los erroneamente como normais pode comprometer o diagnóstico precoce de certas doenças, retardar terapêuticas ou deteriorar o estado de saúde do RN. • Na dúvida sobre algum sinal ou diagnóstico, devem-se para poder

esclarecê-los , encaminhando o procurar profissionais ou especialistas com maior experiência

• Recém nascido para um especialista em uma referência na região.