Tratamento de feridas
Prevenção e
Tratamento de
Lesões por Pressão (LP)
PAN PACIFIC
Pressure Injury Alliance
Conteúdo
– Epidemiologia e Fatores de Risco de LP 3
– Definição e Classificação de LP 4
– Etiologia de LP 5
– Prevenção e Tratamento de LP 8
– Manejo Local de LP 9
– T.I.M.E. Estrutura de LP 9
– Visão geral de Manejo Local da Ferida 16
– Outras Considerações para o Manejo Local da Ferida 18 – Visão geral de Recomendações de Tratamento para Considerações Especiais pela HARTMANN 19
Este resumo foi preparado por PAUL HARTMANN AG e seu único objetivo é apoiar apenas profissionais de saúde. Ele não inclui o texto completo da publicação original e a PAUL HARTMANN AG não faz representação quanto à sua integridade ao detalhar todo o conteúdo da publicação em que se baseia.
Epidemiologia
Dados não confiáveis devido a diferenças na preparação e inclusões de estágios.
Incidência usada como indicador de qualidade de cuidados e eficácia dos protocolos de prevenção de lesão por pressão. Nos hospitais, casas de repouso e assistência domiciliar, varia de 5% a 30%.
A maior incidência ocorre
nas unidades intensivas
de hospitais.
Consequências • Maior sofrimento
►internações mais longas • Maiores custos
►aumento da mortalidade
Fatores de Risco
Existem vários fatores que favorecem a LP Mobilidade / atividade
Em casa ou em cadeira de rodas devido a doença / lesão ou sedação / anestesia
Nutrição
Desnutrição ou desidratação obesidade extrema Estado vascular / perfusão
Diabetes, doença vascular, dificuldade de circulação, pressão alta, tabagismo, edema Idade
Extremos em ambas as direções (idosos ou neonatos)
Pele / Estado da lesão por pressão
Presença de lesão por pressão atual ou cicatrizada
Epidemiologia
e fatores de risco da LP
Até 73%
das LPs
poderiam
Definição
Uma lesão por pressão é uma lesão localizada na pele e / ou tecido subjacente sobre uma proeminência óssea, como resultado de pressão ou pressão combinada com cisalhamento, fricção e microclima.
Classificação
Definição e
Classificações de LP
Categoria / Estágio 1: Eritema Não Branqueável
Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele da área circundante. A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria
comparativamente ao tecido adjacente. A Categoria / Estágio 1 pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros.
Pode ser indicativo de pessoas “em risco” (sinal precoce de risco).
Categoria / Estágio 2:
Perda de pele com espessura parcial * Lesão superficial (rasa) com leito
vermelho-rosa sem tecido desvitalizado. Pode também apresentar-se como
flictena fechada ou aberta preenchida por líquido seroso.
Apresenta-se como uma lesão brilhante ou seca, sem tecido desvitalizado ou equimose.* Esta Categoria/Estágio não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações.
Categoria / Estágio 3:
Perda de pele com espessura total Tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas os ossos, tendões ou músculos não estão expostos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado, mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Podem ser cavitadas e fistulizadas.
Sua profundidade varia de acordo com a localização anatômica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo e as lesões de Categoria/Estágio 3 podem ser superficiais. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se LP de Categoria/Estágio 3 extremamente profundas. Tanto o osso como o tendão não são visíveis nem diretamente palpáveis.
Categoria / Estágio 4:
Perda de tecido com espessura total Exposição óssea, dos tendões ou dos músculos. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer tecido desvitalizado (úmido) ou necrose (seca). Frequentemente são cavitárias e fistulizadas.
Sua profundidade varia de acordo com a localização anatômica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo e estas lesões podem ser superficiais. Pode atingir o músculo e/ou as estruturas de suporte (ou seja, fáscia, tendão ou cápsula articular), tornando possível a osteomielite. Tanto o osso como o tendão expostos são visíveis ou diretamente palpáveis.
Não Estadiável:
profundidade desconhecida
A base da lesão está coberta por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou necrótico (amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida.
Até que seja removido tecido
desvitalizado e/ou necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade e, por conseguinte, a verdadeira Categoria/Estágio, não podem ser determinados. Um tecido necrótico (seco, aderente, intacto e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos serve como “curativo (biológico) natural” e não deve ser removido.
Lesão por pressão relacionada a dispositivos médicos
Resultado do uso de dispositivos projetados e aplicados para fins de diagnóstico ou terapêuticos. A lesão deve ser classificada usando o sistema de classificação descrito no capítulo anterior. A lesão por pressão da membrana mucosa é encontrada nas membranas mucosas com histórico de dispositivo médico em uso no local da lesão. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser subestimadas.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: profundidade desconhecida
Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ ou cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, úmido, mais quente ou mais frio comparativamente ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico. A sua evolução pode ser rápida expondo
Fatores Principais
• Pressão
– Curta duração de alto nível ou longa duração de baixo nível comprime os tecidos, distorce ou deforma a pele e os tecidos moles. – Morte celular por isquemia ou compressão. – Maior risco em proeminências ósseas. • Fricção e cisalhamento
– Interligado à pressão (não pode ocorrer sem isto). Geralmente ocorre quando o paciente está deslizando para baixo na cama.
– Os tecidos mais profundos ficam distorcidos e deformados, os vasos sanguíneos são ocluídos, causando isquemia e morte celular. • Microclima
– Aumento da temperatura da pele. Níveis elevados de umidade na superfície da pele (transpiração, incontinência, drenagem de feridas).
– A pele seca enfraquece e torna a pele mais vulnerável a danos por pressão, tensões de cisalhamento e atrito.
Locais mais comuns
Prevenção
Avaliação de Riscos e avaliação da pele Ferramentas padronizadas, por exemplo.
– Escala de Braden – Escala de Waterlow – Escala de Norton
Cuidados Preventivos com a Pele – Inspeção regular
– Ausência de pele molhada – Hidratação da pele seca Redistribuição de Pressão
– Incentivo à mobilidade – Reposicionamento
– Uso de curativos para tratamento de feridas Nutrição
– Ingestão suficiente de energia e proteína – Hidratação e fornecimento de todas as
vitaminas e minerais necessários
Tratamento
Medidas Gerais
Redistribuição de pressão por reposicionamento e uso de superfícies de apoio
• Superfícies de suporte estáticas, se o paciente puder se reposicionar e permanecer ativo • Superfícies de suporte dinâmico, se a LP
não cicatrizar, mobilidade gravemente comprometida, alto risco, múltiplas LPs Incentivo à mobilização
Atendimento das necessidades nutricionais
Curativos para prevenção de LP
Pressão
Curativos espessos
►Almofada em área de risco e redistribuir a pressão
Fricção
Filmes e curativos com camada externa de baixo atrito
►Reduzir atrito e cisalhamento Cisalhamento
Cobertura de multicamadas com adesivos elásticos
►Absorver e redistribuir forças de cisalhamento
Microclima
Hidrocolóides, espumas, curativos com camada externa com alta taxa de MVTR
►Mantenha a pele seca
►Dermatite associada à incontinência, skin tears, intertrigo, úlceras venosas e neuropáticas podem parecer semelhantes
►Sistema Internacional de Classificação de Lesões por Pressão NPUAP / EPUAP
►Características da ferida
Gerenciamento local
da Lesão por Pressão
Diagnóstico
diferencial
Avaliação e
classificação
da ferida
Plano de
Tecido inviável e deficiente Desbridar e limpar a ferida
Gerenciamento da umidade
Absorção de exsudato, manutenção de meio úmido e limpeza do leito da ferida
Presença de inflamação e / ou infecção Reduzir citocinas inflamatórias, atividade da protease, carga bacteriana
Epitelização das bordas da lesão
Reparação do T.I.M, possibilita epitelização
T.I.M.E.
Quadro de LP1,2
T
M
I
E
Tecido inviável e deficiente
Limpeza e Desbridamento
T
Permite a remoção de tecidos necróticos
senescentes, corpos estranhos e infectados de uma ferida.
Água potável limpa ou solução salina podem ser usadas para a limpeza.
Soluções antissépticas para limpeza controverso - para ser usado com cautela, onde os benefícios superam possíveis efeitos prejudiciais sobre o tecido das feridas.
Muitos métodos
de desbridamento
disponíveis
Desbridamento cortante
Mais comum, requer profissionais experientes com treinamento especializado (para distinguir tipos de tecidos, evitar danos aos vasos sanguíneos, nervos e tendões). É um procedimento invasivo, geralmente radical.
Desbridamento autolítico
Método popular, baseado em um processo natural que utiliza um curativo úmido para amaciar e
Efeitos
– Diminui a contagem bacteriana – Estimula a produção de fatores de
crescimento – Reduz a pressão
– Permite inspeção e avaliação do leito da ferida
– Facilita a drenagem da ferida – Estimula a cura
Cobertura seca até
Não
desbridar
necrose
isquêmica
Inflamação e controle de infecção
I
Sinais de LP infectada
– Ausência de sinais de melhora por duas semanas
– Tecido de granulação friável – Odor
– Aumento da dor na lesão
– Aumento do calor na lesão e pele perilesional
– Maior drenagem da ferida
– Alteração da drenagem de feridas (por exemplo, drenagem sanguinolenta ou purulenta)
– Aumento do tecido necrótico no leito da ferida
Suspeita
de biofilme, se...
– lesão está presente há mais de 4 semanas – faltam sinais de cura nas 2 semanas
anteriores
– exibe sinais clínicos e sintomas de inflamação
– não responde à terapia antimicrobiana
suspeita de Osteomielite
osso exposto, se sentir áspero ou
mole, a lesão não cicatrizou com
terapia anterior
Mais risco de LP
infectada, se...
o paciente sofre de desnutrição protéico-calórica com diabetes mellitus, hipóxia ou má perfusão tecidual, doença autoimune ou imunossupressão.
a ferida tem tecido necrótico ou presença de corpo estranho, está presente por um longo período de tempo, é grande ou profunda e tem alta chance de contaminação repetitiva (por exemplo, perto da região anal)
Sinais de infecção se
espalhando
– Eritema que se estende até a borda da lesão – Endurecimento – Dor ou calor crescente – Drenagem purulenta – Aumento de tamanho – Crepitação, flutuação ou
descoloração na pele circundante – Febre, mal-estar e aumento
dos linfonodos
– Diminuição de citocinas inflamatórias e atividade da protease
– Diminuir a carga bacteriana – Tratamento de infecção
– Garanta o contato com a ferida (preencha feridas profundas)
Infecção presente Em combinação com antibióticos sistêmicos.
Aumento da carga bacteriana Pode reduzir a carga bacteriana e impedir a propagação de bactérias para tecidos mais profundos.
Regra de 2 semanas Reavaliar a eficácia.
Se inflamação e infecção estão presentes,
principais estratégias focadas em
Hidroterapia
HydroClean promove limpeza e
desbridamento, remove fatores envolvidos na infecção e auxilia no controle da inflamação (incluindo MMPs).
Limpeza,
desbridamento!
Curativos
antimicrobianos?
Terapia de Feridas
por Pressão Negativa
Promove o controle da inflamação pela remoção do exsudato, edema, pequenos fragmentos de tecido, reduz potencialmente a carga bacteriana, protege contra
Manejo da umidade
M
– Absorção de exsudato
– Manutenção do ambiente úmido – Prevenção de maceração
– Manutenção do leito limpo da ferida
Hidroterapia
O HydroClean equilibra a umidade por seu mecanismo de absorção e enxague. HydroTac seletivamente absorve e doa umidade de acordo com as necessidades da ferida 7,8,9
Terapia de Feridas por
Pressão Negativa
Cria um ambiente úmido ideal na ferida e estimula a formação de tecido de granulação por remoção de exsudatos, edema e alteração na perfusão sanguínea 6
Promove mais autólise do tecido desvitalizado Promove migração e proliferação celular
Incentiva a atividade dos fatores de crescimento
*Curativos e sua frequência de troca tem que ser complementar à terapia de compressão
Seleção
cuidadosa
de curativos
e frequente
inspeção
Estratégias para promover
o gerenciamento da
Bordas da ferida
(Avanço epitelial)
E
Se a epitelização estiver prejudicada, reavaliar e reajustar as estratégias do T.I.M. de acordo com a necessidade.
Tecnologias avançadas a serem consideradas:
HydroTac
(parte da hidroterapia)
Aumenta a concentração do fator de crescimento Aumenta a epitelização
Terapia de Feridas
por Pressão Negativa
Se a ferida não tiver diminuído de tamanho em 50% ao longo de 4 semanas
Outros curativos
avançados
Curativos de colágeno, produtos de bioengenharia de tecidos
Para LP em estágios iniciais (1, 2), o
HydroTac estimula epitelização rápida
e pode impedir a evolução do LP para
um estágio mais avançado.
HydroTac
(parte da hidroterapia)
Aumenta a concentração do fator de crescimento Aumenta a epitelização
Hydrocoll
Achados clínicos
Estratégias necessárias
Visão geral do
gerenciamento local de feridas
(por HARTMANN de acordo com a estrutura T.I.M.E.)
(Tecido desvitalizado, necrótico) Limpeza e desbridamento
(Desequilíbrio de umidade) Absorver exsudato Leito da ferida hidratado (Inflamação e / ou infecção)
Diminuir as bactérias carga inflamatória citocinas, MMPs
(Epitelização prejudicada) Epitelização das bordas da lesão
Reparação do T.I.M, possibilita epitelização
T
M
I
Nossa recomendação de
primeira linha para a maioria
das feridas crônicas
Alternativa (feridas difíceis
de curar, feridas profundas,
* feridas altamente exsudativas)
Hydr oTher apy Hydr oT ac Hydr oT ac Hydr oClean Hydr oClean Ter apia de F eridas por Pr essão Negativa
Outras considerações no
gerenciamento local de feridas
Fixação do curativo e
mudança de frequência
Considerando risco de compressão e mais danos devido à isquemia e / ou pele frágil - evite bandagens e adesivos fortes
Inspeção frequente, especialmente se a ferida estiver infectada
O curativo deve ser adequado para uso sob o dispositivo médico
Dor e odor
Abordar a causa (infecção? putrefação do tecido necrótico? curativo?)
Use medicação para a dor se necessário, seleção adequada de curativos para reduzir a dor e o odor
Pele perilesional
Evitar a maceração da pele, protegendo a pele perilesional e escolha do curativo com capacidade adequada de absorção de exsudato
Visão geral das recomendações
de tratamento para considerações
especiais da HARTMANN
Nossa
recomendação
Cobertura seca até
revascularização / recomendação de um especialista
Considerar cobertura antimicrobiana
Curativo altamente absorvente
Curativo de alginato
Proteger 1 a 2 semanas após o fechamento da ferida
Proteger a pele perilesional
Considerações
especiais
Estratégias
requeridas
Ferida isquêmica seca
Infecção / alto risco de infecção Ferida altamente exsudativa Tunelização e descolamento das feridas Epitelização frágil da ferida
Pele perilesional frágil
Cobertura seca até
revascularização / recomendação de um especialista
Considerar cobertura antimicrobiana
Curativo altamente absorvente
Curativo de alginato
Proteger 1 a 2 semanas após o fechamento da ferida
1. EWMA, Wound bed preparation in practice, Position Document, 2004. 2. Wounds International, Best Practice Guidelines: Wound Management in
DFU, 2013.
3. Spruce, P. et al. (2016). Introducing HydroClean® plus for wound-bed preparation: a case series. Wounds International 7(1), pp. 26-32. 4. Ousey, K. et al. (2016). Hydro-Responsive Wound Dressings simplify
T.I.M.E. wound management framework. British Journal of Community Nursing 21(Supplt. 12), pp. S39-S49.
5. Humbert, P. et al. (2014). Protease-modulating polyacrylate-based hydrogel stimulates wound bed preparation in venous leg ulcers – a randomized controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 28(12), pp. 1742-1750.
6. Apelqvist, J., Willy, C., Fagerdah, A.M. et al. (2017). Negative Pressure
Wound Therapy – overview, challenges and perspectives. J Wound Care, 26 (3), Suppl 3, S1–S113.
7. Smola, H. (2016). Simplified treatment options require high-performance dressings – from molecular mechanisms to intelligent dressing choices. EWMA 2016. Bremen, 11-13 May, 2016.
8. Ousey, K. et al. (2016). HydroTherapy Made Easy. Wounds UK 12(4). 9. Spruce, P. et al. (2016). A case study series evaluation of HydroTac®.
HydroTherapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3 March, 2016.
10. Smola, H. et al. (2016). Hydrated polyurethane polymers to increase growth factor bioavailability in wound healing. HydroTherapy Symposium:A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3 March, 2016.
TBS – GS/PU v 7.0-3182018 PAUL HARTMANN AG Paul-Hartmann-Straße 12 89522 Heidenheim Tratamento de feridas
