Bulhas Acessórias • Terceira bulha (B3)
o Ruído protodiastólico
o Baixa frequência (melhor audível com a campânula)
o Originado pela vibração da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante a fase de enchimento rápido
o Audível no foco mitral
o Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens • Quarta bulha (B4)
o Ruído Telediastólico ou Protossistólico o Geralmente não é fisiológica
o Atualmente, admite-se que sua origem provém da desaceleração brusca do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea já presente no interior do ventrículo (mesmo após a diástole)
Ausculta das bulhas cardíacas - Dicas
- B1 coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo, apresentando timbre mais grave e duração maior do que B2.
- O silêncio mais breve corresponde a sístole, enquanto o prolongado corresponde à diástole. Em condições de taquicardia, essa diferenciação fica mais difícil.
- Na presença de apenas duas bulhas, o ritmo é em dois tempos. - Na presença de três bulhas, o ritmo é em três tempos.
Alterações do Ritmo a) Arritmias Cardíacas
• As principais arritimias podem ser reconhecidas através do reconhecimento dos sintomas relatados pelo paciente e do exame do pulso radial, pulso venoso e na ausculta do coração.
o As bradicardias e as taquicardias podem influenciar no débito cardíaco (DC = volume sistólico x frequência cardíaca)
▪ Nas bradicardias, a manutenção do DC pode ser feita através do aumento do volume sistólico em virtude de um maior enchimento diastólico devido à maior duração da diástole.
▪ Nas taquicardias, a manutenção do débito é realizada pelo aumento da frequência cardíaca, devido ao fato de ocorrer redução do volume sistólico, devido ao encurtamento da diástole e do enchimento ventricular.
o Os mecanismos compensatórios funcionam entre a faixa de 40 a 160 bpm, quando fora dessa faixa, há redução do fluxo sanguíneo para os diferentes órgãos.
• A sintomatologia é diretamente relacionada com a frequência cardíaca, com o tempo de duração da arritmia e com o estado do miocárdico.
• Taquicardia sinusal
o Caracterizada por uma frequência superior a 100 bpm
o À ausculta, percebe-se um aumento de intensidade de B1, decorrente de uma maior abertura das valvas AV e o aumento de força da contração ventricular.
• Bradicardia sinusal
o Caracterizada por uma frequência inferior a 60 bpm
o A frequência cardíaca aumenta com o exercício e reduz com as manobras de estimulação vagal (massagem do seio carotídeo e de valsava)
• Arritmia sinusal
o Caracterizada por uma variação na frequência cardíaca, geralmente relacionada com a respiração (inspiração – aumento; expiração – redução)
▪ Deve-se a variações da influência vagal sobre o nó sinusal. o Pode ser fisiológica em crianças e adolescentes
o À ausculta, percebe-se uma irregularidade na sequência das bulhas, as quais ocorrem ora mais rapidamente, ora mais lentamente
• Extrassístoles
o São sístoles extras.
o São prematuras, ocorrendo em um momento anterior ao da sístole normal, sendo acompanhada de uma pausa, denominada pausa compensadora.
o Podem ser classificadas em: ▪ Supraventriculares
• Estímulo originado nos átrios ou na junção AV
• As extrassístoles são percebidas como batimentos extras • B1 é hiperfonética e a onda de pulso está presente ▪ Ventriculares
• Estímulo originado em qualquer um dos ventrículos
• B1 audível, com um intervalo maior do que o normal até B2 (pausa compensatória).
o Em relação à sístole normal, podem apresentar-se isoladas ou agrupadas ▪ Bigeminismo: uma extrassístole após cada sístole normal
▪ Trigeminismo: uma extrassístole após 2 sístoles normais ▪ Em salva: conjunto de 3 sístoles sucessivas
o O paciente pode relatar palpitação ou desconforto precordial (por vezes, os pacientes podem se apresentar assintomáticos)
• Taquicardia paroxística
o Causada pelo surgimento de um foco ectópico, que emite estímulos pelos quais o coração passa a ser “comandado”.
o As crises têm início e término súbitos, podendo durar desde alguns segundos até horas/dias, variando muito a sua frequência.
o A sintomatologia consiste em palpitações e manifestações de baixo débito cardíaco e de restrição diastólica
o À ausculta, há uma elevada frequência cardíaca (>180 bpm) e ligeiras variações no ritmo e intensidade de B1.
• Fibrilação atrial
o Causada pela substituição da atividade do nó sinusal por estímulos nascidos na musculatura atrial, levando a movimentos irregulares dessa musculatura, prejudicando o enchimento ventricular.
o Ritmo e frequência cardíaca muito irregulares
o Mudanças na intensidade de B1 e na variação nos intervalos de tempo entre as bulhas o Pulso radial irregular
o Em FC altas – déficit de pulso – o nº de pulsações radiais é menor que a FC (ventrículos n enchem)
• Bloqueios de ramo
o Ocorrência de retardo (bloqueio incompleto) ou impossibilidade (bloqueio completo) de condução do estímulo no nível dos ramos direito ou esquerdo do feixe de His.
b) Ritmos Tríplices
• É o famoso ritmo em três tempos, fruto da adição de uma 3ª bulha as demais. Sopros
• São sons produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo.
o O fluxo deixa de ser laminar e se torna turbilhonado, levando ao surgimento de vibrações que originam os sopros.
• Os sopros aparecem devido a alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares. Na maioria dos casos, há ação de, no mínimo, dois dos mecanismos elucidados abaixo.
▪ Ex: exercício físico, anemia, hipertireoidismo e síndrome febril (por isso, deve-se esperar a febre baixar para a análise de sopros pré-existentes, que irão se tornar mais intensos) o Redução da viscosidade do sangue: a viscosidade reduz a turbulência sanguínea
▪ Ex: anemia
o Passagem de sangue através de uma zona estreita: leva a modificações no fluxo, que turbilhonam-o
▪ Ex: estenose e insuficiência valvares; comunicação interventricular; pesistência do canal arterial
o Passagem do sangue para uma zona dilatada
▪ Ex: aneurismas; rumor venoso; defeitos valvares o Passagem de sangue para uma membrana de borda livre • A avaliação semiológica do sopro consiste nos seguintes itens:
a) Situação no ciclo cardíaco
• Pode ser sistólico, diastólico, sistodiastólico ou contínuo Situação no clico cardíaco
Sistólico Diastólico Sistodiastólico/Contínuo
Ejeção Regurgitação Estenose atrioventricular
Insuficiência aórtica e pulmonar
- São sopros auscultados durante todo o ciclo cardíaco, recobrindo e mascarando a 1ª e a 2ª bulha. - Sua tonalidade é “em
maquinaria” (lembra trem em movimento)
- Aparecem em alterações que independem do gradiente de pressão cardíaco para o fluxo sanguíneo
- Persistência do CA - Fístulas AV
- Anomalias dos septos - Ocorre durante a contração isovolumétrica - Começa poucos segundos após B1 - Há uma pressão intravascular elevada na aorta e pulmonar, que impedem que as valvas se abram e o sangue saia dos ventrículos. - É um sopro em crescendo-decrescendo. - Ocorre na insuficiência mitral/tricúspide e na comunicação interventricular - Ocorre durante a contração isovolumétrica (aumento de pressão nos ventrículos que faz o sangue voltar para os átrios) - Começa junto com B1, recobrindo-a e termina em conjunto com B2 - Ocupa todo o período sistólico, com intensidade constante nele. - É mesodiastólico - Ocorre durante a fase de enchimento rápido ventricular - Há um intervalo nítido entre B2 e o início desse sopro (pressão igual em todas as câmaras) - São de baixa frequência e tonalidade grave (“em ruflar”) - Geralmente é protodiastólico - São de alta frequência, tonalidade aguda e “em crescendo” (“aspirativos”)
b) Localização
• Deve-se localizar o sopro na área em que esse é mais audível
• ATENÇÃO! A área em que o sopro é mais audível não necessariamente indica a zona em que ele se origina.
• É a área que o sopro “caminha”, sendo essa diretamente proporcional a sua intensidade e diretamente relacionado a direção da corrente sanguínea.
o Ex: estenose aórtica → o sopro irradia para os vasos do pescoço, pois essa é a direção que o sangue da aorta é direcionado.
d) Intensidade
• +: sopros débeis, audíveis somente em ambiente silencioso ou com manobras específicas • ++: indica sopros leves, porém imediatamente detectáveis
• +++: indica sopros intensos, frequentemente com irradiação • ++++: indica sopros muito intensos e com frêmito palpável
• +++++: sopro alto, porém ainda necessita de esteto para ser auscultado (mesmo que apenas levemente encostado na pele)
• ++++++: sopro muito alto, que não necessita do esteto para ser identificado.
• A intensidade do sopro está diretamente relacionada com a velocidade do fluxo e com o volume de sangue que passa pelo local em que ele se origina.
e) Timbre e tonalidade
• Não tem como explicar essa bosta • É tipo a “qualidade do sopro” • Pode ser: o Suave o Rude o Musical o Aspirativo o Em jato o Granuloso o Piante o Ruflar
Cliques e Estalidos
• Podem ser classificados como sistólicos e diastólicos
Cliques e Estalidos Estalidos Diastólicos
(estenose mitral e tricúspide)
Estalido protossistólico (pulmonar e aórtico)
Estalidos
mesossistólicos/telessistólicos (prolapso mitral/tricúspide) Abertura mitral Abertura
tricúspide
- São ruídos de alta frequência, agudos e intensos, frutos da súbita ejeção de sangue na aorta e pulmonar (produzidos pela vibração das paredes dos vasos)
- O pulmonar é mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda.
- Estenose pulmonar
- Ruído de alta frequência, seco, agudo, cuja intensidade varia nitidamente durante os movimentos respiratórios e mudanças de posição. - Indicam prolapso das valvas supracitadas, mesmo na ausência de sopro. - Ocorre durante a estenose mitral (quando não calcificada), durante o período de relaxamento isovolumétrico - Mais audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo, na - Ocorre durante a estenose tricúspide - Mais audível na borda esternal esquerda. - Pode ocorrer em conjunto com o de estenose mitral (doença reumática) Manobras Semiológicas
• Manobra de Rivero-Carvallo: utilizada para diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do sopro da insuficiência mitral.
o Com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide. o Em seguida, pede-se que ele faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador
procura detectar alterações na intensidade do sopro
o Se não houver alteração, ou se o sopro reduzir de intensidade a manobra é negativa, e, portanto, o sopro audível é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral. o Caso o sopro aumente de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar
tricúspide.
o Durante a inspiração profunda, a pressão intratorácica se torna negativa, portanto, mais sangue chega ao VD e, consequentemente, há um refluxo maior de sangue durante a sístole. • Releação do sopro com a posição do paciente:
o Sopros de base se tornam mais nítidos com o paciente na posição sentada com o tórax fletido para frente
o O sopro de estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo
o O rumor venoso aumenta de intensidade quando o paciente está sentado/em pé, reduzindo ou desaparecendo quando o paciente se deita.
• Exercícios físicos (apertar a mão por 30-90 segundos)
o Aumenta a velocidade sanguínea e estimula o sistema adrenérgico, determinando uma intensificação dos sopros.
área mitral e na borda esternal esquerda, na altura do 3º e 4º espaço intercostal - Apresenta um timbre agudo e seco.
- Não deve ser confundido com uma 2ª bulha desdobrada ou com a 3ª bulha: seu timbre é diferente do da 2ª bulha (varia com manobras
respiratórias) e a 3ª bulha é mais audível na ponta do coração.
- Dilatação idiopática - CIA
- Hipertensão pulmonar - O aórtico é mais audível na região do 4º espaço intercostal esquerdo até o foco mitral. - Estenose aórtica - Insuficiência aórtica - Aneurisma da aorta - Dilatação aórtica - Cardiopatias congênitas cianóticas
Pulsos
• Pulso é definido como qualquer flutuação periódica no sistema de vasos, gerada pela bomba cardíaca, sendo decorrente principalmente de alterações da pressão intravascular.
• A intensidade do pulso é influenciada por: magnitude de pressão intravascular, diâmetro do vaso analisado e da onda de reflexão.
o É necessário compreender que a intensidade do pulso também depende de sua reflexão,
fenômeno que ocorre nas arteríolas, onde, devido a redução acentuada do diâmetro desses vasos, há uma resistência à propagação do pulso (é gerada uma onda “da periferia para o centro”). • Outra característica que influencia
consideravelmente a percepção do pulso é o sítio onde o pulso é avaliado: o fenômeno de reflexão influencia diretamente na onda resultante
percebida pelo médico no vaso.
o Pequenas distâncias: pode reduzir e modificar a forma do pulso.
o Distâncias maiores: a onda de reflexão pode somar-se com o pulso, aumentando sua amplitude.
• As características básicas que devem ser
investigadas durante a palpação dos pulsos periféricos são:
o Frequência: alterações da FC são facilmente detectáveis nos pulsos
o Ritmo: deve-se verificar se é regular ou irregular – o normal é que a cada batimento, seja
detectado o pulso arterial correspondente, a dissociação pulso-batimento indica que a contração precedente não teve intensidade suficiente para abrir a valva aórtica e gerar o pulso
correspondente.
o Localização: carotídeo, temporal, braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso.
o Simetria: palpação do pulso contralateral – pode diagnosticar obstrução arterial, de MMII ou de outras doenças vasculares periféricas.
o Formato: deve ser pesquisada em pulsos proximais (carotídeo), sendo útil para auxílio
diagnóstico de algumas patologias – para serem caracterizados, pulsos de duplo pico devem ser analisados conforme sua posição no ciclo cardíaco.
▪ Pulso Bisferiens (em “martelo d´água”)
• Presente na insuficiência aórtica – decorre da grande quantidade de volume ejetado e regurgitante nessa condição
▪ Pulso Bífido (em “pico e domo”) • Presente na cardiomiopatia
hipertrófica grave • Apresenta dois
componentes sistólicos, fruto da obstrução dinâmica ao fluxo sanguíneo: o primeiro representa a ejeção rápida, enquanto o segundo representa a ejeção lenta. ▪ Pulso Dicrótico
• Presente em estados de baixo débito, tamponamento
cardíaco e insuficiência cardíaca congestiva.
• Apresenta-se em dois picos: um na sístole e outro na diástole.
o Amplitude: avaliado subjetivamente como normal, aumentada ou reduzida, podendo ser de amplitude variável, batimento a batimento.
▪ Pulso Alternante
• Presente na insuficiência cardíaca congestiva (sinal de disfunção ventricular) • É mais perceptível no pulso radial, e alterna entre intensidade maior e menor com
uma frequência regular ▪ Pulso Paradoxal (de Kussmaul)
• Presente no tamponamento cardíaco, na pericardite construtiva e na asma severa. • É um pulso que reduz de intensidade ou desaparece com a inspiração (a pressão
tende a cair com a inspiração fisiologicamente) ▪ Pulso parvus e tardus (anacrótico)
• Presente na estenose aórtica (sinal de gravidade)
• Caracterizado por amplitude reduzida e retardo da elevação do pulso (lentificado) o Parvus = amplitude
Ciclo Cardíaco – Breve Revisão
• Consiste no conjunto de eventos que ocorre entre o início de um batimento e o início do próximo. • Cada ciclo inicia-se pela geração espontânea de potencial no nodo sinusal, situado na parede lateral
superior do átrio direito, de forma que se difunde rapidamente pelos átrios e, depois, por meio do feixe A-V, para os ventrículos, o que permite a contração dos átrios antes dos ventrículos.
• Consiste em um período de relaxamento, denominado diástole, durante o qual o coração se enche de sangue, seguido por um período de contração, denominado de sístole.
• A duração total do ciclo cardíaco se dá por 1/frequência cardíaca. Logo, quando a frequência cardíaca sofre um aumento, a duração de cada ciclo cardíaco reduz.
• A diástole abrange a maior parte do ciclo cardíaco, visto que é necessário o enchimento completo do coração para que o sangue seja ejetado eficientemente. Contudo, essa situação não se mantém em
frequências elevadas, de forma que a sístole se torna predominante, portanto, o coração se torna menos eficiente, visto que bombeia menos sangue a cada contração.
• No que se refere ao ECG, a onda P, gerada pela despolarização atrial, equivale a um pequeno aumento volumétrico ventricular. O complexo QRS inicia-se pouco antes da sístole ventricular, representando a despolarização ventricular. A onda T representa a repolarização ventricular e o consequentemente
relaxamento das câmaras, surgindo pouco antes do final da sístole.
• É importante frisar novamente que os átrios funcionam como bombas de escova, sendo responsáveis por apenas 20% da passagem do sangue para os ventrículos. Caso esses interrompam o seu funcionamento, o coração
consegue funcionar normalmente em condições de repouso, sendo que a falta de ar irá surgir apenas mediante a sinais de esforço.
• Já os ventrículos funcionam como bombas ativas, essenciais para o funcionamento do sistema cardiovascular. Seu funcionamento pode ser entendido em dois momentos distintos:
o Enchimento ventricular: ocorre durante a diástole, em que a pressão no interior dessa câmara é baixa. Enquanto a diástole ventricular ocorre, a pressão nos átrios aumenta, forçando a abertura das valvas atrioventriculares e levando a um período de enchimento rápido, o qual equivale ao primeiro 1/3 da diástole. Durante o 2/3 há uma breve redução na quantidade de sangue que vai até essas câmaras, sendo esses frutos do fluxo adicional proveniente da entrada de sangue nos átrios. Durante o último terço, é que ocorre a contração atrial, levando ao escorrimento final dos 20% de sangue restantes.
o Esvaziamento ventricular: é um pouco mais complexo, ocorrendo 03 fenômenos distintos: ▪ Contração isovolumétrica/isométrica: aumento abrupto da pressão ventricular,
levando ao fechamento das valvas AV. Há um aumento de pressão, até que o ventrículo seja capaz de vencer a pressão sistêmica e pulmonar e abrir as valvas semilunares, portanto, ocorrendo um aumento de tensão muscular significativa, contudo, sem ocorrer a ejeção de sangue.
▪ Período de ejeção: a pressão ventricular consegue finalmente forçar a abertura das valvas semilunares, lançando o sangue para diante. Cerca de 70% do seu
esvaziamento ocorre durante o primeiro terço do período de ejeção (período de ejeção rápida), e os outros 30% durante o terço restante (período de ejeção lenta).
▪ Relaxamento isovolumétrico/isométrico: ao final da sístole, o relaxamento ventricular começa de modo repentino, fazendo com que haja um decréscimo rápido da
pressão intraventricular direita e esquerda, de forma que há novamente o fechamento das valvas semilunares. Durante esse período, há um decréscimo
constante da pressão, sem que ocorra alteração volumétrica, levando a um retorno aos níveis diastólicos e iniciando um novo ciclo com a abertura das valvas AV.
• Durante a diástole há o enchimento dos ventrículos por volta de 110 ou 120ml, volume conhecido como volume diastólico final.
• Durante a sístole, há ejeção de cerca de 70 ml dos ventrículos, sendo esse o débito sistólico (o qual pode ser facilmente alterado por uma contração mais forte ou enchimento cardíaco mais vigoroso). O volume restante é chamado de volume sistólico final. A fração de ejeção¸ a qual geralmente
apresenta um valor de 60%, equivale a fração ejetada do coração.
• Ao auscultar o coração com o esteto, ouve-se o fechamento das valvas, sendo B1 equivalente ao fechamento das valvas atrioventriculares e B2 equivalente ao som das valvas semilunares.
• A pré-carga e a pós-carga são conceitos referentes a força contrátil exercida pelo coração.
Enquanto a pré-carga se refere o grau de tensão do músculo quando ele começa a se contrair, a pós-carga está relacionada a força contra a qual o músculo exerce sua força contrátil. Em diversas condições anormais, esses valores podem se alterar.
o Pré-carga: geralmente equivale a pressão diastólica final, quando o ventrículo está cheio. o Pós carga: equivale a pressão aórtica (pressão sistólica – “força que resiste à circulação”) • A maior parte da energia utilizada pelo coração durante a contração é transformada em calor,
enquanto a menor proporção transforma-se em trabalho. A eficiência do coração normal oscila entre 20 e 25%, entretanto, essa pode atingir valores de 5 a 10% em condições como a insuficiência
