TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO (TMI) EM PACIENTES SUBMETIDOS À REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
MUSCLE TRAINING INSPIRATORY IN PATIENTES UNDERGOING COROCARY AFTER BYPASS INFARCTION
Thalyssa Brito Leite Góes* , Fabíola Maria Ferreira da Silva**
... * Fisioterapeuta pela Universidade Católica de Brasília, pós graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia intensiva pelo Centro de Estudos e Avançados e Formação Integrada- CEAFI – Pós-Graduação – Brasília/DF. Fisioterapeuta pela empresa QualiFisio no Hospital Santa Luzia – Brasília/DF. ** Fisioterapeuta pelo Centro Universitário do Triângulo – Uberlandia/MG, especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes São Paulo/SP e especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação na Universidade Federal de São Paulo. Fisioterapeuta-sócia da equipe IdealCor Fisioterapia e Reabilitação, rotineira da UTI cardiológica no Hospital do Coração-Brasília/DF e Docente do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI Pós Graduação – Brasília/DF.
... Autor correspondente: Thalyssa Brito Leite Góes
Endereço para correspondência: Qi 25 bloco I aptº 104 – Guara II. CEP: 71060-250 Telefone: (61) 3567-0192 E-maiol: thalyssaleite@hotmail.com
RESUMO - Introdução: As complicações do pós-operatório de cirurgia de
Revascularização do Miocárdio (CRVM) são decorrentes das limitações da reserva funcional pulmonares, aumentando o risco do óbito. A fisioterapia trabalha com o objetivo de prevenir tais complicações. Os efeitos do exercícios e treinamento da musculatura respiratória são listados como sendo benéficos para o paciente. Objetivo:Avaliar os benefícios e redução das complicações quando realizado os treinamento muscular inspiratório (TMI) em paciente submetidos a CRVM. Método:Revisão bibliográfica realizada por meio dos estudos de artigos nacionais, internacionais e periódicos, desde o ano de 1989 até 2015 que abordaram a terapêutica do exercício respiratório ou treinamento da musculatura inspiratória após realização de revascularização do miocárdio.Conclusão:há algumas formas de se trabalhar com o TMI, ele se mostra eficaz para a recuperação ou melhora parcial das pressões respiratórias.
Descritores: Revascularização miocárdica, fisioterapia, exercícios respiratórios.
ABSTRACT:
Keywords: Myocardial Revascularization, Physical Therapy Specialty e Breathing Exercises.
Introduction: The complications of postoperative myocardial revascularization surgery (CABG) are due to the limitations of pulmonary functional reserve, increasing the risk of death. Physical therapy works with the aim of preventing such complications. The effects of exercise and training of the respiratory muscles are listed as being beneficial to the patient. Objective: To evaluate the benefits and reduction of complications when performed inspiratory muscle training (IMT) in patients undergoing CABG. Method: Literature review carried out by means of studies of national articles, and international periodicals, from 1989 to 2015 that addressed the treatment of respiratory exercise or inspiratory muscle training after undergoing myocardial revascularization. Conclusion: there are ways to work with IMT, it proves to be effective for recovery or partial improvement of respiratory pressures.
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares no Brasil tem sido a principal causa de morte e tem levado ao crescente número de internações, resultando em um alto custo para a saúde do país. Segundo o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), no primeiro semestre de 2014 (janeiro até junho) foram registrados mais de 554.850 internações ocasionadas por doenças do sistema circulatório gerando alto gasto para os cofres públicos1.
Uma das medidas frente a essa doença é a cirurgia deRevascularização do Miocárdio (CRVM)2, indicada quando há angina refratária, redução da nutrição do coração ou quando há risco de morte. Técnicautilizada para reintegrar o fluxo sanguíneo para o miocárdio através da recanalização das artérias coronárias3.
No entanto, mesmo com os avanços das pesquisas, um dos maiores índices de complicações no pós-operatório é de origem pulmonar e estárelacionada aos fatores de risco associados ao ato cirúrgico, como o tipo e a duração da cirurgia, a necessidade ou não e a duração da circulação extracorpórea (CEC), anestesia, comorbidades pré-existentes (obesidade, tabagismo, sedentarismo, idade, depressão pré-operatória), parada cardíaca, número de enxertos e localização do(s) dreno(s).Além de acarretar em um importante impacto psicoemocional pós cirúrgico3,4,5,6,7.
As complicações pós operatória tem sido cada vez mais exploradas e tem mostrado redução na força da musculatura respiratória no pós operatório imediato e que aparentemente não retorna ao normal até a alta hospitalar8,9,10.
Elas são decorrentes das limitações da reserva funcional pulmonar, por exemplo, pneumonias, atelectasias, derrame pleural, aumento do tempo na ventilação mecânica e o risco do óbito11,12.
Alguns autores ainda consideram que as reduções nos volumes pulmonares se deve ao tempo prolongado do paciente na posição supina intra-operatório, que se associa aos efeitos dos anestésicos. Outro fator seria o relaxamento da parede torácica, a transposição do volume sanguíneo do abdômen para o tórax e o deslocamento cranial do diafragma, resultando nas alterações da mecânica pulmonar13.
Nesse contexto a fisioterapia trabalha com o objetivo de prevenir tais complicações, minimizando-as e resultando assim no melhor tratamento direcionado ao paciente14.Uma das formas de avaliaçãoda função pulmonar é por meioda mensuração e acompanhamento da função da musculatura respiratóriaatravés das medidas de Pimax(Pressão inspiratória máxima), Pemax (Pressão expiratória máxima) e Pico de Fluxo Expiratório (PFE) tanto no pré quanto no pós operatório15.
Presume-se que o PFE tem ligação diretamente proporcional à força muscular respiratória e com o volume pulmonar, logo, alguns autores relatam a diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e da capacidade vital forçada (CVF) em pacientes submetido ao procedimento cirúrgico16,17.
Sabe-se que devido a fraqueza muscular respiratória, há redução significativa dos volumes e capacidades pulmonares, dentre eles podemos citar as pressões inspiratória e expiratórias máximas10,18, tornando a recuperação e o PO mais complicado. Sendo assim, a Fisioterapia intervém na reabilitação, prevenção e reestabelecimento do fortalecimento respiratório através do TMI com exercícios e com auxilio de dispositivos para um melhor reestabelecimento da capacidade pulmonar18,19.
Em meio aos diversos procedimentos que podem ser realizados pela fisioterapia respiratória em pacientes após realização de pós operatório no geral, encontra-se o treinamento da musculatura respiratória (TMI) que, para esse tipo de paciente, faz-se de fundamental importância para a recuperação da função pulmonar. Alem de melhorar a eficácia no quesito desobstrução das vias aéreas através da tosse efetiva e principalmente prevenindo a fadiga da musculatura respiratória20.
Com base no que foi citado anteriormente, esse estudo tem por objetivo descrever algumas das complicações respiratóriasdecorrentes do pós operatório de pacientes submetidos a revascularização do Miocárdio e consequentemente exemplificar, por meio de uma revisão literária, a ação do treinamento muscular respiratório realizado com o objetivo de reestabelecer a capacidade respiratória desses pacientes, minimizando o risco de complicações.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada por meio dos estudos de artigos nacionais, internacionais e periódicos achados no banco de dados MedLine (Literatura internacional em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Eletronick Library Online). As palavras chaves foram revascularização miocárdica, fisioterapia, exercícios respiratórios,Myocardial Revascularization, Physical Therapy Specialty e Breathing Exercises. Como critério de inclusão:estudos que abordaram a terapêutica do exercícios respiratório ou treinamento da musculatura inspiratória após realização de revascularização do miocárdio. Foram utilizados artigos desde o ano 1989até o ano de 2015. Foram excluídos os estudos que relatavam o emprego de outra modalidade como tratamento após a Revascularização do miocárdio.
RESULTADOS
Para melhor exploração e compreensão dos efeitos dos TMI, abaixo segue tabela 1, simplificando os autores, ano de publicação, objetivo de cada estudo, metodologia e conclusão encontrada em cada respectivo trabalho.
Autor Objetivo Grupo Estudado Conclusão
Garcia RCP e Costa D 2002 Investigar a Plmáx, PEmáx, peak-flow e Cirtometria no PO de CRVM com CEC, em comparação ao pré- operatório. E através do protocolo TMI no PO verificar as variações nas variáveis estudadas Estudo randomizado, com 60 paciente (GE:40 e GC:20)G1: 13homens e 7 mulheres) c/ idade: 56±11anos e 1x/dia; G2: 20 (16homens e 4mulheres) idade:58±7,5anos,2x/dia G3: 11homens e 9mulheres c/ idade de 63 ± 9 anos, não realizou TMI. TMI mostrou benéfico/preventivo na permeabilidade das vias aéreas e na amplitude dos movimentos tóraco-abdominais. Houve eficácia do TMI em restabelecer a FMR em níveis semelhantes aos encontrados na fase pré-operatória (G1 e G2). Westerdahl et al 2005 Investigar os efeitos dos exercícios de respiração profunda na função pulmonar, atelectasia e níveis de gases sanguíneos Estudo prospectivo, randomizado, em pacientes que realizaram exercícios de respiração profunda (n = 48) comparados com Pacientes do grupo estudo após CRVM tiveram de forma significativa menores áreas de atelectasia e melhor função
arteriais após CRVM. um grupo controle (n = 42), que não realizou exercícios respiratórios no PO. pulmonar no 4DPO em comparação a um grupo controle. Renault et al 2009 Comparar efeitos dos exercícios de respiração profunda (ERP) e espirômetro de incentivo a fluxo (EI) após CRVM. Variáveis estudadas: CVF, VEF1, pressões respiratórias máximas e saturação de oxigênio. 36 pacientes submetidos a VNI por dois períodos de 30 minutos durante as primeiras 24horas pós-extubação e distribuídos randomicamente em: ERP (n=18) e EI (n=18). Variáveis espirométricas avaliadas pré-operatório e no sétimo dia PO.
Não foram observadas diferenças significativas nas pressões respiratórias máximas, variáveis espirométricas e saturação. Ferreira et al 2009 Verificar se o condicionamento Pré-Operatório dos músculos inspiratórios poderia ajudar a diminuir a disfunção respiratória Pós-Operatório. 30 voluntários Dois grupos: GE: 15 pacientes em um programa domiciliar (2 semanas) c/ Threshold (40% da Pinsp). GC (n=15): receberam orientações gerais O TMI em domicílio foi seguro e melhorou a CVF e a ventilação voluntária máxima, Barros et al 2010 Verificar a perda de capacidade ventilatória no PO de CRVM 38 pacientes (idade: 65 ± 7 anos; 29 masculinos). GC: (n=15): fizeram fisioterapia convencional TMI (n=23): fez fisioterapia convencional + TMI O TMI no PO foi eficaz em restaurar os seguintes parâmetros: Pimáx, Pemáx, PFE e volume corrente. Matheus et al 2012 Avaliar a função pulmonar e FMR no PO e verificar o efeito do TMI sobre as medidas de desempenho da musculatura respiratória após CRVM. Estudo randomizado c/ 47 pacientes após CRVM c/ CEC. Foram divididos em GC: 24 pacientes – fisioterapia convencional GE: 23 pacientes - fisioterapia convencional + TMI c/ Threshold® O treinamento muscular realizado foi eficaz em recuperar o VC e a CV no PO3, no grupo treinado.
CVF: Capacidade Vital Forçada; CEC: Circulação extracorpórea; GC Grupo Controle; GE:
Grupo Estudo; PFE: Pico Fluxo Expiratório; PO: pós operatório; TMI: Treinamento Muscular Inspiratório, G1: grupo 1, G2: grupo 2, G3: grupo 3, FMI: Força Musculatura Inspiratória.
DISCUSSÃO
Pacientes quando são submetidos a CRVM apresentam disfunção pulmonar devido prejuízo na mecânica respiratória, como por exemplo, redução dos volumes pulmonares, redução da complacência pulmonar e consequentemente aumento do trabalho respiratório devido a dor, colocação
de dreno(s) e imobilidade no leito20. Com isso, alguns pacientes evoluem com atelectasias, derrame pleural e algumas vezes pneumonias. Assim, a fisioterapiaé empregada com o objetivo de reestabelecer, prevenir e melhorar a recuperação da função pulmonar11.
Garcia realizou um estudo randomizado a partir de um protocolo adotado avaliando os efeitos do TMI no período PO de CRVM. Estudo realizado com 60 pacientes: 40 realizaram TMI (G1 realizou TMI 1x/dia e G2: 2x/dia com 3 séries de 10 inspirações) e 20 eram do grupo controle (G3). Foram coletado Pimax, Pemax, Peak-flow e cirtometria no pré operatório, PO (2º dia PO) e na alta hospitalar. Como resultado, as pressões obtiveram aumento significativo na alta hospitalar. Verificou-se que no TMI especifico, houve melhora da força da musculatura respiratória tanto no G1 (1x/dia) quanto no G2 (2x/dia)19.
Westerdahl et al, em seu estudo comparou exercícios de respiração profunda (n=48) com um grupo controle (n=42) após CRVM. Os pacientes do grupo estudo foram ensinados a realizar exercícios de respiração durante o dia até o 4DPO. A série de exercícios consistiam em 30 repetições lentas e profundas realizadas com auxílio de um dispositivo de pressão expiratória positiva (dispositivo expiratório com +10cmH2O). O resultado demonstrou que 71% do grupo estudado relatou benefício subjetivo após intervenção fisioterapêutica e consequentemente esse mesmo grupo apresentou áreas com menos atelectasias e com melhor função pulmonar no 4DPO em comparação ao grupo controle21.
Renault et al, realizou um estudo homogêneocomparando os efeitos da espirometria de incentivo (EI) e dos exercícios de respiração profunda (ERF) após a CRVM. Na amostra haviam 36 pacientes subdivididos de forma randômica nos dois grupos: espirometria de incentivo (n=18) e exercícios de respiração profunda (n=18). As pressões (Pimax e Pemax) no 1DPO mostrou queda, porem restabelecendo-se de forma gradual e parcial até o 7DPO. Em relação a força da musculatura, não houve, diferença entre as médias dos grupos na comparação dos valores obtidos no pre-operatório, 1DPO, 2DPO e 7DPO22.
Em 2009, Ferreira et al, analisou em seu estudose o condicionamento da musculatura inspiratória no período pré-operatório realizado em domicilio minimiza a morbidade e/ou mortalidade em pacientes adultos submetidos ao
procedimento cirúrgico CRVM. Os pacientes eram instruído a realizar cinco series de 10 inspirações profundas e calmas, com um intervalo mínimo de pelo menos 1 minuto entre as séries com auxílio do incentivador respiratório chamado de “Threshold” com carga de 40% da PImax. Os autores observaram que no grupo estudo houve aumento da CVF e VEF1 no primeiro e segundo dia após a CRVM12.
Em outro estudo realizado em 2012 por Matheus GB et al em que separou os avaliados em dois grupos (fisioterapia convencional versus Fisioterapia convencional mais treinamento inspiratório com auxílio de Threshold®) avaliou a função pulmonar da musculatura respiratória no período pré e pós operatório, e como resultado encontraram que o treinamento muscular realizado com auxílio do Threshold® foi eficaz na recuperação do Volume Corrente e Capacidade Vital no 3DPO. Nesse mesmo estudo, os autores verificaram que as variáveis Pimax, Pemax, Volume Corrente e Pico de fluxo expiratório, apresentaram queda significativa pós cirurgia e retornaram aos valores obtidos no pré operatório no momento da alta hospitalar10.
Estudos mostram que a perda da capacidade ventilatória no período de PO testando a hipótese do qual afirma que o treinamento muscular respiratório pós CRVM pode melhorar a capacidade ventilatória no grupo estudado. Esse estudo foi realizado de forma randômica, com uma amostra composta por 38 pacientes (com idade: 65 ± 7 anos, 29 masculinos) e que utilizaram circulação extracorpórea18.No grupo estudado, a Pimax, Pemax, PFE foram maior na alta hospitalar,na comparação dos grupos, não houve diferença significativa na avaliação da dor, dispnéia e dias de internação. Não houve perda da força muscular respiratória em pacientes após CRVM, porém o treinamento muscular se mostrou efetivo nas pressões respiratórias máximas e na PFE18.
Em 2011, Cavenaghi, et al, estudaram diversas técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória, dentre elas a espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse, treinamento muscular inspiratório, deambulação precoce e orientações fisioterapêuticas especificas. Nesse mesmo estudo, a fisioterapia foi eficaz na incidência de atelectasias23.
Em 2007, Romanini W et al analisaram o efeito fisioterapêutico da pressão positiva intermitente (RPPI) e do incentivador respiratório (IR) dessa vez com auxílio do Voldyne, incentivador inspiratório a volume, e verificaram
que o RPPI foi mais eficaz em comparação ao IR na reversão da hipoxemia nas primeiras 72 horas do pós operatório, porém para a melhora da força muscular dos músculos inspiratórios, o IR se mostrou mais efetivo11.
Na literatura atual, alguns benefícios são esperados quando se fala em treinamento muscular inspiratório (TMI). Com base nisso e com compreensão por parte do fisioterapeuta, dentre os efeitos vistos e comprovados, podemos citar o aumento na capacidade vital forçada (CVF) e na ventilação voluntária máxima. Estudos realizados, mostram que os voluntários não apresentaram disfunções pulmonares, tornando difícil demonstrar clinicamente os efeitos do TMI. No entanto, outros estudos13,16,17propunham o treinamento pré-operatório como prevenção de insuficiência cardíaca, redução da dispneia, aumento da distância a percorrer na caminhada após reabilitação cardíaca e consequentemente melhor qualidade de vida para os pacientes22,23.
Sendo assim, preconiza-se a realização do TMI tanto no pré quanto no pós operatório, iniciando-se a partir de uma orientações e supervisão de um fisioterapeuta para então realizar os exercícios serem realizados no mínimo 3 vezes ao dia para prevenção e para o melhor reestabelecimento da força muscular respiratória após a cirurgia.
CONCLUSÃO
Após a CRVM há redução da força muscular e da capacidade pulmonar, principalmente das pressões inspiratórias e expiratórias, reduzindo a capacidade ventilatória e caracterizando uma redução do volume corrente gerando algumas complicações PO. Nesse trabalho, pudemos verificar que há algumas formas de se trabalhar com o TMI de forma eficaz para a recuperação ou melhora parcial das pressões respiratórias. Porem se faz necessário novos estudos para montagem, padronização e protocolos para se realizar o TMI.
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