AVALIAÇÃO DOS LEUCÓCITOS COMO MARCADORES DE RISCO PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.9, N.16; p. 2013 2220 AVALIAÇÃO DOS LEUCÓCITOS COMO MARCADORES DE RISCO PARA

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA Cristhiane Tina1, Mirian Ueda Yamaguchi2

1.Graduada em Farmácia no Centro Universitário de Maringá - CESUMAR, Maringá, Paraná, Brasil (cristhianetina@gmail.com)

2.Doutora em Ciências Farmacêuticas e Docente do Curso de Medicina e Mestrado em Promoção da Saúde do Centro Universitário de Maringá - CESUMAR, Paraná,

Brasil

Recebido em: 06/05/2013 – Aprovado em: 17/06/2013 – Publicado em: 01/07/2013

RESUMO

A doença arterial coronariana (DAC) é uma das principais doenças cardiovasculares e possui início no desenvolvimento da aterosclerose. A contagem total de leucócitos proporciona a avaliação do estado inflamatório. Estudos recentes, além de evidenciar uma leucocitose, sugerem que alguns subtipos da série branca são marcadores de risco cardiovascular. Este estudo comparou leucogramas de pacientes portadores e não-portadores de DAC com o objetivo de avaliar os leucócitos e seus subtipos como marcadores de risco. Foram selecionados, de forma aleatória e retrospectiva, leucogramas de 292 pacientes e divididos em grupo controle e grupo DAC. A análise estatística foi realizada com o teste de Mann-Whitney. De acordo com os resultados, houve um aumento significativo de leucócitos totais e neutrófilos e uma redução nos níveis de monócitos. Portanto, existe uma associação significativa entre leucocitose e presença de DAC, sendo a neutrofilia o marcador independente das demais variáveis do leucograma.

PALAVRAS-CHAVE: Aterosclerose, doença arterial coronariana, leucocitose, marcador de risco.

EVALUATION OF LEUKOCYTES AS RISK MARKERS OF CORONARY ARTERY DISEASE

ABSTRACT

Coronary artery disease (CAD) is the major cardiovascular disease and has the early development of atherosclerosis. The total leukocyte count provides an evaluation of inflammatory status. Recent studies besides showing a leukocytosis, suggest that some subtypes of leukocytes are markers of cardiovascular risk. This study compared white blood cell counts of CAD patients and non-CAD patients with the aim of evaluate the leukocytes and their subtypes as risk makers. White blood cell counts of 292 patients were selected randomly and retrospectively and divided into a control group and CAD group. Statistical analysis was performed using the Mann-Whitney test. According to the results, there was a significant increase in total leukocytes and neutrophils and a decrease in the levels of monocytes. Therefore, there is a significant association between leukocytosis and presence of CAD, and

ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.9, N.16; p. 2013 2221 neutrophilia is the marker independent of other variables in the white blood cells count.

KEYWORDS: Atherosclerosis, coronary artery disease, leukocytosis, risk marker. INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no Brasil e nos países mais desenvolvidos na atualidade (HEIDENREICH et al., 2011; LLOYD-JONES et al., 2011). Enquanto na década de 1930, nas capitais brasileiras, as doenças infecciosas eram responsáveis por cerca de 46% das mortes e as doenças cardiovasculares respondiam somente por 12%. Ao longo dos anos, estes dados foram se invertendo. Nos primórdios do século XXI, os óbitos por doenças infecciosas caíram para cerca de 6% da população brasileira, já as doenças cardiovasculares tornaram-se a principal causa de morte, respondendo por quase um terço dos óbitos. Em 2004, estas mataram aproximadamente 17,1 milhões de pessoas no mundo, sendo responsáveis por 32% de todas as mortes entre as mulheres e 27% entre os homens. Estima-se que em 2030 estes números aumentarão para 23,4 milhões (SILVA JUNIOR et al., 2003; WHO, 2004, 2008).

Essa alteração no padrão epidemiológico se deve à redução da mortalidade infantil, ao crescimento da população de idosos e a própria mudança demográfica do país, além das mudanças comportamentais sofridas na sociedade durante esse período, os quais representam fatores de risco para doenças cardiovasculares, como: sedentarismo, alimentação com excesso de gorduras, tabagismo, consumo exagerado de álcool e outras drogas (MALTA et al., 2006).

A doença arterial coronariana (DAC) ou aterosclerose coronariana é uma das principais doenças cardiovasculares e tem início no desenvolvimento de uma aterosclerose, um processo crônico e predominantemente silencioso em sua evolução, que causa o espessamento da camada íntima endotelial e o acúmulo progressivo de lipídios, células inflamatórias, células musculares lisas e tecido conjuntivo, acarretando em lesões no endotélio, denominadas ateromas ou placas ateromatosas (ALBUQUERQUE et al., 2006; GOTLIEB, 2006). Nas pequenas artérias, os ateromas podem obstruir o lúmen e prejudicar o fluxo sanguíneo, podendo levar a uma lesão isquêmica. Já nas artérias maiores, podem invadir a camada média subjacente, enfraquecer a parede do vaso e causar aneurismas, os quais podem se romper e formar trombos ou, ainda, podem liberar êmbolos para a circulação (SCHOEN, 2005).

O recrutamento de monócitos na parede arterial é um dos eventos iniciais do processo aterosclerótico. Na camada íntima, os monócitos diferenciam-se em macrófagos e são mediadores importantes na inflamação e na resposta imune inata na aterosclerose. Os macrófagos capturam lipoproteínas de baixa densidade (LDL) oxidadas e são responsáveis pelo acúmulo de ésteres de colesterol e a formação das chamadas células espumosas. A hipercolesterolemia estimula a produção de moléculas quimioatraentes de leucócitos e ativam o rolamento e adesão de monócitos para o endotélio. O acúmulo de colesterol nas placas ateroscleróticas é irreversível. Estas progridem aumentando as lesões, que são acompanhadas de calcificação (WHIINTHER et al., 2000; TAKAHASHI et al., 2002;LINTON & FAZIO, 2003; ROCHA & LIBBY, 2005).

Por tratar-se de uma doença inflamatória, muitos marcadores inflamatórios têm sido utilizados para avaliação do risco cardiovascular, sendo a proteína C reativa (PCR) a mais estudada e com maior aplicabilidade na prática clínica (LUZ &

ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.9, N.16; p. 2013 2222 LAURINDO, 2005; AFIUNE NETO et al., 2006; MADJID & FATEMI, 2013). A contagem total de leucócitos também proporciona a avaliação do estado inflamatório, contudo, é pouco explorado como preditivo para doenças ateroscleróticas. Alguns estudos, ainda recentes, além de evidenciar uma leucocitose, sugerem que alguns subtipos da série branca são marcadores de risco para tais doenças (SWEETNAM et al., 1997; IKATA et al., 2000; NARUKO et al., 2002; HUANG et al., 2003; AFIUNE NETO, 2004; GRAU et al., 2004; HUNG et al.; 2004; AFIUNE NETO et al., 2006; ZAZULA et al., 2008, MADJID & FATEMI, 2013).

Tal análise é realizada pelo hemograma, um exame simples, de baixo custo e universal (ZAZULA et al., 2008), que quantifica e qualifica as células sanguíneas, sendo composto por: eritrograma, que corresponde à análise da série vermelha (eritrócitos); leucograma, que inclui a contagem global e diferencial da série branca (leucócitos); contagem de plaquetas e a descrição pormenorizada das alterações morfológicas destas células (COUTINHO & COUTINHO, 2004). Contudo, este estudo ateve-se a comparar leucogramas de pacientes portadores e não-portadores da DAC, com o objetivo de avaliar os leucócitos e seus subtipos como marcadores de risco da doença.

MATERIAL E METODOS

Foram selecionados leucogramas de 292 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 86 anos. A DAC estava presente em 221 pacientes, diagnosticada em dois hospitais de alta complexidade da cidade de Maringá-PR. Estes foram comparados a 71 indivíduos-controle. Os critérios de inclusão foram: 1) grupo controle: constituído por trabalhadores de uma empresa privada, sem fatores de risco importantes e com baixa probabilidade para doenças ateroscleróticas; 2) grupo DAC: pacientes com aterosclerose coronariana, submetidos à intervenção cirúrgica por revascularização miocárdica ou angioplastia ou com aterosclerose avançada diagnosticada por cateterismo cardíaco. A seleção foi de forma aleatória e retrospectiva, entre os anos de 2007 a julho de 2009, sendo que para o grupo DAC selecionou-se os exames pré-cirúrgicos dos indivíduos. Os prontuários destes pacientes encontravam-se no arquivo informatizado dos laboratórios de análises clínicas, pertencentes aos respectivos hospitais. A coleta dos dados ocorreu de maneira consecutiva após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Maringá – CESUMAR, sob o Processo n° 357/2009, Parecer n° 357/2009, CAAE – 0334.0.299.000-09.

Para a análise estatística foram avaliadas as seguintes variáveis: leucócitos totais, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos. Estas variáveis foram expressas em média ± margem de erro, com intervalo de confiança de 95%. Para a comparação entre as médias dos dois grupos foi aplicado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Foi considerado valor de p < 0,05 estatisticamente significativo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para o grupo controle foram coletados hemogramas de 71 indivíduos, com média de idade de 33 ± 9 anos, sendo 46,5% do sexo masculino. Para o grupo DAC, a média de idade foi de 61 ± 10 anos, sendo 76% do sexo masculino. Dentre os pacientes deste grupo, 151 sofreram revascularização miocárdica, 61 fizeram angioplastia e nove tiveram o diagnóstico de aterosclerose avançada através do exame de cateterismo cardíaco.

ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.9, N.16; p. 2013 2223 Em relação à contagem de leucócitos, a análise univariada evidenciou leucocitose no grupo DAC. De maneira semelhante à contagem total, o número de neutrófilos foi maior nos pacientes com doença cardiovascular. Em contrapartida, os níveis de monócitos foram significativamente inferiores quando comparado ao grupo controle. Os eosinófilos (p = 0,1422) e linfócitos (p = 0,0635) tiveram valores estatisticamente semelhantes nos dois grupos (tabela 1).

TABELA 1 – Comparação da contagem total e diferencial de leucócitos entre pacientes portadores e não-portadores de doença arterial

coronariana Controle (n = 71) DAC (n = 221) p* Leucócitos totais 6.173 ± 358 7.855 ± 338 < 0,05 Neutrófilos 3.480 ± 277 4.975 ± 290 < 0,05 Eosinófilos 159 ± 21 214 ± 29 0,1422 Linfócitos 2.048 ± 159 2.148 ± 99 0,0635 Monócitos 430 ± 33 335 ± 29 < 0,05

* Teste de Mann-Whitney; DAC= Doença arterial coronariana

Os resultados deste estudo demonstram que uma contagem elevada de leucócitos é marcador de risco da DAC, assim como ocorre em outros processos inflamatórios. Este dado concorda com vários estudos que evidenciaram uma associação significativa entre leucocitose e presença de aterosclerose coronariana ou eventos isquêmicos (SWEETNAM et al., 1997; TAKEDA et al., 2003; AFIUNE NETO, 2004; GRAU et al., 2004; AFIUNE NETO et al., 2006; ZAZULA et al., 2008; MADJID & FATEMI, 2013). Porém, quando estas e outras pesquisas avaliaram o papel dos subtipos de leucócitos, os resultados foram conflitantes.

Nos estudos de IKATA et al. (2000), AFIUNE NETO (2004), HUNG et al. (2004) e AFIUNE NETO et al., (2006), dentre os leucócitos que sofreram aumento relevante na DAC, os monócitos receberam maior destaque, sendo que em um deles a monocitose foi considerada marcador de risco independente para a DAC estável e para o infarto agudo do miocárdio (AFIUNE NETO et al., 2006).

A pesquisa de HUANG et al., (2003) mostrou que entre os homens de Taiwan, o aumento de monócitos está associado, ainda, a uma contagem elevada de neutrófilos nas doenças cardiovasculares. Na comparação de SWEETNAM et al., (1997), neutrofilia e eosinofilia foram o padrão encontrado para doenças isquêmicas. Tal quadro pode ter como explicação as semelhanças nas origens e funções entre neutrófilos e eosinófilos, sendo ambos atraídos por quimiocinas para as lesões inflamatórias (ZAGO, 2004).

Para ZAZULA et al., (2008), foi evidenciado uma elevação nos neutrófilos associada a níveis reduzidos de linfócitos em pacientes com infarto agudo do miocárdio, estabelecendo assim uma relação neutrófilos/linfócitos (N/L), onde o índice N/L é maior nos pacientes cardiopatas servindo este parâmetro como diagnóstico inicial das síndromes coronarianas agudas.

Contudo, diferentemente destes citados, neste estudo, a contagem diferencial dos pacientes com DAC resultou em um aumento significativo de neutrófilos, uma notável redução de monócitos, enquanto os eosinófilos e linfócitos não apresentaram diferenças significativas com o grupo controle. Assim, conforme

ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.9, N.16; p. 2013 2224 GRAU et al., (2004), pode-se verificar que apesar dos monócitos/macrófagos participarem ativamente do processo aterosclerótico, não são considerados preditores de eventos isquêmicos recorrentes ou da DAC. Já os neutrófilos, mesmo não tendo participação decisiva nos processos iniciais da aterosclerose, portam-se como componentes secundários nas lesões ateroscleróticas (LUZ & LAURINDO, 2005). Eles invadem o ateroma e liberam suas enzimas proteolíticas, que têm potencial de destruição tecidual e assim contribuem para a desestabilização das placas (NARUKO et al., 2002).

A redução dos monócitos, encontrada no presente trabalho, pode ter como justificativa o fato de que, diante de uma hiperlipidemia, estes possuem uma marginação ativada e, dessa forma, estariam preferencialmente na forma de macrófagos na camada íntima do endotélio (SCHOEN, 2005). Porém, futuros estudos de mecanismo poderão elucidar a redução de monócitos nestes pacientes.

Este estudo apresenta algumas limitações. Por tratar-se de um levantamento retrospectivo de hemogramas, não foi possível avaliar critérios de exclusão como: uso de medicamentos imunossupressores, história de trauma, cirurgia, neoplasia ou doenças infecciosas, os quais promovem alterações leucocitárias. Outra limitação foi a dificuldade em selecionar, para o grupo controle, hemogramas de pacientes com faixa etária próxima ao grupo DAC.

CONCLUSÕES

Existe uma associação significativa entre leucocitose e presença de DAC, sendo a neutrofilia o marcador independente das demais variáveis do leucograma. Entretanto, uma leucocitose neutrofílica não é um parâmetro exclusivo desta doença. Exames complementares e específicos devem ser realizados para um diagnóstico preciso. Contudo, conclui-se que o leucograma, que é um exame de rotina e de amplo acesso à população, pode tornar-se um instrumento de abordagem inicial aos pacientes com suspeita de DAC. Sugere-se, no entanto, futuros estudos para definir o seu potencial na estratificação clínica, assim como, para determinar mais precisamente o papel dos neutrófilos como marcadores de risco para DAC.

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