ALFREDO ALDERETE
DESEMPENHO DE COROAS UNITÁRIAS
ANTERIORES CIMENTADAS
IMPLANTO-SUPORTADAS SOBRE ABUTMENTS ANGULADOS
EM TESTE DE COMPRESSÃO À FRATURA
BAURU 2011
ALFREDO ALDERETE
COMPORTAMENTO DE COROAS UNITÁRIAS
ANTERIORES CIMENTADAS
IMPLANTO-SUPORTADAS SOBRE ABUTMENTS ANGULADOS
EM TESTE DE COMPRESSÃO À FRATURA
Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Biologia Oral, área de concentração: Implantologia, sob orientação do Prof. Dr. Paulo Henrique Orlato Rossetti.
BAURU 2011
Alderete, Alfredo A361c
Comportamento de coroas unitárias anteriores cimentadas implanto-suportadas sobre abutments angulados em teste de compressão à fratura / Alfredo Alderete -- 2011.
64f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Henrique Orlato Rossetti.
Dissertação (Mestrado em Biologia Oral - Implantologia) – Universidade do Sagrado Coração – Bauru – SP.
1. Resistência à fratura. 2. Coroas unitárias. 3. Implante unitário. 4. Pilar angulado. 5. Pilar UCLA. 6. Pilar customizado. 7. Liga de cromo-cobalto. I. Rossetti, Paulo Henrique Orlato. II. Título.
ALFREDO ALDERETE
COMPORTAMENTO DE COROAS UNITÁRIAS ANTERIORES
CIMENTADAS IMPLANTO-SUPORTADAS SOBRE ABUTMENTS
ANGULADOS EM TESTE DE COMPRESSÃO À FRATURA
Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Biologia Oral, área de concentração: Implantologia, sob orientação do Prof. Dr. Paulo Henrique Orlato Rossetti.
Ao Salvador do mundo, o Senhor Jesus, dono da minha vida... companhia em todo tempo, fiel, misericordioso. Ajuda no tempo certo. Tudo posso em você.
AGRADECIMENTOS
A meus pais, Arnulfo e Arminda, por terem me dado vida, educado, ensinado princípios morais e éticos imprescritíveis, pelo seu incondicional amor para minha pessoa e meus projetos, por serem modelos para o exercício da minha própria paternidade.
À minha esposa, Leticia, pelo amor, apoio e esforços que representaram a realização deste sonho. Quero e posso avançar apenas se você está a meu lado.
A meus filhos, Adriana, Alicia e Alfredo. Todo esforço é fácil, imperceptível, pelo amor, alegria, estímulo e responsabilidade que representam na minha vida, a qual seria triste sem vocês.
Ao Prof. Dr. Rubén Di Tore Aquino, exemplo como colega, mentor, maestro e amigo. Obrigado pela confiança depositada na minha capacidade professional e pessoal.
Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone, pela oportunidade de conhecê-lo como pessoa. A convivência mostrou suas qualidades de docente e amigo. Obrigado pela ajuda na concreção deste projeto.
Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro, pelas maravilhosas aulas, pelo conhecimento brindado para nossa atuação docente, pela sua seriedade nas suas apresentações, pelo trato cálido e amável. Mente jovem e aberta.
Ao Prof. Dr. Jose Valdivia, pela amizade, orientação e animo na realização do meu projeto de pesquisa.
A meus colegas do Curso de Especialização em Implantes da Faculdade de Odontologia da Universidade Nacional de Asunción, Laura e Fernando, pelo apoio incondicional neste empreendimento, pelos esforços que puderam ter ocasionado minhas ausências nas aulas, pela sua disposição diante das dificuldades.
A meus colegas e amigos da Policlínica Naval da Armada Nacional da República do Paraguai. Mesmo nas rigorosidades das atividades diárias da nossa vocação encontraram o tempo e a disposição para me ajudar. Obrigado.
A meus colegas e amigos das turmas de mestrado e doutorado da Universidade Sagrado Coração, pelo recebimento, amizade e convivência. Compartir com vocês estes dois anos foi uma experiência inesquecível que deu a minha vida profissional novos caminhos. Obrigado.
A meu amigo, Dr. Heitor Cosenza, pela sua amizade sincera, pelas atenções para minha pessoa durante as estadias na cidade de Bauru, pelo apoio nas atividades na clínica do curso. Obrigado, irmão.
Ao Dr. Marcio Borges Rosa pela amizade sincera, conselhos e ajuda oportuna na conclusão deste trabalho. Obrigado.
A meu orientador Prof. Dr. Paulo Rossetti, pelo interesse, apoio, ajuda, orientação, disposição para a consecução desta pesquisa. Obrigado.
Clama a mim, e responder-te-ei, e anunciar-te-ei coisas grandes e firmes que não sabes. Jeremias 33:3
As restaurações implanto-suportadas unitárias cimentadas no setor anterossuperior são consideradas como reabilitações de sucesso clínico quando o posicionamento do implante e apropriado, sendo seu comportamento ante os esforços mastigatórios abalado na literatura. Angulações do eixo do implante para vestibular ou palatino podem ocasionar inconvenientes na estética final da restauração, precisando-se da utilização de pilares angulados, juntamente com coroas cimentadas, para compensar a posição da fixação nestes casos. O comportamento deste tipo de modalidade restaurativa não está estabelecido na literatura. O objetivo deste trabalho in vitro e avaliar a resistência a fratura de implantes unitários suportando coroas cimentadas em diferentes graus de angulação do pilar. Foram formados três grupos de pilares para coroa cimentada, com angulações diferentes (0º - 17º - 35º). Cada grupo tinha 10 pilares instalados em replicas de implantes de plataforma 4,1 de hexágono externo (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO). Os pilares de 0º e 17º (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO) foram utilizados sem modificação. Os pilares de 35º foram obtidos a partir da customização de pilares UCLA com cinta de Cr-Co (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO). Coroas metalocerâmicas e copings metálicos sem recobrimento cerâmico, correspondentes a um incisivo central superior, foram cimentados temporariamente (TempCem NE, Vigodent), em número de cinco em cada grupo de angulação do pilar. Todos os espécimes foram submetidos a análise da resistência a fratura usando uma força compressiva aplicada na superfície palatina em angulo de 45º. Os resultados de resistência à fratura, medidos em kilo-Newtons (kN), foram submetidos à análise de variância (ANOVA) a dois critérios e ao teste de Turkey. O nível de significância considerado em todas as análises foi de 5% (p<0,05). Os valores médios de resistência à fratura foram: para o grupo de coroas metalocerâmicas: 0º 0,32 kN, 17º 0,37 kN, 35º 0,4 kN; para o grupo de copings metálicos sem recobrimento cerâmico: 0º 0,96 kN, 17º 0,64 kN, 35º 0,74 kN. A fratura em todos os espécimes aconteceu no parafuso de retenção, sem ser observadas falhas nas coroas metalocerâmicas ou nos copings metálicos. O grupo de coroas metalocerâmicas mostrou valores de resistência de fratura similares nas diferentes angulações do pilar, mais seu comportamento foi menor quando comparados com o grupo de copings metálicos em todas as angulações. Confrontando estes valores com os dos da mordida fisiológica na região de incisivos superiores, pode ser estabelecido que as junções implante/parafuso nas angulações testadas de pilares protéticos cimentáveis, recebendo coroas metalocerâmicas, tem propriedades físicas que permitem sua utilização na região menciona.
Palavras-chave: Resistência à fratura. Coroas unitárias. Implante unitário. Pilar angulado.
ABSTRACT
Single cement-retained implant-supported crowns in the anterior maxillary region are considered as restorations with a high rate of clínical success when the dental implant is placed correctly, been their behavior before bite forces supported in the literature. Implants placed in buccal or palatal angulation can cause drawbacks in the final aesthetic of the restoration, needing the use of angled abutments together with cemented crowns, in order to compensate the fixture’s position in these cases. The behavior of this type of restorative modality is not established in the literature. The objective of this in vitro study is to value the fracture resistance of implants units supporting cemented crowns in different degrees of the abutment angulation. Three test groups of abutments for cement-retained crown, with different angulations (0º - 17º - 35º), were formed. Each group was made of ten abutments installed in external hexed implant’s analogs of platform 4,1 mm (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO). 0º and 17º abutments were used without modifications, and the 35º abutment was made from customization of Co-Cr UCLA type abutment (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO). Standardized maxillary central incisor metal-ceramic crowns and metal copings without ceramic coverage, were fabricated and temporary cemented in number of five for each abutment angulation group. All specimens were tested for fracture resistance using compressive force applied on the palatal surfaces with a 45 degree angulation. Fracture resistance values, measured in Kilo-Newton (kN), were subjected to ANOVA Two-Way test of variance and Turkey test. The significance level considered in these tests was of 5% (p<0,05). The median fracture resistance for the abutments with the cement-retained metal-ceramic crows was: 0º 0,32 kN, 17º 0,37 kN, 35o 0,4 kN; and for the abutments with the cement-retained metal copings: 0º 0,96 kN, 17º 0,64 kN, 35º 0,74 kN. In all specimens fractured took place in the retention screw, without compromise of the metal-ceramic crows or the metal copings. The metal-ceramic crown group showed similar fracture resistance values in all abutment angulations, been this performance inferior comparing with the metal coping group in their entire abutment angulation groups. Confronting this results with the physiological bite force values of the maxillary incisor region, it can be concluded that the implant/screw joint of tested prosthetic abutment angulation, supporting metal ceramic crowns, have physical properties that allow their use in the mentioned region.
Keywords: Fracture resistance. Single-crown. Single-implant. Angled abutment.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Desenhos das angulações propostas 32
Figura 2 – Medição da angulação utilizando software Osirix® 32 Figura 3 – Modelo de estudo modificado a) loja preparada; b) transferente em
posição para avaliar a angulação dada ao análogo 33
Figura 4 – Enceramento e medição da angulação 33
Figura 5 – Grupo 0º. Bloco padrão com entalhes nas paredes 34 Figura 6 – Grupo 0º. Bloco padrão com transferente moldados para confecção
de matriz para duplicação 35
Figura 7 – Matrizes para padronizar o posicionamento das réplicas dos
implantes com angulação 0º - 17º - 35ºnos blocos de resina 35 Figura 8 – Caixa plástica para elaboração dos blocos de acrílico: a) perfuração
lateral para injeção de resina; b) resina injetada; c) caixa estabilizada com
elásticos com o transferente preso com resina 36
Figura 9 – Grupo 0º Duplicação de bloco de resina 36 Figura 10 – Grupo 0º. Pilar instalado na réplica de implante 36 Figura 11 – Grupo 17º. Pilar instalado na réplica de implante 37 Figura 12 – Cinta metálica desgastada em posição na replica do implante:
a) vista frontal; b) vista lateral 37
Figura 13 – Enceramento de pilar angulado 35º 38
Figura 14 – Duplicação do enceramento do pilar 35º: a) matriz de silicone densa
para suplicação do enceramento; b) e c) cinta metálica sem desgaste em posição 39 Figura 15 – Aplicação de resina Duralay utilizando matriz de silicone, ao redor
de UCLA com cinta metálica sem desgaste, para padronização do pilar angulado 35º 39 Figura 16 – Pilares angulados 35o duplicações Duralay sem desgaste vestibular 39 Figura 17 – Pilares angulados 35o em Duralay prestes a ser inclusos em revestimento 40
Figura 18 – Inclusão em revestimento dos pilares angulados a 35º 40
Figura 19 – Fundição dos pilares angulados 35º 41
Figura 20 – Pilar angulado 35o a) e b) sem desgaste vestibular; c) e d) desgaste vestibular com parafuso preparado; e) desgaste vestibular com parafuso sem preparação 41 Figura 21 – Vista frontal dos pilares montados nos corpos de prova. Angulações
Figura 22 – Vista lateral dos pilares montados nos corpos de prova. Angulações
0º, 17º, 35º 42
Figura 23 – Enceramento de coroa. Grupo 0º 43
Figura 24 – Enceramento de infraestrutura conforme matriz de silicone do
enceramento da coroa correspondente ao Grupo 0º 43 Figura 25 – Enceramento de infraestrutura correspondente ao Grupo 0º 44 Figura 26 – Duplicação do enceramento das infraestruturas metálicas: a) Preenchimento da matriz de silicone com cera. b) Enceramentos acabados. Grupo 0 44 Figura 27 – Infraestruturas sob pilares de 0º, 17º, 35º 45 Figura 28 – Coping com matriz de silicone para aplicação da porcelana em posição 45
Figura 29 – Copings com opaco aplicado 46
Figura 30 – a) coping com opaco; b) com matriz em posição; c) porcelana
dentina aplicada seguindo a matriz 46
Figura 31 – Porcelana dentina aplicada seguindo a matriz; a) vestibular;
b) palatino; c) - d) proximais 46
Figura 32 – Primeira capa de porcelana dentina cozida. a) vestibular
b) palatino; c) - d) proximais 46
Figura 33 – Aplicação da segunda capa de porcelana dentina utilizando matriz
de silicona: a) vestibular; b) palatino; c) - d) proximais 46 Figura 34 – Segunda capa de dentina porcelana dentina aplicada seguindo
a matriz: a) vestibular; b) palatino; c) - d) proximais 46 Figura 35 – Segunda capa de porcelana dentina cozida: a) vestibular;
b) palatino; c) - d) proximais 46
Figura 36 – Coroa com glaze 46
Figura 37 – Grupo 0º 49
Figura 38 – Grupo 17o 49
Figura 39 – Grupo 35º. Os parafusos desgaste impossibilitando assentamento 49
Figura 40 – Aplicação do torque de 35 N 50
Figura 41 – Grupo 35o a) parafuso em posição b) desajuste no assentamento
c) desgaste com broca alta rotação d) desgaste vista vestibular e) desgaste vista
proximal. f) confirmação do ajuste marginal 51
Figura 42 – Grupo 0º: Coroa cimentada: a) vestibular; b) palatino;
Figura 43 – Grupo 0º: Coping metálico cimentado: a) vestibular; b) palatino;
c) - d) proximais 51
Figura 44 – Grupo 0o. Coroa livre de excesso do cimento provisório. a) vestibular;
b) palatino 52
Figura 45 – Teste de Compressão Grupo 0o. Posicionamento de coping e coroa,
em relação à ponta utilizada 52
Figura 46 – Copings metálicos Grupo 0º: fratura dos parafusos de retenção 53 Figura 47 – Copings metálicos Grupo 17º: fratura dos parafusos de retenção 53 Figura 48 – Copings metálicos Grupo 35º: fratura dos parafusos de retenção 53 Figura 49 – Valores promédios de resistência medidos em kN para cada grupo
de recobrimento com as angulações correspondentes 54 Tabela 1 – Distribuição dos grupos de estudo em angulação e elemento cimentado 31 Tabela 2 – Valores obtidos em kN para testes de resistência a compressão para
abutments com coroas metalocerâmicas e copings cimentados 54 Tabela 3 – Teste de ANOVA Two-Way. Análise da variância a dois critérios –
Cobertura (CMC e CO) e Angulação (0º, 17º, 35º) 55 Tabela 4 – Prova de comparação múltipla de Tukey (0,05) 56
13 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 14 2. REVISÃO DA LITERATURA 18 3. MATERIAL E MÉTODOS 31
3.1. DETERMINAÇÃO DA ANGULAÇÃO DE 35º PARA OS PILARES
CUSTOMIZADOS 31
3.2. PADRONIZAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA RÉPLICA DO IMPLANTE 33 3.2.1. Obtenção das matrizes para duplicação dos blocos 34 3.2.2. Confecção dos blocos de resina com as réplicas em posição 35 3.3. OBTENÇÃO DOS PILARES CUSTOMIZADOS COM ANGULAÇÃO DE 35º 37 3.4. PADRONIZAÇÃO DOS COPINGS METÁLICOS E COROAS
METALOCERÂMICAS 42
3.4.1. Confecção dos copings metálicos 43
3.4.2. Confecção das coroas metalocerâmicas 45
3.5. CIMENTADO DOS COPINGS METÁLICOS E COROAS METALOCERÂMICAS 50
3.6. TESTE DE RESISTÊNCIA À FRATURA 52
4. RESULTADOS 54 4.1. ANÁLISE ESTATÍSTICA 55 5. DISCUSSÃO 58 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 61 REFERÊNCIAS 62
1 . INTRODUÇÃO
A utilização de implantes osseointegrados para a reabilitação de pacientes que sofreram perdas dentárias, e uma terapêutica previsível com prognósticos que permitem sua utilização em todos os setores da cavidade bucal. Inicialmente utilizados para casos de edentulismo total, foram evoluindo para casos unitários, tendo atualmente uma alta taxa de sucesso nesta modalidade.2, 34
No setor anterior a perda do elemento dentário é acompanhada de uma alteração na percepção estética, podendo limitar o relacionamento social, sendo a sua restituição um requerimento por parte dos pacientes.13 Em condições nas quais a perda do elemento dentário anterior não é acompanhada de uma perda óssea extensa a reabilitação tem parâmetros bem conhecidos. Além da quantidade de tecido gengival presente, a quantidade de tecido ósseo remanescente deve permitir o correto posicionamento espacial do implante, nos sentidos vertical, horizontal e anteroposterior, para conseguir um perfil de emergência adequado. Todo caso deve ser diagnosticado de forma interdisciplinar no que se refere às condições locais dos tecidos, o tipo de restauração protética e o relacionamento entre eles, conhecido como “Planejamento Reverso”.5,13,14,24.
Quando a disponibilidade óssea não é apropriada, o tratamento reabilitador do setor anterossuperior pode sofrer modificações. Diante de deficiências na disponibilidade óssea, gengival ou uma combinação de ambas, é preciso realizar procedimentos para melhorar as condições locais (enxertos, ortodontia, distração osteogênica).13,14,37 Naquelas situações que são colocados implantes em condições não ideais, a morfologia óssea normalmente determina o posicionamento dos implantes, com o eixo principal numa angulação diferente em relação à ideal, para vestibular ou palatino.13,14,30
Todo implante anterior, numa posição axial não favorável, pode comprometer a estética por causa da emergência do parafuso de retenção devendo receber um pilar ou abutment angulado para compensar a sua orientação. A reabilitação final pode ser parafusada ou cimentada, sendo historicamente utilizada inicialmente a primeira.
Normalmente, acompanhado posicionamentos angulados na vestibular a oferta do tecido gengival também e limitada. A opção, para evitar a exposição das faixas metálicas dos abutments, e que estes componentes possam ser modificados na sua porção cervical ajustando se as condições dos tecidos moles.22 A utilização de pilares tipo UCLA2,20,23,25 ou pilares maquinados para customização2,25 ou especificamente customizados21 junto com coroas cimentadas, e mas favorável para uma resolução estética. E mencionado na literatura que a
adoção do pilar UCLA melhorou radicalmente os resultados estéticos nesta região.2
A utilização de coroas metalocerâmicas cimentadas na reabilitação envolvida com implantes unitários é considerada uma técnica de alta previsibilidade36, e preferida por vários autores pela sua similitude com os procedimentos de prótese de coroas em dente naturais e características de resistência.27,28,35 Como vantagens ao respeito das coroas parafusadas implanto-suportadas são mencionadas a melhor estética, uma resistência oclusal superior e a compensação de eventuais deficiências na orientação do implante.12,19,23,24 O argumento mais
esgrimido em detrimento da utilização das coroas cimentadas implanto suportadas e a impossibilidade de recuperar a reabilitação para manutenção ou em caso de afrouxamento do parafuso de retenção.12 Estudos na literatura têm mostrado que este fenômeno, conforme a evolução das técnicas e materiais empregados na implantologia, foi diminuindo conforme os anos15,20,34 mais ainda presente e associado a coroas unitárias.19 A adoção de parafusos de titânio ou ouro com recobrimento, a aplicação de uma elevada pré-carga garantem a estabilidade da união implante/parafuso/pilar durante a função por tempos apropriados.2,6 Igualmente, e considerado uma opção apropriada para garantir a recuperabilidade das coroas cimentadas a utilização de cimentos temporários que proporcionam uma retenção adequada mais permitem o retiro da restauração.12,16,19,23 Também e mencionado o problema dos excessos de material de cimentação que ficam debaixo da gengiva, mais isto pode ser evitado por meio da customização das margens do preparo do pilar deixando-os numa altura que permita o controles destes excessos.19,23
O aspecto oclusal também deve ser avaliado nas reabilitações anterossuperiores. Neste local as superfícies palatinas superiores, pela sua inserção, provêm uma rampa vertical para os bordes incisais dos dentes anteroinferiores guiando a mandíbula nos movimentos protusivos e laterais. Devido a esta disposição, a maioria das cargas oclusais aplicadas nestas reabilitações e dentes remanentes são anguladas ao respeito do eixo principal dos implantes e, podendo ocasionar complicações na estabilidade da junção implante/parafuso/pilar.29 Mesmo com uma disposição espacial desfavorável, pela forma que recebem as cargas oclusais, a utilização de implantes angulados no setor anterossuperior e considerada uma opção viável.7,30,31 Na
literatura temos publicações que mesuraram valores de mordida dos quatro incisivos superiores em forma conjunta10 (promédio de 155,7 N), e de forma individual.9 Este ultimo estudo obtive valores promédio de 93,88 N a 146,17 N no incisivo central e 95,75 N a 139,30 N no incisivo lateral, sendo o primeiros valores de cada peça correspondente ao sexo feminino.
respeito das forças oclusais, não geram duvidas na sua utilização. Estudos de resistência a fratura coroas cimentadas implantosuportadas, com anatomia de incisivos maxilares, em implantes unitários tem registrado valores superiores comparados com os valores da mordida fisiologia na região incisiva.1,33 Quando e preciso angular o componente surgem duvidas referentes a se aplicação da forças mastigatórias iriam afetar a resistência da junção implante/parafuso/pilar.
Respeito aos abutments pré-maquinados sua utilização e limitada pela quantidade de angulação precisada e na quantidade de modificações, ou customização, que podem ser feitas. Na angulação, estes abutments oferecem varias opções, sendo usinados em diversas ligas e com diversas alturas gengivais. Das principais marcas comerciais, as maiores angulações providas no comercio são de 25o ou até 30o para prótese unitária. Normalmente estes pilares não devem sofrer modificações além de um desgaste na altura para compensar o espaço oclusal. Devido a que são fabricados com convergências axiais e proximais consideradas apropriadas para retenção11, estas paredes axiais e proximais não deveriam ser modificadas. Mesmo assim modificações nas faces, principalmente a vestibular destes pilares, são efetuadas para aumentar sua versatilidade e compensar angulações maiores para aquelas que foram confeccionados. Estes desgastes têm como consequência uma diminuição na retentividade do pilar quando e efetuado em mais dos 2/3 da face vestibular 8 ou quando efetuados por acima dos 22o respeito à orientação inicial da face.26
Quanto maior a angulação a ser compensada, temos outra situação nos pilares pré-fabricados, especialmente quando a altura do tecido gengival vestibular e mínima. Ao aumentar a angulação do pilar pré-fabricado aumenta a altura da cinta metálica na vestibular, o qual ocasionaria uma deficiência estética devendo ser efetuado um desgaste que poderia comprometer a resistência do componente.24 Nesta problemática e que a utilização de pilares UCLA com cintas metálicas maquinadas, para a fabricação de pilares customizados, oferece uma opção viável na simplicidade e custo.
O uso deste tipo de pilar UCLA na plataforma de hexágono externo e sustenido com diversas publicações que estabelece que os procedimentos de sobrefundição associados a sua utilização não ocasionam alterações na adaptação implante/pilar3,6,17,20 quando comparados
com a adaptação de componentes premaquinados.18 Também mostraram valores de pré-carga apropriados, obtidos com a aplicação do torque sugerido em parafusos adequados, quando comparado com abutments maquinados na plataforma de hexágono externo3.
Na literatura tem uma falta de informação respeito ao comportamento destes pilares angulados customizados para angulações maiores que as oferecidas no comercio. Um aspecto
que deve ser considerado na personalização e que quando maior a angulação a ser compensada, maior o comprometimento do canal do parafuso de retenção podendo quedar o parafuso de retenção descoberto. Isto obrigaria um desgaste na cabeça do parafuso para permitir o assentamento da coroa no pilar. Não tem dados referentes ao efeito deste desgaste no comportamento da junção implante/pilar/parafuso.
Em função das limitações na customização dos pilares pré-maquinados, em casos que o implante estivesse colocado com uma angulação maior aos 30O uma alternativa e a
confecção de um pilar personalizado utilizando pilares UCLA com cinta metálica. Isto permite adequar o pilar para as características do tecido gengival, assim como gerar material no sentido palatino para aumentar a resistência do elemento. Nesta situação a cabeça do parafuso de retenção deve ser desgastada para não interferir na confecção da coroa e seu assentamento, pois emerge do seu conduto. A utilização deste tipo de pilares deve ser baseada no fato que o requerimento estético do caso não e primordial, devido a que na maioria dos casos, pelo posicionamento vertical do implante e a pequena altura gengival, a coroa protética tem uma altura maior que os dentes vizinhos.
Sendo estabelecido, que no setor anterossuperior as forças mastigatórias são aplicadas fora do eixo principal do implante podendo ocasionar problemas na estabilidade dos componentes, o objetivo do presente estudo é avaliar a resistência da junção implante/parafuso/pilar, na plataforma de hexágono externo, quando submetida à compressão em diferentes angulações do pilar protético juntamente com o cimentado de coroas metalocerâmicas.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Garner e Kotwal (1973) mediram os valores da mordida de incisivos em 150 pacientes (80 masculinos – 70 femininos) com idade entre 10 e 25 anos. O objetivo do estudo foi correlacionar os resultados com o tamanho da massa muscular dos pacientes, a qual poderia estar associada ao retrocesso dos resultados obtidos no tratamento ortodôntico, especificamente na correção do overbite. O valor máximo obtido na mordida de incisivos, dos pacientes homens foi de 38,80 lb, e nas pacientes foi de 30,74 lb, dando um promédio de 35,01 lb, correspondente a 0.156 kN. Concluíram que o aumento do overbite, assim como a idade, e associado com o aumento da força na mordida.
Gilboe (1974) classifica e descreve os princípios e fatores da retenção e resistência no preparo de peças dentárias. Estabelece que o paralelismo entre as paredes axiais do preparo deve ser de 2o a 5o. Respeito a altura do preparo menciona que o aumento da altura das paredes axiais produz um aumento na resistência e na retenção. Estas paredes devem ser reduzidas no mínimo só para permitir uma espessura adequada do material restaurador. Os desgastes devem prover uma superfície de contato suficiente para aumentar a resistência e retenção. Quando maior o diâmetro da peça dentária maior e a área disponível para o preparo. Preparos circunferências aumentam a resistência e retenção.
Rangert et al (1989) descreve parâmetros mecânicos fundamentais que determinam a forma em que os implantes do sistema Brånemark recebem as forças mastigatórias. Menciona que todas as forças verticais e horizontais aplicadas sob as reabilitações protéticas são transmitidas aos implantes e finalmente ao osso, gerando nele padrões de pressão e deformação. Descreve que as forças transversais, como as do setor anterossuperior podem gerar sobrecargas que afetam o ajuste da junção implante/pilar especialmente quando aumenta a distância entre o ponto de aplicação da força e a junção.
Pröbster et al (1992) para avaliar a resistência a compressão de dois grupos de coroas livres de metal (Empress e In-Ceram) utilizaram coroas metalocerâmicas (coping metálico de Cr-Ni) como grupo de controle. Os testes foram realizados utilizando coroa com a anatomia de um incisivo central superior, cimentadas com cimento de fosfato zinco, em um munhão metálico de Co-Cr. A força utilizada foi aplicada no borde incisal, dando um valor promédio de 1494,1 N (990 N a 1885 N) para o grupo de coroas metalocerâmicas. Os demais grupos mostraram comportamento inferior na resistência a fratura, mais os autores concluíram que dentro dos valores fisiológicos.
para melhorar a estética. Mencionam que os pilares UCLA foram desenhados devido ao uso de implantes no setor anterior da maxila, permitindo que o material estético das reabilitações se estendesse debaixo do limite gengival. Também sinalam que a localização, qualidade e contorno do tecido ósseo determinam às vezes a instalação de implantes com uma pronunciada angulação vestibular. Nestes casos, utilização de abutments angulados permite manter a estética e a recuperabilidade da prótese. Em pacientes, com implantes angulados na vestibular combinados com sorriso alto e fenótipo gengival fino normalmente o metal dos abutments e exposto. Os autores sugerem a fresagem da face vestibular destes abutments até uma posição subgengival, assim como da cabeça do parafuso de retenção dos cilindros para obter restaurações parafusadas que não mostrem metal.
Morgano e Haddad, em 1994, publicam respeito à utilização do pilar UCLA calcinável para a confecção de pilares para cimentação de coroas metalocerâmicas no setor anterior da maxila. A modificação proposta por eles e a inclusão do orifício e conduto do parafuso de retenção no enceramento e fundição da infraestrutura metálica. Estabelecem que isto represente um aumento da retenção e forma de resistência da coroa, e, teoricamente, uma barreira física para o retrocesso da cabeça do parafuso diminuindo a possibilidade de afrouxamento dele.
Marchack (1996) publicou um artigo no qual relata a confecção de um pilar personalizado utilizando o sistema Procera (Nobel Biocare) para a reabilitação de casos unitários no setor anterior da maxila. Menciona os problemas associados a este tipo de coroas e as características que deveriam fornecer os pilares nestes casos. Estabelece que as vantagens na utilização deste tipo de pilar são: uso de titânio biocompatível, junção não rotacional, ajuste maquinado, apertamento do parafuso a 32 Ncm utilizando dispositivo contra-torque, flexibilidade na ubiquação da margem coroa/abutment posicionando ele num nível ideal respeito da margem gengival, e perfil de emergência similar a uma coroa convencional.
Hebel and Gajjar (1997) realizam uma comparação entre as opções de parafusar ou cimentar restaurações implanto suportadas, desde o ponto de vista da técnica propriamente dita, e como afetam a oclusão e a estética. Descrevem a forma na qual atuam os cimentos e os parafusos, assim como as principais vantagens e desvantagens de ambas as técnicas. Estabelecem que as características de convergência das paredes, altura e superfície dos abutments anteriores oferecem uma forma de resistência e retenção apropriadas para a cimentação de coroas. Mencionam também a utilização de cimentos temporários para garantir a recuperabilidade das coroas, recomendando a utilização de Temp Bond para unidades unitárias implanto suportadas. Respeito a oclusão e estética, mencionam que o orifício do
parafuso altera ambos os aspectos da restauração. Mencionam que em coroas anteriores superiores a falta de anatomia adequada poderia alterar a guia anterior.
Byrme et al (1998) realizaram um estudo para determinar o grau de adaptação entre abutments e implantes, avaliando o contato em dois sítios: a interface implante/abutment, e o contato entre a porção inferior da cabeça do parafuso/base do abutment. Utilizaram seis grupos de abutments: CeraOne (Nobel Biocare) com implante Nobel Biocare, STR (3i) com implantes 3i, UCLA plástico (3i) submetido a ciclos de queima da porcelana com implante 3i, UCLA plástico (3i) submetido a ciclos de queima da porcelana com implante Nobel Biocare, UCLA com cinta Au-Pa pré-maquinada (3i) submetido a ciclos de queima de porcelana com implante 3i, UCLA com cinta Au-Pa pré-maquinada com implante 3i. Detalham as indicações na utilização de pilares tipo UCLA, assim como os inconvenientes relacionados ao uso deles, e as medidas que podem ser utilizadas para minimizá-los. Os resultados mostraram que os UCLA calcináveis tinham maiores discrepâncias no contato e em maior magnitude, as quais poderiam influir na integridade da união implante/parafuso/abutment. Concluem que os resultados sugerem que os abutments UCLA pré-maquinados e os abutments pré-maquinados têm uma adaptação maior comparados com os UCLA calcináveis.
Binon publica uma revisão bibliográfica no ano 2000, na qual classifica e descreve as características mecânicas dos componentes dos sistemas de implantes disponíveis no mercando até essa data. Nela descreve brevemente como foi concebido e evolução do sistema de hexágono externo, manifestando que a estendida utilização dele tem originado uma quantidade significativa de complicações. Para diminuir estes problemas todas as partes do sistema: hexágono, abutments e parafusos de retenção foram submetidos a modificações. Igualmente destaca que foram originados novos sistemas de conexão para superar as limitações do hexágono externo. Destaca que o adensamento da conexão UCLA, diretamente no implante, melhorou dramaticamente a estética das restaurações, dando origem ao desenvolvimento de abutments pré-maquinados hexagonais de ombro e perfil baixo (CeraOne - Nobel Biocare e STA - 3i) que recebem coroas cimentadas unitárias. Outra variação do UCLA foi os abutments com cinta metálica maquinada para fundição, os quais permitem a fabricação de pilares personalizados com perfil cervical similar ao natural para sua utilização em áreas estéticas com pouca altura gengival. Igualmente, destaca o desarrolho de pilares para cimentado de uma ou duas peças que simplificaram os procedimentos protéticos implantológicos fazendo-os similares aos da prótese convencional. Os pilares para cimentado de duas peças, retos ou angulados, permitem a correção axial e modificação do ombro para sua adaptação as condições clínicas. Respeito aos parafusos menciona que o parafuso de
ouro-paládio apresenta os maiores valores de pré-carga comparado com o parafuso de titânio principalmente devido a ausência do fenômeno de galling. Para diminuir a resistência a fricção recobrimentos de lubrificantes sólidos foram aplicados aos parafusos de ouro e titânio. A cobertura de teflon aplicada ou parafuso de titânio tem reportado uma diminuição do coeficiente de fricção no 60%, sendo diminuído também o custos de fabricação comparados com os do parafuso de ouro. Uma preocupação respeito a utilização de parafusos recoberto e como se comportariam em sequências sucessivas de apertamento.
Um estudo prospectivo para avaliar o sucesso de implantes angulados e compará-lo com o de implantes não angulados foi realizado por Eger et al (2000). Exames clínicos de sondagem, nível gengival, índice gengival e mobilidade foram efetuados em 81 implantes (56 restaurados com abutments angulados), colocados em 24 pacientes (9 só tinham abutments angulados, 15 tinham ambos tipos de abutment). Não foi dada informação respeito: proporção de implantes unitários ou múltiplos, implantes na região anterior ou posterior, comprimento e diâmetro dos implantes, porcentagem dos grados de angulações utilizadas. Os controles foram conduzidos no momento da instalação, e aos 3,6,12,18,24 e 36 meses depois da carga. Os resultados, manifestados pelo autor, mostraram que a angulação desfavorável dos implantes pode ser compensada com abutments angulados sem compromisso da função ou a estética, em controles por mais de 36 meses. Não foram encontradas diferenças significativas para nenhum dos parâmetros avaliados entre implantes restaurados com abutments angulados e não angulados.
Sethi et al (2000) publicaram os resultados preliminares do comportamento em longo prazo de implantes restaurados com abutments angulados, tanto em casos unitários como múltiplos. Utilizaram abutments com angulação entre 5º e 30º (90.2%) e em pequena quantidade abutments com angulação 0º, 35º, 40º e 45º (9.8%). Manifesta que isto permitiu aumentar o número de pacientes tratados sem comprometer o posicionamento ideal do implante conforme as condições anatômicas disponíveis. Não registrou falhas de implantes ou abutments associados com a angulação, nem incidente associado a afrouxamento do parafuso em abutments angulados.
Davarpanah et al (2001) descrevem um enfoque de três estágios para alcançar o Perfil de Emergência apropriado nas reabilitações implanto suportadas. Para obter uma restauração ótima, do ponto de vista estético e funcional, devem ser avaliados os parâmetros dos tecidos gengival e ósseo, para logo determinar a seleção correta do implante e componentes protéticos. As deficiências determinam a seleção da terapia, desenho/tamanho do implante e a necessidade ou não de reconstruções teciduais. Determinam que a oferta óssea e importante
para obter um perfil adequado, permitindo o correto posicionamento do implante. Na direção apicocoronal o implante de estar submergido de 2 a 4 mm em relação a união amelocementária do dente adjacente ou da margem gengival livre com fora ao caso. Em direção bucolingual o implante deve ser posicionado mantendo 2 mm de osso vestibular para evitar recessão gengival. Frequentemente a posição ideal e difícil de lograr devido à reabsorção do processo alveolar.
Higginbottom (2002) estabelece que existam situações com limitações do espaço disponível para a colocação de implantes no setor anterior e que isto pode afetar a resolução estética. Na deficiência de largura buco-lingual devem ser aplicados procedimentos de regeneração óssea, distração osteogênica ou tração ortodôntica do dente condenado. A instalação adequada do implante e de suma importância para um resultado estético, sendo obtida pelo correto plano de tratamento elaborado. A posição vertical ideal do implante no setor anterior e de 2 a 3 mm apical respeito à margem gengival livre. As opções para restaurar seriam uma coroa parafusada ou uma coroa cimentada a um abutment personalizado. Esta última permite o controle da altura das margens facilitando a remoção dos excessos de cimento, e, corrigir as angulações.
Lang et al (2002) mesuraram a rotação do hexágono do abutment a respeito de hexágono do implante depois do apertamento do parafuso de retenção, encontrando uma rotação menor de 1,5o entre ambos componentes, medida que garante uma ótima estabilidade. Foram utilizados implantes de plataforma 4,1 e 5.0mm de diâmetro junto com amostras de abutments CeraOne, Estheticone, Procera e Aura Adapt. Depois do apertamento dos componentes, conforme as indicações do fabricante, as amostras foram cortadas horizontalmente no nível da união dos hexágonos. Nos cortes foram medidas a rotação e a direção de movimento dos componentes. Concluíram, que a utilização do dispositivo antitorque não mostrou diferenças significativas na diminuição de angulo de rotação dos hexágonos.
Ulusoy et al (2002) utilizou coroas metalocerâmicas com diferentes tipos de infraestrutura metálica, para avaliar o efeito da modificação do colarinho cervical metálico na resistência a fratura deste tipo de restaurações. Foi obtido um munhão Cr-Co com a forma do preparo, para receber uma coroa cimentada, correspondente a um incisivo central maxilar. Todas as coroas foram submetidas a termociclagem e depois a compressão vertical, utilizando um aponta plana, nos bordes incisais paralelo ao longo eixo das peças. O valore promédio obtido pela coroa metalocerâmica sem modificação do colarinho cervical foi de 2.042. Este valor promédio diminui quanto mais era modificado o colarinho cervical, chegando aos 1.360
N com o desenho com maior modificação. Concluíram todos os grupos superaram os valores de força de mordida normais reportados na literatura.
Drago (2003) publicou um estudo no qual avalio as condições que apresentavam, depois de um ano em função, implantes unitários reabilitados com abutments para cimentação de conexão direta na plataforma do implante. Foram tratados 73 pacientes com 110 implantes (Osseotite, 3i), utilizando pilares de titânio pré-maquinados ou pilares personalizados a partir de abutments tipo UCLA e parafusos GoldTite quadrados fixados a 35 Ncm. As coroas foram cimentadas utilizando cimento temporário (Dycal, Dentsply). Nos controles clínicos, só detectou um parafuso solto dando uma taxa de sucesso de 99%. Os exames radiográficos não detectaram perda óssea peri-implantar significativa por causa do tipo de conexão direta a plataforma do implante. Comparando, estudos anteriores informaram taxas de afrouxamento do parafuso maiores, mais nestes estudos existe uma falta de informação respeito dos torques aplicados e também utilizaram parafusos de primeira geração.
Michlakis et al (2003) efetuaram uma revisão bibliográfica comparando as características das coroas implanto-suportadas cimentadas e parafusadas: facilidade de fabricação, custo, passividade, retenção, oclusão, estética, possibilidade de resgate, instalação. Destacaram a evolução da prótese cimentada a partir da utilização do pilar UCLA na confecção de abutments personalizados para solucionar problemas estéticos e de angulação. Também menciona a possibilidade de personalizar pilares de cimentação maquinados para ajustá-los ao tecido gengival circundante. Mencionam ademais, a utilização de cimentos temporários para permitir o resgate da prótese, justificando-se seu uso na ausência do risco de lesões no abutment, e na maior debilidade destes comparados com os definitivos. Estabelecem, que respaldado em estudos in vitro pode ser concluído que restaurações unitárias cimentadas com cimentos temporários podem ser resgatadas. Respeito da influência, no resultado não estético de coroas parafusadas ele sustentam que esta problemática e limitada ao setor posterior. Destacam ademais a importância da remoção do excesso de cimento, associando sua presença com: inflamação, aumento da profundidade de sondagem, sangrado ou exsudato na sondagem, e perda óssea. Enfatizam que dita remoção não é um procedimento fácil, especialmente em restaurações subgengivais, devendo o profissional agendar controles posteriores para detectar oportunamente mudanças nos tecidos peri-implantares que indicam o problema.
Strub et al (2003) estudaram a resistência a fratura, e o modo em que ela acontece, em coroas metálicas cimentadas sobre cinco combinações de abutments e implantes. As coroas tinham anatomia correspondente a um incisivo central superior, e foram cimentadas com
cimento resinoso (Panavia 21). Foram confeccionados 16 copos de prova para cada combinação e a metade foi submetida à termociclagem antes do teste de compressão, o qual foi efetuado com uma ponta aplicada na fase palatina, com um angulo de 135 respeito ao plano horizontal a três mm do borde incisal. O grupo 5 foi composto por implantes de plataforma de hexágono externo 4,1 mm com abutments tipo UCLA com cinta e sobre-fundição de liga de ouro e receberam parafusos de ouro com recobrimento com torque de 32 N. Todos os espécimes deste grupo não mostraram fraturas nem falhas na ciclagem, e os valores promédios obtidos no teste de compressão foram de 743 N a 7590 N, valores por acima dos considerados fisiológicos no setor anterior. Valores superiores foram obtidos pelos grupos 2 com 817 N a 750 N (implante hexágono externo 3.8 mm com abutment de titânio que receberam parafuso de titânio com torque de 35 N), e pelo grupo 3 893 N a 867 N (implante hexágono externo 3.8 mm com abutment de titânio reto que receberam parafuso de titânio com recobrimento com torque de 35 N). Concluíram que os valores mostrados por estes grupos superam os valores fisiológicos máximos da mordida dos incisivos.
No ano 2004 foi publicado um estudo, efetuado por Ferrario et al, no qual estudam os valores de mordida em dentes de adultos jovens com dentição completa e livre de patologias dentárias e oclusais. Os dados foram obtidos utilizando um dispositivo novo que permitiu obter o valor de mordida de peças dentária deforma individual. Os valores promédios correspondentes aos dentes anteriores foram menores no sexo feminino (F) comparando com o masculino (M): Incisivo Central 93,88 N (F) - 146,17 N (M); Incisivo Lateral 95.75 N (F) - 139,30 (M); 119,68 (F) - 190,31 (M). Comparando todos os resultados, o estudo afirma que, em ambos os sexos, a força de mordida menor foi medida nos incisivos representando um 40 a 48% do valor máximo obtido em dentes individuais, sendo o dente que marcou o valor maior o primeiro molar.
Potiket et al (2004) também avaliaram a resistência a fratura de diferentes sistemas cerâmicos. Utilizaram coroas com anatomia de um incisivo central superior, cimentadas com cimento resino (Panavia 21), em munhões preparados em dentes incisivos centrais humanos colocados em blocos de resina epóxica. Prepararam três grupos de coroas metal-free e um grupo controle de coroas metalocerâmicas (coping de metálico liga nobre). A força foi aplicada com uma ponta plana no borde incisal, com angulo de 30o respeito ao longo eixo do dente. Todos os espécimes quebraram no dente, sem acontecer fratura nas coroas ou perdida do cimentado. Os valores da resistência à fratura nos espécimes que receberam coroas metalocerâmicas foi de 405 N ± 130 N, considerados dentro dos limites fisiológicos assim como os resultados dos outros grupos
Vigolo et al (2004) realizaram um estudo comparativo entre coroas unitárias implanto-suportadas, cimentadas e parafusadas, com seguimento de quatro anos. Avaliam os níveis de osso marginal, os parâmetros do tecido mole peri-implantar e as complicações protéticas. Foram utilizados 24 implantes, colocando 2 em cada paciente, em sítios edêntulos contralaterais com similitude na quantidade e qualidade ósseas. Seis implantes foram colocados na região do canino superior. A taxa de sucesso acumulada foi de 100%. Concluíram que não foram encontradas diferenças significativas nos aspectos avaliados, que nenhum sistema foi superior a outro e que a eleição do sistema de retenção da coroa estaria relacionada com as preferências do clínico.
Holst et al (2005) publicaram um artigo no qual enfatizam a necessidade do tratamento interdisciplinares na reabilitação estética de perdas unitárias com implantes no setor anterior da maxila. Analisam o diagnostico da situação inicial, a abordagem cirúrgica, a provisionalização, a eleição do desenho e material do abutment e a restauração definitiva. Manifestam a necessidade de realizar procedimentos de reconstrução óssea para uma colocação ótima dos implantes, na ausência osso alveolar adequado. Mais a aplicação destes procedimentos não é indicada se as condições gengivais e ósseas são minimamente aceitáveis, sugerindo a instalação de implantes angulados Os abutments podem ser metálicos ou não. Para os metálicos sugerem aqueles calcináveis com cinta gengival de liga nobre maquinada, ou pré-fabricada em titânio. A personalização dos abutments é necessária para um suporte adequado do tecido mole peri-implantário, devendo ficar as margens da preparação apenas debaixo da gengiva, para permitir a remoção dos excessos de cimento que poderiam comprometer a saúde destes tecidos. Os abutments de cimentação podem ser utilizados para compensar implantes desangulados a serem tratados como dentes naturais.
Att et al (2006) avaliaram o comportamento de coroas cerâmicas alumínicas sem metal em implantes unitários de conexão interna (Replace Select, Nobel Biocare). Utilizaram 14 coroas estandardizadas com a anatomia de um incisivo central superior, cimentadas com cimento resinoso (Panavia 21) em abutments de três tipos: titânio, Alumina, zircônia. Inicialmente as coroas foram submetidas a teste de termociclagem simulando 5 anos em função clínica, não registrando se afrouxamento de parafusos. Depois foi efetuado o teste de carga compressiva aplicando a força utilizando uma ponta semi-esférica em angulo de 130o, respeito do plano horizontal na face palatina das coroas. Todas as coras fraturam de forma similar. O grupo de titânio foi considerado como de controle e deu o valor promédio mais alto com 1454 N, acontecendo nele fratura na cora em 13 espécimes, fratura de coroa e abutment em dois espécimes e distorção no pescoço do implante em um espécime. Os demais grupos
valores estaticamente inferiores, com uma resposta homogênea a resposta a fratura (coroa e abutment/coroa) sendo os valores promédios do grupo alumina 422,5 N e do grupo zircônia 443,6 N. Concluíram que os três tipos de restaurações testadas têm potencial para suportar os valores das forças fisiológicas aplicadas na região anterior.
Byrme et al (2006) estudaram os valores de pré-carga obtidos, em apertamentos sucessivos, utilizando três tipos de parafusos: liga de titânio, liga de ouro e liga de ouro-paládio com recobrimento de ouro. Foram utilizados com abutments pré-fabricados e calcináveis com cinta de liga de ouro em implantes de hexágono externo. Os conjuntos parafuso/abutment foram submetidos a cargas de apertamento de 10, 20 e 35 N/cm. Os valores máximos no primeiro apertamento corresponderam à combinação parafuso recoberto de ouro e abutment pré-fabricado, sendo a combinação parafuso ouro recoberto/UCLA a que obteve os valores máximos nos apertamentos seguintes. O parafuso de titânio obteve valores superiores aos do parafuso de ouro sem recobrimento, e estes valores se mantiveram estáveis nos três apertamentos. O comportamento do pilar UCLA mostrou valores de pré-carga mais estáveis na série de apertamentos comparado com o abutment maquinado.
Kaar et al (2006) avaliaram a capacidade de retenção de três cimentos temporários (ImProv, UltrTemp e TempBond) utilizados para cimentar cilindros de ouro CeraOne, antes e depois de efetuar dos testes de fadiga cíclica (50.000 e 300.000 ciclos). Os resultados sugerem que, mesmo tendo os menores valores em todas as provas, o TempBond poderia ser o material de eleição para cimentado provisional baseados em que desde o inicio mostrou uma retenção que possibilita a resgate do elemento cimentado, prevenindo o desprendimento da coroa, não diminuindo esta característica depois da simulação da função.
Kano et al (2006) comparam o grau de liberdade rotacional em pilares maquinados de titânio, pilares plásticos calcináveis com cinta metálica de paládio sobre-fundidos com paládio, pilares plásticos calcináveis fundidos com ligas Ni-Cr e Cr-Co, todos instalados em plataforma de hexágono externo. Concluíram que a utilização de pilar UCLA fundido em liga de CrCo é contraindicada se desejada uma ótima estabilidade rotacional na junção do parafuso. O UCLA fundido em liga de Ni-Cr teve um comportamento similar aos pilares pré-maquinados.
Emms et al (2007) informam acerca da influência, na retenção de copings metálicos cimentados com TempBond, do diâmetro de plataformas protéticas diferentes e de modificações na parede vestibular de abutments angulados de 15o. Utilizaram grupos de 4 abutments de plataforma estreita (NP), regular (RP) e larga (WP) da Nobel Biocare. Todos os abutments foram modificados por desgaste de 1/3, 2/3 e desgaste total da face vestibular. Os
canais de acesso do parafuso foram preenchidos total ou parcialmente com material de moldagem para sua inclusão na fundição do coping. Os resultados dos testes mostraram a maior retenção quando: o diâmetro da plataforma aumenta o canal de parafuso de retenção e preenchido parcialmente. A remoção de 2/3 da parede vestibular não produziu uma diferença significativa para a retenção. A remoção total da parede vestibular diminui significativamente a retenção, e produz um aumento no paralelismo entre as paredes este muito pequeno para compensar a perda de área de superfície.
Jung et al publicaram em 2007 uma revisão sistemática das taxas de sobrevida e complicações de coroas unitárias implanto suportadas em 5 anos. Foram incluídos 26 estudos de coorte, prospectivos ou retrospectivos. Mencionam que esta modalidade de tratamento com implantes, a coroa unitária, é relativamente nova, pois todos os estudos incluídos foram publicados nos 10 anos anteriores a um terço nos dois últimos. Por isso os resultados devem ser comparados com precaução diante resultados de outras modalidades de tratamento. Conclui que a taxa de sucesso dos implantes sem carga é de 96,8% e, com coroa unitária, foi de 94,5%, sendo valores similares aos observados nos casos parciais. Como complicações mencionam as lesões mucosas peri-implantarias (9,7%) não relacionando sua frequência com o tipo de conexão utilizada (parafuso ou cimento). Respeito ao afrouxamento do parafuso mencionam uma taxa de 12,7% de ocorrência, mais ressaltando que foi um estudo que utilizou parafusos antigos de ouro o responsável do 54,3% desta taxa de ocorrência. Concluíram que depois de cinco anos de observação, podem se aguardar altas taxas de sobrevivência de coroas unitárias implanto suportadas.
Saab et al (2007) efetuaram um estudo com elementos finitos 2D para avaliar a deformação do tecido ósseo ao redor de um implante bem posicionado e outro angulado em 20o, no setor anterior do maxilar superior. O tipo de implante usado foi de plataforma 4.1 e 13 mm de altura (Micro Thread). O conjunto implante/abutment foi modelado como estrutura de uma peça e a coroa foi omitida, alias o comportamento da junção implante/abutment/coroa não foi avaliada neste estudo. O osso maxilar tinha características Tipo 3 com uma cortical de 0.5 mm de espessura. A carga aplicada foi de 178 N, na zona do cíngulo da coroa protética com um angulo de 130o em relação ao eixo principal do implante. Os resultados mostraram
que o comportamento da deformação óssea, ante as cargas oclusais, foi similar nos dois tipos de implantes sendo ligeiramente superior no implante reto. A deformação produzida no osso cortical e medular estava dentro do rango reportado como favorável para o crescimento da massa e a mineralização ósseas.
planejamento e técnicas cirúrgicas que terem sido relacionadas com complicações durante a reconstrução da maxila anterior com implantes. Menciona a importância de manter o volume óssea logo da perda dentária, e a necessidade da preparação dos sítios edêntulos com uma oferta óssea inadequada antes da instalação dos implantes. Estabelece que a instalação de implantes, em sitos com osso nativo escasso, simultaneamente com técnicas de enxerto conduzem a uma posição muito palatina ou vestibular da fixação, aumentando a dificuldade de resolução estética do caso.
Mish (2008) menciona que a utilização de coroas cimentadas e a primeira opção de tratamento para implantes com uma angulação incorreta. Descreve aos implantes unitários como o tratamento com maior taxa de sucesso quando comparado com outras modalidades de tratamento com implantes. Também recomenda a utilização de pilares angulados no setor anterior para obter um perfil de emergência adequado, quando o implante é posicionado seguindo eixo do dente natural. Menciona ademais inconvenientes dos pilares angulados de duas peças. O tamanho da cabeça do parafuso de retenção é menor, podendo ser causa de fratura especialmente pelo angulo de oclusão. Também perfil do pilar é aumentado na vestibular para aumentar a resistência, o qual ocasiona um sobre contorno devendo-se efetuar desgastes para assegurar a estética, mais enfraquecendo o pilar. Também determina que, posicionado vestibularmente, o implante unitário no setor anterossuperior recebe as forças mastigatórias num angulo de 15º fora de seu eixo apical. Isto representa um aumento da força no complexo osso-implante-parafuso do pilar em 25,9%. Conclui respeito à angulação dos implantes na vestibular, dizendo que os implantes muito angulados comprometem a estética e aumentam o risco de complicações.
Sheets et al. (2008) avaliaram a capacidade de retenção de 11 cimentos (definitivos, temporários e específicos) utilizados com coroas cimentadas implanto-suportadas. Foram cimentados copings metálicos a pilares sem modificação (6.38 mm de altura, 5 mm de plataforma, 3o de convergência nas paredes). Os resultados deste teste mostraram que, quando utilizados para coroas implanto-suportadas, a retentividade do cimento não depende da finalidade para a qual foi fabricado, sendo um cimento provisional (Ultra Temp Regular - Ultradent) o que deu maiores valores de retenção. Estabelecem que mesmo assim não pode ser determinado qual seria o valor mínimo necessário para garantir uma retentividade adequada em função.
Theoharidou et al (2008) realizaram uma revisão sistemática sobre o afrouxamento do parafuso em restaurações unitárias. Encontraram que, no sistema de hexágono externo, é um fenômeno conhecido principalmente dentro dos dois primeiros anos de função, mas que
devido aos avanços nas ligas e superfícies dos parafusos, e da utilização de valores de torque apropriados a estabilidade desta conexão tem melhorado. Foram incluídos estudos reportando restaurações unitárias implanto-suportadas com abutments anti-rotacionais com aplicação de torque apropriado, com acompanhamento de pelo menos três anos, com número de restaurações declarado, com declaração do sistema utilizado e das complicações mecânicas observadas. Os estudos de plataforma de hexágono externo selecionados foram publicados entre 1996 e 2004, 12 em total dando uma taxa ausência de complicações de 97,3%. Os resultados mostram que o afrouxamento é um evento raro sem relação com a conexão geométrica, quando dispositivos anti-rotacionais e o torque apropriado são utilizados. Não foi discriminada a distribuição entre restaurações anteriores e posteriores, assim como o diâmetro de plataforma, na maioria dos estudos devido ao baixo número de complicações. Na maioria dos estudos incluídos foram utilizados implantes de plataforma regular com coroas cimentadas.
Malaguti et al (2009) avaliaram a tolerância dimensional e a exatidão da união implante/abutment em plataformas de hexágono externo. Mediram o contato existente entre o hexágono da plataforma protética do implante e o hexágono de: abutments maquinados em titânio, pilares UCLA com cinta metálica pré-maquinada antes do procedimento de fundição e os mesmos pilares UCLA fundidos. Estabeleceram que componentes do tipo UCLA calcináveis, UCLA parcialmente calcinável e abutments pré-maquinados são as soluções protéticas mais amplamente utilizadas com implantes. Determinam que o afrouxamento do parafuso é a principal complicação restaurativa, mas atualmente com uma frequência menor na literatura. Associaram esta complicação a falta de precisão das próteses na união implante/pilar, mencionando que na literatura falta informação quanto ao método apropriado para mensurar o grau de discrepância rotacional entre os componentes. Os resultados deste estudo, baseado na medição do comprimento do hexágono aplicando os princípios do conceito mecânico de tolerância dimensional, determinaram um grau de discrepância rotacional menor que aqueles publicados em outros estudos, e considerando como apropriado, com valores máximos um pouco por acima de 4º e com uma média de 3,4º . O pilar UCLA com cinta pré-maquinada de liga Pt-Pd-Au e sobre-fundição de liga de Ag-Cu-Au, foi o grupo que teve o menor grau de rotação, sendo o máximo de 3,51º e a média de 2,01º.
Num estudo similar ao anterior, Naik et al (2009) avaliaram a possibilidade de aumentar a retenção de copings metálicos cimentados com TempBond incluído na fundição o canal de acesso de parafuso de retenção do abutment. Utilizou pilares retos (Replace Select) como grupo de controle. Nos grupos experimentais pilares retos (Replace Select) sofreram a
remoção parcial da parede bucal em distintas angulações (15º, 22º e 30º)mantendo 2 mm da altura. Cada grupo foi composto de 4 pilares. Cada pilar recebeu a cimentação de dois copings, tendo um deles uma extensão no canal do parafuso. Concluíram que a adição de uma extensão da fundição da infraestrutura metálica no canal de acesso do parafuso aumenta a significativamente a retenção, o qual poderia ser utilizado em casos de implantes unitários com abutments comprometidos na convergência de suas paredes. A modificação da angulação do pilar reto a partir de 22o ocasiona uma perda significativa na retenção, a qual pode ser
compensada incluindo a fundição no canal do parafuso.
Lee et al (2010) publicaram um artigo no qual detalham as vantagens e desvantagens das restaurações implanto-suportadas cimentadas e parafusadas. Nele Manifestam que as restaurações cimentadas permitem uma solução estética quando a emergência do parafuso não é favorável. Igualmente sinalizam a importância do planejamento cirúrgico-protético adequado para o posicionamento adequado dos implantes, permitindo a livre escolha do sistema de retenção. Quanto à reversibilidade das coroas cimentadas dizem que ela não é impossível, pois os abutments não têm formas retentivas nem adesão química ao cimento. Destacam a utilização de cimentos temporários. Mencionam que as condições de retenção dos pilares cimentados são ótimas, no referente ao grau de convergência das paredes, a altura e a área de contato quando comparados com dentes naturais. Estabelece em 5 mm a altura mínima necessária para garantir as propriedades de um pilar cimentado. Como problema comum associado à utilização de coroas cimentadas menciona os excessos de cimento não retirados, assim como seus efeitos deletérios. Menciona que o afrouxamento ou fratura do parafuso varia entre 10% e 65% dependendo dos estudos e tipos de restauração, destacando que acontece mais frequentemente com restaurações unitárias, restaurações em molares e cantiléveres extensos. As forças deletérias devem ser eliminadas, e a distribuição adequada das forças é obtida com o implante paralelo a elas. Os parafusos de retenção dos pilares cimentados são de tamanho maior e muito frequentemente não são afetados por fadiga.
3. MATERIAL E MÉTODOS
Nesta pesquisa foram empregados trinta pilares para coroa cimentada com ângulos de 0º 17º e 35º. Os pilares com as angulações 0º e 17º, pré-maquinados de titânio, (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO Exportação, Indústria e Comércio Ltda., Bauru, São Paulo, Brasil) não sofreram modificações. Os pilares de 35º foram obtidos a partir da customização de pilares UCLA com cinta metálica de Cromo-Cobalto (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO Exportação, Indústria e Comércio Ltda., Bauru, São Paulo, Brasil). Estes componentes foram instalados em corpos de prova elaborados utilizando replicas de implantes de hexágono externo, plataforma 4,1 mm (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO Exportação, Indústria e Comércio Ltda., Bauru, São Paulo, Brasil) submergidos em blocos de resina. Foram formados dois grupos, conforme ao elemento que seria cimentado. Um grupo de 15 pilares, formado por 5 pilares de cada angulação, recebeu cimentação de coroas metalocerâmicas, e o outro, formado também por 5 pilares de cada angulação, recebeu cimentação de infraestruturas metálicas ou copings metálicos sem cobertura cerâmica. A morfologia das coroas e copings correspondem a um incisivo central superior. A distribuição está explicada na Tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição dos grupos de estudo em angulação e elemento cimentado
3.1. DETERMINAÇÃO DA ANGULAÇÃO DE 35º PARA OS PILARES CUSTOMIZADOS
Para determinar a angulação máxima possível que pode ser dada a um pilar tipo UCLA numa customização, foram feitas medições, utilizando software Osirix® em desenhos esquemáticos digitalizados (Figuras 1 e 2), do angulo formado pelas linhas que percorrem os eixos centrais do corpo do implante e da coroa clínica numa reabilitação correspondente a um
Grupos estudados Tipo de pilar Elemento Cimentado Testes utilizados CMC 0 (n=5) CMC 17 (n=5) CMC 35 (n=5) 0 graus 17 graus 35 graus Coroa Metalocerâmica Coroa Metalocerâmica Coroa Metalocerâmica Compressão Compressão Compressão COM (n=5) COM (n=5) COM (n=5) 0 graus 17 graus 35 graus Coping Metálico Coping Metálico Coping Metálico Compressão Compressão Compressão
incisivo central superior. O angulo obtido foi de 35o, o qual permite um cinta metálica de aproximadamente 1 a 2 mm de altura em vestibular. Nesta situação é preciso efetuar um desgaste do parafuso de retenção do pilar para permitir o assentamento da coroa no abutment.
Figura 1 – Desenhos das angulações propostas
Figura 2 – Medição da angulação utilizando software Osirix®
Logo o incisivo central esquerdo de um modelo de estudo foi removido junto com uma porção de gesso que permita a colocação de um análogo de implante hexágono externo, plataforma 4,1 (P-I Brånemark Philosophy, Exopro S/A, Bauru), simulando um angulação para vestibular (Figura 3) Nele foi feitos enceramentos de um pilar UCLA calcinável.
Figura 3 – Modelo de estudo modificado a) loja preparada; b) transferente em posição para avaliar a angulação dada ao análogo
Os enceramentos foram fotografados desde proximal para poder mesurar a angulação do pilar a respeito do eixo principal do análogo. As fotografias digitais foram processadas com o software Osirix® para mesurar as angulações. Vários enceramentos foram efetuados até obter a angulação desejada (Figura 4). Esta mostra foi encaminhada para um laboratório credenciado para a elaboração dos pilares angulados em 35º.
Figura 4 – Enceramento e medição da angulação
3.2. PADRONIZAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA RÉPLICA DO IMPLANTE Três réplicas do implante de titânio com 4,1mm de diâmetro na plataforma e 14 mm de comprimento (P-I Brånemark Philosophy, EXOPRO Exportação, Indústria e Comércio Ltda., Bauru, São Paulo, Brasil) foram embutidas em receptáculos para a confecção dos corpos de
