PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EM FONOAUDIOLOGIA LINHA DE PESQUISA LINGUAGEM E SUBJETIVIDADE
A Fundação da Clínica Fonoaudiológica
FREIRE, Regina Maria Ayres de Camargo.
Trabalho apresentado no IX Congresso da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, Guarapari – ES, 2002.
Neste lugar que eu diria privilegiado pela oportunidade que dá à Fonoaudiologia de materializar um diálogo com seus pares, trarei algumas reflexões que, por serem datadas e localizadas, são restritas e, conseqüentemente, preliminares. Irei me referir à um movimento que, por razões históricas1, vem ocorrendo no interior do que se convencionou chamar clínica de Linguagem. Inicialmente atrelado à reforma do curso de Fonoaudiologia da PUC de São Paulo, ultrapassou os limites da graduação e ganhou corpo. As discussões inaugurais centraram-se em torno da definição do objeto da Fonoaudiologia que, colocada em uma relação de ambigüidade por supostamente abrigar a fusão da Logopedia com a Audiologia, foi obrigada a reconhecer a irredutibilidade de cada um desses campos. Se a nomeação do segundo não deixava dúvidas quanto à sua filiação às ciências da audição, o mesmo não se dava em relação ao primeiro campo: a Logopedia ou Fonoaudiologia aparentava uma filiação múltipla e, conseqüentemente, uma diversidade de objetos possíveis, embora não próprios. Um caminho longo de discussões realizadas em outro momento2, desembocou na seguinte conclusão: a Fonoaudiologia poderia atribuir-se um objeto próprio se este fosse tomado em sua instância clínica. Ou seja, a dimensão clínica da Fonoaudiologia permitiria
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Essas razões não serão desenvolvidas aqui, por não ser o objetivo deste trabalho 2
que esta se lançasse ao desafio de circunscrever a linguagem como seu objeto, afastando relações de superposição ou de atrito com a Lingüística. Isto posto, é necessário reconhecer a Lingüística como disciplina privilegiada pela Fonoaudiologia em suas relações de interlocução. Por outro lado, a adjetivação da Fonoaudiologia que lhe conota o sentido de uma prática, pede a aproximação de outro campo de conhecimento: a Psicanálise.
Ora, uma vez construído este pano de fundo, que em realidade articula os dois campos de conhecimento que nomeiam esta mesa, proponho-me a tecer considerações sobre o custo que acompanha o gesto teórico de definir a Fonoaudiologia como disciplina clínica. Começarei por reconhecer dois períodos na história da Fonoaudiologia, que aqui serão descritos sob a ótica de sua dimensão clínica: um primeiro em que suas práticas se constituem sob a influência e o domínio da clínica clássica, aquela fundada sobre o fazer médico e, um segundo, quando faz presença a chamada clínica da linguagem, configurada sob a égide da psicanálise que, por sua vez, se contrapõe à clínica clássica, promovendo sua subversão.
Passo a resgatar a definição de clínica para possibilitar o acompanhamento do raciocínio que desenvolvo aqui: “clinicar é dobrar-se,
inclinar-se diante do leito do paciente e interpretar os sinais significativos de seu corpo. Em outras palavras aplicar sobre esse corpo um determinado olhar e derivar deste olhar um conjunto de operações”. Dunker( 200000) detalha a
natureza dessas operações que se dividem em procedimentos classificatórios e ordenadores.
Indo mais além, cumpre salientar que a clínica é sempre uma estrutura que obedece à critérios formais ou seja, deve ser integrada por elementos homogêneos e co-variantes que se articulam e se significam em suas relações. Dito isto, afirmaremos que os elementos fundantes da clínica clássica são - a
semiologia, a etiologia a diagnóstica, e a terapêutica.
Qualquer projeto clínico prevê, portanto, o estabelecimento de uma
semiologia, pois é esta que permite a classificação e organização dos signos,
semiologia deriva a nosologia, um sistema classificatório, relativamente estável, mas não invariante, das espécies e gêneros do patológico. A nosologia permite a diagnóstica que é a transposição do particular para o geral e a reunião de particulares em nova generalidade. A etiologia irá permitir o entendimento do processo mórbido no quadro geral do corpo, estabelecendo relações de causalidade linear. Como sua decorrência e ainda dentro de um raciocínio lógico, tem existência a terapêutica, ou seja, a concepção de cura associada à introdução ou retirada de um elemento ou condição. O que está em jogo é o princípio regulatório do sistema. Fazem ainda parte da terapêutica tanto a propedeutica – aquilo que prepara ou organiza o paciente para a ação terapêutica – como a deontolologia – integrada pelo conjunto de recomendações e deveres transmitidos ao paciente que devem ser seguidos no contexto do tratamento.
Deste panorama sobre a constituição da clínica clássica, deve-se ressaltar a composição estrutural, o que quer dizer que a clínica não se funda sobre alguns de seus elementos mas apenas sobre sua totalidade. Como qualquer sistema, a modificação de um de seus elementos altera a estrutura toda, uma vez que seus elementos tem a mesma natureza. É ainda essencial que haja uma dada estabilidade entre os signos (sinais, sintomas, traços, indícios) e seus referentes para que os quadros nosológicos possam ser construídos, dando vazão ao diagnóstico diferencial. Este por sua vez, depende da apreciação conjunta da simultaneidade dos signos e de sua sucessão ao longo do tempo.
Embora tal raciocínio pareça, à primeira vista, de simples entendimento e mais simples ainda ao nível operacional, deve-se ressaltar que grande parte das clínicas que daí derivaram seu fazer, não captaram a questão da estrutura e acabaram por reduzir-se à ações práticas, que ficam muito aquém do projeto original, sem alcançar o sentido desse reducionismo. Ora, a redução da clínica à um de seus elementos, reducionismo cujo sentido não tem sido problematizado, acaba por desfigurá-la, deixando-a sobre pilares frágeis que, em realidade não a suportam. Estas ações ditas clínicas são em realidade,
ações propedeuticas ou deontológicas3, desvinculadas da estrutura clínica e cujo efeito mais saliente tem sido o de impedir o avanço teórico de um campo de conhecimento.
Parece-me que deste destino não escapou a Fonoaudiologia do primeiro período. Fruto de uma concessão e de um privilégio da clínica médica que legou-lhe parte de sua terapêutica, esta Fonoaudiologia dedicou-se a desenvolver técnicas em atenção ao que lhe havia sido demandado. Afasta qualquer interesse pela semiologia ou nosologia, adotando, in totum, o que já está prescrito/descrito na clínica clássica. O diagnóstico reduz-se à descrição da doença, descrição esta que é favorecida por uma aproximação da Linguística ou da Psicologia. Para resumir – não desejo me estender em uma história que já é bem conhecida de todos – resta para a Fonoaudiologia atuar, quer no campo da orientação ou do preparo do paciente para a terapêutica – médica, odontológica ou psicológica -, quer estruturar ações que se supõem clínicas mas que, em realidade, reduzem-se à ações pedagógicas. Se a semiologia, a etiologia e o diagnóstico ficam restritos ao fazer médico, resta à Fonoaudiologia uma forma degenerada de terapêutica que em nada se aproxima dos critérios formais que estruturam a clínica clássica. Este reducionismo pode ficar mais claro, alçando-se, a título de raciocínio, uma doença bastante conhecida da área - o distúrbio articulatório.
Observa-se aqui que esta entidade aparece na clínica clássica tanto para nomear um sintoma como a própria doença. Enquanto sintoma poderá acompanhar uma diversidade de entidades nosológicas sobre as quais a clínica lança seu olhar. Enquanto doença nomeia algo que lhe escapa por não se submeter aos critérios formais da clínica. Excluido mas não apagado, este algo passa a fazer presença no interior da Fonoaudiologia que, para lhe garantir o estaturo de doença, irá lhe atribuir uma causa. A busca da etiologia será ancorada quer no orgânico – a inabilidade de articulação – quer no sistema perceptual - a inabilidade de discriminar sons semelhantes. Pode-se então procecer à elaboração da terapêutica uma vez que esta segue a lei da causalidade pedindo a eliminação do agente etiológico. Os exercícios – de
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Em artigo mais amplo que engloba este, detalho de que forma a chamada clínica fonoaudiológica promove seu reducionismo à ações propedêuticas e/ ou deontológicas.
motricidade oral / articulatória ou de percepção visual – são entendidos como o que eliminará ou ultrapassará a causa. Um raciocínio semelhante pode ser estendido à outras entidades sobre as quais a Fonoaudiologia faz recair seu olhar terapêutico. Ao final desta exemplificação, vale lembrar que os critérios que a Fonoaudiologia alça para estruturar a clínica não são homogêneos, ou seja, não tem a mesma natureza, nem são co-variantes. Portanto, a heterogeneidade de seus elementos pode ser marcada pela relação que se tenta estabelecer, por exemplo, entre fatos lingüísticos – a fala errada – e alterações perceptuais ou motoras que são, obviamente, de outra natureza.
A Fonoaudiologia do primeiro período não levou à exaustão o exercício de buscar a homogeneidade e a co-variância, afastando-se do projeto de criar uma semiologia e uma nosologia próprias, ou seja, de constituir sua própria clínica.
Por outro lado, a aproximação à clínica clássica, já há algum tempo, vinha incomodando a outra Fonoaudiologia, a que chamei de segundo período, exatamente porque seus dados resistiam à descrição. Por serem dados de linguagem, com características tão distantes da materialidade do orgânico, a clínica se recusava a seguir os mesmos procedimentos. Sua aproximação das Ciências da Linguagem na busca da definição de seu objeto, fez-lhe ver peculiaridades que antes lhe escapavam. A opacidade da linguagem em oposição a sua aparente evidência, a priorização do sentido em oposição à primazia da forma, o interesse da narração, abandonando a descrição, o distanciamento do produto dando espaço para o funcionamento da linguagem, entre outras, levou a Fonoaudiologia a repensar a sua clínica. Essas peculiaridades do objeto não podiam mais passar desapercebidas. Era preciso dar um lugar à elas. Por outro lado, o afastamento da medicina foi compensado por uma aproximação da clínica psicanalítica, em função de sua natureza e do fato de que é também sobre a linguagem que se debruça o seu raciocínio, a sua reflexão. Esse caminho alternativo permitiu à Fonoaudiologia um grande avanço no conhecimento de seu objeto, a linguagem.
Se, de um lado, houve um salto qualitativo a partir dos conhecimentos advindos da lingüística, em especial da aquisição de linguagem – um dos
maiores benefícios foi se chegar à conclusão de que linguagem não se aprende, não se adquire e muito menos se desenvolve — de outro, houve a superação de dogmas que orientavam e restringiam o alcance teórico da fonoaudiologia. Estes fatores e outros sobre os quais não nos deteremos no momento, levaram à um corte epistemológico que, como decorrência, deveria favorecer a subversão da clínica, à semelhança do movimento que deu lugar ao nascimento da psicanálise em oposição à psiquiatria.
Vamos voltar à este movimento para usá-lo como paralelo para o entendimento do que acontece com a Fonoaudiologia. A primeira psiquiatria surge em data e lugar precisos – a França do século XVIII - inaugurada por Pinel que funda a clínica como orientação consciente e sistemática. Seu desenvolvimento se dá no espaço franco germânico e, em um período de dois séculos elabora-se as espécies da loucura, constrói-se os fundamentos da nosologia clássica, estrutura-se a clínica das doenças mentais e chega-se à psiquiatria moderna, ou seja, a era psicodinâmica. Esta última fará fronteira com a psicanálise que, de acordo com Bercherie, veio dar prosseguimento à investigação psicopatológica. Poderíamos nos perguntar quais foram os acontecimentos que levaram ao nascimento da clínica psicanalítica, ao seu rompimento com a psiquiatria e à subversão da clínica clássica.
Segundo Dunker, a psiquiatria encontrou sérios problemas de classificação e ordenamento das doenças mentais, uma vez que a loucura ganhava visibilidade nos fenômenos expressos pela linguagem e nos acontecimentos lingüísticos que são marcados pela imprevisibilidade das significações. Com isso não havia como encontrar um referente estável que permitisse a construção da semiologia da loucura. Esta por sua vez, se opunha às regras da descrição, primordiais para a clínica clássica, e o seu diagnóstico era definido pelos fatos de linguagem: os loucos são notados por sua fala, caracterizada pelas ladainhas, repetições, litanias. Resumindo, procurava-se um corpo psíquico que fosse regido pelas mesmas leis de equilibração, funcionalidade e homeostase do corpo biológico, deparava-se com um corpo simbólico. A mesma dificuldade impedia o diagnóstico diferencial, a estruturação da terapêutica e a circunscrição de uma concepção etiológica.
Dado o fato de que a loucura era apreendida basicamente pela fala, a subversão da clínica clássica pela psicanálise vai se dar, primordialmente, pela substituição do olhar pela escuta. Opera-se aqui um corte entre as duas clínicas que será aprofundado pelo distanciamento que esta clínica promoverá dos conhecimentos advindos da anatomia e fisiologia clássicas e de sua aproximação às Ciências da Linguagem. Ora, encurtando uma história longa que dirá sobre como a psicanálise instituiu uma semiologia própria para descrever o sonho, o chiste, o ato falho, os sintomas; como o diagnóstico incorporou os relatos do sujeito e, conseqüentemente, a relatividade, a temporalidade, o caráter trágico ou dramático da experiência, sua imprevisibilidade e sobredeterminação; como a causalidade psíquica irá privilegiar os efeitos sobre as causas e como a terapêutica irá se estruturar sobre um projeto ético, voltemos à Fonoaudiologia. Antes desse retorno deve-se salientar que a subversão operada pela psicanálideve-se sobre a clínica clássica manteve o compromisso com os critérios formais que estruturam a clínica de forma geral. Com isso quero dizer que, embora subvertida, esta nova clínica responde aos critérios de homogeneidade e co-variância entre seus elementos.
Será que a Fonoaudiologia do segundo período, a da clínica da linguagem, alicerçada pelos conhecimentos advindos da lingüística em geral e, em especial, do chamado projeto interacionista em aquisição de linguagem, avançou na constituição de uma clínica interna, própria à Fonoaudiologia?
Uma revisita à literatura atual me diz que não. Passo a elaborar algumas reflexões a partir de trabalhos desenvolvidos em determinado tempo e espaço. São trabalhos que se estruturam sob a rubrica do projeto Aquisição e Patologias da Linguagem do LAEL-PUC-SP. O limite imposto pelo lugar e momento me levam a reduzir os pontos sobre os quais me deterei. O primeiro deles diz respeito ao fato de que esse trabalhos são exemplares no sentido de apontar os avanços advindos de sua relação com uma teoria de linguagem. Não coloco dúvidas sobre isso. A clareza sobre o objeto da clínica - a linguagem -; o conhecimento de suas regras internas de funcionamento; a irredutibilidade do real da língua; o processo de aquisição de linguagem como mudança de posição de discursiva e outros desdobramentos, foram de fundamental importância para o desenvolvimento da Fonoaudiologia. No entanto, não vejo
como podemos constituir uma clínica de linguagem, se é que a Fonoaudiologia almeja ultrapassar o estatuto meramente deontológico ou propedêutico de suas ações, se prescindirmos da semiologia, do diagnóstico e da nosologia – elementos fundamentais que estruturam o edifício do tratamento. A afirmação de que no campo das patologias de linguagem não se encontra qualquer relação estável entre a natureza das causas e a qualidade dos sintomas me parece apressada. A afirmação de uma ausência de fatores causais não é suficiente para determinar a impossibilidade do diagnóstico. Concordo plenamente que a linguagem não responde a um determinismo da mesma natureza que o organismo – o mesmo se dá com o psiquismo – mas afirmo que a subversão da causalidade nos leva a circunscrever a língua como causa de haver sujeito e, sujeito da linguagem. Portanto, os ditos erros de linguagem são efeitos do processo de subjetivação operado pela língua sobre o sujeito.
Negar uma relação de implicação entre o discurso dos pais e a fala da criança contradiz o que uma teoria de aquisição de linguagem tem apontado – o outro como lugar de funcionamento da língua que, ao interpretar a criança, traz como efeito desse movimento interpretativo, o deslocamento da criança em seu processo de aquisição de linguagem. Há indícios que podem advir das entrevistas preliminares, onde emergem os dizeres dos pais sobre seu filho e sobre o dizer de seu filho. O sintoma, uma outra forma de indício, diz algo sobre o sujeito ou é usado para tal fim, portanto não concordo com a afirmação de que ele seja desprovido de sentido. Aliás, a clínica existe exatamente para dar sentido ao não sentido. Acredito ainda que seja esse movimento de doação de sentido ao que aparentemente não significa que pode ter como efeito terapêutico o deslocamento do sujeito de uma posição discursiva que o aprisiona. Se o sintoma de linguagem segue as regras da língua e gera um sentido, não há ai um aprisionamento que rege a repetição? Essa repetição não é o lugar onde o sintoma ganha visibilidade? O sintoma é, portanto, um outro sinal, entre tantos a serem circunscritos, que pode servir para a estruturação de uma semiologia, anterior e fundante do diagnóstico e da própria terapêutica. Enfim, muitas são as questões que podem advir de uma análise mais extensa das reflexões e elaborações que hoje se colocam em pauta. No palco das contradições, permanece em cena, a versão empobrecida de clínica que a
Fonoaudiologia, filiada à Linguística, tem podido estruturar. O enfrentamento a ser feito, o desafio a ser ultrapassado, a meu ver, está no esforço de ultrapassar o domínio de uma e outra disciplina – para a constituição de uma Clínica Fonoaudiológica. Isto significa um compromisso inaugural e primordial com um projeto ético.
