calendário de vacinação

calendário de vacinação

as PaLEsTRas, a sEguiR, foRam REaLiZaDas ao ViVo E

TRaNsmiTiDas PELa iNTERNET No Dia 22/11/2016 Às 20h00

DR. JúLio CésaR TEixEiRa

DRa. NiLma aNTas NEVEs

DR. JúLio CésaR TEixEiRa

• Presidente da Comissão Nacional de Vacinas da FEBRASGO (2016-2019)

• Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

o ginecologista-obstetra e a vacinação:

prioridades

A imunização por meio de vacinação é muito difundida e aceita pela população brasileira, havendo uma tradição de se alcançar altas coberturas populacionais no país, principalmente em campanhas com ampla divulgação. O calendário oficial de vacinação da criança está bem estabelecido, contendo vacinas eficazes e disponíveis no sistema público, com potencial de atuar sobre todas as doenças com imunoprevenção comprovada.

Com relação à vacinação da mulher e o chamamento do ginecologista e obstetra para uma atuação efetiva nessa área, dois eventos foram muito importantes para a retomada da ne-cessária conscientização: o licenciamento das vacinas contra HPV em 2007, voltadas para a população feminina, e a pandemia de H1N1 em 2009 que atingiu gestantes, tornando-as um importante grupo de risco para complicações graves e óbito. Esses eventos chamaram a atenção da especialidade, resultando em uma primeira percepção sobre a importância de se checar e atualizar a situação vacinal das mulheres, de forma rotineira na atenção médica. Na sequência, em 2012, outro evento importante aconteceu: o recrudescimento da coque-luche com 91 mortes registradas naquele ano, a quase totalidade acontecendo no perí-odo neonatal, em menores de seis meses de vida. Esse evento reforçou a necessidade de que os ginecologistas e obstetras saiam de sua zona de conforto e assumam seu papel na manutenção da cobertura vacinal da população feminina, já obtida pelos programas de vacinação na infância.

o ginecologista-obstetra e a vacinação:

prioridades

Na realidade, com base nos fatos relatados, há a necessidade dos ginecologistas e obste-tras se atualizarem no assunto e, apesar de parecer um assunto complexo à primeira vista, ao se familiarizar com as vacinas indicadas para as mulheres, pode-se verificar que a checa-gem e orientação rotineira de vacinação nesse grupo é relativamente fácil.

De início, uma orientação prática é começar com as gestantes. As vacinas indicadas nessa fase de vida estão todas disponíveis no SUS, o que, de certa forma, reforça a obrigatorieda-de obrigatorieda-de sua utilização obrigatorieda-de forma regular pelo ginecologista e obstetra. São elas: vacina contra hepatite B, vacina contra difteria, tétano e coqueluche e vacina contra influenza (“gripe”). Outras vacinas licenciadas, como hepatite A e meningocócica, podem ser aplicadas em condições especiais.

Os anticorpos maternos induzidos pela vacinação, que são da classe IgG, atravessam a placenta e o leite materno, gerando proteção passiva para o recém-nascido (RN). Contra algumas infecções, essa proteção pode checar até os 12-15 meses de vida.

Alguns pontos em relação à vacinação da mulher precisam ser ressaltados. Algumas va-cinas, particularmente aquelas que contêm bactérias ou vírus, vivos ou atenuados, como BCG, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), varicela e febre amarela, são contrain-dicadas na gestação e, assim, devem ser lembradas e atualizadas na adolescência ou no aconselhamento pré-concepcional. Dessas vacinas, apenas a da febre amarela é contraindi-cada no puerpério, em lactação. De uma forma geral, quando não houver comprovação de vacinação necessária, deverá ser orientada a realização do esquema básico vacinal, com-pleto. E, no caso de esquemas vacinais incompletos, devem ser aplicadas apenas as doses suficientes para se completar o esquema básico proposto, sem repetição de doses, ou seja, as doses aplicadas previamente são válidas e devem ser contabilizadas.

Então, o ginecologista-obstetra precisa começar a pensar em vacinação, e, para facilitar o engajamento nessa “nova área” para muitos de nós, a prioridade inicial deve ser a vacina-ção na gestante. Essas vacinas consideradas prioritárias estão descritas a seguir e resumidas no QUADRO “Calendário Vacinal para Gestantes”.

o ginecologista-obstetra e a vacinação:

prioridades

vacina contra hepatite b: vacina inativada, indicada após o primeiro trimestre em mu-lheres não vacinadas, aplicada em três doses (0-1-6 meses). Assim, evita-se a aquisição da hepatite B durante a gestação e a sua transmissão para o concepto, que ocorre principal-mente no terceiro trimestre e parto. A infecção no período perinatal está associada com maior risco de infecção crônica o que, no futuro, colocará uma de cada quatro crianças nesta situação com risco de morte por carcinoma hepatocelular. Atenção: em mulheres HBs-Ag positivas na gestação, o RN deve receber imunoglublina humana anti-hepatite B, intramuscular, nas primeiras 12 a 48 horas de vida (podendo haver algum efeito protetivo até o sétimo dia de vida), além da vacinação padrão contra hepatite B.

vacina contra difteria, tétano e coqueluche (dtpa, acelular, do tipo adulto):

vacina inativada, disponível para gestantes desde 2014 no SUS, com obrigatoriedade de aplicação de uma dose em cada gestação, a ser aplicada após a 20ª semana, preferencial-mente entre a 27ª e a 36ª semana. O objetivo é a produção de anticorpos maternos que possam ser transferidos para o concepto, protegendo-o contra a coqueluche após o nasci-mento, nos primeiros meses de vida, até que ele tenha completado o seu esquema vacinal, por volta dos seis meses de vida. A coqueluche nos primeiros meses de vida é grave e de alta letalidade. Outra estratégia adicional para prevenção da coqueluche nos primeiros meses de vida é a orientação de vacinação prévia com a vacina dTpa para todos os possí-veis contactantes futuros com o RN, principalmente familiares e cuidadores, incluindo-se aqui os próprios profissionais de saúde. A importância desta vacinação dos contactantes decorre da observação de queda, a partir da adolescência, da imunidade adquirida com a vacinação tríplice utilizada na infância. Isto ocorre porque a vacinação de reforço realiza-da a carealiza-da dez anos é feita com a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT), disponível no sistema público, sem o componente da Bordetella pertussis. Os adolescentes e adultos se tornam, então, gradativamente suscetíveis a quadros de coqueluche que, nessa fase, é mais branda e caracterizada por tosse de longa duração. Pela tosse há uma fácil dissemina-ção da B. pertussis por via aérea, sendo os RNs um dos grupos de maior risco para doença grave nos primeiros meses de vida, pois ainda não estão completamente imunizados.

o ginecologista-obstetra e a vacinação:

prioridades

Outro ponto importante é a prevenção do gravíssimo tétano neonatal. Logicamente que, com esta recente orientação de vacinar todas as gestantes com a vacina dTpa, estará ocor-rendo um reforço antitetânico a cada nova gravidez e, assim, adicionalmente há preven-ção do tétano neonatal. Na situapreven-ção de gestantes sem registro de terem sido imunizadas previamente com as três doses de vacina antitetânica do esquema básico, a recomendação atual é que sejam planejadas as doses faltantes (uma ou duas) com vacinação adicional, utilizando a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT), durante a gestação ou o puer-pério, mantendo a dose da tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) no período preconizado, após a 20ª semana, para um efetivo efeito protetor contra a coqueluche para o futuro RN. Quando mais de uma dose for necessária, elas devem obedecer um intervalo entre doses de 30 a 60 dias.

vacina contra influenza (“gripe”, “h1n1”): vacina inativada, sazonal, anual, aplicada no outono de cada ano, nos meses de março a maio, e oferecida em campanhas nacionais pelo Ministério da Saúde. Devido às constantes modificações antigênicas dos vírus da in-fluenza na natureza, a cada ano é produzida uma vacina nova com base nas cepas virais circulantes, gerando a necessidade de vacinação anual. A gestante e o neonato são con-siderados grupos de risco para apresentar formas graves da doença com risco de morte, e a gestante deve ser vacinada em qualquer idade gestacional ou puerpério. A vacinação até duas semanas antes do parto confere proteção ao RN. Importante ressaltar que a vaci-nação contra influenza durante a gestação pode interferir em alguns exames sorológicos rotineiros que utilizam a técnica ELISA, como para HIV e hepatite C, com resultados falso -positivos.

outras vacinas, inativadas, que podem ser utilizadas no período gravidez-puerpério, em situações de risco, são:

• Vacina contra hepatite A: vacina inativada, podendo ser aplicada em gestantes

soronegativas e que trabalham com manipulação de alimentos ou moram em locais sem saneamento básico.

• Vacina meningocócica conjugada: vacina inativada, indicada em surtos de meningite meningocócica na região de habitação da grávida.

o ginecologista-obstetra e a vacinação:

prioridades

Cabe ressaltar que a vacina contra febre amarela

não é

pe-ríodo de lactação, pois contém vírus atenuado. Para sua utilização na gestação, deve-se ponderar o risco-benefício para casos especiais e com impossibilidade de se evitar exposi-ção, como, por exemplo, moradia ou deslocamento para regiões com registros de casos de febre amarela.

Outra situação comum é o risco de varicela e de complicações para a gestante e para o concepto. Para a gestante que teve um contato significativo de risco e sem história prévia de varicela, está indicada a utilização de imunoglubulina humana antivaricela-zóster em até dez dias após a exposição, disponíveis nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). O objetivo é evitar uma varicela na gestante, que apresenta maior risco de complicações. No caso de ocorrer a varicela na mulher nos cinco dias finais da gestação ou até 48 horas pós-parto ou, ainda, em casos de RN prematuro na dependência da idade gestacional e peso, independentemente da situação materna, há indicação de utilização de imunoglubulina humana antivaricela-zóster no RN.

quadro

calendário vacinal para gestantes

Hepatite B

indicadas apenas em situações especiais ou risco epidêmico

3 doses (0-1-6 meses) 0, 1 ou 2 3 Completar Vacinada Preferencialmente, após o 1º trimestre. Pode ser confirmada imunidade 30-60 dias após 3a _dose

com Anti-HBs >10muI/ml

(P) ($) (C)

Vacina esquema Básico€

Gestante

doses préVias conduta

tríplice bacteriana acelular (dtpa) ou dupla (dt) “do tipo adulto”

Difteria, tétano, coqueluche 3 doses (0-2-6 meses) + Reforço de 10/10 anos Completo (3 doses) Incompleto 0, 1 ou 2

dtpa: aplicar 1 dose após

20 sem em toda gestação†

Completar†

30-60 dias entre doses, sendo a última até 20 dias anteparto. atenção: pelo mesmo 1 dose deve ser dTpa, aplicada após 20 sem.

(P) ($) influenza Gripe dose anual (Proteção em 14 dias)

Aplicada em qualquer idade gestacional

ou puerpério (março a maio). (P) ($) (C)

Hepatite a _{(0-6 meses)}2 doses 1 dose 1 dose e 1 reforço após 5 anos 1 dose 1 dose e 1 reforço Sem risco teórico. Preferir vacinar fora da gestação.

($) (C) 0 ou 1 0 0 Completar meningocócica (c) meningocócica (acWY) (P) ($) (C) ($) Considerar uma dose (reforço) em vacinadas

contra tipo C há > 5 anos.

1 dose 1 reforço após 10 a

(Proteção em 7-10 dias)

1 dose e 1 reforço Reforço após 10 anos 0 1 Febre amarela (para frequentador de área de risco) (P) ($) contraindicada

possível vacinar em situação de alto risco, inadiável, em não vacinadas. não amamentar x15 dias.

oBs.*

€ Esquema básico: os intervalos entre doses citados são o tempo ideal para ser garantida uma resposta imune adequada. De um modo geral, não existe “tempo máximo” entre doses e, assim, vacinas dadas sempre são computadas e não repetidas. Se não houver informação, considerar como não realizada. Em caso de necessidade de antecipação das doses, intervalos mínimos devem ser respeitados e variam para cada vacina.

† dTpa: indicada para pais, parentes e profissionais que entram em contato com lactentes.

* Disponibilização: (P)= pública; ($)= privada; (C)= Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, CRIE.

Nenhuma vacina do quadro é contraindicada no puerpério, com exceção da vacina contra febre amarela durante o período de lactação. Reações anafi-láticas graves em doses anteriores contraindicam novas doses.

referências

ACOG Committee Opinion No. 566: Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertus-sis vaccination. Obstet Gynecol. 2013; 121:1411-4.

Amato Neto, V (editor). Imunizações: atualizações, orientações, sugestões. Sociedade Brasileira de Imuniza-ções. São Paulo: Segmento Farma; 2011. 564p.

Ballalai, I (editora). Manual Prático de Imunizações. 1.ed. São Paulo: A.C. Farmacêutica; 2013. 480p. FEBRASGO. Manual de orientação: vacinação da mulher. 1.ed. São Paulo: FEBRASGO; 2013. 103p.

Kfouri, RA & Neves, NA (editores). Coleção FEBRASGO: Vacinação da Mulher. Organizadores: Trindade, ES & Melo, NR. 1.ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora; 2014. 209p.

Ministério da Saúde. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais (CRIE). Secretaria de Vigilância em Saúde. 4.ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. 160p.

Ministério da Saúde. PNI. Informe Técnico: implantação da vacina dTpa em gestantes e profissionais de saúde. Setembro/2014. Disponível em: <http://www.portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/junho/26/informe-T— cnico-dTpa-2014.pdf>. Acessado em: 1º/6/2016.

Ministério da Saúde. PNI. Nota informativa 149/2015: mudanças no calendário nacional de vacinação para o ano de 2016. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2015/58563/nota_in-formativa_149_pdf_23535.pdf>. Acessado em 1º/6/2016.

DRa. NiLma aNTas NEVEs

• Profa. Associada II de Ginecologia da Universidade Federal da Bahia. • Membro da Comissão Nacional Especializada em Vacinas da FEBRASGO.

vacinação da Mulher: dÚvidas do dia a dia

A atualização do calendário vacinal da mulher vem sendo, cada dia mais, um tema de inte-resse dos ginecologistas e obstetras, mas, na prática do dia a dia, surge uma série de dúvidas sobre o assunto e é nesse sentido que vamos abordar o tema nessa apresentação.

Vacina tomada é vacina contabilizada. A paciente deve tomar a(s) dose(s) que falta(m), não sendo necessário recomeçar o esquema. Isso é válido para qualquer vacina.

O intervalo entre doses de vacinas não pode ser abreviado. A resposta imune adequada pre-cisa de tempo mínimo entre as doses. Uma das vacinas mais antigas de conhecimento do GO é a vacina contra rubéola, no entanto, ainda existem os questionamentos sobre a necessida-de necessida-de fazer a sorologia para rubéola IgG antes necessida-de liberar para engravidar. Como a vacinação contra rubéola já acontece há décadas, e a OMS já declarou que o Brasil está livre da rubéola congênita, não indicamos a realização da sorologia.

Após a vacinação de uma mulher contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela, é ideal um prazo de quatro semanas ou um mês antes de liberar para engravidar, já que há um risco te-órico de, após a utilização de vacinas dessas vacinas de vírus vivos, ocorrer uma viremia pelo vírus vacinal. Esse efeito deletério nunca foi demonstrado.

Em relação à sorologia para hepatite A, antes de vacinar adultos, essa deve ser considerada, porque cerca de 50% dos adultos já estão imunes.

vacinação da Mulher: dÚvidas do dia a dia

Outra questão em relação à realização de sorologia é sobre a necessidade de fazer a soro-logia anti-HBs após a vacinação contra hepatite B. Não há necessidade de realizar sorosoro-logia pós-vacinação de hepatite B de maneira rotineira, porém, mulheres pertencentes a alguns grupos devem ser obrigatoriamente testadas: parceiras de indivíduos HbsAg positivos, pro-fissionais da saúde e portadores de alguma imunodeficiência. O ideal é que a documen-tação da soroconversão pós-vacinação contra a hepatite B seja feita um a dois meses após o término do esquema de três doses. Mulheres testadas nesse período e negativas devem ser revacinadas com mais três doses. Para aquelas com sorologia feita mais tardiamente, é muito frequente a não detecção de anticorpos protetores (abaixo de 10 UI), o que não significa necessariamente suscetibilidade, já que, com o passar do tempo, a tendência dos títulos é cair, porém, a memória imunológica mantém a proteção. Nesses casos, deve-se aplicar uma dose da vacina (chamada dose-desafio) e realizar a sorologia novamente um a dois meses para confirmar a proteção. Após dois esquemas completos de três doses, se não houver soroconversão, a mulher deve ser considerada como não respondedora e orienta-da, em caso de exposição, para receber imunoglobulina hiperimune (HBIG). A vacinação contra influenza (gripe) também gera algumas dúvidas.

A vacina influenza tem recomendação universal, porém aquelas pertencentes a grupos mais vulneráveis não devem deixar de ser vacinadas, como gestantes, puérperas, idosas e porta-doras de doenças crônicas como asma, cardiopatia, doença pulmonar, diabetes e outras. Existem diferenças entre vacinas tri e quadrivalentes para influenza?

A nova geração de vacinas influenza contém duas variantes de influenza A e duas de B, ampliando, com isso, a cobertura para mais cepas circulantes e deve ser preferida, sempre que possível, às vacinas influenza trivalentes.

São raríssimos os casos de mulheres adultas com reação anafilática à gema do ovo e que, portanto, deveriam ter restrições à utilização de vacina para gripe.

A vacina herpes-zóster está licenciada para mulheres acima de 50 anos e deve ser aplicada rotineiramente em mulheres de 60 anos ou mais.

vacinação da Mulher: dÚvidas do dia a dia

Aquelas portadoras de doenças crônicas têm risco aumentado para o desenvolvimento da doença. A vacina é extremamente segura nesses indivíduos, mas esse é um ponto que gera dúvidas entre as pacientes.

Quem já teve zóster precisa ser vacinado? Um episódio agudo de herpes-zóster não pre-vine episódios futuros. Devemos aguardar por volta de um ano após um episódio agudo para vacinar, sob o risco de haver alguma perda de eficácia vacinal em função de anticor-pos ainda presentes pela doença.

A vacina herpes-zóster não é terapêutica e está indicada somente para a prevenção de episódios agudos de herpes-zóster, de neuralgia pós-herpética e para a redução da dor aguda e crônica associada ao herpes-zóster a partir de 50 anos de idade. Não existe limite de idade para administração da vacina herpes-zóster. Qualquer mulher acima dos 50 anos pode ser vacinada. Os estudos de licenciamento da vacina envolveram indivíduos de até 99 anos de idade. A média etária dos indivíduos foi de 69 anos.

Uma das dúvidas mais frequentes é sobre a segurança da vacina HPV. Após a aplicação de mais de 200 milhões de doses da vacina HPV em todo o mundo, a segurança da vacina continua sendo afirmada, com poucos eventos adversos notificados, muito semelhantes às demais vacinas utilizadas no calendário da adolescente e da mulher.

A prioridade é vacinar as adolescentes contra HPV, mas existe benefício em vacinar tam-bém mulheres de outras faixas etárias. A vacina induz a uma resposta imune superior em adolescentes menores de 15 anos quando comparada à vacinação de meninas e mulheres mais velhas. A vacinação alcançará seu melhor benefício se aplicada antes da exposição ao vírus (antes do início da atividade sexual) e quanto mais cedo se adquire um HPV oncogê-nico, maior é o risco de infecção persistente. O início da atividade sexual não é garantia de aquisição de HPV, tampouco pelos tipos contidos na vacina. Mulheres, de qualquer idade, com vida sexual, podem se beneficiar da vacinação. Elas podem se proteger para os tipos virais ainda não adquiridos. As vacinas HPV são seguras, imunogênicas e eficazes em pa-cientes acima de 26 anos.

vacinação da Mulher: dÚvidas do dia a dia

Os profissionais da saúde devem ter sua vacinação em dia: sarampo, caxumba e rubéola (SCR): duas doses; hepatite B: três doses (com confirmação da proteção); hepatite A: duas doses, influenza (gripe): anualmente; difteria, tétano e coqueluche (tríplice bacteriana – dTpa): a cada dez anos; e varicela para os suscetíveis. Para aqueles profissionais acima de 60 anos, pneumococo e herpes-zóster também fazem parte do calendário.

O médico pode ser responsabilizado judicialmente por não ter prescrito determinada va-cina para sua paciente. É responsabilidade do médico informar, e direito da paciente ser informada, sobre todas as medidas preventivas possíveis referentes à sua saúde, e a vaci-nação deve fazer parte dessa rotina.

O Brasil disponibiliza, gratuitamente, para mulheres portadoras de doenças crônicas e imu-nodeficiências, vacinas especiais em Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs) espalhados em todo o país.

Comissão NaCioNaL EsPECiaLiZaDa

EM DOENçAS INFECTO-CONTAGIOSAS

secretária

Nilma Antas Neves

Membros

Angelina Farias Maia

Aristóteles Maurício Garcia Ramos Edison Natal Fedrizzi

Fábio Martins Laginha Fabíola Zoppas Fridman Giuliane Jesus Lajos

Isabella de Assis Martins Ballalai Juarez Cunha

Márcia Fuzaro Terra Cardial Renato de Ávila Kfouri

presidente

Júlio Cesar Teixeira

vice-presidente

Cecília Maria Roteli Martins

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