Título: RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA
Origem: Unimed SC
Autor: Dr. Álvaro e Dr Cardim
Especialidade: Gastrenterologia, cirurgia geral, médicos auditores
Data de criação:
Data da última atualização: Julho/2006
Data para nova atualização: Códigos AMB: Códigos CBHPM: 3.10.002.01-3; 3.10.02.28-5; 3.10.02.21-8; 3.10.02.39-0 CID-10 envolvidos: E66.8 Situação (consagrada/em estudo): Consagrada 1. OBJETIVOS:
Avaliar as indicações, a eficácia e os riscos dos tratamentos cirúrgicos para obesidade mórbida.
2. FUNDAMENTAÇÃO: 2.1 Avaliação da obesidade:
Obesidade é definida como quantidade excessivamente alta de gordura corpórea ou tecido adiposo em relação à massa magra do corpo. (1)
Índice de massa corpórea (IMC) é uma medida da gordura corpórea baseada na altura e no peso, que se aplica a adultos de ambos os sexos, usada para avaliar risco de morte. São algumas das limitações ao seu uso:
• Pode superestimar a gordura corpórea em atletas e outras pessoas que tenham constituição muscular mais robusta;
• Pode subestimar a gordura corpórea em pessoas idosas que tenham perdido massa muscular.
Índice de massa corpórea (IMC) = peso / altura2 (kg/m2) Índice de massa corpórea
•Abaixo do peso: IMC<18,5 •Normal: 18,5<IMC<25
•Sobrepeso: 25<IMC<30
•Obesidade classe I: IMC 30<IMC<35. •Obesidade classe II: 35<IMC<40
•Obesidade classe III (mórbida): IMC > 40 •Supermorbidade: IMC>50
Outro método para avaliar risco de morte relacionado à obesidade é a medida da circunferência da cintura.
• Risco significante de obesidade: > 89cm para mulheres e > 101cm para homens. (2)
2.2 Incidência/Prevalência da obesidade
Resultados do levantamento do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999–2000 indicam que cerca de 64% da população americana adulta tenha IMC > 25. (1) Dados do Canadá indicam que cerca de 1/3 da população está sob risco de morbidades associadas à obesidade; o custo direto com a obesidade foi estimado em 1,8 bilhões de dólares canadenses para o ano de 1997, o correspondente a 2,4% do total gasto com saúde no ano; quando foram considerados os custos com as co-morbidades associadas, as três mais dispendiosas foram hipertensão arterial (656,6 milhões de dólares), diabetes mellitus tipo 2 (423,2 milhões de dólares) e doença arterial coronariana (346 milhões de dólares). (3)
2.3 Etiologia/Fatores de risco
A obesidade se relaciona à vida sedentária combinada à ingestão de alimentos com alto teor de gordura. No entanto, nem todas as pessoas expostas a estes fatores desenvolvem obesidade e há evidências de que a tendência ao desenvolvimento da obesidade seja herdada – na grande maioria dos casos como traço poligênico complexo, com poucos e raros casos de obesidade extrema devidos a defeitos de um único gene.
2.4 Prognóstico
A mortalidade cresce exponencialmente com a obesidade. O risco de doença coronariana é duas vezes maior se o IMC>25 e quase quatro vezes maior se >29. O risco de desenvolvimento de diabetes aumenta com o peso (IMC>35 ® risco 40 vezes maior). Doenças respiratórias (especialmente apnéia do sono) e a
osteoartrite são mais comuns nos obesos. Os obesos têm risco maior de desenvolver alguns tipos de câncer como, por exemplo, o de cólon e de endométrio. Os riscos anestésicos e cirúrgicos são maiores. Distúrbios psiquiátricos ligados a uma baixa auto-estima são também mais freqüentes. Sem tratamento, pacientes com obesidade mórbida têm apenas 1/7 de probabilidade de ter uma expectativa normal de vida. (4,5)
2.5 Resultados esperados com tratamento
Melhoras substanciais na morbidade são observadas com a perda de peso em obesos. Decréscimos de 10% resultam em melhora nos níveis glicêmicos e
lipêmicos, assim como melhora no desempenho físico e sensação de bem estar. A manutenção do peso é importante após a perda e este tem sido um fator limitante importante de sucesso terapêutico na maior parte dos procedimentos usados para o tratamento da obesidade. Os resultados terapêuticos mais expressivos foram conseguidos com procedimentos cirúrgicos em pacientes com obesidade mórbida que perderam de 30-40kg. (4)
2.5 Recomendações gerais para o tratamento da obesidade
1. Avaliação médica:
• Identificar pacientes que já tenham ou estejam em risco de ter complicações relacionadas à obesidade:
–História e exame físico para identificar hábitos alimentares, evolução do peso, tentativas de perda de peso e doenças relacionadas a risco maior;
–Determinação do IMC; –Exames complementares. 2. Avaliação da boa vontade em perder peso:
• Qual a motivação do paciente?
• Há algum problema maior que o impeça de perder peso?
• É portador de doença psiquiátrica, depressão grave, distúrbios patológicos do apetite?
• Pode dispensar 15 a 30 minutos por dia para esforços relacionados à perda de peso?
3. Tratamento:
•Se o paciente não estiver preparado para o tratamento o objetivo terapêutico é evitar ganho adicional de peso e explorar as barreiras para a perda de peso.
•Se estiver preparado, planejar o tratamento com expectativas realistas bem discutidas e com o estabelecimento de contatos freqüentes e em longo prazo.
•Componentes principais do tratamento: atividade física e dieta. •Farmacoterapia e cirurgia bariátrica poderão ser usadas em pacientes selecionados. (3)
2.6 Procedimentos cirúrgicos
•Bypass jejuno-ileaI (drenagem diretamente no cólon ou porção terminal do íleo): Realizado pela 1a. vez em 1954. Interrompe completamente a circulação êntero-hepática. Complicações: supercolonização bacteriana, diarréia crônica, cirrose, insuficiência hepática, por estes motivos mão mais recomendada desde 1980. •VBG (bandagem gástrica vertical): Bolsa gástrica orientada verticalmente calibrada para um volume de 15 ml ou menos com saída para o restante do estômago reforçada por colar de polipropileno. A bandagem é insuflada com solução salina, cujo volume faz variar a abertura criada.
•Laparoscopic adjustable silicone gastric banding (LASGB): tentativa mais recente de criar um procedimento puramente restritivo. O apelo a este procedimento deve-se ao fato de deve-ser minimamente invasivo, o colar de silicone que deve evitar a erosão e a possibilidade de ajustar a saída da bolsa gástrica. Tem sido das técnicas mais usadas recentemente.
•Roux-en-Y gastric bypass (RGB): A bolsa gástrica limita a ingestão oral pela restrição do volume e o ramo Roux cria má absorção clinicamente não perceptível. Há sensanção de saciedade em virtude do pequeno tamanho da bolsa. O ramo freqüentemente causa a síndrome de dumping quando grandes quantidades de açúcar são ingeridas e os pacientes passam a não tolerar alimentos como sobremesas e bebidas carbonatadas. Grelina (ghrelin) hormônio secretado pelo estômago e duodeno que aumenta logo antes de comer e diminui logo após a ingestão de alimento: hormônio da fome. A concentração de grelina aumenta nos casos de perda de peso induzida por dieta, explicando provavelmente o porque da
dificuldade em manter a perda de peso. Pacientes submetidos ao procedimento RGB apresentam níveis baixos deste hormônio. (9)
•Desvio bilio-pancreático: Último conceito em cirurgia bariátrica. Parece ser mais eficaz nos pacientes com supermorbidade (IMC>50kg/m2). Difere do bypass JI pela ausência de segmento cego, o que evita a supercolonização bacteriana e por que inclui gastrectomia distal. Espera-se má absorção seletiva de carboidratos e gorduras com o desvio e redução de ingestão oral com a gastrectomia. As secreções biliares e pancreáticas entram distalmente no íleo. (6,7,8,9,10).
Figura 1. Técnicas de cirurgia bariátrica
2.7. Indicações para os procedimentos cirúrgicos
As cirurgias para obesidade mórbida devem ser indicadas apenas em pacientes cuidadosamente selecionados que preencham os critérios seguintes:
IMC > 40
35 < IMC < 39 acompanhado de co-morbidades clinicamente importantes, tais como: diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial, doença cardiopulmonar grave.
- Obesidade presente por pelo menos 5 anos. - História de tratamento conservador sem resultado.
- Ausência de história de alcoolismo ou de doença psiquiátrica importante. - Idade entre 18 e 55 anos.
- Condições clínicas adequadas para ser submetido à cirurgia. - Devem ser excluídas causas endócrinas de obesidade.
- A equipe médica deve contar com anestesista experimentado em anestesiar pacientes obesos e um radiologista que possa interpretar investigações especiais e possibilitar ajustes da bandagem gástrica se este for o procedimento.
- As mulheres devem evitar gestação dois anos após o procedimento.
- A cirurgia deve ser realizada em ambiente que disponha de tratamento multidisciplinar. Deve haver uma nutricionista ou enfermeira especializada para aconselhamento antes e depois da cirurgia, assim como acompanhamento psicológico para o adequado ajuste alimentar após a cirurgia.
3. METODOLOGIA:
3.1 Fonte de dados: As informações foram buscadas nos bancos de dados
informatizados Medline/PubMed, Clinical Evidence, Cochrane Library, MD Consult.
3.2 Palavras-chaves: bariatric; obesity; morbid; surgery; laparoscopy.
3.3. Desenhos dos estudos buscados: Guidelines, revisões sistemáticas e não
sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos não randomizados.
3.4 População incluída e excluída:
Populações de todas as idades e ambos os sexos submetidas a procedimentos cirúrgicos para tratamento de obesidade.
4.1 Resultados da busca bibliográfica:
Foram selecionados 21 publicações, sendo: Guidelines baseados em evidências: 5 Revisões sistemáticas: 4
Ensaios clínicos controlados: 1 Revisões não sistemáticas: 7 Análise custo-efetividade: 1
Informações de entidades governamentais (CDC – Center for Diseases Control, NIH – National Institutes of Health, Ministério da Saúde): três
4.2 Qualidade metodológica das publicações:
Os guidelines foram construídos com base em publicações metodologicamente consistentes associadas a opiniões de especialistas de sociedades médicas diversas (gastrenterologistas, endocrinologistas, cirurgiões endoscópicos e grupo do instituto do coração, pulmão e sangue do NIH) e todos concluíram pelas mesmas recomendações sobre as indicações cirúrgicas descritas nas conclusões destas recomendações. As duas revisões sistemáticas apoiaram-se em ensaios randomizados para decidir sobre as indicações e benefícios da cirurgia para obesidade mórbida. A comparação entre as várias técnicas cirúrgicas quanto a resultados nem sempre foi possível em virtude da qualidade dos ensaios encontrados pelos autores, no entanto, as conclusões sobre os benefícios obtidos com a via de acesso aberta e laparoscópica foram possíveis e mostraram as vantagens da via laparoscópica. O ensaio controlado estava incluído em uma das revisões sistemáticas e aparece para destacar o achado do autor no que se refere à redução dos níveis séricos de grelina (ghrelin) encontrado em seus casos. As revisões não sistemáticas foram empregadas especialmente para a descrição das técnicas operatórias; em todas elas as recomendações quanto às indicações cirúrgicas não diferiram das encontradas nos guidelines. As informações governamentais trouxeram dados epidemiológicos e legais (MS) sobre a prática.
4.3 Síntese das informações
A revisão sistemática de Colquitt et al. (2004) (15) publicada na Cochrane Library com o objetivo de avaliar os efeitos da cirurgia para obesidade mórbida sobre peso, co-morbidades e qualidade de vida resume adequadamente os achados sobre o tema e apóia as conclusões sobre as indicações do procedimento descritas a seguir. Os autores selecionaram 18 ensaios (N = 1891). Um ensaio randomizado e um não randomizado compararam cirurgia com não-cirurgia e 11
ensaios randomizados e controlados compararam técnicas cirúrgicas diferentes. A qualidade do ensaios foi variável. Não foi possível fazer uma metanálise em virtude dos diferentes procedimentos cirúrgicos empregados, das várias técnicas de pesagem usadas e da duração do acompanhamento. Comparada com tratamento convencional, a cirurgia resultou em maior perda de peso (23-28 kg após dois anos), com melhora na qualidade de vida e nas co-morbidades. Algumas complicações cirúrgicas foram relatadas como p.ex. infecção. Bypass gástrico esteve associado a maior perda de peso e menos revisões, re-operações e/ou conversões do que a gastroplastia, mas com mais efeitos adversos. Maior perda de peso e menos efeitos adversos e re-operações foram observados com LASVGB do que com VBG, enquanto VBG resultou em maior perda de peso, mas mais vômitos do que a gastroplastia horizontal. Alguns casos de morte em pós-operatório foram observados. A perda de peso foi semelhante para os casos de técnica laparoscópica e aberta. Menos complicações graves foram observadas com a via laparoscópica
Com a via laparoscópica o tempo cirúrgico foi maior, mas houve menos perda de sangue, menos pacientes necessitaram UTI, a permanência em hospital foi menor e o tempo para voltar às atividades laborais foi menor. Os revisores concluíram que as evidências, embora limitadas, sugerem que a cirurgia seja mais efetiva do que o tratamento convencional para o tratamento da obesidade mórbida.
As comparações quanto à segurança e efetividade entre as diferentes técnicas cirúrgicas ainda não está suficientemente clara.
Quanto à via laparoscópica, as publicações encontradas concluem que: •A recuperação do paciente após a cirurgia é mais rápida;
•O retorno é mais rápido à atividade laboral;
•Há menos complicações na ferida operatória, incluindo infecções, hérnia de parede, seroma e hematoma;
•A perda de peso é semelhante à via aberta para procedimentos comparáveis; o procedimento fixo parece proporcionar maior perda de peso, mas é tecnicamente mais difícil e com maior tempo operatório do que o ajustável;
•As indicações são as mesmas que por via aberta;
•As perdas pela anastomose são as complicações mais comuns;
•Nem todos os pacientes podem ser submetidos à via laparoscópica e a conversão para a cirurgia aberta é às vezes necessária, por isto, os cirurgiões devem dominar ambas as técnicas. (9,
As cirurgias para obesidade mórbida devem ser indicadas apenas em pacientes cuidadosamente selecionados que preencham os critérios seguintes:
•IMC > 40 ou
•35<IMC e
•Paciente portador de obesidade de grandes proporções, de duração superior a 02 (dois) anos resistente aos tratamentos conservadores (dieto-terapêuticos, psicoterapêuticos, medicamentosos, por exercícios físicos) realizados, continuamente, há pelo menos 02 (dois) anos;
•Ausência de alcoolismo ou distúrbio psiquiátrico; •Ausência de causas endócrinas para a obesidade;
•Condições psicológicas de compreender o significado da cirurgia em longo prazo e de seguir as recomendações;
•Condições clínicas adequadas para ser submetido à cirurgia;
•Adultos, não gestantes e não portadores de doenças crônicas que não as relacionadas à obesidade;
•Cuidados peri-operatórios são essenciais ao bom resultado da cirurgia;
•Cirurgiões devem saber diagnosticar e tratar as complicações específicas da cirurgia bariátrica;
• Cirurgiões devem compreender e assegurar as necessidades materiais e de recursos humanos aos pacientes;
• Pacientes devem ter acompanhamento nutricional e bioquímico para toda a vida; •É necessária a disponibilidade de uma equipe multidisciplinar (outros especialistas, nutricionista, professores de educação física, enfermagem, psicólogos), conforme o Anexo II 'Normas para cadastramento centros de referência em cirurgia bariátrica' do Ministério da Saúde, Portaria n.º 628/GM 26 de abril de 2001; Preenchimento do Anexo I do Ministério da Saúde, Portaria n.º 628/GM 26 de abril de 2001'Protocolo clínico – indicação de tratamento cirúrgico da obesidade mórbida (gastroplastia)'.
(9-16)
Snow V et al. Annals Intern Med 2005;142:525-31
Protocolo clínico, baseado em revisão sistemática, para manejo de pacientes obesos. Inclui evidências sobre o manejo dietético, farmacológico e cirúrgico. Os principais resultados são:
Redução de peso Redução de pesoRedução de peso Redução de peso:
- Os pacientes tratados cirurgicamente mantém redução de peso significativa após seguimento de 10 anos ao contrário daqueles tratados clinicamente
- As técnicas cirúrgicas com bypass gástrico parecem ser mais efetivas na redução de peso quando comparadas com as técnicas de bandagem(vertical banded gastroplasty- VBG) Comorbidades:
Comorbidades:Comorbidades: Comorbidades:
Seguimento de 2 anos: a incidência de diabete, HAS e hiperlipidemia foi menor no grupo cirúrgico(OR 0,02-0,38)
Seguimento 10 anos: manteve-se a redução na incidência de diabete(OR 0,16) mas não da HAS e hiperlipidemia(OR 1,01).
Houve pequena redução na apnéia do sono, dispnéia e dor pré-cordial. Curva aprendizado
Curva aprendizadoCurva aprendizado Curva aprendizado:
Mortalidade:
Profissional com experiência < 20 cirurgias – 5% Profissional com experiência > 250 cirurgias – 0% Incidência de fístula:
Profissional com experiência < 50 cirurgias – 10% Profissional com experiência > 50 e < 300 cirurgias – 3% Profissional com experiência >300 cirurgias – 1%
Melinda A et al. Annals Intern Med 2005;142:547-59
Metanálise com 89 estudos para perda de peso; 134 para mortalidade e 128 para complicações (alguns resultados estão descritos na metanálise de Snow)
- As técnicas aberta e laparoscópica da gastroplastia em ROUX-Y apresentam resultados semelhantes em perda de peso
- A proporção de pacientes com complicações decorrentes da cirurgia bariátrica varia entre 10 e 20%, incluindo sintomas gastrintestinais(refluxo e vômito), desequilíbrio metabólico, infecções cirúrgicas, fístulas, sangramento, necessidade de reoperação e complicações médicas(pneumonia, TVP...)
Manterola C. Obes Surg 2005;15(1):106
Revisão sistemática com 31 estudos comparando cirurgia bariátrica aberta x laparoscópica Após seguimento de 36 meses a redução de peso e de comorbidades foi semelhante entre as duas técnicas. O tempo de hospitalização foi menor com a técnica laparoscópica. Paxton JH. Obes Surg 2005;15(1):24
Revisão sistemática comparando bypass gástrico laparoscópico(LGBP) x
aberto(OGBP). Foram incluídos 6425 pacientes submetidos a OGBP e 5867 a LGBP, dos quais foram analisados dados demográficos, complicações perioperatórias, tempo de permanência no hospital e tempo de recuperação.
Resultados:
OGBP = > taxa complicações perioperatórias extra-intestinais > taxa mortalidade perioperatória
> incidência de complicações intestinais
2,25% dos pacientes necessitaram conversão para OGBP Perda de peso e dados demográficos foram semelhantes entre os grupos
O Brien PE et al. Annals Intern Med 2006;144(9):625-33
Ensaio clínico randomizado com 80 pacientes moderadamente obesos(IMC 30-35), randomizados para tratamento clínico-farmacológico x bandagem gástrica. Seguimento de 2 anos.
A cirurgia com banda gástrica foi superior na redução de peso, incidência de síndrome metabólica e qualidade de vida, quando comparada com o tratamento clínico-farmacológico.
4.5 CONCLUSÕES
Preenchidos os critérios de indicação, o procedimento cirúrgico gástrico pode levar a uma rápida perda de peso em um ano e redução das co-morbidades associadas à obesidade. A indicação cirúrgica deve ser criteriosa face aos riscos envolvidos.
A manutenção da redução de peso a longo prazo( 10 anos) é mais efetiva com a cirurgia bariátrica que com o tratamento clínico-farmacológico
As técnicas de bypass gástrico, aberta e laparoscópica, proporcionam maior redução de peso a longo prazo que as técnicas de bandas gástricas.
Das comorbidades somente o DM se mantém reduzido após 10 anos de cirurgia bariátrica
Há uma curva de aprendizado associada ao procedimento, com maior taxa de mortalidade e complicações associadas às primeiras 250 cirurgias
A cirurgia bariátrica está associada com complicações em até 20% dos casos
Para pacientes moderadamente obesos(IMC 30-35) a cirurgia bariátrica mostra resultados superiores em perda de peso e redução de comorbidades a curto prazo( 2 anos), quando comparada com o tratamento farmacológico-clínico.
4.5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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