Manobras de reanimação em sala de parto: análise do atendimento de
recém-nascidos
Resuscitation maneuvers in the delivery room: analysis of care of newborns
Ana Carolina L. Cancelier1, Susimara Anesi2, Priscila Westphalen Dequi2, Marina Floriano da Silva2
ARTIGO ORIGINAL
Resumo
Determinar a frequência e as formas de manobras de reanimação necessárias no atendimento do recém--nascido em sala de parto. Foi realizado um estudo transversal, analítico, que compreendeu todos os pron-tuários de nascimentos de fevereiro a junho de 2013. Foram desconsiderados os prontuários nos quais os dados referentes às manobras de reanimação não esta- vam anotados. Esses dados foram coletados diariamen-te do prontuário do neonato, tabulados pelo Epiinfo 3.5.4 e analisados pelo SPSS 16.0. Em 21,7% dos casos foi necessária alguma manobra de reanimação. A amos-tra foi composta por 489 neonatos, sendo 265 meni-nos (54,2%), com média de 38 semanas de gestação, 3139,8 gramas, índice de Apgar com moda de 8 no pri- meiro e quinto minutos. O tipo de parto mais prevalen-te foi o cesáreo (61,6%), com idade gestacional menor que os nascidos através de parto normal (p<0,01). As médias de peso e idade gestacional foram menores no grupo que necessitou de alguma manobra de reanima- ção. Os neonatos nascidos através de parto cesáreo ne-cessitaram mais de manobras de reanimação (p=0,02). Dos neonatos, 21,7% necessitaram de alguma manobra de reanimação, sendo a estimulação e a aspiração os procedimentos mais frequentes (20,9%) e raramente manobras extensas (1,4%). A oximetria de pulso foi re- alizada em apenas três casos (0,6%). Os recém-nasci-dos de parto cesáreo (61,6%) tiveram risco duas vezes maior de necessidade de reanimação do que nascidos de parto normal, com menor idade gestacional e baixo peso ao nascer. 1. Médica, Especialista em Pediatria, Mestre em Ciências da saúde, Professora do curso de Medicina da UNISUL. 2. Acadêmicas de graduação da 12ª fase do curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL.
Descritores: Ressuscitação cardiopulmonar. Recém-nascido. Oximetria.
Abstract
To determine the frequency and the forms of per-forming resuscitation maneuvers on newborns at the delivery room. A transversal, analytical study was per-formed, utilizing all birthing records from February to July 2013. Record where the_resuscitation maneuver weren’t noted weren’t taken into account. The date were collected daily from the records of the newborns, tabulated by Epiinfo 3.5.4 and analyzed by SPSS 16.0.In 21.7% of the cases some form of resuscitation ma-neuver was needed. The sample is composed by 489 newborns, where 265 of them are boys (54.2%), at an average of 38 weeks of gestation, 3139.8 grams, Apgar score of 8 at the first and fifth minute. The most preva-lent kind of labor was the caesarean section (61.6%), at a gestational age younger that those who were born from normal labor (p<0.01). The average weight and gestational age were lower in the group which need-ed resuscitation maneuvers in any way or form. Those newborn from caesarean section needed more resus-citation maneuvers performed on them (p=0.02).From the newborns, 21.7% needed some form of resuscita-tion maneuver, with stimulathe newborns, 21.7% needed some form of resuscita-tion and aspirathe newborns, 21.7% needed some form of resuscita-tion being the most frequent procedures (20.9%) and rarely some extended maneuvers (1.4%). The pulse oximetry was performed only in three cases (0.6%). Those newborn from caesarean section (61.6%) had a risk two times greater of needing resuscitation than those born from normal labor, with younger gestational age and lower weight by the time they were born.
Keywords: Cardiopulmonary resurrection. Infant newborn. Oximetry.
Introdução
No Brasil, cerca de três milhões de crianças nascem anualmente, sendo 98% dos partos hospitalares1
. Sa-be-se que a maioria nasce com boa vitalidade, ou seja, não necessita de medidas de ressuscitação2-4.
Entre-tanto, manobras para iniciar a respiração no momento do nascimento podem ser necessárias em aproximada-mente 10%, e destes, apenas 1% precisam de medidas mais invasivas de reanimação5,6.
O conhecimento e as habilidades são essenciais para os profissionais que atendem ao recém-nascido em sala de parto, mesmo quando se espera pacientes saudáveis, sem asfixia. Para tanto, os profissionais de- vem seguir as diretrizes 2010 da American Heart Asso-ciation para ressuscitação cardiopulmonar7. Da mesma forma que a oferta excessiva, a oferta in-suficiente de oxigênio durante a reanimação neonatal pode ser danosa para o recém-nascido, visto que a hi-póxia associada à isquemia podem resultar em lesões de múltiplos órgãos, tornando, assim, a oximetria indis-pensável8. É recomendado o uso da oximetria quando
houver a necessidade de antecipar a reanimação, de administrar a pressão positiva por mais de algumas res- pirações, se a cianose persistir ou para administrar oxi-gênio suplementar9-11.
O presente estudo teve como objetivo determinar a frequência e as formas de manobras de reanimação necessárias no atendimento do recém-nascido em sala de parto, no ano de 2013 num hospital do Sul de Santa Catarina.
Métodos
Foi realizado um estudo transversal, analítico, que compreendeu todos os prontuários de nascimentos ocorridos no Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Tubarão – Santa Catarina, de fevereiro a junho de 2013. Os dados foram coletados diariamente do prontuário do neonato, escolhidos através de amostragem aleató-ria simples. Foram desconsiderados os prontuários nos quais os dados referentes às manobras de reanimação não estavam anotados. Por tratar-se de amostra de demanda estimou-se, pe-los dados da instituição onde fora realizada a pesquisa, que a amostra seria composta de aproximadamente 900 prontuários. Calculou-se a amostra mínima necessária de 124 neonatos, adotando um intervalo de confiança de 95% e um erro de 5%, tendo como base os nasci-mentos de 2010, os quais somaram um total de 11721. Os dados foram tabulados pelo Epiinfo 3.5.4 e ana-lisados através do programa estatístico SPSS 16.0. As
respostas foram apresentadas em números absolutos e relativos para as variáveis qualitativas e as variáveis quantitativas em médias, moda e desvios-padrão. A presença de associação entre as variáveis foi analisada através do teste de qui-quadrado ou t-student, confor-me pertinência, com nível de significância de 5%.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da UNISUL (nº 12.415.4.01.III), e está de acor- do com as normas das Diretrizes para Pesquisa envol-vendo seres humanos, constante na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
Foram coletados os dados de reanimação em 489 nascimentos. Em 21,7% dos casos foi necessária algu-ma manobra de reanimação. A coleta foi realizada entre os meses de fevereiro a junho, com distribuição regular entre os meses em que durou a coleta. A Tabela 1 mos-tra os percentuais das manobras realizadas. A amostra foi composta por 265 meninos (54,2%) e 224 meninas (45,8%). A idade gestacional dos bebês variou de 26 a 42 semanas, com média de 38 sema-nas (±2,3 semanas). O peso variou de 580g a 4605g, com média de 3139,8 gramas (±606,9g). Os valores de Apgar variaram de 1 a 10 tanto no primeiro como no quinto minuto, com média de 8,2 (±1,3) no primeiro e 8,8 (±1,2) no quinto minuto, com moda de 8.
A maioria dos partos foi cesáreo (61,6%). Os bebês nascidos de parto cesáreo tinham idade gestacional me-nor que os nascidos através de parto normal (p<0,01).
A associação entre a necessidade de manobras de reanimação e média de peso e idade gestacional reve-lou que as médias de ambos foram menores no grupo que necessitou de alguma manobra de reanimação, conforme pode ser observado na tabela 2.
Os bebês nascidos através de parto cesáreo neces-sitaram mais de manobras de reanimação (p=0,02). Tal fato repetiu-se em todas as manobras de reanimação isoladamente. O risco de necessidade de reanimação nos bebês nascidos de parto cesáreo foi duas vezes maior do que os nascidos através de parto normal.
Conforme pode ser observado na figura 1, os bebês prematuros necessitaram mais de manobras de reani-mação do que os bebês a termo (p<0,001).
Discussão
Os recém-nascidos, em sua maioria, precisam de pouca ou nenhuma ajuda para fazer a transição intra-
-uterina para extra-uterina. Os que necessitam de ma-nobras, raramente exigem reanimação cardiopulmonar e uso de drogas para reestabelecer a vitalidade fetal, sendo a ventilação eficaz para a estabilização na sala de parto12. Neste contexto, o presente estudo analisou a neces- sidade de procedimentos de reanimação na sala de par- to em 489 nascimentos, dos quais 21,7% exigiram algu-ma manobra de reanimação; a maioria das intervenções realizadas foi de estimulação e aspiração (20,9%). Os valores encontrados mostram-se superiores aos encon-trados na literatura pesquisada, na qual cerca de 10% requerem alguma manobra para iniciar a respiração no momento do nascimento5,6,13,14. Tal diferença pode estar relacionada ao fato de o hospital, onde foi realizado o estudo, ser considerado referência para conceptos de alto risco no Sul do Estado; visto que esses neonatos podem ser identificados antes mesmo do nascimento e, assim, serem transferidos para receberem atendimento especializado. Quanto às manobras extensas, apenas 1,4% exigiu intubação traqueal, e a realização de compressões torá- cicas e medicamentos não foram necessárias; corrobo-rando, com outros estudos, em que aproximadamente 1% necessitam de manobras invasivas, sendo, desta forma, considerado um evento raro5,6,12,13.
A administração de oxigênio aliada à oximetria de pulso pode ajudar a atingir a normóxia mais rapidamen-te durante a reanimação neonatal em sala de parto13,15.
Embora estudos internacionais demonstrem que tal prática é cada vez mais utilizada16-18
, no presente estu- do, evidenciou-se a realização em apenas 0,6% dos ca- sos em comparação com 11,1% que não foram subme-tidos a este procedimento. Os resultados encontrados podem ser explicados pela ausência do aparelho no berço aquecido no centro obstétrico, o que dificultaria sua prática rotineira. O uso do oxímetro de pulso durante a reanimação é de extrema importância, já que há evidências de que os recém-nascidos com boa vitalidade só atingem a sa- turação de oxihemoglobina entre 85-95% após 10 mi-nutos do nascimento19. Assim, durante vários minutos após o nascimento, permanecem com saturação menor, sendo no primeiro minuto em torno de 60-65%, po- dendo apresentar cianose até obter a saturação de oxi-gênio normal. Portanto, a avaliação tanto da cor da pele quanto da ausência de cianose constituem indicadores fracos do estado de saturação no período neonatal ime- diato, não sendo mais utilizados para decidir procedi-mentos na sala de parto. Isto é mostrado em estudos recentes que apontam que a cor é subjetiva, tanto das extremidades, tronco ou membranas mucosas, seja rosa ou cianótica, não apresentando qualquer relação com a saturação de oxigênio no momento do nascimento9,20,21. A amostra desta pesquisa teve predomínio de recém--nascidos de sexo masculino (54,2%), com média de 38 semanas de gestação, 3139,8 gramas, índice de Apgar de 8,2 e 8,8 no primeiro e quinto minutos, respectiva-mente. Com base nos dados brasileiros, evidenciam-se resultados semelhantes, dos quais 51,2% dos nascidos vivos no ano de 2011 eram do sexo masculino, 83,2% com idade gestacional entre 37 e 41 semanas, 63% com peso entre 3000 e 3999g e com valores de Ap-gar entre 8 e 10 – 83,3% no primeiro minuto e 95,8% no quinto minuto1.Os resultados deste estudo estão de
acordo com os encontrados por outros autores, bem como para o estado de Santa Catarina, no mesmo ano, que apresentou maior número de neonatos masculinos (51,4%), 87,5% com idade gestacional entre 37 e 41 semanas, 64,6% com peso entre 3000 e 3999g e com valores de Apgar no primeiro e quinto minutos entre 8 e 10, respectivamente, 87,3% e 97,7%1. Na população estudada, o tipo de parto mais preva- lente foi o cesáreo (61,6%). Esta predominância foi si- milar em base de dados, em razão de a taxa de cesaria-nas em 2011 corresponder a 53,7% no Brasil e 58,7% em Santa Catarina1. Embora não exista consenso quanto à taxa ideal para cesarianas de um país22 , este percen-tual encontrado, tanto na amostra estudada quanto na base de dados pesquisada, é muito superior ao ponto de corte de 15% preconizado pela Organização Mun-dial da Saúde (OMS) para qualquer país23 . Segundo es-tudo recente, este número não deve ser inferior a 15%, em vista da mortalidade materna se incrementar abaixo disto, nem superior a 25%, fundamentado no preceito de que apenas esta percentagem do total de partos tem indicação precisa de cesariana24. Provavelmente, os altos índices observados podem ser justificados em virtude de a maternidade ser refe- rência regional, uma vez que cidades próximas não dis-põem de centros obstétricos, profissionais habilitados e cuidados intensivos pós-parto adulto e pediátrico. Motivo pelo qual as parturientes que não evoluem sa-tisfatoriamente ou que têm indicação de parto cirúrgico são admitidas no hospital. Ademais, pode-se cogitar a hipótese de que, regionalmente, a cesariana seja con-siderada como a forma mais moderna e segura de dar à luz, sendo realizada por opção da paciente, uma vez que fatores não clínicos, principalmente determinantes econômicos, podem influenciar na escolha da via de parto e na data de nascimento. Também relatado por outros estudos científicos25-27.
A idade gestacional da amostra analisada diferiu quanto à via de parto, sendo menor em nascidos de cesárea. Além do mais, evidenciou-se que a cesariana predispôs a um risco duas vezes maior de necessida-de de manobras de reanimação ao nascimento quando comparada ao parto vaginal. Ao analisar os dados acima citados, confirmou-se, assim como em outros estudos, a forte associação das taxas crescentes de parto cirúrgico eletivos, com o aumento da incidência da prematurida-de e do baixo peso ao nascer; com isso, a probabilidade de haver necessidade de procedimentos de reanimação é maior28-32. Os neonatos reanimados da pesquisa tiveram média de 37,15 semanas gestacionais e 2949,81 gramas. Não foram encontrados valores referentes na revisão biblio-gráfica utilizada na confecção desse estudo; tornando, esta pesquisa distinta das demais. Por se tratar de um estudo transversal, a exposição e o desfecho foram avaliados em um único momento, não permitindo definir o que ocorreu primeiro. Isso gerou, pois, um viés de causalidade reversa, próprio de estu- dos com este delineamento. Outro viés, inerente ao es-tudo é o de prevalência, e, para corrigi-lo, sugere-se a realização de trabalhos semelhantes durante o período de um ano, a fim de evitar as variações sazonais. O prontuário do neonato é comumente preenchido pelo Pediatra; ainda assim, não se pode descartar a pos-sibilidade de preenchimento errôneo, já que, devido à ausência de dados referentes à necessidade de mano-bra de reanimação em sala de parto, estas informações faltantes tiveram de ser anexadas ao prontuário do ne-onato, podendo gerar dúvida quanto ao preenchimento do mesmo. De acordo com os resultados encontrados no estu-do, sugere-se ao Hospital a aquisição de oxímetro de pulso no berço aquecido do neonato para utilização rotineira, com a finalidade de evitar a oferta excessiva ou insuficiente de oxigênio. Além de que, programas de conscientização efetiva e/ou incentivo ao parto vaginal poderiam ser admitidos regionalmente com o propósi-to de reduzir os partos cirúrgicos, consequentemente, diminuindo a probabilidade de necessidade de reani-mação e os riscos quanto à prematuridade e ao baixo peso ao nascer.
Conclui-se, portanto, que 21,7% dos neonatos pre-cisaram de alguma manobra de reanimação, sendo a estimulação e a aspiração os procedimentos mais frequentes (20,9%) e raramente manobras extensas (1,4%). A oximetria de pulso foi realizada em apenas três casos (0,6%). Os recém-nascidos de parto cesáreo (61,6%) tiveram risco duas vezes maior de necessidade de reanimação que nascidos de parto normal, com me-nor idade gestacional e baixo peso ao nascer.
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Tabela 1. Percentuais das Manobras de Reanimação Cardiopulmonar Realizadas*
Manobra realizada Frequência Percentual
Estimulação e aspiração 102 20,9% Oxigênio inalado com oximetria de pulso 2 0,4% Oxigênio inalado sem oximetria de pulso 39 8% Ventilação sem oxigênio, com oximetria 1 0,2% Ventilação sem oxigênio, sem oximetria 4 0,8% Ventilação com oxigênio, com oximetria 1 0,2% Ventilação com oxigênio, sem oximetria 15 3,1% Intubação traqueal 7 1,4% Compressão torácica 0 0% * A soma da tabela é superior 106 pois em alguns neonatos foi necessária mais de uma manobra Tabela 2. Associação entre a Necessidade de Manobras de Reanimação e o Peso ao Nascer e Idade Gestacional. Manobra
de RCP N Média padrãoDesvio Valor de p Média de Idade Gestacional (semanas) Sim 106 37,15 3,580 < 0,01 Não 383 38,47 1,795 < 0,01 Média de peso (gramas) Sim 106 2949,81 836,252 < 0,01 Não 383 3192,40 515,381 < 0,01 Figura 1. Necessidade de Reanimação em Sala de Parto de Acordo com a Idade Gestacional.
Endereço para correspondência: Susimara Anesi.
Avenida Barão do Rio Branco, 286. Centro. Marau – RS
99150-000.
