PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE HANSENIANOS
ATENDIDOS EM HOSPITAL E NA REDE BÁSICA: ESTUDO
COMPARATIVO EM CAMPINAS, SP
Maria Júlia Izzo Crespo
Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida maria.jic@puccampinas.edu.br
Aguinaldo Gonçalves
Grupo de Pesquisa: Epidemiologia e Saúde
Centro de Ciências da Vida aguinaldogoncalves@puc-campinas.edu.br
Resumo: Introdução: As atuais estratégias de con-trole da hanseníase baseiam-se na integração das ações de cuidado à Atenção Básica. Nesse contexto, centros de saúde devem estar aptos para diagnósti-co e tratamento de agravos endêmidiagnósti-cos, enquanto equipamentos especializados lidam com casos de demanda especializada. Não obstante, coeficientes inferiores aos nacionais e estaduais, como os de Campinas, SP, podem significar tanto sucesso das atividades desenvolvidas quanto existência de preva-lência oculta. Objetivos: Comparar perfis de hanseni-anos adstritos a Unidade Hospitalar em relação a Unidades Básicas em nosso meio. Trata-se de estu-do observacional descritivo transversal em que a coleta de dados foi realizada em Fichas de Notifica-ção/Investigação de Hanseníase do Sistema de In-formação de Agravos de Notificação, no Hospital e Maternidade Celso Pierro e no Distrito de Saúde Noroeste, Campinas-SP, anos 2007 a 2011. O regis-tro deu-se em planilha codificada, o armazenamento em banco de dados específico, e o processamento estatístico por meio do programa SPSS. As associa-ções de variáveis foram feitas pela prova de Good-man para contraste entre e intra populações multi-nomiais, pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney e pelo de comparações múltiplas de Dunn, ao nível de 5% de significância. Resultados: Verifica-ram-se 57 casos hospitalares e 33 distritais. Das 13 variáveis analisadas pelo instrumento oficial adotado, apenas três – Modo de detecção, Número de nervos afetados e Intervalo entre diagnóstico e tratamento – revelaram diferença significativa nas categorias de resposta entre ambos os grupos. Destacaram-se predomínio de encaminhamento no hospital e maior acometimento neural e demora na instituição de poliquimioterapia no distrito. Conclusões: Ambos os tipos de instituições, Centro de Saúde e área especi-alizada de hospital terciário, estão atendendo doen-tes de hanseníase com perfil clínico-epidemiológico estatisticamente inespecífico. Afastam-se, portanto, de suas identidades operacionais no interior da rede
hierarquizada de agências de saúde, bem como sinalizam dificuldades no manejo da enfermidade. Palavras-chave: hanseníase; serviços de saúde; atenção básica
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde – Medi-cina – FAPIC.
1 INTRODUÇÃO
Como estratégia de controle da hanseníase, buscou-se integrar a prestação de buscou-serviços de controle da doença à Rede de Atenção à Saúde, com ênfase ao nível primário.
Nesse contexto, singularizam-se como atributos da unidade básica de saúde (UB): i) ações educativas de promoção no âmbito dos serviços e da coletivida-de; ii) vigilância epidemiológica: identificação, acom-panhamento dos casos, exame de contato e notifica-ção ao Sistema de Informanotifica-ção de Agravos de Notifi-cação - SINAN; iii) diagnóstico; iv) avaliação neuro-lógica simplificada e do grau de incapacidade; v) exame dos contatos, orientação e apoio; vi) trata-mento com poliquimioterapia; vii) acompanhatrata-mento do doente durante o tratamento e após a alta; viii) prevenção de incapacidades, com técnicas simples e apoio ao autocuidado; ix) encaminhamento para outros profissionais ou serviços [1].
As instituições de referência, por sua vez, devem receber majoritariamente casos de maior demanda tecnológica, advindos da AB, como diagnóstico in-conclusivo, suspeita de recidiva, indicações de cirur-gia ou intervenção de reabilitação, reações hansêni-cas, infecção severa da mão ou pé e envolvimento ocular. Também devem estar capacitados para reali-zar, além das atividades da UB, tratamento com esquemas substitutivos, baciloscopia, ou coleta de raspado dérmico para a mesma, e diagnósticos de formas mais complexas [2].
Apesar dessa estruturação, bem como do anúncio da eliminação da hanseníase a nível global pela Organi-zação Mundial da Saúde no ano de 2000, a moléstia
continua como agravo de saúde pública no Brasil. Em 2011, foram registrados 33.955 casos no país, a despeito do declínio dos coeficientes de detecção [3]. Diante desse panorama, as medidas estaduais de enfrentamento norteiam-se pela coexistência de bolsões com níveis endêmicos, que mantêm a ca-deia de transmissão, ao lado de áreas de silêncio epidemiológico [4]. O coeficiente de detecção na cidade de Campinas, SP, vem oscilando sutilmente ao longo da última década, e, em 2011, encontrava-se em 3,06/100.000 [5]. Este valor é inferior aos na-cionais e aos estaduais, 17,65/100.000 e 4,22/100.000 respectivamente [6]. Tais índices têm o mesmo significado dos valores nacionais: tanto po-dem sugerir sucesso das atividades de controle, bem como existência de prevalência oculta, em virtude destacadamente de dificuldade de acesso da popu-lação à rede de saúde.
Para contribuir a respeito da situação atual da doen-ça no município de Campinas, SP, tem-se por objeti-vo trazer elementos sobre o atual estágio de opera-cionalização dos serviços em hanseníase por meio da comparação de perfis epidemiológico e clínico de hansenianos atendidos em Unidade Hospitalar em relação aos daqueles de Rede Básica.
2 MÉTODO
Desenvolveu-se estudo de perfil através de delinea-mento descritivo observacional transversal de casos de hanseníase registrados pelo Distrito de Saúde Noroeste, ao qual respondem oito unidades básicas, e Hospital e Maternidade Celso Pierro de Campinas-SP, no período de 2007 a 2011. Coletaram-se os dados por meio de acesso à planilha HANSNET, recurso “on line” do SINAN construído com a infor-matização das fichas de notificação da doença no município, disponibilizada pela Vigilância Sanitária do Distrito.
Adotaram-se como variáveis de estudo: Idade, Nú-mero de nervos afetados, Intervalo entre diagnóstico e notificação, Intervalo entre diagnóstico e início do tratamento, Número de contatos registrados, Sexo, Número de lesões cutâneas, Forma clínica, Bacilos-copia, Modo de entrada, Esquema terapêutico inicial, Modo de detecção e Grau de incapacidade física. As informações obtidas alimentaram a formulação de planilha de codificação para montagem do respectivo banco de dados. O processamento informatizado dos dados deu-se pela aplicação do “Statistical Package for Social Sciences” e a apresentação estatística dos dados ocorreu de forma descritiva através de
distri-buições de frequência e medidas de posição e varia-bilidade [7]. A investigação de associações foi efetu-ada ao nível de 5% de significância [8] pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney [9], pelo de com-parações múltiplas de Dunn [10] e pela prova de Goodman para contrastes dentro e entre populações multinomiais [11,12]. Nesta, os valores de p mostram as diferenças entre doentes pauci e multibacilares na leitura dos dados na horizontal, e duas proporções seguidas de pelo menos uma mesma letra maiúscula não diferem quanto às categorias de resposta (p>0,05) dentro da classificação operacional, na ver-tical.
3 RESULTADOS
Averiguaram-se 57 casos do grupo hospitalar e 33 do distrital. A Tabela I exibe as variáveis epidemioló-gicas qualitativas discretas segundo classificação operacional e grupo. A Tabela II, por sua vez, proce-de à distribuição das categorias proce-de respostas das medidas descritivas das variáveis quantitativas. A análise das Tabelas I e II, conforme exposto no
Quadro I, revelou que das 13 variáveis analisadas
pelo instrumento oficial adotado, apenas 3 – Modo de detecção, Número de nervos afetados e Intervalo entre diagnóstico e tratamento – revelaram diferença significativa nas categorias de resposta entre ambos os grupos; as demais - Sexo, Idade, Número de le-sões cutâneas, Forma clínica, Baciloscopia, Grau de incapacidade física, Modo de entrada, Intervalo entre diagnóstico e notificação, Número de contatos regis-trados e Esquema terapêutico inicial – não apresen-taram predomínio em suas respectivas distribuições.
4 DISCUSSÃO
A ausência de diferença significativa entre os grupos revela perfis clínico-epidemiológicos idênticos para a Rede Básica e para o Hospital, conforme os resulta-dos das variáveis Sexo, Idade, Número de lesões cutâneas, Forma clínica, Baciloscopia, Grau de inca-pacidade física, Modo de entrada, Intervalo entre diagnóstico e notificação, Número de contatos regis-trados e Esquema terapêutico inicial (Quadro I). Dife-riram apenas em Modo de detecção do caso novo, Número de nervos afetados e Intervalo entre diag-nóstico e início do tratamento.
O predomínio de demanda espontânea no Grupo Distrital é compatível com o esperado. Todavia, no hospital, no predomínio de encaminhamentos, quase 60% (33 em 57) deram entrada como casos novos. Considerando a definição desta categoria de respos-ta como doente sem trarespos-tamento prévio específico, e
que as notificações devem ser preenchidas onde for realizado o diagnóstico, a maioria dos casos recebi-dos pelo hospital foi enviada pela rede básica sem diagnóstico e tratamento. Essa insuficiência das UB no manejo da doença propicia realização mais tardia do diagnóstico, em decorrência da demora para a obtenção de atendimento no nível secundário ou terciário; menor adesão ao tratamento, devido à dis-tância e custo do transporte, além de contribuir para manutenção do estigma [13].
A descoberta de casos novos deve ser efetuada também ativamente pela UB, por meio de investiga-ção epidemiológica de contatos e exame de coletivi-dade [1], pois a mesma conta com recursos para essa tarefa, como a presença de agentes comunitá-rios. Na casuística estudada, essa modalidade, indi-cada na Tabela I pelas categorias de resposta exa-me de contatos e outros modos, foi pouco relevante (dois entre 43 doentes), o que pode estar
influenci-ando a diminuição do índice de detecção no municí-pio.
Em relação ao Intervalo entre diagnóstico e início do tratamento, o hospital mostra maior agilidade, apesar da ampla distribuição da poliquimioterapia e prioriza-ção do tratamento na UB.
Quanto ao Número de nervos afetados, espera-se melhor qualidade do exame dermato-neurológico no hospital, com inspeção mais acurada, de mais sítios, e, portanto, com detecção de maior número de ner-vos acometidos do que na UB. Sendo assim, a pre-sença de maior número de nervos afetados no Grupo Distrital pode tanto significar que as UB têm atuado com diagnóstico mais tardio do que o hospital, quan-to que não estão encaminhando com a acurácia esperada.
Paucibacilar Multibacilar Paucibacilar Multibacilar
Fem inino 11 b BXα 14 a A α 06 a AXα 08 a AXα Masculino 03 a AXα 29 b B α 05 a AXα 15 a AXα Aus ência 00a AXα 06 b A α 01 a AB α 01 a AXα Uma 10b BXα 01 a A α 05 b BXα 02 a AXα Várias (≤5) 03 a AXα 09a A α 05 a BXα 04 a AXα Muitas (>5) 01 a AXα 27b B α 00 a AXα 15 b BXα Indeterm inada 13 a AB α 03 a A α 06 b BXα 00 a AXα Tuberculóide 08 b BXα 04 a A α 05 a BXα 05 a AB α Dimorfa 01 a AXα 19 b B α 00 a AXα 08 b BXα Virchowiana 00 a AXα 17b B α 00 a AXα 09 b BXα Pos itiva 00 a AXα 27 b B α 00 a AXα 12 b BXα Negativa 13b BXα 14a B α 08 b BXα 08 a BXα Não realizada 01 a AXα 02a A α 02 a AB α 01 a AXα PQT/6 doses 14 b BXα 01 a A α 11 b BXα 00 a AXα PQT/12 dos es 00 a AXα 41 b B α 00 a AXα 23 b BXα
Outros Es quem as Substitutivos 00 a AXα 01a A α 00 a AXα 00 a AXα
Caso Novo 13 a BXα 33 a B α 11 a BXα 19 a BXα
Transferência do Mes mo município 01 a AXα 00 a A α 00 a AXα 03 a AXα
Transferência de Outro m unicípio 00 a AXα 03a A α 00 a AXα 00 a AXα
Transferência de Outro Estado 00 a AXα 01 a A α 00 a AXα 00 a AXα
Recidiva 00 a AXα 05 a A α 00 a AXα 01 a AX α Outros Reingress os 00 a AXα 01a A α 00 a AXα 00 a AXα Encaminhamento 13 b BXβ 27 a B α 03 a AB α 08 a BXα Demanda Espontânea 01 a AXα 14b B α 07 a BXβ 13 a BXα Exam e de Contatos 00 a AXα 00 a A α 01 a AX α 01 a AX α Outros Modos 00 a AXα 02 a A α 00 a AXα 00 a AXα Zero 14 b BXα 32 a B α 07 a BXα 08 a AXα I 00 a AXα 06b A α 02 a AB α 09 a AXα II 00 a AXα 05 a A α 01 a AX α 04 a AXα
Total 14aaaAB 43aaaa 11AaAAA 22AaaaA
Grupo Distrital Tabela 1. Distribuição das categorias de res pos tas das variáveis qualitativas dis cretas s egundo grupo e clas sificação
operacional.
Es quema Terapêutico Inicial Forma Clínica
Categorias Grupo Hospitalar
Grau de Incapacidade Física Modo de Entrada
Modo de Detecção do Cas o Novo Baciloscopia
Variáveis
Sexo
Paucibacilar Multibacilar Hos pitalar 49 (10;61) 47 (15;81) Dis trital 47(13;75) 40 (14;65) Valor p Hos pitalar 0 (0;0) 0 (0;5) Dis trital 1 (0;1) 1 (0;2) Valor p p>0,05 p<0,05 Hos pitalar 0 (0;109) 0 (0;324) Dis trital 0 (0;294) 0 (0;114) Valor p Hos pitalar 0 (0;112) 0 (0;65) Dis trital 3 (0;17) 3 (0;365) Valor p Hos pitalar 4 (1;6) 3 (0;16) Dis trital 3 (1;8) 3 (1;13) Valor p Idade (anos ) p > 0,05
Tabela 2. Medianas e valores m ínim o e máximo das variáveis categóricas es tudadas , s egundo grupo e clas s ificação operacional.
Variável Grupo Classificação OperacionalValor de p
p>0,05 p>0,05
p<0,05 Número de nervos afetados
Intervalo entre diagnós tico e notificação (dias )
Intervalo entre diagnós tico e início do tratam ento (dias )
Número de contatos regis trados
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05 p>0,05
Quadro 1. Predomínios de classificação operacional e Grupo nas categorias de respostas das variáveis estudadas.
Variável Predomínio
Sexo Idade
Número de lesões cutâneas Forma clínica
Baciloscopia
Grau de incapacidade física Modo de entrada
Intervalo entre diagnóstico e notificação Número de contatos registrados Esquema terapêutico inicial
Ausência de predomínio.
Modo de detecção do caso novo
Ausência de predomínio entre os detectados por contato ou outros
modos.
Entre os detectados por encaminhamento, PB do Grupo Hospitalar. Entre os detectados por demanda espontânea, PB do Grupo Distrital.
Número de nervos afetados MB do Grupo Distrital.
Intervalo entre diagnóstico e início do
Nesse sentido, muitos trabalhos têm apontado justifi-cativas da deficiência na execução das ações de cuidado em hanseníase: baixo comprometimento de gestores, descentralização incompleta, dificuldade na obtenção de recursos, planejamento de medicações inadequado [14], estrutura insuficiente, não realiza-ção das atividades de educarealiza-ção em saúde, falta de articulação entre os membros da equipe, e desco-nhecimento do sistema de normas e orientações para referência e contra-referência [15].
Em síntese, a análise das variáveis Modo de detec-ção, Número de nervos afetados e Intervalo entre diagnóstico e tratamento também revela que área especializada e UB não têm cumprido integralmente suas respectivas finalidades específicas. Vale ressal-tar, entretanto, que as atuais estratégias de controle da hanseníase dependem de sistema de saúde forta-lecido e competente para suportar a descentraliza-ção das atividades de diagnóstico e tratamento [16]. Exatamente considerando essa necessidade, a OMS publicou diretrizes operacionais para os serviços da rede básica e de referência que ordenam suas práti-cas e os distinguem [17]. Torna-se, portanto, impres-cindível trazer as orientações oficiais à realidade nacional, corrigindo e adequando o desempenho dessas instituições para viabilizar a almejada susten-tação de programas de controle e redução da carga da doença.
5 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos em Campinas, SP, evidencia-ram que ambos os tipos de instituições, Unidade Básica de Saúde e área especializada de hospital terciário, estão atendendo doentes de hanseníase com perfil clínico-epidemiológico estatisticamente inespecífico. Afastam-se, portanto, de suas identida-des operacionais no interior da rede hierarquizada de agências de saúde.
Chama a atenção a ocorrência desse tipo de situa-ção concomitantemente ao comportamento dos indi-cadores operacionais de controle da hanseníase, que, como em outras localidades, mostra-se compa-tível com o que vem sendo reconhecido como carac-terístico da pós-eliminação da endemia, mas parece apontar mais para a existência de diagnóstico tardio e suas múltiplas consequências.
6 AGRADECIMENTOS
À PUC-Campinas e à FAPIC/Reitoria pela bolsa de iniciação científica oferecida para o desenvolvimento do presente estudo.
REFERÊNCIAS
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[2] Brasil. Ministério da Saúde. (2010), Portaria nº 594, de 29 de outubro de 2010. Estabelece me-canismos para organização e implementação de redes estaduais e municipais de atenção primá-ria e especializada em hanseníase e inclui na Tabela de Serviços Especializados/Classificação do Sistema de Cadastro Nacional de Estabele-cimentos de Saúde (SCNES) os serviços de Atenção Integral em Hanseníase, capturado em
20/05/2013 de
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/por taria_594_de_29_11_2010.pdf>.
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[5] São Paulo. Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. (2013), Vigilância Epidemio-lógica. Hanseníase. Dados Estatísticos. Disponí-vel
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