PROTOCOLOS CLÍNICOS
GERENCIADOS
AUTORES: Dr. Marco Aurélio Dainezi
Dr. Marco Antônio Benedetti Filho
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas:
1 - Estabelecem um conjunto de critérios que permite determinar o diagnóstico de
doenças e o tratamento correspondente, com os medicamentos disponíveis e as respectivas doses . Constituem documentos científicos que vinculam e orientam a assistência médico-farmacêutica, sistematizando o padrão de manejo clínico para determinado problema de saúde no âmbito do SUS. A definição normativa é
encontrada nos artigos 19-N e 19-O da Lei n. 12.401, de 28 de abril de 2011.
2 - Têm o objetivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada
doença, o algoritmo de tratamento das doenças com as respectivas doses adequadas e os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos. Observando ética e tecnicamente a
prescrição médica, os PCDT, também, objetivam criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz.
Protocolos Gerenciados
1- Os Protocolos Gerenciados são diretrizes assistenciais com a participação
dos diversos setores envolvidos no atendimento ao paciente que monitoram continuamente indicadores de qualidade para garantir uma prática clínica com qualidade e segurança ao paciente.
2 - Os protocolos gerenciados buscam, por meio da criação de diretrizes assistenciais e da monitorização contínua de indicadores de qualidade, garantir a implementação na prática clínica da melhor evidência científica disponível.
PROGRAMA QUALISS
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 275, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2011
• Instrumento para avaliar o desempenho dos prestadores de serviços de saúde suplementar; • Resolução normativa dispondo sobre a implantação do mecanismo, denominado Programa de
Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss); • Permitir a avaliação de qualidade, segundo os padrões internacionais;
• Inicialmente, a medida estará focada nos hospitais, mas o objetivo é estendê-la a outros prestadores de serviços no setor;
• Os indicadores de qualidade vão proporcionar aos estabelecimentos de saúde parâmetros claros de gestão, além de fornecer ao Poder Público e aos consumidores em geral elementos de apoio à tomada de decisão, com foco na qualidade do atendimento.
26 indicadores compreendidos nos domínios: Eficência, Efetividade, Acesso, Equidade, Centralidade no paciente, Segurança do paciente
E – EFT – 01 – IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES E PROTOCOLOS CLÍNICOS
Meta: Implantação em um período de 3 anos, de protocolos clínicos para as 5 condições: IAM, AVE isquêmico, ICC, Pneumonia comunitária e Sepse.
• A melhoria da qualidade da assistência;
• O protocolo clínico deve ser suficientemente flexível para que tanto os profissionais como os pacientes possam exercer um julgamento objetivo sobre as opções recomendadas;
• Deve servir de base para uma decisão por parte dos profissionais e dos pacientes, e um instrumento de aprendizagem profissional; • Deve primar pela ética e pela preservação da relação
profissional-paciente.
• Deve ser definido pelas patologias de maior criticidade e prevalência
• Atender à ANS
Para os profissionais de saúde:
• Melhoria da qualidade da decisão clínica, através da indicação de recomendações claras, diminuindo a variação da prática clínica e substanciando as opções técnicas;
• Informação sobre que intervenções são eficazes e em que contextos, em oposição àquelas que a evidência científica desaconselha, por serem inúteis ou danosas;
• Base de referência para programas de qualidade em saúde;
• Identificação de áreas que necessitam de investigação clínica apropriada. Instrumento de educação permanente que possibilita uma melhor prática clínica.
Para os Pacientes
• Disponibilizar informação de boa qualidade aos pacientes;
• Padronização dos cuidados, com redução da variabilidade da prática profissional;
• Melhoria dos resultados e da qualidade do atendimento, promovendo práticas mais eficazes e seguras.
Para a Instituição Hospitalar
• Racionalização dos processos de trabalho em saúde;
• Otimização dos recursos – humanos, materiais e financeiros;
1) Planejamento:
• Estabelecer os objetivos do protocolo. • Definir os contextos da sua aplicação.
• Garantir os recursos necessários para a sua construção, distribuição, implementação e revisão periódica.
• Formar equipe multidisciplinar, com a participação dos diversos setores envolvidos no processo de trabalho, definindo a responsabilidade de cada um.
• Estabelecer um coordenador.
• Estabelecer claramente os critérios metodológicos.
• Descrever os critérios de inclusão e exclusão e a sequência de atuação; multiprofissional, bem como os instrumentos de anotação e mensuração da aplicação do protocolo.
• Estabelecer data da implantação da aplicação do protocolo.
2) Desenvolvimento (aplicação)
• Capacitar os profissionais envolvidos;
• Estabelecer forma de comunicação entre os envolvidos, mediante paciente dentro dos critérios de inclusão (e-mail para Comissão de Gerenciamento de Protocolo);
• Monitorar a adesão ;
• O protocolo deve sofrer um processo de revisão regular e programado, cuja periodicidade dependente do avanço dos conhecimentos na área respectiva.
3)
Acompanhamento
• Reunião semanal para acompanhamento
• Revisão de todos os casos
• Discussão com equipe multidisciplinar
• Análise das não conformidades com registro em
relatório de 3 Gerações (passado – meta, presente –
ocorrência e futuro – ação corretiva)
PROTOCOLOS
Estabelecidos de acordo com a gravidade• IAM • AVE • SEPSE
Para atender ANS
• ICC
• Pneumonia da comunidade
Estabelecido de acordo com frequência
• Dor abdominal • TEV
AVE
implantado em 09/02/2009
Critérios de inclusão:Todos os casos de AVE agudo com início de sintomas < 24h Critérios de exclusão: Casos crônicos e início de sintomas > 24 horas.
Critérios de admissão e alta hospitalar:
ADMISSÃO ALTA
É obrigatória a admissão hospitalar de todo cliente
com AVE agudo
A Admite-se alta hospitalar entre o 3º (terceiro) e 7º (sétimo) dia para clientes estáveis e sem
intercorrências que justifique sua hospitalização
Critérios de admissão e alta da UTI
HISTÓRIA (itens mínimos)
Fatores de risco
Sinais e sintomas do ictus
Confirmação do horário de sintomas
EXAME FÍSICO (itens mínimos)
Idade > 40 anos Cliente deambulava antes do evento Ausência de história de crise epilética Glicemia capilar > 60 e < 400
Indicadores acompanhados Meta
Tempo porta tomografia < 30 min
Tempo avaliação neurologista < 60 min
Tempo entrega exames laboratório < 60 min
Tempo início infusão trombolítico (janela) < 4h30min
AVE
Obs.: Trombolítico: Alteplase 50mg – Actilyse 50mg Dosagem: 0,9 mg/Kg
Custo ampola 50mg: R$ 1.529,02
Valor Brasíndice ampola 50mg: R$ 2.495,74
Planilha de
atendimento de Paciente AVE
Acompanhamento Protocolo AVE (nº)
2011 2012 2013
Casos 41 50 48
Tempo Médio Sintomas 05:20 03:11 03:52
casos tratados com rtPA 11 6 3
T.C.T. dentro do protocolo (até 30 minutos) 12 18 12
T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos) 14 23 17
T.A.N. dentro do protocolo (até 60 minutos 12 12 8
T.rtPA (Tempo médio para o início do rtPA) 08:33 01:37 02:46
Sexo: Feminino 22 26 35 Masculino 19 24 13 Faixa etária: Abaixo de 30 anos 0 0 0 De 30 a 50 anos 2 7 7 De 50 a 70 anos 17 17 13 Acima de 70 22 26 28 Desfecho: Alta - 46 43 Obito - 4 5 Não informado - 0 0
Motivo da não aplicação rtPA
Caso fora da janela de aplicação 14 13 14
NIH fora do parâmetro do protocolo 4 4 4
AVCH 2 6 2
Outros critérios de exclusão 5 5 6
Familia ou paciente não autorizou 0 0 0
Outros motivos 1 12 13
Não informado 15 4 6
Média tempo de internação
Com rtPA - 5,3 8,6
Sem rtPA - 4,9 5,07
Acompanhamento Protocolo AVE (%)
2011 2012 2013
rtPA 27% 12% 6% T.C.T. dentro do protocolo (até 30 minutos) 29% 36% 25% T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos) 34% 46% 35% T.A.N. dentro do protocolo (até 60 minutos 29% 24% 17%
Sexo: Feminino 54% 52% 73% Masculino 46% 48% 27% Faixa etária: Abaixo de 30 anos 0% 0% 0% De 30 a 50 anos 5% 14% 15% De 50 a 70 anos 41% 34% 27% Acima de 70 54% 52% 58% Desfecho: Alta - 92% 90% Obito - 8% 10% Não informado - 0% 0%
Motivo da não aplicação rtPA
Caso fora da janela de aplicação 34% 26% 29% NIH fora do parâmetro do protocolo 10% 8% 8%
AVCH 5% 12% 4% Outros critérios de exclusão 12% 10% 13% Familia ou paciente não autorizou 0% 0% 0%
Outros motivos 2% 24% 27% Não informado 37% 8% 13%
IAM
Implantado em 17/12/09.
U.E. conta com plantão presencial de cardiologia das 07:00 as 23:00 Serviço de Hemodinâmica implantado a partir de out/11.
Critérios de inclusão
• Dor precordial de forte intensidade, em carater de opressão ou queimação com
duração superior a 30 min, frequentemente acompanhada de fenômenos neurovegetativos.
Eletrocardiograma exibindo corrente de lesão em pelo menos 2 derivações
contíguas ou bloqueio de ramo esquerdo “novo”.
Elevação de enzimas cardíaca compatíveis.
Critérios de exclusão
Clientes com dor precordial, sem supra desnivelamento do segmento
S-T do ECG;
Dissecção aórtica; Pericardite aguda;
Trombo-embolismo pulmonar.
Critérios de admissão e alta hospitalar
ADMISSÃO ALTA
É obrigatória a admissão hospitalar de todo
cliente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio
Admite-se alta hospitalar entre o 3º(terceiro) e 7º (sétimo) dia desde que não apresentem: 1 - angina recorrente
2 - insuficiência cardíaca descompensada 3 - arritmia ventricular grave não controlada
IAM
Critérios de admissão e alta da UTI:
ADMISSÃO ALTA
Todos os casos de IAM são acompanhados na UTI Alta para o acompanhamento no 3º dia, quando sem intercorrências.
HISTÓRIA (itens mínimos)
Dor precordial com as caracteristícas acima descritas Eletrocardiograma com as caracteristícas acima descritas Elevação enzimática (CKMB 2 vezes o valor normal)
EXAME FÍSICO (itens mínimos)
Dados vitais (pressão arterial, pulso, freqüência respiratória) *Estado das mucosas (corado?) Ausculta cardíaca - presença de sopros, atrito, B3 ou B4 *Ausculta pulmonar - presença de
sinais de ICC
Elevação enzimática (CKMB 2 vezes o valor normal) Presença de hepatomegalia
Palpação dos pulsos periféricos Presença de edemas
Indicadores acompanhados Meta
Tempo porta ECG < 10 min
Tempo porta cardiologista < 60 min
Tempo entrega exames laboratório < 60 min
Tempo porta balão < 90min
Planilha de
atendimento de paciente IAM
Acompanhamento Protocolo IAM (nº)
2011 2012 2013
Casos 4 30 34
TPECG médio 00:07 00:09 00:14
Meta atingida (10 min) em TPECG 3 17 20
TPB médio 01:08 01:56 01:50
Meta atingida em TPB 1 9 11
TEL médio 00:27 00:57 01:01
T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos) 1 11 27
Média Tempo de internação - 4* 6,29*
Sexo: Masculino Feminino - - 26 4 16 18 Faixa etária: Abaixo de 30 anos - 1 0 De 30 a 50 anos - 5 7 De 50 a 70 anos - 11 12 Acima de 70 - 3 15 Desfecho: Alta - - 31 Obito - - 3 Não informado - - 0 TPB Não informado - - 2 Não realizado CAT - - 6 Realizado CAT - - 26 Realizado CAT tempo > 1:30 - - 15
Acompanhamento Protocolo IAM (%)
2011 2012 2013
Meta atingida (10 min) em TPECG 75,0% 57% 59% Meta atingida em TPB 25,0% 30% 32% T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos) 25,0% 37% 79%
Sexo: Feminino - 13% 47% Masculino - 87% 53% Faixa etária: Abaixo de 30 anos - 3% 0% De 30 a 50 anos - 17% 21% De 50 a 70 anos - 37% 35% Acima de 70 - 10% 44% Desfecho: Alta - - 91% Obito - - 9% Não informado - - 0%
DIAGNÓSTICO DA SEPSE GRAVE
1. Sepse grave deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. A equipe
multidisciplinar deve estar atenta a presença dos critérios de resposta inflamatória sistêmica, que definem a presença de sepse.
temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; freqüência cardíaca > 90btm;
freqüência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg
leucócitos totais > 15.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens.
SEPSE
Implantado em Setembro de 2011
2. Nos pacientes com critérios de SIRS, a presença de disfunção orgânica define o diagnóstico de sepse grave. As principais disfunções orgânicas são:
Hipotensão
Oligúra (≤0,5ml/Kg/h) Relação PaO2/FiO2 < 300
Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias.
Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0mEq/L e lactato > 1,5 vezes o valor normal.
Rebaixamento do nível de consciência
3. Choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva á
volume.
4. A ausência dos critérios de SIRS não exclui o diagnóstico de sepse grave. Alguns
pacientes, principalmente idosos e imunosuprimidos, não apresentam esses sinais. Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível, pense em sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes.
5. Caso seja descartado o diagnóstico de Sepse, o uso do antibiótio deverá ser
suspenso e o protocolo encerrado.
Indicadores acompanhados Meta
Tempo entrega exames laboratório < 60 min
Tempo de internação Em análise
Tempo início antibiótico < 60 min
Obs.: Para cada hora de atraso no inicio antibiótico: aumento de 8% na taxa mortalidade
Planilha de
atendimento de Paciente em Sepse
Acompanhamento Protocolo SEPSE (nº)
2012 2013
Casos 79 61
TRATB médio 03:06 02:02
Meta atingida (60 min) em TRATB 18 16
TEL médio 01:49 01:27
Meta atingida (60 min) em TEL 13 29 Tempo de internação ATB até 60 min 8 dias* 8 dias*
ATB acima 60 min 11 dias* 9 dias*
Sexo: Feminino 45 31 Masculino 34 30 Faixa etária: Abaixo de 30 anos 4 4 De 30 a 50 anos 15 8 De 50 a 70 anos 20 18 Acima de 70 40 31 Desfecho: Alta - 43 Obito - 15 Não informado - 3 Foco Abdominal 12 8 Corrente Sanguínea 3 2 Outros 2 2 Pulmonar 14 19 Sem foco definido 2 8 Sítio cirúrgico 2 0 Urinário 16 21 Não informado 28 1
Óbitos por foco
Abdominal - 3 Corrente Sanguínea - 1
Outros - 2
Pulmonar - 4 Sem foco definido - 2 Urinário - 2
Não informado - 1
Acompanhamento Protocolo SEPSE (%)
2012 2013
Meta atingida (60 min) em TRATB 23% 26%
Meta atingida (60 min) em TEL 16% 48%
Sexo: Feminino Masculino 57% 43% 43% 39%
Faixa etária: Abaixo de 30 anos 5% 7% De 30 a 50 anos 19% 13% De 50 a 70 anos 25% 30% Acima de 70 51% 51% Desfecho: Alta - 70% Obito - 25% Não informado - 5% Foco Abdominal 15% 13% Corrente Sanguínea 4% 3% Outros 3% 3% Pulmonar 18% 31%
Sem foco definido 3% 13%
Sítio cirúrgico 3% 0%
Urinário 20% 34%
Não informado 35% 2%
Óbitos por foco
Abdominal - 20%
Corrente Sanguínea - 7%
Outros - 13%
Pulmonar - 27%
Sem foco definido - 13%
Urinário - 13%
Não informado - 7%
Continuar no acompanhamento dos protocolos com o envolvimento da equipe multidisciplinar;
Melhorar a análise dos protocolos já existentes com objetivo de identificar o efetivo resultado quanto ao sucesso terapêutico, aumento da sobrevida e
redução de custos assistenciais, aumentando também a credibilidade do hospital Preparar para acompanhar outros protocolos, como de dor abdominal, de
prevenção de trombose venosa profunda, insuficiência cardíaca congestiva e pneumonia comunitária, sugeridos pela Agência Nacional de Saúde – ANS. Temos criado e evoluído a cada ano na questão da qualidade assistencial, investindo em tecnologia e novas terapias. Tudo para manter a excelência comprovada através da Acreditação Hospitalar.
