1
UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Curso de Fisioterapia
KELLY CRISTINA MENDES DA GUARDA
SABRINA RAMOS PIRES
FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA AMBULATORIAL NA
FASE 2 NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
Bragança Paulista
2017
2
KELLY CRISTINA MENDES DA GUARDA- 001201301714
SABRINA RAMOS PIRES- 001201300476
FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA AMBULATORIAL NA FASE 2 NA
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
Bragança Paulista
2017
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia na Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Sob orientação do:
Orientador temático: Profo Ms. Cláudio
Fusaro
Orientadora Metodológica: Profo Ms.
3
KELLY CRISTINA MENDES DA GUARDA
SABRINA RAMOS PIRES
FISIOTERAPIA PÓS- OPERATÓRIA AMBULATORIAL NA FASE 2 NA
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
Data de Aprovação: ___/___/___ Banca Examinadora:
___________________________________________________________________________ Prof. Ms. Claudio Fusaro (Orientador Temático)
Universidade São Francisco
______________________________________________________________________ Prof. Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica)
Universidade São Francisco
__________________________________________________________________ Prof. Esp. Bruna do Nascimento (Convidada)
Universidade São Francisco
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia na Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
4 Dedicamos nosso trabalho primeiramente a Deus por ter nos possibilitado alcançar mais um objetivo. Aos nossos familiares, amigos e orientadores, pela
5
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus por todo cuidado, e proteção que nos concedeu durante todo esse período nos dando força, ânimo, e perseverança para chegar até onde chegamos neste momento de grande importância para nós.
Agradecemos em especial aos nossos pais pelo amor, incentivo e apoio incondicional que nunca nos deixou desistir em meio as dificuldades enfrentadas, e aos nossos familiares e amigos que nos ajudaram direta ou indiretamente a concluirmos este trabalho, e incansavelmente por toda paciência em momentos de tensão e empenho.
Agradecemos também ao nosso orientador temático Prof. Ms. Claudio Fusaro e orientadora metodológica Prof. M.ª Grazielle Aurelina Fraga de Sousa, por todo incentivo, dedicação e por acreditar em nosso potencial.
Enfim, agradecemos a todas as pessoas que contribuíram para o nosso sucesso tanto profissional como pessoal. Somos o resultado da confiança e da força de cada um de vocês.
Kelly Cristina Mendes da Guarda
Sabrina Ramos Pires
6 Agrada-te do SENHOR, e ele satisfará os desejos do teu coração. Entrega o teu caminho ao SENHOR, confia nele, e o mais ele fará. Salmos 37: 4 - 5
7
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO...07 1.1ANATOMIA ...07 1.2FISIOPATOLOGIA...09 1.3 TRATAMENTO ...11 1.3.1 Objetivos do tratamento...111.4 CIRURGIAS E TÉCNICAS CIRÚRGICAS...11
1.4.1 Contraindicação para cirurgia...12
1.5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO...13 2.OBJETIVOS...16 2.1 OBJETIVOS GERAL...16 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...16 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...17 5. ARTIGO CIENTÍFICO...19 6. ANEXOS...
7
1. INTRODUÇÃO
1.1 ANATOMIA DO JOELHO
A articulação do joelho é a maior articulação do corpo humano e a mais versátil, pois permite movimentos de flexão, extensão, e movimentos em dobradiça, que estão associados ao deslizamento, rolamento, e rotação em torno de um eixo vertical. Essa articulação é basicamente classificada como sinovial do tipo gínglimo. Os ossos que constituem o joelho são: Fêmur, Tíbia e Patela. A articulação do joelho é formada por três articulações, sendo duas Articulações femorotibiais (lateral e medial), ou seja, estão entre os côndilos laterais e mediais do fêmur. E uma articulação femoropatelar que está de forma intermediária entre a patela e o fêmur (MOORE,1994).
Do ponto de vista biomecânico, a articulação do joelho é relativamente fraca, devido a incongruência de suas faces articulares, e pelo fato de sua estabilidade depender da força e das ações dos músculos adjacentes e seus tendões, juntamente com seus ligamentos, que permitem a união entre a tíbia e o fêmur (MOORE,1994).
A cápsula articular do joelho é constituída por uma camada fibrosa externa, e uma membrana sinovial interna, que reveste as demais faces internas da cavidade articular que não são revestidas por cartilagem articular. Sendo assim a camada fibrosa forma os ligamentos intrínsecos, e a extensa membrana sinovial reveste todas as superfícies que limitam a cavidade articular, sendo assim o espaço onde contém o líquido sinovial. A cápsula articular é também fortalecida por cinco ligamentos extracapsulares ou capsulares intrínsecos, sendo eles: o ligamento da patela (que é o ligamento anterior da articulação do joelho que segue das margens adjacentes da patela até a tuberosidade da tíbia). O ligamento colateral fibular (Estende-se inferiormente a partir do epicôndilo lateral do fêmur até a face lateral da cabeça da fíbula, é um ligamento forte, que separa o menisco lateral do menisco medial). O ligamento colateral tibial (se estende do epicôndilo medial do fêmur ao epicôndilo medial e parte superior da face medial da tíbia). O ligamento poplíteo oblíquo (origina-se posteriormente ao côndilo medial da tíbia, e segue em sentido
8 superolateral em direção ao côndilo lateral do fêmur, fundindo-se com a parte central da face posterior da cápsula articular, reforçando a cápsula posteriormente). E o ligamento poplíteo arqueado (fortalece a parte pósterolateral da cápsula articular. Origina-se da face posterior da cabeça da fíbula, e segue em sentido superomedial sobre o tendão do poplíteo, e estende-se sobre a face posterior da articulação do joelho) (MOORE,1994).
Há também os ligamentos Intra-Articulares do joelho, que constituem os ligamentos cruzados que são responsáveis por manter o contato com as faces articulares do fêmur e da tíbia durante a flexão do joelho, e os meniscos que aprofundam a superfície articular e absorvem os choques (MOORE,1994).
Os ligamentos cruzados dividem-se em dois, sendo um anterior (LCA) que se origina na área intercondilar anterior da tíbia, imediatamente posterior à fixação do menisco medial é o mais fraco entre os dois cruzados, e têm como função limitar a rolagem posterior dos côndilos do fêmur sobre o platô tibial durante a flexão, convertendo-o em rotação e impedir o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia e a hiperextensão da articulação do joelho (MOORE,1994).
E o ligamento colateral posterior (LCP) é considerado o mais forte dos dois cruzados, origina-se da área intercondilar posterior da tíbia, tem como função limitar a rolagem anterior do fêmur sobre o platô tibial durante a extensão, convertendo-a em rotação e impedir o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia ou o deslocamento posterior da tíbia sobre o fêmur e ajuda a evitar a hiperflexão da articulação do joelho (MOORE,1994).
Os meniscos por sua vez também se dividem em dois, sendo um medial e outro lateral. O menisco medial tem formato de “C”, sua extremidade (corno) anterior está fixada à área intercondilar anterior da tíbia, anteriormente à fixação do LCA, e a extremidade posterior está fixada à área intercondilar posterior, anteriormente à fixação do LCP, devido sua ampla fixação ele é menos móvel sobre o platô tibial. Por sua vez o menisco lateral tem um formato quase circular, menor e com maior mobilidade comparado ao menisco medial (MOORE,1994).
9 Ao redor da articulação do joelho há também a presença de 12 bolsas, que circundam a articulação, devido aos tendões em sua maioria seguirem paralelos aos ossos, ocorre então uma tração da articulação do joelho longitudinalmente durante o movimento. Dentre essas bolsas as principais são: as bolsas subcutâneas pré-patelar e a infra-patelar, que tem como função permitir que a pele movimente livremente aos movimentos dos joelhos. Essas bolsas estão localizadas na face convexa. Já as bolsas suprapatelar, bolsa poplítea, bolsa anserina e a bolsa do músculo gastrocnêmio realizam a comunicação com a cavidade sinovial, sendo a bolsa suprapatelar a maior e merece uma atenção especial, pois quando há uma infecção nesta bolsa pode ocorrer a disseminação para a cavidade articular. Embora as bolsas sejam externas à articulação do joelho, elas tornam-se contínuas a articulação (MOORE,1994).
1.2 FISIOPATOLOGIA
A articulação do joelho apresenta um componente articular revestido por cartilagem hialina, que é constituída por uma variedade de tecido conjuntivo denso, células, água e matriz, que tem como função proteger o osso subcondral, e também permitir o deslizamento sem atrito das superfícies em contato, juntamente com a absorção de impactos. A cartilagem hialina apresenta-se como um tecido hipocelular, avascular, aneural e alinfático, como consequência a diminuição na regeneração tecidual. Quando há estímulos metabólicos, genéticos, vasculares, traumáticos, ou até mesmo um episódio único de carga articular excessiva, pode ocasionar uma degeneração da cartilagem articular, que são conhecidas como lesões condrais, entre elas a mais incidente é a osteoartrose (CUNHA et al,2012).
O local considerado como o principal sítio de acometimento da osteoartrose é a articulação do joelho, estando presente em cerca de 6% em indivíduos acima de 30 anos, e aumentando para 10% a prevalência em indivíduos acima de 60 anos. Sendo circunstancialmente mais frequente no gênero feminino a partir dos 40 anos, durante o climatério, acompanhado de
10 sobrepeso, restringindo e desfavorecendo a qualidade de vida desta população (FERREIRA et al ,2015).
A osteoartrose (OA) é uma doença articular de caráter degenerativo, que atinge as articulações sinoviais, gerando alterações na cartilagem articular, o que resulta em locais de erosão progressiva da cartilagem articular, sendo assim pode-se dizer que se trata de uma doença intrínseca, mesmo que a ação de células inflamatórias se faça presente. Podendo ser determinada como uma síndrome que representa as alterações bioquímicas, metabólicas e fisiológicas, ocorrendo simultaneamente na cartilagem articular, pode-se observar juntamente a formação de microfraturas, cistos, e esclerose do osso subcondral, além da presença de osteófitos nas bordas articulares (KONDO et al,1998).
A OA tem como característica desenvolver o comprometimento crônico e incapacitante, proporcionando prejuízos físicos e interferindo na capacidade funcional do paciente, consequentemente, prejudicando diretamente as atividades de vida diária, sendo uma das maiores causas de incapacidade laborativa (FERREIRA et al, 2015).
Quando a osteoartrose é severa e avançada, e o tratamento conservador já não é mais eficiente, há indicação para o tratamento cirúrgico, sendo a artroplastia total de joelho a mais indicada. A artroplastia total de joelho (ATJ) é o procedimento cirúrgico de uso mais frequente para a correção de deformidades, redução da dor, melhora da estabilidade, otimizando assim as funções do joelho diante de doenças degenerativas. Na artroplastia total de joelho são substituídos os três compartimentos, sendo eles: femorotibial medial, femorotibial lateral e femoropatelar (BARBOSA et al, 2009).
11 1.2 TRATAMENTO
A artroplastia total de joelho (ATJ) consiste de um procedimento cirúrgico ortopédico, que ao longo dos anos está apresentando cada vez mais constante evolução em sua técnica, tendo sua efetividade acompanhada pela eficiência, proporcionando a melhora da qualidade de vida de forma significativa após sua realização (MATOS et al,2011).
A ATJ consiste basicamente em uma substituição articular por uma prótese, que permite o reposicionamento morfológico e alinhamento biomecânico, permitindo a estabilidade articular e também a flexibilidade da articulação do joelho (MOREIRA et al,2014).
1.2.1 Objetivo do tratamento
O objetivo principal para escolha deste tratamento é o alivio dos sintomas dolorosos que consequentemente levará a independência funcional e melhoria da qualidade de vida.
1.3 CIRURGIA E TÉCNICAS CIRURGICAS
Na artroplastia total de joelho ocorre a substituição das partes anatômicas comprometidas pela utilização de próteses, onde atualmente a utilização de componentes metálicos cimentado no fêmur e na tíbia, são considerados padrão-ouro. Porém, inúmeras pesquisas estão sendo realizadas em relação a comprovação do aumento da qualidade da fixação dos componentes nos ossos, e também na diminuição do índice de soltura a um prazo prolongado. Podendo estar relacionada uma das causas de soltura precoce dos componentes cirúrgicos a plataforma fixa tibial, onde o polietileno é fixado no componente rigidamente, limitando a movimentação. Este método de fixação rígida ocasiona um maior atrito entre os componentes da artroplastia,
12 acompanhado por um maior desgaste do polietileno, ocorrendo a liberação de debris, favorecendo a soltura asséptica do implante. Na pretensão de diminuir o atrito entre a interface implante-osso, implementou-se um componente tibial com plataforma rotatória, onde o polietileno que permite o rotacionalmente sobre o componente tibial, ocorrendo assim a diminuição do atrito (TIRICO et al, 2010).
Dentre as próteses encontradas na artroplastia total de joelho existem também a substituição por componentes sem cimento, tendo como enfoque principal indivíduos jovens, objetivando diminuir parte da perda óssea e também diminuir as complicações por parte sistêmica apresentada pela prótese cimentada, sendo criados implantes com superfícies rugosas de hidroxiapatita, que hipoteticamente teria como objetivo estimular o crescimento ósseo, e a osteointegração do implante, prolongando a durabilidade da cirurgia (TIRICO et al, 2010).
O uso de próteses sem cimento é observado há mais de 20 anos apresentando eficácia, porém estudos atuais realizam a comparação desta técnica em relação a prótese cimentada, tendo como o problema principal a técnica sem cimento a soltura precoce do osso da tíbia (TIRICO et al, 2010).
As contraindicações absolutas e relativas em artroplastia de joelho são obesidade mórbida, infecção ativa do joelho, insuficiência arterial, estado de demência e articulação neuropática (DUTTON, 2010).
1.4.1 Contra- indicação para cirurgia
As contraindicações absolutas e relativas em artroplastia de joelho são obesidade mórbida, infecção ativa do joelho, insuficiência arterial, estado de demência e articulação neuropática (DUTTON, 2010).
13 1.4 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
As artroplastias têm sido cada vez mais usadas em procedimentos ortopédicos, sendo assim, necessita de uma padronização de protocolos de reabilitação fisioterapêutica que inclua os períodos de pré e pós-operatórios, para que haja sucesso na terapêutica empregada, e posteriormente otimização da recuperação dos indivíduos submetidos à colocação das próteses (BARBOSA, 2005).
O tratamento fisioterapêutico inicial é baseado em orientações ao paciente mesmo antes do procedimento cirúrgico, porém apresenta enfoque que tem sido estudado com maior frequência após a colocação da prótese, utilizando-se de recursos fisioterapêuticos para intervir durante as fases da reabilitação (SANTOS; BIAGI, 2013).
A recuperação da amplitude de movimento após uma ATJ é de grande preocupação tanto por parte da equipe médica como para os fisioterapeutas, pois é imprescindível a busca pela independência funcional do paciente. As artroplastias totais de joelho têm grandes chances de gerar comprometimentos intra e extra articular, o que pode levar a aderências que resultam em rigidez articular (MAXIMO et al, 1996).
A fisioterapia tem demonstrado grande importância na recuperação funcional no pós-operatório de pacientes submetidos à ATJ, sendo atualmente parte integral do tratamento desses pacientes. Estudos comprovam que a mobilização precoce diminui o período de internação hospitalar, pois evita a restrição de músculos, ligamentos e cápsulas (FRACASSO et al, 2012).
Durante o período de internação hospitalar, o foco do programa de reabilitação é basicamente a restauração da amplitude de movimento, associada ao treino de marcha e transferências. O pós-operatório da ATJ se caracteriza como um período inicial doloroso, e por tal motivo, muitos autores defendem o uso da crioterapia associada a compressão, pois tais procedimentos tem demonstrado eficácia em relação a diminuição de dor e edema, favorecendo o processo de cicatrização (SALMELA et al, 2003).
14 A reabilitação funcional do paciente no pós-cirúrgico é fundamental para garantir um retorno da prática das atividades de vida diária, melhora da qualidade de vida e funcionalidade (SILVA et al, 2010).
A atuação da fisioterapia na ATJ é dividida em várias fases. O pós-operatório imediato, onde o enfoque será voltado para orientação em relação ao posicionamento correto, ganho de amplitude de movimento e analgesia. O ganho de ADM será realizado através da mobilização passiva partindo de 0 a 90º graus, de acordo com a tolerância permitida pelo paciente. A analgesia pode ser realizada também através do uso de crioterapia, e recursos eletroterapêuticos. Em uma segunda fase, a ênfase será focada no fortalecimento muscular, assim como o treino da marcha. Posteriormente, em uma terceira fase o tratamento poderá evoluir para recursos mais rigorosos como uso de resistências elásticas, bicicleta ergométrica, hidroterapia, entre outros exemplos de técnicas fisioterapêuticas (CIOLAC & GREVE, 2011).
Esse trabalho abordou o tratamento ambulatorial na fase 2, onde realizamos o controle álgico, aumento da independência, ganho de mobilidade, treinamento de transferências e marcha, otimização de atividades funcionais, e posteriormente evoluímos o tratamento para o ganho de amplitude de movimento partindo de 0° a 120°, buscando atingir a meta de ganho de força 3/5 e 4/5. O uso da eletroestimulação neuromuscular (EENM) foi inicialmente focado nos músculos vasto medial e oblíquo, ao atingir o movimento de extensão completa as doses da corrente foram direcionadas para execução todo o arco movimento, sendo associado com exercícios isométricos em diferentes posições angulares. A crioterapia também foi utilizada para diminuição de quadros álgicos. A utilização da corrente Russa foi utilizada para melhora das condições musculares assim como a produção do torque da musculatura do quadríceps e fluxo de sangue do músculo. Entre os recursos citados e há tantos outros recursos terapêuticos que também foram utilizados como alongamento, mobilizações, exercícios ativos, exercícios resistidos, que foram incorporados para que se possa elaborar um protocolo completo e que abrangesse as necessidades de cada paciente, afim de alcançar a plena
15 recuperação funcional dos pacientes que estão se recuperando do processo cirúrgico de artroplastia total de joelho (MOREIRA et al, 2014).
16
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivos geral
Avaliar os resultados da aplicação de recursos fisioterapêuticos, na etapa pós-operatória ambulatorial fase 2, em artroplastia total de joelho, e a influência da reabilitação pré e pós operatória imediata na ATJ.
3.2 Objetivos específicos
• Avaliar a dor dos pacientes com artroplastia total de joelho pré e pós intervenção.
• Mensurar a amplitude de movimento de membro inferior dos pacientes submetidos a artroplastia total de joelho, pré e pós intervenção fisioterapêutica. • Graduar a força muscular de membro inferior dos pacientes submetidos a artroplastia total de joelho, pré e pós intervenção fisioterapêutica.
• Graduar a funcionalidade no pós-operatório intermediário (fase 2) de artroplastia total de joelho
• Desenvolver as condutas propostas pelo protocolo desenvolvido para a Fase 2 do pós-operatório de artroplastia total de joelho.
17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
BARBOSA, S. L. et al. Atuação do fisioterapeuta na reabilitação pós cirúrgica da
artroplastia total de joelho, 2009.
BARBOSA, D. E. T. Fisioterapia em artroplastia totais de joelho,2005.
CILOLAC, E., & GRAEVE, J. M. D. Muscle strength and exercise intensity adaptation to resistance training in older women with knee osteoarthritis and total knee arthroplasty. Revista Clínical Science, vol.66, n.12, pp.2079-2084, 2011.
DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
FERREIRA, A. H. et al. Investigação da ansiedade, depressão e qualidade devida em
pacientes portadores de osteoartrite no joelho: Um estudo comparativo. Revista
Brasileira de Reumatologia, vol.55, n.5, pp.434-438, 2015.
FRACASSO, B. V. et al. Avaliação da funcionalidade em indivíduos submetidos a
artroplastia total de joelho. Revista de iniciação cientifica, vol.1, n.2, p170-184, 2012.
GOSLING, P, A. Mecanismo de ação e efeitos da fisioterapia no tratamento da dor. Revista Sociedade brasileira do estudo da dor, vol 13, 2013.
KONDO, A. P, MARQUES, P. A. A fisioterapia na osteoartrose: Uma revisão
bibliográfica. Revista brasileira de reumatologia, vol.38, n.2, Mar-Abr. p.83-90,1998.
MATOS, C.L. et al. Navegação na artroplastia total do joelho: Existe vantagem?. Revista ortopédica brasileira, vol.19, n.4. p.184-188, 2011.
MAXIMO, E. M. et al. A análise comparativa dos resultados funcionais obtidos em
100 artroplastias totais de joelho pela fisioterapia convencional isolada ou associada a movimentação passiva contínua: Uma revisão de literatura. Revista Acta
18 MOREIRA, S. B. et al. Artroplastia total de joelho e a reabilitação física. Revista Corpus et Scientia, vol.10, n.1, p.64-67, Janeiro-Junho, 2014.
MOORE, K. L. Anatomia Orientada para a clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara KIIGAN, 1994.
REZENDE, M. R. et al. Avaliação do ganho funcional do cotovelo com cirurgia de
Steindler na lesão do plexo braquial. Acte. Ortop Bras, São Paulo, 2011.
SANTOS, A. et al Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos á artroplastia de
joelho do serviço de fisioterapia em hospital público de Santo André – SP. Revista
ABSC Health Sciences. Vol.38, p.2-7, 2013.
SAMELA, T. F.L. et al. O impacto da movimentação passiva contínua no tratamento
de pacientes submetidos a artroplastia total de joelho. Revista Acta fisiátrica, vol.10,
n.1, Março. p. 21-27, 2003.
TÍRICO, P.E. L. et al. Estudo da estabilidade dos componentes na artroplastia total
de joelho sem cimento. Revista Acta ortopédica brasileira, vol.20, n.4. p.230-234, 2012.
20
4 ARTIGO CIENTÍFICO
FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA AMBULATORIAL NA FASE 2
NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
AMBULATORIAL
POST-OPERATIVE
PHYSIOTHERAPY
IN
PHASE 2 IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY
Kelly Cristina Mendes da Guarda¹, Sabrina Ramos Pires², Claudio Fusaro³
1 Acadêmica do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco (USF)
- Bragança Paulista/SP
2 Acadêmico do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco (USF)
- Bragança Paulista/SP
3 Professor Especialista Claudio Fusaro da Universidade São Francisco (USF) – Bragança
Paulista/SP
Autor para correspondencia:
Kelly Cristina Mendes da Guarda/ kelly.guarda@hotmail.com
Sabrina Ramos Pires / sabrina.ramospires@gmail.com Número total de palavras: 13575
Número de figuras e tabelas: 07 RESUMO:
Introdução: O local considerado como maior sítio de acometimento da osteoartrose (OA) é o joelho. A osteoartrose é uma doença de caráter degenerativo, de comprometimento crônico e incapacitante, proporcionando prejuízos físicos e interferindo na capacidade funcional do paciente. Quando a OA é severa e avançada, e o tratamento conservador não é mais eficiente, há indicação para realização de Artroplastia total de joelho. A fisioterapia tem demonstrado grande importância na recuperação funcional destes pacientes, sendo necessária a elaboração e desenvolvimento de protocolos específicos para abordagem e tratamento proporcionando reabilitação total.Objetivo: Avaliar os resultados da aplicação de recursos fisioterapêuticos na etapa pós-operatória ambulatorial, fase 2, em artroplastia total de joelho, e a influência da reabilitação pré-operatória e pós-operatória imediata na artroplastia total de joelho. Método: O presente estudo constitui-se de um ensaio clínico de caráter experimental, realizado com a participação de 3 voluntários que foram submetidos ao procedimento cirúrgico de artroplastia total de joelho. Os sujeitos foram subdivididos em 2 grupos, um grupo denominado Grupo Intervenção (GI) com 2 paciente (A, B) e um grupo denominado Grupo Controle (GC) com 1 paciente (C). Os sujeitos foram orientados sobre a execução do tratamento. Durante a avaliação foi mensurada a amplitude de movimento através da goniometria. A força muscular foi mensurada através do teste de força manual
21 de Kendall. A dor mensurada através da Escala Analógica da Dor e pelo questionário McGill, e para mensurar a funcionalidade foi utilizado o questionário WOMAC. Após a avaliação completa, os voluntários foram submetidos a um protocolo de fisioterapia pós-operatória. As avaliações ocorreram em dois momentos: pré e pós-protocolo. Resultados: Os pacientes do grupo GI (A, B) apresentaram melhora da ADM, FM de forma global em MMII, com diminuição da percepção da dor expressada pela EVA e questionário de MCGILL, e em relação a funcionalidade apresentou melhora através do questionário de WOMAC. O paciente C grupo controle, também apresentou potencial melhora de sintomas dolorosos e ganhos em relação a FM, ADM e funcionalidade, porém, quando comparado aos pacientes do GI as respostas se mostraram com ganhos em menor escala. Os dados em questão foram descritos através de média, desvio padrão e porcentagem. Conclusão: O presente estudo indicou que a utilização de protocolo fisioterapêutico elaborado especificamente para fase ambulatorial 2 determina importante influência na reabilitação de pacientes pós-operatórios de ATJ, sendo também possível de se concluir que quando o protocolo fisioterapêutico proposto nas fases ambulatoriais é precedido de protocolos de tratamento fisioterapêutico nas fases pré e pós-operatória, os resultados tem efeitos superiores aos habituais.
SUMMARY
Introduction:The site considered to be the major site of osteoarthrosis (OA) is the knee. Osteoarthrosis is a degenerative disease, with chronic and incapacitating impairment, providing physical damage and interfering with the patient's functional capacity. When OA is severe and advanced, and conservative treatment is no longer effective, there is indication for total knee arthroplasty. Physiotherapy has shown great importance in the functional recovery of these patients, being necessary the elaboration and development of specific protocols for approach and treatment providing total rehabilitation.Objective: To evaluate the results of the application of physiotherapeutic resources in the postoperative phase ambulatorial phase 2 in total knee arthroplasty, and the influence of immediate and preoperative rehabilitation in total knee arthroplasty. Method: The present study consists of a randomized clinical trial, carried out with the participation of 3 volunteers, who underwent the surgical procedure of total knee arthroplasty. The subjects were divided into 2 groups, a group called Intervention Group (GI) with 2 patients (A, B) and a group called Control Group (CG) with 1 patient (C). The subjects were instructed on the execution of the treatment. During the evaluation, the range of motion was measured and goniometry was performed. The muscle strength measured by the Kendall Hand Strength Test. The pain measured through the Analog Pain Scale and the McGill questionnaire, and to measure the functionality using the WOMAC questionnaire. After the complete evaluation, the volunteers were submitted to the Phase 2 outpatient postoperative physiotherapy protocol. The evaluations occurred in two moments, pre and post intervention. RESULTS: Patients in the GI group (A, B) showed improvement in ADM, FM in a global manner in MMII, with decrease in pain expressed by the VAS and MCGILL questionnaire, and in relation to the functionality presented improvement through the WOMAC questionnaire. The patient C who composes the control group also presented potential Improvement of painful symptoms and gains in relation to FM, WMD and functionality, but when compared to GI patients their performance was shown in a smaller scale. The data in question were obtained through mean, standard
22 deviation and percentage. Conclusion: The present study indicated that the use of a physiotherapeutic protocol developed specifically for outpatient phase 2 has a great influence on the rehabilitation of patients in the postoperative period of TKA, and it is also possible to conclude that when the physiotherapeutic protocol proposed is allied to protocols of physiotherapeutic treatment established for pre and postoperative phases have superior effects to the usual ones.
INTRODUÇÃO
A articulação do joelho é a maior articulação do corpo humano e a mais versátil, pois permite movimentos de flexão, extensão, e movimentos em dobradiça, que estão associados ao deslizamento, rolamento, e rotação em torno de um eixo vertical ¹.
Do ponto de vista biomecânico, a articulação do joelho é relativamente fraca, devido a incongruência de suas faces articulares, e pelo fato de sua estabilidade depender da força e das ações dos músculos adjacentes e seus tendões, juntamente com seus ligamentos, que permitem a união entre a tíbia e o fêmur ¹.
Há também os ligamentos Intra-Articulares do joelho, que constituem os ligamentos cruzados que são responsáveis por manter o contato com as faces articulares do fêmur e da tíbia durante a flexão do joelho, e os meniscos que aprofundam a superfície articular e absorvem os choques ¹.
Os ligamentos cruzados dividem-se em dois, sendo um anterior (LCA) que se origina na área intercondilar anterior da tíbia, imediatamente posterior à fixação do menisco medial é o mais fraco entre os dois cruzados, e têm como função limitar a rolagem posterior dos côndilos do fêmur sobre o platô tibial durante a flexão, convertendo-o em rotação e impedir, o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia e a hiperextensão da articulação do joelho ¹.
A articulação do joelho apresenta um componente articular revestido por cartilagem hialina, que é constituída por uma variedade de tecido conjuntivo denso, células, água e matriz, que tem como função proteger o osso subcondral, e também permitir o deslizamento sem atrito das superfícies em contato, juntamente com a absorção de impactos. A cartilagem hialina apresenta-se como um tecido hipocelular, avascular, aneural e alinfatico, como consequência a diminuição na regeneração tecidual. Quando há estímulos metabólicos, genéticos, vasculares, traumáticos, ou até mesmo um episódio único de carga
23 articular excessiva, pode ocasionar uma degeneração da cartilagem articular, que são conhecidas como lesões condrais, entre elas a mais incidente é a osteoartrose ².
O local considerado como o principal sitio de acometimento da osteoartrose é a articulação do joelho, estando presente em cerca de 6% em indivíduos acima de 30 anos, e aumentando para 10% a prevalência em indivíduos acima de 60 anos. Sendo circunstancialmente mais frequente no gênero feminino a partir dos 40 anos, durante o climatério acompanhado de sobrepeso, restringindo e desfavorecendo a qualidade de vida desta população ³.
A OA tem como característica desenvolver o comprometimento crônico e incapacitante, proporcionando prejuízos físicos e interferindo na capacidade funcional do paciente, consequentemente prejudicando diretamente as atividades de vida diária, sendo uma das maiores causas de incapacidade laborativa ³.
Quando a osteoartrose é severa e avançada, e o tratamento conservador já não é mais eficiente, há indicação para o tratamento cirúrgico, sendo a artroplastia total de joelho a mais indicada. A artroplastia total de joelho (ATJ) é o procedimento cirúrgico de uso mais frequente para a correção de deformidades, redução da dor, melhora da estabilidade, otimizando assim as funções do joelho diante de doenças degenerativas, na artroplastia total de joelho são substituídos os três compartimentos sendo eles: Femorotibial medial, femorotibial lateral e femoropatelar4.
A artroplastia total de joelho consiste de um procedimento cirúrgico ortopédico, que ao longo dos anos está cada vez mais apresentando constante evolução em sua técnica, tendo sua efetividade acompanhada pela eficiência, proporcionando a melhora da qualidade de vida, significativamente alcançada após sua realização5.
A ATJ consiste basicamente em uma substituição articular por uma prótese, que permite o reposicionamento morfológico e alinhamento biomecânico, permitindo a estabilidade articular e também a flexibilidade da articulação do joelho6.
Na artroplastia total de joelho ocorre a substituição das partes anatômicas comprometidas pela utilização de próteses, onde atualmente a utilização de componentes metálicos cimentado no fêmur e na tíbia, são considerados padrão-ouro, porém, inúmeras
24 pesquisas estão sendo realizadas em relação a comprovação do aumento da qualidade da fixação dos componentes nos ossos, e também na diminuição do índice de soltura a um prazo prolongado, podendo estar relacionada uma das causas de soltura precoce dos componentes cirúrgicos a plataforma fixa tibial, onde o polietileno é fixado no componente rigidamente, limitando a movimentação, este método de fixação rígida ocasiona um maior atrito entre os componentes da artroplastia, acompanhado por um maior desgaste do polietileno, ocorrendo a liberação de debris, favorecendo a soltura asséptica do implante, na pretensão de diminuir o atrito entre a interface implante-osso, implementou-se um componente tibial com plataforma rotatória, onde o polietileno que permite o rotacionalmente sobre o componente tibial, ocorrendo assim a diminuição do atrito7.
As artroplastia têm sido cada vez mais usadas em procedimentos ortopédicos, sendo assim, necessária uma padronização de protocolos de reabilitação fisioterapêutico que inclua os períodos de pré e pós-operatórios das ATJ, para que haja sucesso nas terapêuticas, e posteriormente uma otimização da recuperação dos indivíduos submetidos à colocação das próteses8.
O tratamento fisioterapêutico inicial é baseado em orientações ao paciente mesmo antes do procedimento cirúrgico, porém seu maior enfoque será após a colocação da prótese, utilizando-se de seus recursos fisioterapêuticos para intervir durante as fases da reabilitação9.
A recuperação da amplitude de movimento após uma ATJ é de grande preocupação tanto por parte da equipe médica como para os fisioterapeutas, pois é imprescindível a busca pela independência funcional do paciente, as artroplastias totais de joelho têm grandes chances de gerar comprometimentos intra e extra articular, o que pode levar a aderências que resultam em rigidez articular10.
Esse trabalho abordou o tratamento ambulatorial fase 2, onde realizamos o controle álgico, aumento da independência, ganho de mobilidade, treinamento de transferências e marcha, otimização de atividades funcionais, e posteriormente evoluímos o ganho de amplitude de movimento partindo de 0° a 120°, e buscamos atingir a meta de ganho de força 3/5 e 4/5. O uso eletroestimulação neuromuscular (EENM) foi inicialmente focado nos músculos vasto medial e oblíquo, ao atingir o movimento de extensão completa as doses da corrente direcionadas para execução todo o arco movimento, sendo associado com
25 exercícios isométricos em diferentes posições angulares. A crioterapia também foi utilizada para diminuição de quadros álgicos. A utilização da corrente Russa sendo utilizada para melhora das condições musculares assim como a produção do torque da musculatura do quadríceps e fluxo de sangue do músculo. Entre os recursos citados e tantos outros recursos terapêuticos que também foram utilizados como alongamento, mobilizações, exercícios ativos, exercícios resistidos, foram incorporados para elaboração de um protocolo completo e que abrangesse as necessidades de cada paciente, para alcançar a plena recuperação funcional dos pacientes que estão se recuperando do processo cirúrgico de artroplastia total de joelho6.
O objetivo do presente estudo é avaliar da aplicação de recursos fisioterapêuticos, na etapa pós-operatória ambulatorial fase 2, em artroplastia total de joelho, e a influência da reabilitação pré e pós operatória imediata na ATJ.
MATERIAL E MÉTODO:
Trata-se de um estudo clínico experimental, que foi realizado na Universidade São Francisco de Bragança Paulista-SP, no período de Setembro a Novembro de 2016. Foram incluídos nesse estudo pacientes de ambos os gêneros, com idade entre 45 e 85 anos, com diagnóstico de osteoartrose e que possuíam indicação de artroplastia total de joelho (ATJ), e que aceitaram participar do estudo assinando um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão foram: Indivíduos que estejam realizando revisão de artroplastias de joelho, indivíduos que estejam realizando artroplastia de joelho devido a algum trauma e pacientes que não tenham como patologia de base a osteoartrose avançada em joelho. Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco sob o protocolo 1.754.058, foram selecionados 3 voluntários, uma mulher de 66 anos, denominada paciente A, sendo o joelho operado direito; um homem de 77 anos, denominado como paciente B, joelho operado esquerdo e um homem de 58 anos, denominado como paciente C, joelho operado direito. Esse número de pacientes foi estabelecido de acordo com a demanda de cirurgias realizadas no Hospital Universitário São Francisco durante os meses supra citados, associado a disponibilidade de tempo, funcionamento da clínica escola de fisioterapia no período acadêmico para coleta de dados. Todos os voluntários passaram pelo processo cirúrgico por apresentarem quadro avançado de osteoartrose de joelho. Os voluntários foram subdivididos em 2 grupos, um grupo denominado Grupo Intervenção (GI) com 2 pacientes (paciente A e paciente B) e um grupo denominado Grupo Controle (GC) com 1 paciente (C). O grupo GI foi submetido ao
26 protocolo fisioterapêutico na fase pré-operatória e fase pós-operatória imediata da ATJ e o Grupo GC foi submetido ao tratamento após a liberação dos pacientes pela alta hospitalar, diretamente do Hospital Universitário São Francisco para a Clínica escola de fisioterapia, onde foram agendadas e iniciadas as sessões do Protocolo de Fisioterapia na Etapa Pós-Operatória da Fase 2, que compreende o 3º dia de Pós operatório á 2º semana. Cabe ressaltar que o Grupo GC foi submetido ao mesmo protocolo do grupo GI, porém este grupo é composto por pacientes que não receberam intervenções protocoladas nas fases pré-operatória e pós-pré-operatória imediata, mas receberam tratamento oferecido pelo serviço fisioterapêutico padrão que a equipe de fisioterapia hospitalar emprega cotidianamente na fase pré operatória e pós operatória imediata. A avaliação de ambos os grupos foi composta pela mensuração da amplitude de movimento (ADM) através da goniometria, força muscular (FM) através do Teste de força muscular de Kendall, a dor através da Escala analógica da dor (EVA) e questionário McGill16. Foi também aplicado o questionário de
funcionalidade de Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC)16, que avalia dor,
rigidez e funcionalidade. Após a realização da avaliação foi realizada a intervenção fisioterapêutica sendo utilizada as condutas do Protocolo Fase 2 (Ambulatorial – 3º dia até 2ª semana), composto por exercícios que promovem alongamento, analgesia, fortalecimento, ganho de equilíbrio e melhora da propriocepção. Foram executados ao total 4 sessões de fisioterapia, com duração de 85 minutos cada, após o fim do tratamento todos os pacientes foram reavaliados, para obtenção de parâmetros comparativos pré e pós intervenção.
RESULTADOS:
A Paciente A apresentou EVA inicial de 7 e final 4, obtendo 42,85% na diminuição de dor; no questionário McGill teve escore inicial de 18 descritores e final de 9 descritores, obtendo 50% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor de 26 pontos e final de 20 pontos, obtendo 26,07% na diminuição do índice de dor; no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 11 pontos e final 7 pontos, apresentando 36,36% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 8 pontos e final 3 pontos, apresentando 62,5% de diminuição do quadro de rigidez; escore de função inicial de 32 e
27 final 18 pontos, apresentando 43,7% de diminuição no escore de função; escore total inicial de 51 pontos e final de 28 pontos apresentando 45,09% de diminuição no escore total, mostrando melhora importante no escore final do questionário WOMAC.
Paciente B apresentou EVA inicial de 8 e final 5, obtendo 37,50% na diminuição de dor; no questionário McGill teve escore inicial de 18 descritores e final de 15 descritores, obtendo 16,66% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor de 32 pontos e final de 27 pontos, obtendo 15,62% na diminuição do índice de dor; no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 14 pontos e final 12 pontos, apresentando 14,28% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 6 pontos e final, 4 pontos, apresentando 33,3% de diminuição no quadro de rigidez; escore de função inicial de 31 e final, 16 pontos, apresentando 48,38% de diminuição no escore de função; escore total inicial de 51 pontos e final de 32 pontos, apresentando 37,25% de diminuição no escore total, mostrando melhora no escore final WOMAC.
Paciente C apresentou EVA inicial de 7 e final 4, obtendo 62,5% na diminuição de dor; no questionário McGill teve escore inicial de 16 descritores e final de 14 descritores, obtendo 12,5% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor de 34 pontos e final de 30 pontos, obtendo 11,7% na diminuição do índice de dor; no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 12 pontos e final 11 pontos, apresentando 8,33% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 5 pontos e final 4 pontos, apresentando 20% de diminuição no quadro de rigidez; escore de função inicial de 54 e final, 42 pontos, apresentando 22,22% de diminuição no escore de função; escore total inicial de 71 pontos e final de 57 pontos apresentando 19,71% de diminuição no escore total, mostrando melhora no escore final WOMAC.
Com relação aos músculos atuantes na articulação do joelho, foi observado um ganho de força muscular linear do membro submetido ao processo cirúrgico dos 3 voluntários (A, B e C) após as sessões fisioterapêuticas (Gráfico 4).
Paciente A apresentou no começo do estudo força muscular de flexores de joelho direito grau 2 e extensores de joelho grau 3, e ao final obteve melhora de um ponto para cada grupo muscular, ficando com grau 3 para flexores de joelho e 4 para extensores de joelho (Gráfico 4).
28 Paciente B apresentou no começo do estudo força muscular de flexores de joelho esquerdo grau 3 e extensores de joelho grau 4, e ao final obteve melhora de um ponto para cada grupo muscular, ficando com grau 4 para flexores de joelho e 5 para extensores de joelho (Gráfico 4).
Paciente C apresentou no começo do estudo força muscular de flexores de joelho direito grau 2 e extensores de joelho direito grau 2, e ao final do estudo obteve melhora de um ponto para cada grupo muscular, ficando com grau 3 para flexores de joelho direito e grau 3 para extensores de joelho esquerdo (Gráfico 4).
A presença de restrição de amplitude de movimento para os movimentos de flexão e extensão de joelho, foi observada nos 3 indivíduos. O voluntário A apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 70º e terminou com 90º, obtendo 28,5% de ganho de ADM. Na componente extensão de joelho apresentou inicialmente 5º e terminou com 3º, obtendo 40% de diminuição de hiperextensão de joelho.
O paciente B apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 90º e terminou com 125º, obtendo 38,8% de ganho de ADM. Para a amplitude de extensão de joelho o indivíduo apresentou inicialmente 6º e finalizou mantendo 6º de hiperextensão de joelho. O mesmo não obteve diminuição da hiperextensão de joelho devido a variação anatômica (joelhos varos), não permitindo extensão menor que a apresentada pelo indivíduo.
O paciente C diferentemente dos pacientes do GI apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 90º e ao final permaneceu com 90º de amplitude de movimento, não apresentando diminuição ou aumento da ADM no período do estudo. E no componente extensor de joelho o paciente apresentou inicialmente 14º e no fim apresentou 10º de ADM, obtendo 28,5% de diminuição de hiperextensão de joelho. Os dados apresentados estão expressos no gráfico 5.
Todos os voluntários obtiveram ganhos de força muscular, não somente dos músculos do joelho, mas sim, dos músculos proximais (Tabela 1) e distais, de forma global (Tabela 2).
29 A prevalência da osteoartrose (AO) é proporcional ao avanço da idade, sendo raro seu surgimento em indivíduos com idade inferior aos 40 anos de idade e mais frequente após os 60 anos. Dentre as diversas patologias que se desenvolvem na região articular a OA é a mais frequente, aproximadamente 30% dos indivíduos com faixa etária entre 25 e 74 anos apresentam sinais radiológicos característicos de OA em pelo menos uma articulação17. Devido a esta prevalência, para o presente estudo foram selecionados
pacientes com faixa etária média de 70 anos de ambos sexos, que apresentavam quadro avançado de osteoartrose, que foram submetidos a Artroplastia Total de joelho.
Por conta do aumento da longevidade populacional, patologias de caráter reumatológicos como a osteoartrose tem afetado grande parte deste público, sendo necessárias intervenções abrangentes e efetivas para a reversão dos quadros, por conta disto a ATJ vem ganhando espaço, apresentando-se como uma protetização efetiva no tratamento para alívio da dor causada pela osteoartrose de joelho, e obtendo restauração do alinhamento e função, como citado no estudo de Carvalho18 A tecnologia atual
envolvendo técnicas cirúrgicas de ponta em relação a desenhos e materiais protéticos utilizados apresentam bons resultados em relação ao quadro álgico, mobilidade articular, apesar de apresentar a rigidez articular como um das maiores consequências do pós operatório, embora isso seja dito, podemos observar no presente estudo resultados importantes em relação a funcionalidade dos pacientes de ambos os grupos: paciente A alcançou 62% de melhora, paciente B, 48% e paciente C, 20% após a aplicação do protocolo elaborado para este estudo , podendo ser observado que o paciente C, pertencente ao GC, mesmo sendo o paciente mais jovem de todos que participaram no estudo, mostrou um ganho menos efetivo em relação aos demais participantes, refletindo com isso um impacto negativo em relação a sua funcionalidade, considerando que a rigidez engloba a inadequada amplitude de movimento, o que gera grande impacto nas AVD´s, sendo tal condição compatível à limitações funcionais18.
Os resultados do presente estudo evidenciaram através do questionário WOMAC, redução dos níveis de dor, rigidez e aumento da função em todos os voluntários, sendo mais evidente, nos sujeitos que compõe o GI quando comparado ao sujeito do GC. Tais ganhos resultam da aplicação dos recursos terapêuticos empregados durante as sessões de reabilitação, tais como: cinesioterapia voltada para o ganho de força muscular e amplitude de movimento. Estes resultados corroboram-se com a pesquisa realizada por Assis19, que ao realizar sessões de cinesioterapia em idosas portadoras de osteoartrose
30 em joelho, obtiveram diminuição nos quadros de dor, rigidez e melhoria da função, demonstrando a eficácia e influência de tais exercícios frente a degeneração articular mensuradas através da aplicação do questionário WOMAC, que foi aplicado pré e após as sessões de fisioterapia. Entretanto no presente estudo é notável que os indivíduos pertencentes ao GI obtiveram uma redução maior em todos os itens que compõe o questionário em relação ao participante do GC, e isso sugere que os indivíduos que foram submetidos a fisioterapia pré operatória e pós operatória imediata, obtiveram retorno funcional e melhora consubstancial dos quadros de rigidez e dor, superior ao indivíduo que iniciou tratamento fisioterapêutico apenas na fase ambulatorial, concordante desta forma com os dados presentes na literatura. Um estudo elaborado por Barbosa20 demonstrou que
indivíduos que realizaram exercícios passivos, passivos assistidos, ativos, ativos assistidos e ativos resistidos no período anterior e posterior a intervenção cirúrgica, adquiriram maior funcionalidade em curto período de tempo.
A presença inicial de restrição de amplitude de movimento, principalmente para os movimentos de flexão e extensão de joelho, foi observada nos 3 indivíduos. Porém, após a aplicação do protocolo fisioterapêutico ambulatorial na fase 2, foi possível observar o ganho expressivo de ADM para o movimento de flexão de joelho (28,5%) e também para o movimento de extensão de joelho, havendo diminuição de 40% no paciente A, e estabilização da amplitude para os pacientes B e C, devido a características anatômicas (joelhos varos e com extensão inicial de 6º, não havendo mudanças após a cirurgia). As medidas obtidas de flexão e extensão do joelho no membro não submetido à ATJ, foram maiores em relação ao membro acometido no período pré-operatório, devido à algia, provavelmente relacionada ao desgaste articular, e no período pós-operatório, devido à limitação imposta pelo procedimento cirúrgico de colocação da prótese. Nossos dados são concordantes com o estudo elaborado por Silva21, onde pacientes que foram submetidos
ao um protocolo fisioterapêutico avançado, apresentaram ganho de ADM de flexão e extensão de joelho, porém a amplitude obtida permaneceu menor, quando comparado ao membro contralateral.
As primeiras semanas de pós cirúrgico da ATJ são caracterizadas por, edema e dor local, características amplamente referidas pelos indivíduos do estudo, porém o paciente pertencente ao grupo controle apresentou edema mais evidente e referia nível doloroso mensurado pela EVA e MCGILL, superior aos demais indivíduos pertencentes ao Grupo intervenção, e tal condição pode ser justificada por fatores intrínsecos e extrínsecos
31 como nível sensitivo do paciente, adaptação a prótese, técnica cirúrgica empregada, entre outros fatores22. A crioterapia, apresenta bons resultados devido sua ação vasoconstritora
que reduz a velocidade do disparo das fibras no fuso muscular, levando a diminuição do espasmo muscular, além de reduzir a dor, o edema e hiperemia local23. Dentre todos os
indivíduos participantes do presente estudo, foi possível observar a influência gerada pela dor no desempenho dos exercícios terapêuticos realizados durante a aplicação do protocolo, sendo assim fundamental a aplicação de crioterapia durante todas as sessões do protocolo proposto, levando a diminuição do quadro álgico em até 42,85% dos pacientes do GI e 37,50% do paciente do GC. Em um estudo elaborado por Soares24 evidenciou que
exercícios cinesioterapêuticos, quando aliados a aplicação de crioterapia após os exercícios, durante 20 minutos, observando redução da dor referida e aumento da tolerância ao exercício em quase 100% dos indivíduos participantes deste estudo, tais benefícios estenderam-se a redução do edema local e aumento consequente da mobilidade articular.
Segundo o Consenso Brasileiro para o tratamento de osteoartrite25 o fortalecimento
muscular, especialmente do grupo muscular que compõe o quadríceps é fundamental para o tratamento da osteoartrose de joelho, diante disto o presente estudo elaborou no protocolo proposto condutas que estimulassem a contração muscular através de exercícios resistidos e o uso da eletroestimulação neuromuscular (EENM).
A Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) é também conhecida como Corrente Russa é resultante de uma corrente alternada de média frequência de 2500 Hz que é potencialmente capaz de causar a contração muscular26, a estimulação muscular periférica
realizada pela eletroestimulação neuromuscular possibilita o aumento da excitabilidade das vias espinhais, alterando dessa forma o padrão de ativação cortical, melhorando progressivamente o recrutamento de fibras musculares responsáveis pela força, que são mais difíceis de serem recrutadas com a contração voluntária, como também pela resistência à fadiga e assim possibilita a formação de adaptações neurais que aumentam a capacidade de contração muscular voluntária que consequentemente está comprometida em pacientes portadores de osteoartrose27. No presente estudo a eletroestimulação
aliou-se as faaliou-ses iniciais do tratamento fisioterapêutico ambulatorial, onde foi aplicada a EENM durante as 4 sessões, com duração de 20 minutos de aplicação, obtendo torque muscular desejado, e resultando em um ganho de força exponencial durante o tratamento, tais ganhos corroboram com dados descritos na literatura como pode-se observar no estudo
32 desenvolvido por Dadalto et al28, onde foram recrutados 23 pacientes com diagnóstico de
osteoartrose de joelho, onde foram divididos em dois grupos, sendo um Grupo EENM onde os indivíduos eram submetidos ao fortalecimento muscular induzido pelo uso da corrente Russa e outro Grupo ECR que eram submetidos a exercícios contra resistência apenas, o objetivo do estudo baseava-se em analisar os efeitos da EENM comparado ao uso tradicional de exercícios resistidos, para elaboração do estudo foram realizadas ao todo 24 sessões de tratamento, sendo 3 sessões semanais totalizando 8 semanas consecutivas, ao final do estudo foi possível concluir que o uso EENM, pode ser uma terapia interessante para a melhoria do quadro clínico de pacientes com diagnóstico de AO, por proteger a articulação do stress compressivo e do cisalhamento produzido pelo movimento articular, consequentemente aumentando a força muscular e qualidade de vida deste indivíduo.
A ATJ por conta de apresentar-se um procedimento cirúrgico de alta complexidade se faz necessário o desenvolvimento de protocolos fisioterapêuticos criteriosos com o objetivo de garantir a efetividade prática de ganhos funcionais de amplitude de movimento e marcha como na revisão literária de Machado29 como exposto pelo presente estudo a
importância da multiplicidade de casos ,as diferentes respostas ao tratamento, diferentes respostas imunológicas e os fatores como idade, sexo, atividades funcionais e estilo de vida devem ser considerados e englobados em seu tratamento, buscando ênfase em aspectos positivos em relação a qualidade de vida, ganhos funcionais, efetividade em atividade de vida diária.
CONCLUSÃO
O presente estudo indicou que a utilização de protocolo fisioterapêutico elaborado especificamente para fase ambulatorial 2 determina importante influência na reabilitação de pacientes pós-operatórios de ATJ, como ganho de força, elevação da amplitude de movimento, analgesia, diminuição de rigidez, e aumento da funcionalidade, sendo também possível de se concluir que quando o protocolo fisioterapêutico proposto nas fases ambulatoriais é precedido de protocolos de tratamento fisioterapêutico nas fases pré e pós-operatória, os resultados tem efeitos superiores aos habituais.
Sugere-se que estudos mais aprofundados sobre o tema sejam desenvolvidos para que se possa aproveitar ainda mais os seus benefícios, com estudos clínicos randomizados com um maior número de pacientes.
34 Gráfico 1 – Comparação pré e pós-intervenção do escore da Escala Analógica da Dor (EVA).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ESCORE INICIAL EVA ESCORE FINAL EVA
7 4 8 5 7 4
35 Gráfico 2 – Comparação pré e pós intervenção do Escore do questionário McGILL
18 9 26 20 18 15 32 27 16 14 34 30
ESCORE INICIAL MCGILL DE DESCRITORES
ESCORE FINAL MCGILL DE DESCRITORES
ESCORE INICIAL INDICE DE DOR
ESCORE FINAL INDICE DE DOR
36 Gráfico 3 –Comparação pré e pós intervenção no escore do questionário Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC)
11 7 8 3 32 18 51 28 14 12 6 31 16 51 32 12 11 5 4 54 42 71 57 ESCORE INICIAL WOMAC DOR ESCORE FINAL WOMAC DOR ESCORE INICIAL WOMAC RIGIDEZ ESCORE FINAL WOMAC RIGIDEZ ESCORE INICIAL WOMAC FUNÇÃO ESCORE FINAL WOMAC FUNÇÃO ESCORE INICIAL TOTAL DO WOMAC ESCORE FINAL TOTAL DO WOMAC 4
38 Gráfico 4 – Comparação pré e pós intervenção dos escores da Força muscular dos grupos musculares responsáveis pelo movimento de Flexo-extensão do joelho submetido a ATJ.
39 Gráfico 5 – Comparação pré e pós intervenção dos escores da Amplitude de movimento de joelho submetido a ATJ
70 90 5 3 90 125 6 6 90 90 14 10
ADM INICIAL DE FLEXORES DE JOELHO SUBMETIDO A
ATJ
ADM FINAL DE FLEXORES DE JOELHO SUBMETIDO A
ATJ
ADM INICIAL DE EXTENORES DE JOELHO
SUBMETIDO A ATJ
ADM FINAL DE EXTENSORES DE JOELHO SUBMETIDO A
ATJ Paciente A Pciente B Paciente C
40 Tabela 1 – Força Muscular de flexores, extensores, abdutores, adutores e rotadores de quadril de membro inferior submetido a ATJ, pré e pós intervenção fisioterapêutica.
Pacientes Flexores de quadril Inicial/Final Extensores de quadril Inicial/final Abdutores de quadril Inicial/Final Adutores de quadril Inicial/Final Rotadores internos de quadril Inicial/Final Rotadores externos de quadril Inicial/Final A 3 / 4 2 / 3 4 / 4 2 / 3 3 / 3 2 / 3 B 3 / 4 4 / 4 3 / 4 3 / 4 3 / 4 4 /4 C 3 / 4 4 / 5 3 / 3 3 / 4 3 / 4 2 / 3
41 Tabela 2 – Força Muscular de Dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores de membro inferior submetido a ATJ, pré e pós intervenção fisioterapêutica.
Pacientes Dorsiflexores Inicial/Final Flexores Plantares Inicial/Final Eversores Inicial/Final Inversores Inicial/Final A 4 / 5 5 / 5 2 / 3 2 / 3 B 3 / 5 3 / 5 3 / 5 3 / 4 C 3 / 4 3 / 4 4 / 4 3 / 4
42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Moore, K L Anatomia Orientada para a clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara KIIGAN, 1994.
2. Gosling, P A Mecanismo de ação e efeitos da fisioterapia no tratamento da dor. Revista Sociedade brasileira do estudo da dor, 2013; vol 13.
3. Ferreira, A H et al. Investigação da ansiedade, depressão e qualidade devida em pacientes portadores de osteoartrite no joelho: Um estudo comparativo. Revista Brasileira de Reumatologia, 2015; 55 (5): 434-438.
4. Barbosa, S L et al. Atuação do fisioterapeuta na reabilitação pós cirúrgica da artroplastia total de joelho, 2009.
5. Matos, C L et al. Navegação na artroplastia total do joelho: Existe vantagem?. Revista ortopédica brasileira,2011; 19 (4).
6. Moreira, S B Artroplastia total de joelho e a reabilitação física. Revista Corpus et Scientia, Janeiro-Junho, 2014; 10 (1): 64-67.
7. Tírico, P E L et al. Estudo da estabilidade dos componentes na artroplastia total de joelho sem cimento. Revista Acta ortopédica brasileira, 2012; 20 (4): 230-234; 2012.
8. Barbosa, D. E. T. Fisioterapia em artroplastia totais de joelho,2005.
9. Santos, A. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos á artroplastia de joelho do serviço de fisioterapia em hospital público de Santo André – SP. Revista ABSC Health Sciences. 2013;(38): 2-7.
10. Maximo, E. M. et al. A análise comparativa dos resultados funcionais obtidos em 100 artroplastias totais de joelho pela fisioterapia convencional isolada ou associada a movimentação passiva contínua: Uma revisão de literatura. Revista Acta Fisiátrica. Dezembro, 1996; 3 (3).
11. Pimenta, C. A. D. M.; Teixeira, M. A. Questionário de dor McGiLL: Proposta de alteração para lingua portuguesa. Rev.Esc.Enf, São Paulo, Dez 1996; 30 (3):473-83.
12. Kendall, F. P. et al. Músculos provas e funções. 5. ed. Barueri: Manole, 2007.
13. Ivanovith, M.F. Tradução e validação do questionário de qualidade de vida específico para osteoartrose WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) para a língua portuguesa. Tese de Doutorado, UNIFESP,São Paulo,2002;1-87.
43 14. Ciena, A. P. et al. Influência da intensidade da dor sobre as respostas nas escalas unidimensionais de mensuração da dor em uma população de idosos e de adultos jovens. Semina: Ciência Biológica e da Saúde, Londrina, jul/dez. 2008; 29(2): 201-212.
15. Marques, A. P. Manual de Goniometria. 3. ed. Barueri: Manoele, 2014.
16. Rigotti, M. A.; Ferreira, A. M. Intervenções de enfermagem no paciente com dor. Arq Ciênc Saúde, São Paulo, Jan/Mar 2005;12(1): 50-4.
17. Oliveira, C. A. R; Machado, H. V. L. Osteoartrose: uma revisão de literatura. Revista digital. Buenos Aires. 2010;10 (146).
18. Carvalho junior, L. H. et al. Amplitude de movimento após artroplastia total de joelho, 2005.
19. Assis, J. C. L. et al. Efeito de um programa de exercícios cinesioterapêuticos em idosas com osteoartrose de joelho. Revista de Psicologia, 2013;21(7).
20. Barbosa, D. E. T. Fisioterapia em artroplastia totais de joelho,2005.
21. Silva, A.L.P et al. Estudo comparativo entre dois métodos de reabilitação fisioterapeutica na artroplastia total de joelho: Protocolo padrão do IOT vs.protocolo avançado. Revista: Fisioterapia Brasil, São Paulo, Mai/Mar. 2015; 16 (2):100-106.
22. Volpato, H.B.B. Estimulação elétrica neuromuscular do quadríceps após artroplastia total de joelho: Uma revisão sistemática. Revista: Hospital Israelista Albert Einsten,São Paulo, 2015.
23. Biasoli, M.C. Aspectos gerais da reabilitação física em pacientes com osteoartrose. Revista:Brasileira de medicina, Mar. 2003; 60 (3).
24. Soares, B. M; Paula, L. B; Lima, G. E. G. A eficácia da associação da cinesioterapia e da crioterapia nos pacientes portadores de osteoartrite de joelho utilizando o questionário algo-funcional Lequesne. Revista Brasileira da ciência do movimento, 2009;17.
25. Coimbra, J. B. et al. II Consenso brasileiro para tratamento de osteoartrite. Revista Brasileira de Reumatologia, 2004,64 (6): 450-3.
26. Low J, Reed A. Eletroterapia explicada. 3. ed. Barueri: Manole; 2001.
27. Gondin J, Brocca L, Bellinzona E, D'Antona G, Mafϐiuletti NA, Miotti D, et al. Neuromuscular electrical stimulation training induces atypical adaptations of the human skeletal muscle phenotype: a functional and proteomic analysis. J Appl Physiol. 2011;110(2):433-50.
28. Dadalto, T. V. et al. Eletroestimulação neuromuscular, exercícios contrarresistencia, força muscular,dor e função motora em pacientes com osteoartrite primária de joelho . Revista: Fisioterapia e movimento, Curitiba, set\dez 2013;26 (4): 777-789.
29. Machado, V. Gomes,T.N. Estudo sobre a aplicabilidade de protocolos de reabilitação no pós operatório de artroplastia total de joelho. Revista: Saúde integrada, 2010.
44
ANEXOS
ANEXO I – FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome: _________________________________________________ Idade: _______ DN: ___/____/_____
Endereço: ______________________________________________ Ocupação: ______________________________________________
Telefone residencial: ( )____________________ Telefone celular: ( )___________ Joelho dominante: ( )Esquerdo ( ) Direito
I. Amplitude de movimento (Goniometria)
MOVIMENTO ADM NORMAL ADM MENSURADA DIREITO ESQUERDO QUADRIL Flexão 0º - 125º Extensão 0º - 10º Abdução 0º - 45º Adução 0º - 15º Rotação interna 0º - 45º Rotação externa 0º - 45º JOELHO Flexão 0º - 140º Extensão 140º - 0º TORNOZELO Dorsiflexão 0º - 20º Flexão plantar 0º - 45º Inversão 0º - 40º
45
Eversão 0º - 20º
II. Provas de força muscular (Grupos musculares)
MOVIMENTO MÚSCULOS GRAU DE FORÇA DIREITO ESQUERDO QUADRIL
Flexão
Iliopsoas (Psoas Maior e Ilíaco), Reto Femoral, Sartório Extensão Glúteo Máximo, Isquitibiais (Semitendinoso, Semimembranoso, Bíceps Femoral) Abdução
Glúteo Médio, Glúteo Mínimo
Adução
Adutor Longo, Adutor Curto, Adutor Magno
Rotadores internos Grácil e Pectíneo Rotadores Externos Piriforme, Obturador Interno e Externo, Gêmeos Superior e Inferior, Quadrado Femoral JOELHO Flexão Isquiotibiais, Gastrocnêmio (Medial e Lateral) Extensão Quadríceps femoral (Reto Remoral, Vasto Lateral, Medial e Intermédio)
46
TORNOZELO Dorsiflexão Tibial Anterior
Flexão Plantar Tríceps sural (gastrocnêmios e sóleo)
Inversão Tibial anterior e tibial posterior
Eversão Fibular longo, fibular curto e fibular terceiro
