Hipertensão Arterial (HTA)

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Hipertensão Arterial (HTA)

Definição

A pressão arterial é a força exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias. Esta força é gerada pelo batimento cardíaco na sua função de bombear o sangue e pode ser modificada por diversos fatores, que conduzem a uma subida ou descida da tensão arterial.

HTA significa excesso de pressão arterial ou, mais corretamente, de tensão arterial.

Uma comissão de peritos da OMS definiu há mais de cinquenta anos a HTA como a

elevação persistente da PA sistólica (PAS) ou da TA diastólica (PAD), ou de

ambas, simultaneamente, acima dos valores considerados normais.

É importante sublinhar, nesta definição, a condição de persistente, indicando que elevações transitórias ou circunstanciais da PA não pressupõem a existência de HTA.

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Hipertensão Arterial (HTA)

Definição

A classificação atualmente reconhecida pela maioria das sociedades científicas e organizações de saúde é a que estabelece que a HTA se define, nas pessoas adultas (≥ 18 anos), em avaliação de consultório, como a elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, a partir de valores:

- PAS ≥ 140 mm Hg e/ou

- PAD ≥ 90 mm Hg

Esta definição de HTA é válida para pessoas de idade ≥18 anos, que não sujeitas a tratamento farmacológico anti-hipertensor e que não apresentem patologia aguda concomitante e não se encontrem grávidas.

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Hipertensão Arterial (HTA)

Em Portugal, o documento que vigora sobre a definição e classificação da HTA é a Norma da DGS Nº 020/2011 (de 28/09/2011 e atualizada em 19/03/2013). Este documento adota a seguinte classificação de HTA:

Categoria Pressão Arterial

Sistólica, mm Hg

Pressão Arterial Diastólica, mm Hg

Ótima < 120 e < 80

Normal 120 – 129 e/ou 80 - 84

Normal alta (1) 130 – 139 e/ou 85 - 89

Hipertensão Grau 1 140 – 159 e/ou 90 - 99

Hipertensão Grau 2 160 – 179 e/ou 100 - 109

Hipertensão Grau 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110

Hipertensão sistólica isolada (2) ≥ 140 e < 90

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Hipertensão Arterial (HTA)

Notas:

* Valores médios de duas medições realizadas em, pelo menos, duas diferentes consultas, após a deteção inicial de valores elevados de PA.

**Esta classificação é válida para adultos com ≥18 anos que não estejam

medicados com fármacos anti-hipertensores e não apresentem nenhum processo patológico agudo concomitante. Quando as PAS e PAD estejam em diferentes

categorias considera-se a categoria do valor mais elevado.

(1) - As pessoas com PA normal-alta têm risco CV mais elevado comparativamente às que apresentam uma PA ótima (risco relativo de 2,5 na mulher e 1,6 no homem). (2) - Hipertensão sistólica isolada: classifica-se também em graus de 1 a 3, segundo os seus valores de PAS e com idênticos escalões aos da HTA.

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Hipertensão Arterial (HTA)

Notas:

A HTA classifica-se em três graus, correspondendo:

-o grau 1 a hipertensão arterial ligeira, -o grau 2 a hipertensão arterial moderada -o grau 3 a hipertensão arterial grave

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Hipertensão Arterial (HTA)

Diversos estudos populacionais revelaram que os valores de PA medidos no consultório ou clínica, pelo médico ou enfermeiro, são geralmente mais elevados do que os obtidos quando a determinação é efetuada em casa, pelo próprio indivíduo ou familiar, ou em regime de ambulatório, de forma automática, por um período de 24 horas (MAPA, Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial).

Consequentemente, diversas sociedades científicas e organizações de saúde estabeleceram diferentes limites de PA para a definição de HTA, em função dos métodos usados na medição da PA (consultório / clínica, automedição em casa ou MAPA).

Os limites adotados pela DGS estão representados na Tabela 2 (Norma da DGS Nº 020/2011, versão de 19/03/2013).

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Tabela 2 - Limites de PA adotados pela Direcção-Geral da Saúde para a definição de HTA em função do tipo de medição realizado.

Método Limites (mm Hg) para definição de HTA

Comentários

TA de consultório TAS ≥ 140 e/ou TAD ≥ 90 mm Hg

Dois registos, doente sentado, intervalo mínimo de 1 a 2 min. Confirmar PA no braço contralateral. Monitorização ambulatória da pressão arterial de 24 horas (MAPA) (Período do dia: 7-23h; Período da noite: 23-7h) TAS 24h ≥ 125-130 e/ou TAD 24h ≥ 80 mm Hg e/ou

TAS diurna ≥ 130-135 e/ou TAD diurna ≥ 85 mm Hg e/ou

TAS nocturna ≥ 120 e/ou TAD nocturna ≥ 70 mm Hg

Indicada na avaliação de: “hipertensão da bata branca”, “hipertensão mascarada”, “hipertensão nocturna”, “hipertensão resistente” e “hipertensão da grávida”.

Descida da PA nocturna < 10% pode indicar maior risco cardiovascular.

Automedição no domicílio

TAS ≥ 130-135 e/ou TAD ≥ 85 mm Hg

Informa sobre resposta à terapêutica. Pode

contribuir para aumentar a adesão à terapêutica e para o diagnóstico da “hipertensão da bata

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Norma da DGS Nº 020/2011, versão de 19/03/2013 – Critérios para a definição e

classificação da HTA

A. Esta definição de HTA é válida para pessoas de idade ≥18 anos, que não sujeitas a tratamento farmacológico anti-hipertensor e que não apresentem patologia aguda concomitante ou se encontrem grávidas.

B. Para efeitos de classificação da HTA, quando as PAS e PAD estiverem em diferentes categorias, considerar-se-á a categoria do valor mais elevado.

C. Para o diagnóstico de HTA é necessário que a PA se mantenha elevada nas medições realizadas em, pelo menos, duas diferentes consultas, com um intervalo mínimo entre elas de uma semana.

D. Como regra, o intervalo entre consultas poderá ser tanto maior quanto mais próximos da normalidade estejam os valores de PA.

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E. Em cada consulta deve medir-se a PA, pelo menos duas vezes, com um intervalo mínimo entre elas de um a dois minutos, sendo registadas no processo clínico o valor mais baixo registado da PAS e da PAD. Considerar uma terceira medição se houver uma grande discrepância entre os dois valores iniciais medidos e assinalar essa diferença no processo clínico.

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F. A medição da PA deve obedecer às seguintes premissas: i. efetuada em ambiente acolhedor;

ii. realizada sem pressa;

iii. com o doente sentado e relaxado, pelo menos, durante 5 minutos; iv. com a bexiga vazia;

v. não ter fumado nem ingerido estimulantes (café por exemplo) na hora anterior; vi. com o membro superior desnudado;

vii. usando braçadeira de tamanho adequado;

viii. medição sistemática no membro superior em que foram detetados valores

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G. Devem ser registados os valores da PA, o braço em que foi medida, a braçadeira utilizada, a hora da medição e, alguma circunstância particular, como stress, febre ou agitação.

H. Todos os doentes com HTA grau 3, assim como todos os doentes com grau 1 e 2 com risco cardiovascular (CV) alto ou muito alto, são candidatos a tratamento

farmacológico precoce (Nível de evidência C, grau de recomendação I).

I. A hipertensão sistólica isolada define-se com valores de PAS ≥ 140 mmHg e de PAD < 90 mmHg.

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J. Para além da avaliação da PA, os profissionais de saúde avaliam o risco CV global, conforme Norma n.º 05/2013 (de 19/03/2013 atualizada a 26/11/2013). Este depende não apenas dos graus de HTA, mas também da coexistência de outros fatores de risco, lesões dos orgãos alvo e doenças concomitantes.

K. De acordo com os valores encontrados, a PA deve ser reavaliada com a seguinte periodicidade:

i. se PA < 130 / 85 mmHg, reavaliar até 2 anos;

ii. se PA 130-139 / 85-89 mmHg, reavaliar dentro de 1 ano; iii. se PA 140-159 / 90-99 mmHg, confirmar dentro de 2 meses; iv. se PA 160-179 / 100-109 mmHg, confirmar dentro de 1 mês;

v. se PA ≥ 180 / 110 mmHg, avaliar e iniciar tratamento imediatamente, ou avaliar dentro de 1 semana, de acordo com o quadro clínico.

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L. Um doente que esteja a receber tratamento farmacológico anti-hipertensor, considera-se à partida como hipertenso, independentemente dos seus valores tensionais.

M. Quando há dúvida se um doente é hipertenso, suspende-se progressivamente a medicação, garantindo-se uma vigilância apertada dos valores tensionais.

N. A medição da PA poderá ser complementada com medições ambulatórias, seja a automedição da PA ou a medição ambulatória da PA em 24 horas, sempre que clinicamente justificado. Estas abordagens estão especialmente indicadas quando valores tensionais elevados coexistem com a ausência de lesões nos órgãos alvo, diabetes mellitus ou doença renal crónica.

O. Na monitorização da HTA também se procede à avaliação do risco CV, utilizando o algoritmo de risco cardiovascular SCORE, conforme Norma n.º 05/2013.

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Hipertensão Arterial (HTA) – Objetivos da terapêutica

O objetivo da terapêutica anti-hipertensora em sentido estrito é, a curto prazo, a redução e controlo da pressão arterial (PA) para valores inferiores a 140/90

mmHg, desde que sejam tolerados e não estejam contraindicados (Norma da DGS

Nº 026/2011, versão de 19/03/2013).

Nota:

Até há relativamente pouco tempo, diversas sociedades científicas e organizações de saúde estabeleciam claramente que nos doentes hipertensos diabéticos ou com doença renal crónica, o objetivo seria a redução da TA para valores <130/80 mm Hg (Direcção-Geral da Saúde 2004; Sociedade Portuguesa de Hipertensão 2006).

Em doentes com insuficiência renal e proteinúria > 1g/dia o objetivo será a redução da TA para valores <125/75 mm Hg (Direcção-Geral da Saúde 2004; Sociedade Portuguesa de Hipertensão 2006).

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Hipertensão Arterial (HTA) - Epidemiologia

A HTA é a doença cardiovascular (DCV) mais comum em todo o mundo, atingindo aproximadamente mil milhões de pessoas.

De acordo com estimativas da OMS a HTA é responsável, a nível mundial, por 7,1

milhões de mortes prematuras e por 4,5% do custo total das doenças [64

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Hipertensão Arterial (HTA) - Epidemiologia

Estima-se que existam atualmente cerca de 1000 milhões de pessoas no mundo com HTA (333 milhões nos países economicamente desenvolvidos e 639 milhões nos países em vias de desenvolvimento económico) e a sua incidência tem aumentado devido ao envelhecimento da população e ao excesso de peso/obesidade que se verifica nos jovens e adultos.

Prevê-se que o número de adultos com HTA em 2025 aumente cerca de 60%, para um total de 1,56 (1,54 – 1,58 biliões)

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Hipertensão Arterial (HTA) - Epidemiologia

A HTA é o problema de saúde pública mais importante em Portugal, sendo responsável por um elevado número de complicações cardiovasculares e constituindo a principal causa de morte e de incapacidade no nosso País.

Em Portugal, a HTA representa um dos principais problemas de saúde pública, afetando cerca de 42,2% da população adulta.

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Hipertensão Arterial (HTA) - Epidemiologia

No entanto, a HTA é uma doença crónica insidiosa, de longa duração, na maior parte do tempo assintomática, facto que induz muitas pessoas a não se reconhecerem como doentes.

Estima-se que, em Portugal, de entre os indivíduos hipertensos: - 76,8% tem conhecimento dessa situação

- 74,9% toma medicação (i.e., tem medicação anti-hipertensora prescrita) e - somente 42,6% se encontram controlados.

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Hipertensão Arterial (HTA) - Epidemiologia

Um dos principais obstáculos ao controlo eficaz da HTA está relacionado com a falta de adesão do doente ao tratamento com fármacos anti-hipertensores.

De facto, é hoje consensual que uma percentagem considerável de doentes hipertensos não toma a medicação prescrita de acordo com as indicações do médico, existindo diversos fatores que influenciam a adesão à terapêutica com anti-hipertensores.

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Hipertensão Arterial (HTA) - Epidemiologia

A este respeito é importante destacar o facto de a HTA ser considerada uma

patologia silenciosa, que não apresenta sintomas, não facilitando, assim, uma

adesão do doente a um tratamento não “sentido” como necessário.

Por outro lado, num tratamento a longo prazo, muitas vezes para o resto da vida, é importante ter em conta a comodidade da toma dos medicamentos, assim como a tolerabilidade dos mesmos. É hoje consensualmente aceite que um anti-hipertensor só é eficaz se for tomado regularmente devendo, no entanto, apresentar um esquema posológico cómodo e ser bem tolerado para que tal suceda.

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Hipertensão Arterial (HTA) - Epidemiologia

As taxas de abandono ao tratamento verificadas em algumas classes terapêuticas de anti-hipertensores refletem a elevada incidência de RAMs (p. ex., tosse, cefaleias, edemas maleolares) associadas a alguns medicamentos.

Outros fatores que podem influenciar a adesão à terapêutica com anti-hipertensores são:

- custos elevados dos medicamentos, - idade,

- falta de clareza nas instruções relativas ao tratamento ou dificuldade na compreensão das mesmas,

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Complicações resultantes da HTA não controlada

A HTA é um dos mais importantes fatores de risco modificáveis para as DCV. É fator de risco significativo para:

- doença vascular cerebral (ex., AVC, AIT), - doença coronária,

- insuficiência cardíaca, - insuficiência renal,

- doença vascular periférica, - alterações cognitivas,

- fibrilação auricular, - disfunção eréctil.

O tratamento da HTA está associado a uma redução: -de cerca de 35-40% do risco de AVC,

-de cerca de 20-25% do risco de enfarte do miocárdio e -de mais de 50% do risco de insuficiência cardíaca.

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Complicações resultantes da HTA não controlada

Os benefícios no tratamento e controlo da PA são:

i. para pessoas com <60 anos de idade (redução da PAS em 10 mmHg e PAD em 6 mmHg):

(i) redução de acidentes vasculares cerebrais (AVC) em 42%; (ii) redução de eventos coronários em 14%.

ii. para pessoas com >60 anos de idade (redução da PAS em 15 mmHg e PAD em 6 mmHg):

(i) redução da mortalidade total em 15%; (ii) redução da mortalidade CV em 36%; (iii) redução da incidência de AVC em 35%; (iv) redução de doença coronária em 18%.

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Complicações resultantes da HTA não controlada

As doenças cérebro e cardiovasculares e a morbilidade e mortalidade associadas constituem, pois, consequências que se encontram relacionadas com a HTA e, neste sentido, pode dizer-se que a HTA é fundamentalmente um fator de risco cérebro e cardiovascular, ou seja, uma situação que favorece o aparecimento de complicações que afetam a integridade e o funcionamento de determinados órgãos, sobretudo o coração, o cérebro, os rins e, logicamente, também as próprias

artérias, que sofrem os efeitos da pressão elevada.

A HTA constitui o fator de risco quantitativamente mais influente no desenvolvimento da doença vascular cerebral e coronária e da insuficiência cardíaca.

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Complicações resultantes da HTA não controlada

Existe uma correlação direta entre a progressão dos valores de PAS e de PAD e o aumento de risco de doença cardiovascular e isto acontece de forma contínua a partir de 110-115/70-75 mm Hg (Figuras 1 e 2).

Os doentes hipertensos estão mais expostos a sofrer de doenças cérebro e cardiovasculares e vivem, em média, menos anos do que os indivíduos sem HTA.

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Complicações resultantes da HTA não controlada

Figura 1 – Taxa de mortalidade por doença cardíaca isquémica em cada década de idade versus PA habitual no começo de cada década. CI – intervalo de confiança; IHD – doença cardíaca isquémica.

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Complicações resultantes da HTA não controlada

Figura 2 – Taxa de mortalidade por AVC em cada década de idade versus PA habitual no começo de cada década. CI – intervalo de confiança.

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Hipertensão Arterial (HTA)

1- A deteção precoce da HTA, particularmente nos indivíduos com risco cardiovascular acrescido,

2- A correta orientação terapêutica (farmacológica e não farmacológica) e 3- A prossecução dos objetivos de controlo tensional ao longo dos anos

são prioridades de intervenção dos serviços prestadores de cuidados de saúde, sendo desejável que, sempre que possível, sejam efetuadas campanhas de rastreio, bem como campanhas de sensibilização da população.

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Avaliação da Hipertensão Arterial (HTA)

Nas avaliações da Pressão Arterial:

- devem ser utilizados aparelhos certificados e calibrados;

- deve ser utilizada uma braçadeira adequada, em que a bolsa insuflável ocupe pelo menos metade do braço;

- deve ser avaliada com o indivíduo sentado, em ambiente homeotérmico e sem agressão por poluição sonora ou luminosa.

As determinações em decúbito e em pé são, por vezes, importantes, particularmente nas pessoas idosas.

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Avaliação da Hipertensão Arterial (HTA)

A PA sofre variações circadianas consideráveis, variando igualmente ao longo dos dias, dos meses e das estações.

Desta forma, o diagnóstico de HTA deve ser feito com base em diversas medições da PA, efetuadas em diferentes ocasiões ao longo de um período de tempo (dias, semanas ou meses).

De um modo geral, o diagnóstico de HTA deve ser feito com base em, pelo menos,

duas medições da PA por consulta e em, pelo menos, 2 consultas, embora, nas

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Avaliação da Hipertensão Arterial (HTA)

Se a PA está apenas ligeiramente elevada, devem ser efetuadas determinações adicionais ao longo de um período de vários meses para determinar a PA “habitual” de forma o mais precisa possível.

Pelo contrário, se o doente apresenta uma elevação mais acentuada da PA, evidência de lesão de órgãos relacionada com a HTA ou um risco cardiovascular elevado, devem ser efetuadas medições adicionais da PA ao longo de períodos de tempo mais curtos (semanas ou dias).

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Avaliação da Hipertensão Arterial (HTA)

A PA deve ser avaliada com o indivíduo sentado, em ambiente calmo, homeotérmico, sem agressão por poluição sonora ou luminosa e sem ingestão ou inalação de produtos excitantes (bebidas com cafeína, álcool, tabaco, etc.) no período imediatamente antecedente (60 minutos).

Devem ser utilizados aparelhos aferidos e validados que avaliam a PA na artéria

umeral, usando uma braçadeira em que a câmara insuflável ocupe entre metade e

80% do diâmetro do braço (ideal de 75% a 80%); a braçadeira deve ficar ao nível do coração, qualquer que seja a posição do indivíduo.

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Avaliação da Hipertensão Arterial (HTA)

O doente deve descansar, sentado numa cadeira com apoio para a coluna e com os pés bem assentes no chão, pelo menos 5 minutos, antes de medir a PA.

Na 1ª determinação da PA, a medição deve ser efetuada em ambos os braços; as medições posteriores devem ser feitas no braço em que se registou o valor mais elevado.

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Avaliação da Hipertensão Arterial (HTA)

No caso de doentes idosos, diabéticos ou em outras situações em que se suspeite de hipotensão ortostática a medição deve ser efetuada com o doente sentado e em pé (no primeiro e quinto minuto após o ortostatismo).

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Avaliação da Hipertensão Arterial (HTA)

De acordo com a DGS e a Sociedade Portuguesa de Hipertensão a avaliação clínica inicial do doente, no âmbito do diagnóstico, tratamento e controlo da hipertensão deve incluir:

- Avaliação da PA (determinação dos valores de PAS e PAD, mm Hg); - Identificação dos fatores de risco cardiovasculares (Tabela 7);

- Pesquisa de causas identificáveis de HTA;

- Avaliação de lesão dos órgãos alvo e doenças associadas; - Colheita de história clínica e exame físico;

- Testes laboratoriais: urina tipo II (incluir sedimento), hemoglobina, hematócrito, glicemia, perfil lipídico e sódio, potássio, ácido úrico, creatinina e cálcio séricos. (Opcional: relação albumina/creatinina na primeira urina matinal);

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Causas identificáveis de hipertensão arterial (HTA)

Em cerca de 95% dos doentes hipertensos a etiologia da HTA não pode ser identificada (HTA primária ou essencial), definindo-se como HTA secundária aquela cuja origem é conhecida (Tabela 3).

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Tabela 3 - Causas identificáveis de hipertensão arterial e respetivos testes de diagnóstico

Causas identificáveis de HTA Teste de diagnóstico

Apneia do sono Estudo do sono com avaliação da saturação de O₂ no sangue arterial

Induzida por fármacos (contraceptivos orais,

corticosteróides, anti-inflamatórios não esteróides, simpaticomiméticos (descongestionantes,

anorécticos), hormonas da tiróide, IMAOs, esteróides anabolizantes, eritropoetina)

História clínica; pesquisa de substâncias activas nos fluidos biológicos

Doença renal crónica Taxa de filtração glomerular estimada Hiperaldosteronismo primário e outros excessos de

mineralocorticóides

Concentração de aldosterona ou determinações específicas de outros mineralocorticóides na urina de 24 horas

Hipertensão renovascular Ecografia Doppler das artérias renais para estudo do fluxo; angiografia por ressonância magnética nuclear Síndrome de Cushing ou terapêutica esteróide História clínica; teste de supressão pela dexametasona Feocromocitoma Metanefrina e normetanefrina na urina de 24 horas Coarctação da aorta Angiografia por tomografia computorizada

Doença tiroideia e paratiroidea TSH; PTH sérica

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Causas identificáveis de hipertensão arterial (HTA)

Deverá suspeitar-se de uma causa identificável de HTA nos doentes:

1) cuja idade, história clínica, exame físico, gravidade da hipertensão ou valores laboratoriais sugiram causas identificáveis;

2) que não respondam ou respondam de forma insatisfatória à terapêutica farmacológica;

3) que tendo a PA controlada iniciem uma descompensação por motivos incertos; 4) apresentem valores de PAS ≥ 180 mm Hg e/ou PAD ≥ 110 mm Hg;

5) com aparecimento súbito de HTA.

A Tabela 6 sumaria os sintomas e sinais frequentemente associados a algumas causas de hipertensão secundária, que podem orientar na realização dos exames diagnósticos necessários em cada caso.

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Causas identificáveis de hipertensão arterial (HTA)

A Tabela 4 sumaria os sintomas e sinais frequentemente associados a algumas causas de hipertensão secundária, que podem orientar na realização dos exames diagnósticos necessários em cada caso.

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Tabela 4 - Sinais e sintomas indicativos de hipertensão arterial secundária

Doença parenquimatosa renal

• Elevação da creatinina plasmática

• Sedimento urinário patológico: proteinúria, hematúria, cilindros celulares

• Diminuição do tamanho da silhueta renal

Hiperaldosteronismo primário

• Hipocaliemia espontânea ou provocada • Cãibras musculares, debilidade

• Poliúria, ocasionalmente polidipsia

Doença vascular renal

• HTA de aparecimento brusco, antes dos 30 anos ou depois dos 50

• HTA estádio 2 (TA ≥ 160/100 mm Hg)

• Insuficiência renal aguda após toma de IECA • Sopro abdominal ou sopro epigástrico contínuo • HTA de aparecimento recente em idoso com doença vascular difusa

• Assimetria do tamanho renal

Coartação da aorta

• Diminuição dos pulsos femorais

• Gradiente de pressão entre os membros superiores e inferiores

• Sopro sistólico

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Tabela 4 - Sinais e sintomas indicativos de hipertensão arterial secundária (cont.)

Feocromocitoma

• Crises paroxísticas

• Cefaleias, palpitações, sudação difusa • Grande variabilidade dos valores de PA • HTA estádio 2 (TA ≥160/100 mm Hg) • Resposta hipertensiva a fármacos anti-hipertensores ou anestésicos • Massa abdominal

Patologia tiroidea

• Aumento nodular difuso da glândula

• Hipertiroidismo: ansiedade, tremor, transtornos do sono, perda de peso, debilidade de grupos musculares proximais, amenorreia; dispneia, palpitações, taquicardia, pressão de pulso elevada

• Hipotiroidismo: letargia, depressão; intolerância ao frio, síndrome do túnel cárpico, aumento de peso; rouquidão, afonia; parkinsonismo

Síndrome de Cushing

• Obesidade troncular, cara de lua-cheia, hirsutismo • Estrias cutâneas

• Debilidade muscular • Transtornos emocionais

• Amenorreia, diminuição da libido • Fracturas ósseas espontâneas

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Causas identificáveis de hipertensão arterial (HTA)

Exemplos:

-Deve suspeitar-se de feocromocitoma nos doentes com hipertensão lábil ou paroxismos de hipertensão, acompanhados de cefaleias, palpitações, palidez e sudorese;

-Sopros abdominais, particularmente aqueles que lateralizam para áreas renais ou têm componente diastólica, sugerem doença renovascular;

-Massas abdominais ou nos flancos sugerem rins policísticos;

-Ausência ou demora do pulso da artéria femoral e níveis pressóricos diminuídos nas extremidades inferiores podem indicar coartação da aorta;

-Obesidade troncular, intolerância à glucose e estrias cutâneas de cor avermelhada e violeta sugerem síndrome de Cushing.

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Causas identificáveis de hipertensão arterial (HTA)

Exemplos de pistas sugeridas por testes laboratoriais incluem: - hipocaliemia não provocada (aldosteronismo primário),

- hipercalcemia (hiperparatireoidismo)

- creatinina elevada ou exame de urina anormal (doença parenquimatosa renal).

Investigações apropriadas devem ser conduzidas quando houver alto índice de suspeita de causa identificável de HTA (Tabela 3), dada a sua potencial cura ou tratamento específico.

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Hipertensão arterial primária ou essencial

Na grande maioria dos doentes com HTA desconhece-se a sua etiologia, não querendo isto dizer que a hipertensão não tem uma (ou várias) causa(s), mas, de momento, esta(s) não é(são) conhecida(s); esta forma de PA elevada denomina-se

hipertensão essencial, primária ou idiopática.

Possivelmente, é a conjugação de diversas variações genéticas com diversos fatores ambientais / comportamentais, como determinados estilos de vida e hábitos alimentares, que cria as condições necessárias para que a HTA se desenvolva.

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Fatores que podem contribuir para a HTA

Na maioria das pessoas que sofre de HTA é habitual verificar-se a concorrência de fatores favorecedores hereditários, de estilos de vida e hábitos alimentares.

Existem diversos fatores que podem contribuir para a elevação da PA em indivíduos geneticamente suscetíveis:

-excesso de peso, -resistência à insulina, -dislipidémia,

-consumo excessivo de álcool, -consumo de sal,

-baixa ingestão de potássio, -tabagismo,

-sedentarismo, -stress,

-idade.

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Risco cardiovascular global (RCG)

A avaliação e a terapêutica do doente hipertenso devem ser empreendidas numa perspetiva de redução do risco cardiovascular global.

O risco cardiovascular global define-se como a probabilidade de desenvolver uma doença ou um evento cardiovascular num período de tempo definido, normalmente calculado para 10 anos.

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Risco cardiovascular global (RCG)

Um fator de risco cardiovascular corresponde a uma característica biológica ou comportamental presente num indivíduo, que está relacionada, de forma independente, com o desenvolvimento posterior de doença/evento cardiovascular, aumentando a probabilidade da sua ocorrência.

A identificação dos fatores de risco major cardiovasculares (Tabela 5) é muito importante não só na avaliação clínica inicial do doente, mas também na avaliação da eficácia da terapêutica e da redução do risco.

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Tabela 5 - Identificação de fatores de risco major cardiovasculares

-Hipertensão arterial

-Diabetes mellitus -Dislipidémia

-Obesidade (Índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2

e/ou Perímetro abdominal ≥ 102 cm nos homens e ≥ 88 cm nas mulheres) -Sedentarismo

-Hábitos tabágicos

-Idade > 55 anos nos homens e > 65 anos nas mulheres -História familiar de doença cardiovascular prematura (< 55 anos nos homens e < 65 anos nas mulheres)

-Taxa de filtração glomerular (TFG) estimada < 60 ml/min -Microalbuminúria

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Risco cardiovascular global (RCG)

Os fatores de risco cardiovascular podem ser não modificáveis ou modificáveis. Nos primeiros temos, como exemplo, os antecedentes familiares de doença cardio-cérebrovascular prematura (homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos), a idade, o sexo, etc.

Como exemplo de fatores de risco cardiovascular modificáveis temos o tabagismo, o sedentarismo, os valores de pressão arterial, etc.

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Risco cardiovascular global (RCG)

A determinação do RCG, baseada na identificação e avaliação dos fatores de risco cardiovasculares, permite estratificar os doentes em grupos de risco tendo em vista a implementação das medidas de intervenção mais adequadas, que contribuam para a redução ou controlo do referido risco.

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Risco cardiovascular global (RCG)

Existem diversos métodos para estimar o RCG. Estes métodos baseiam-se em estudos epidemiológicos de coortes, onde a presença dos fatores de risco foi relacionada com a incidência posterior de eventos cardio-cérebrovasculares.

Desta forma, foi possível calcular a probabilidade de ocorrência de um evento em função do número e da intensidade dos fatores de risco presentes num indivíduo.

Esta probabilidade é, normalmente, expressa numa percentagem, que indica a proporção de doentes, com as mesmas características, em que é esperada a ocorrência de um evento cardiovascular, num determinado período de tempo.

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Risco cardiovascular global (RCG)

Os métodos mais simples baseiam-se na identificação da presença ou ausência de fatores de risco e definem a probabilidade do indivíduo vir a sofrer um evento

cardiovascular nos próximos 10 anos como:

-baixa (< 15%),

-moderada (≥ 15% e <20%), -alta (≥ 20% e <30%)

-muito alta (≥ 30 %),.

Esta classificação é recomendada pelas guidelines para o controlo da hipertensão das Sociedades Europeias de Cardiologia e Hipertensão (Figura 3) e baseia-se no esquema proposto pela OMS nas suas guidelines para o controlo da HTA.

(54)

Figura 3 - Estratificação do risco cardiovascular absoluto em 4 categorias de risco acrescido.

Refere-se a risco a 10 anos de evento cardiovascular fatal ou não fatal: “baixo” <15%; “moderado” ≥ 15% e <20%; “alto” ≥ 20% e <30%; “muito alto” ≥ 30 %. O termo “acrescido” é usado para enfatizar um risco relativo superior ao risco médio. A linha a tracejado indica como o conceito de hipertensão controlada pode variar, dependendo do nível do risco cardiovascular global. A síndrome metabólica é definida por 3 dos seguintes 5 fatores: obesidade abdominal; anomalia da glicemia em jejum; PA ≥ 130/85 mm Hg; C-HDL <40mg/dL nos homens e 46 mg/dL nas mulheres; TG ≥ 150 mg/dL. DCV – doença cardiovascular; FR – fator de risco; HT – hipertensão; LO – lesão subclínica nos órgãos alvo; PAD – pressão arterial diastólica; PAS – pressão arterial sistólica; SM – síndrome metabólica.

(55)

Risco cardiovascular global (RCG)

A linha pontilhada da Figura 3 ilustra como a definição de HTA e, consequentemente, a decisão de início de tratamento, pode variar dependendo do nível do risco cardiovascular global.

A estratificação do RCG naquelas 4 categorias, tem em conta os valores de PA (obtidos em, pelo menos, duas ocasiões diferentes) e a presença de (Tabela 5):

- Outros fatores de risco de doença cardiovascular; - Lesão nos órgãos alvo;

- Doenças clínicas associadas (síndrome metabólica, diabetes mellitus, doença cardiovascular ou renal),

(56)

Tabela 5 - Fatores que influenciam o prognóstico (variáveis clínicas mais comuns que devem ser usadas para estratificar o RCG)

Fatores de risco Lesão subclínica nos órgãos alvo

- Valores de PA

- Valores de tensão de pulso (idosos)1 - Idade (H > 55 anos; M > 65 anos) - Tabagismo

- Glicémia em jejum 102-125 mg/dL - Tolerância à glicose diminuída - Dislipidémia

(CT>190mg/dL ou C-LDL>115mg/dL ou C-HDL: H<40mg/dL, M<46mg/dL ou TG>150mg/dL)

- História familiar de doença CDV prematura (H<55 anos; M<65 anos) - Obesidade (IMC ≥30 kg/m2 e/ou perímetro abdominal: H≥102 cm ou M≥88cm)

- Sedentarismo

- Hipertrofia ventricular esquerda (por ECG, ecocardiograma) - Microalbuminúria (30-300mg/24h)

- Ultra-som, evidência radiológica ou TAC indicando placa

ateroesclerótica (carótida, artérias femoral e ilíaca, aorta, coronárias) - Índice de pressão tornozelo/braço < 0,9

- Aumento da creatinina plasmática (H: 1,3-1,5 mg/dL, M: 1,2-1,4 mg/dL)

- Taxa de filtração glomerular estimada baixa (<60 mL/min/1,73m2_{) ou} clearance da creatinina2_{baixa (<60mL/min)}

Diabetes mellitus Doença cardiovascular ou renal associada

- Glicémia em jejum >126 mg/dL ou - Glicemia pós-prandial >198 mg/dL

- Doença cerebrovascular (AVC isquémico, hemorragia cerebral, AIT) - Doença cardíaca (enfarte do miocárdio, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca congestiva)

- Doença renal (nefropatia diabética ou creatinina plasmática: H > 1,5 mg/dL, M > 1,4 mg/dL ou proteinúria > 300 mg/24h)

- Doença arterial periférica

- Retinopatia avançada (hemorragia ou exsudados, papiloedema)

1_{Diferença entre os valores das pressões sistólica e diastólica.}2_{Fórmula de Cockroft-Gault; AVC – acidente vascular cerebral; CT – colesterol total; CDV – cardiovascular;} ECG – electrocardiograma; H – homens; IMC – índice de massa corporal; M – mulheres; PA – pressão arterial; TAC – tomografia axial computorizada; TG – triglicéridos.

(57)

Risco cardiovascular global (RCG)

O risco cardiovascular aumenta continuamente à medida que os valores de PA aumentam.

De referir que, para além dos fatores de risco indicados na Tabela 5, existem outros não considerados para a estratificação do risco cardiovascular que influenciam negativamente o prognóstico, como:

-o stress excessivo,

-os erros alimentares ou

(58)

Risco cardiovascular global (RCG)

Outro método para avaliar o risco cardiovascular global é através das tabelas derivadas do projeto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

Este método é mais preciso que o anterior pois o valor do risco é obtido a partir de modelos matemáticos baseados em variáveis contínuas, em vez da classificação em categorias.

A sua utilização foi determinada pela DGS através da Norma Nº 05/2013 de

19/03/2013 atualizada em 26/11/2013. É também o método recomendado pela

Sociedade Europeia de Cardiologia nas suas guidelines para a prevenção da doença cardiovascular na prática clínica.

(59)

Risco cardiovascular global (RCG)

Para a determinação do RCG devem ser utilizadas as tabelas desenvolvidas por um conjunto de Sociedades Científicas congéneres Europeias, com o recurso à base de dados epidemiológica do projeto SCORE.

Foram construídas duas tabelas diferentes, tendo em consideração as regiões da Europa de alto e baixo risco cardiovascular (Tabelas 6 e 7).

O RCG pode ainda ser calculado através de um programa informático simples, que pode ser acedido gratuitamente através da Internet, no sítio da Sociedade Europeia de Cardiologia (www.escardio.org).

O cálculo de registo cardiovascular SCORE é automático através da inserção das variáveis necessárias no programa SAM, nas instituições de Saúde portuguesas em que se utiliza.

(60)

Risco cardiovascular global (RCG)

Neste método, a estimativa do RCG baseia-se nos seguintes fatores: -sexo,

-idade,

-tabagismo,

-pressão arterial sistólica,

-colesterol total ou rácio colesterol total/colesterol-HDL

Este risco é classificado em 7 categorias diferentes (desde < 1% a ≥ 15%), cada uma com uma cor correspondente. Ao contrário do método anteriormente descrito, este considera apenas a probabilidade de eventos cardiovasculares fatais.

Desta forma, com base no risco de morte cardiovascular nos próximos 10 anos, considera-se como categoria de alto risco, suscetível de medidas eficazes de

(61)

Tabela 6 - Tabela SCORE para a determinação do risco a 10 anos de

doença cardiovascular fatal em

populações de alto risco (Albânia, Argélia, Arménia, Áustria, Bielorrússia, Bulgária, Croácia, República Checa, Dinamarca, Egipto, Estónia, Finlândia, Geórgia, Hungria, Islândia, Irlanda, Israel, Letónia, Líbano, Líbia, Lituânia, Antiga República

Jugoslava da Macedónia, Moldávia,

Marrocos, Noruega, Roménia, São

Marino, Sérvia e Montenegro, Eslováquia, Eslovénia, Holanda, Tunísia, Turquia, Ucrânia, Reino Unido). Tabela do risco cardiovascular para adultos com idade igual ou superior a 40 anos e igual ou inferior a 65 anos

(62)

Tabela 7A - Tabela SCORE para a determinação do risco a 10 anos de

doença cardiovascular fatal em

populações de baixo risco (Bélgica, França, Itália, Luxemburgo, Suíça e

Portugal). Tabela do risco

cardiovascular para adultos com ≥40

(63)

Tabela 7B - Tabela do risco

cardiovascular para adultos com idade

<40 anos, igual para sexo feminino e

(64)

Tabela 7C - Tabela do risco

≥40 anos e ≤65 anos (sexo feminino à

esquerda e sexo masculino à direita), com c-HDL ≈ 30 mg/dl.

(65)

Tabela 7D - Tabela do risco

(66)

Tabela 7E - Tabela do risco

(67)

Risco cardiovascular global (RCG)

É importante referir que as tabelas de estimativa de risco não são totalmente ajustáveis a doentes diabéticos, com doenças clínicas associadas (doença

cerebrovascular, doença cardíaca, doença renal ou doença vascular periférica) ou com valores muito elevados de um dos fatores individuais de risco.

Estes doentes apresentam sempre um risco cardio-cérebrovascular alto / muito

alto, independentemente dos valores que apresentarem para outros fatores de

risco e necessitam de intervenção em todos os fatores de risco.

Nestes casos, o cálculo do RCG não é utilizado para avaliar o grau de risco, uma vez que esse já é conhecido, mas pode ser útil para avaliar o benefício das intervenções terapêuticas usadas, ao permitir comparar um valor prévio de risco com um segundo, obtido após terapêutica.

(68)

DCV - doença cardiovascular (enfarte do miocárdio, síndrome coronário agudo, revascularização coronária ou outro procedimento de revascularização arterial, AVC isquémico, doença arterial periférica)

DM - diabetes mellitus tipo 2 ou tipo 1, com um ou mais fatores de risco cardiovascular e/ou lesão dos orgãos-alvo (tal como microalbuminúria)

FR - fatores de risco vascular isolados, muito elevados, como sejam hipertensão arterial grave (de grau 3) ou dislipidemia familiar DRC - doença renal crónica moderada a grave (taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1.73 m2).

Avaliação do Risco

(69)

Princípios e objetivos do tratamento anti-hipertensor

O principal objetivo do tratamento do doente hipertenso é obter a longo prazo a

máxima redução da morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.

Este propósito poderá ser conseguido pela redução dos valores elevados da PA e pelo tratamento dos fatores de risco modificáveis e das doenças associadas.

A redução da PA deverá, desta forma, ser encarada num contexto de redução global do risco cardiovascular. Os valores a atingir devem ser considerados

flexíveis, sendo mais ou menos elevados, consoante o perfil do risco cardiovascular global de cada indivíduo.

(70)

Princípios e objetivos do tratamento anti-hipertensor

Na população hipertensa em geral, o objetivo será a redução da PA para valores

<140/90 mm Hg.

A redução da PAS e da PAD para valores <140/90 mm Hg está claramente associada a uma diminuição das complicações cardio-cérebrovasculares.

(71)

Princípios e objetivos do tratamento anti-hipertensor

Deve ser verificada a exequibilidade de se alcançarem estes valores desejáveis, devendo, para tal, o esquema terapêutico ser adaptado a cada caso individual.

A redução da PAS para valores <140 mm Hg pode ser difícil de obter em alguns casos, especialmente em pessoas idosas.

Os objetivos tensionais mencionados deverão ser alcançados através da instituição de medidas terapêuticas, não farmacológicas e farmacológicas, de um plano de vigilância (consultas de follow-up) e de um programa de educação do doente.

(72)

Modificação dos estilos de vida

A adoção de estilos de vida saudáveis constitui uma componente indispensável da terapêutica de todas as pessoas com HTA.

Os estilos de vida saudáveis estão igualmente recomendados em indivíduos com PA normal – alta e em indivíduos com a PA normal suscetíveis de vir a sofrer de HTA, sobretudo naqueles com fatores de risco major cardiovasculares, podendo, nestas situações, contribuir para a prevenção ou o retardamento da sua ocorrência. Estas medidas não farmacológicas, se suficientemente duradouras, poderão permitir, consoante os indivíduos, reduções da PA de 2 a 20 mm Hg e a redução do RCG.

Além disso, contribuem, também, para o aumento da eficácia dos medicamentos anti-hipertensores em indivíduos hipertensos, possibilitando uma redução das doses e/ou do número destes medicamentos

(73)

Modificação dos estilos de vida

As intervenções sobre o estilo de vida do doente devem ser sistematicamente integradas no tratamento da HTA. As principais intervenções no estilo de vida são (Nível de evidência A, Grau de recomendação I):

a) adoção de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras (totais e saturadas);

b) prática regular e continuada de exercício físico, 30 a 60 minutos, 4 a 7 dias por semana;

c) controlo e manutenção de peso normal, isto é, índice massa corporal ≥18,5 mas

<25, e perímetro da cintura <94 cm, no homem, e <80 cm, na mulher; d) restrição do consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia); e) diminuição do consumo de sal (valor ingerido inferior a 5,8 g/dia); f) cessação do consumo de tabaco.

(74)

Modificação dos estilos de vida

Os efeitos benéficos resultantes da implementação destes estilos de vida são dose- e tempo- dependentes, podendo ser maiores para alguns indivíduos do que para outros.

Por exemplo, nalguns indivíduos, um plano dietético DASH* (Dietary approaches to

stop hypertension) com 1,6 g de sódio por dia pode ter efeitos na redução da PA

semelhantes ao da terapêutica farmacológica anti-hipertensora em regime de monoterapia. A adoção de dois (ou mais) daqueles estilos de vida saudáveis pode conduzir a resultados ainda melhores.

*U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute

(75)

Modificação dos estilos de vida

A informação verbal relativa às recomendações dos estilos de vida saudáveis, deverá, sempre que possível, ser complementada com informação escrita. Além disso, aquelas recomendações deverão ser implementadas com o apoio de profissionais de saúde especializados, que conduzam à adoção de hábitos alimentares e medidas comportamentais adequados. É igualmente importante que estas recomendações acerca dos estilos de vida saudáveis sejam reforçadas periodicamente.

Atendendo a que a adesão, a longo prazo, aos estilos de vida saudáveis é notoriamente baixa e que existe uma grande variabilidade na redução da PA desencadeada por aqueles estilos de vida, os doentes sob tratamento não farmacológico devem ser avaliados frequentemente, para que, caso seja necessário, a terapêutica farmacológica seja oportunamente iniciada.

High Blood Pressure (Hypertension) Quiz: Test Your Medical IQ http://www.medicinenet.com/high_blood_pressure_quiz/quiz.htm

(76)

Tratamento farmacológico

O principal objetivo da terapêutica farmacológica anti-hipertensora é a prevenção

da ocorrência de eventos cardiovasculares e renais e do seu agravamento ou recorrência. Este objetivo é atingido através da redução da PA para os valores alvo

recomendados, com o mínimo de reações adversas de forma a conservar o melhor possível a qualidade de vida.

A decisão de iniciar o tratamento farmacológico anti-hipertensor deve basear-se, essencialmente, em dois critérios fundamentais:

1) O valor da PAS e da PAD, como classificado na Tabela 1; 2) O risco cardiovascular global / risco absoluto.

(77)

Tratamento farmacológico

Norma da DGS nº 026/2011 (de 29/09/2011, atualizada em 19/03/2013)

Na avaliação da doença hipertensiva tem que ser estabelecido e estratificado o

risco absoluto associado, conforme a Figura 3, tendo em conta:

-valores de PAS / PAD

-coexistência de fatores de risco, -lesões nos órgãos-alvo,

-síndrome metabólica, -diabetes mellitus,

-doença cardiovascular (DCV), - doença renal.

(78)

A escolha inicial da terapêutica farmacológica anti-hipertensora deve ter em conta (Nível de evidência A, Grau de recomendação I):

a) a recomendação, implementação e vigilância correta das medidas não farmacológicas;

b) a idade;

c) lesões coexistentes nos órgãos-alvo;

d) fatores de risco cardiovascular (CV) concomitantes;

e) doenças e condições clínicas associadas, conforme exemplos na Tabela 6;

f) indicações, contraindicações relativas e absolutas, conforme exemplos no Tabela 7 e os efeitos adversos dos fármacos;

g) condicionalismos da adesão à terapêutica; h) fatores económicos associados.

(79)

Tabela 6 - Tratamento anti-hipertensor: opções terapêuticas preferenciais em função de lesões ou patologia presente

ARA: antagonista do recetor da angiotensina ; AVC: acidente vascular cerebral; BB: bloqueador adrenérgico beta; BCC: bloqueador da entrada do cálcio; HSi: hipertensão sistólica isolada; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina.

(80)

São considerados anti-hipertensores de 1ª linha: -diuréticos,

-IECAs,

-antagonistas dos receptores da angiotensina, -bloqueadores da entrada do cálcio,

-bloqueadores beta

A escolha inicial de um anti-hipertensor deverá obviamente recair num de 1ª linha, como, por exemplo, diurético ou bloqueador beta. Se houver necessidade de associar dois anti-hipertensores, a associação ainda deverá recair em dois de 1ª linha.

A opção pelo anti-hipertensor está dependente da situação concreta do doente. Assim, por exemplo,

-se o doente tem concomitantemente insuficiência cardíaca (IC), a escolha deve recair preferencialmente num diurético e/ou IECA;

-se tem angina de peito deve preferir-se um bloqueador beta ou um bloqueador dos canais do cálcio;

-se se trata de uma grávida, os bloqueadores da entrada do cálcio e os bloqueadores beta são os anti-hipertensores mais aconselháveis.

(81)

Tabela 7 - Tratamento anti-hipertensor: contra indicações absolutas e relativas

(82)

Constituem princípios gerais na prescrição farmacológica:

a) a utilização de medicamentos genéricos, sempre que apropriados e de baixo custo;

b) a utilização, sempre que possível, de medicamentos de toma única diária;

c) o tratamento de doentes com hipertensão sistólica isolada da mesma forma dos doentes com hipertensão sisto-diastólica, tendo em conta as co-morbilidades presentes;

d) caso o doente esteja devidamente controlado com diferente opção terapêutica, esta deverá ser mantida e justificada no processo clínico.

(83)

No tratamento da HTA de risco acrescido baixo ou moderado, nos termos do da Figura 4, pode ser utilizado qualquer fármaco considerado de primeira linha:

a) diurético tiazídico ou análogo, como a clorotalidona (12,5 – 25,0 mg uma vez dia) ou indapamida (1,5 mg de libertação modificada uma vez ao dia, ou 2,5 mg uma vez dia);

b) modificador do eixo renina-angiotensina-aldosterona, preferencialmente inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou, em alternativa, antagonista do recetor da angiotensina (ARA) de baixo custo;

c) bloqueador da entrada de cálcio (BCC), com duração de ação adequada (longa); d) a associação, preferencialmente, de um diurético com um IECA, ou um ARA, se em baixa dose e de baixo custo.

(84)

No tratamento da HTA de risco acrescido alto ou muito alto, nos termos do da Figura 4, deverá ser utilizada uma associação de fármacos com mecanismo de ação complementar, e sempre que seja previsível uma menor adesão à terapêutica: a) de diurético tiazídico ou análogo com modificador do eixo renina-angiotensina (IECA ou ARA, de baixo custo);

b) de BCC com modificador do eixo renina-angiotensina (IECA ou ARA, de baixo custo).

(85)

Nas seguintes situações: -doença coronária associada -insuficiência cardíaca

-certos tipos de arritmia cardíaca

-jovens com presumível grande atividade simpática,

poder-se-á justificar a utilização de bloqueadores adrenérgicos beta (BB) com efeitos vasodilatadores, como o carvedilol ou o nebivolol, que apresentam menos ou nenhuma ação dismetabólica.

(86)

Perante a ausência de controlo da PA com a associação de 2 fármacos dever-se-á adicionar um 3º, de classe diferente, isto é:

a) BCC de ação prolongada, no caso da terapêutica inicial constar de uma associação do diurético + modificador do sistema renina-angiotensina-aldosterona; b) diurético, quando a terapêutica foi iniciada com a associação do BCC + modificador do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

(87)

Se o doente não apresenta valores tensionais controlados, apesar de terapêutica instituída e otimizada com associação de 3 fármacos de classes farmacológicas diferentes, incluindo já um diurético, no prazo máximo de 12 meses deverá ser referenciado a serviço hospitalar especializado.

(88)

Figura 4 - Algoritmo de tratamento da HTA (Norma da DGS nº 026/2011, versão 19/03/2013) A- diurético B- IECA C- ARA D- BCC * Em alguns indivíduos poderá estar preconizado inicialmente a alteração do estilo de vida e a introdução de monoterapia no caso de falência da abordagem não farmacológica.

(89)

Critérios:

-A presente Norma não visa o tratamento da HTA da grávida, o tratamento da HTA do jovem e adolescente e o tratamento da HTA secundária.

-O objetivo da terapêutica anti-hipertensora, não farmacológica e farmacológica, é a diminuição da morbilidade e mortalidade CV devido à HTA.

-É fundamental que doentes com fatores de risco sejam avaliados e monitorizados, sendo o valor da PA um dos principais fatores de desenvolvimento de DCV.

-A pessoa com doença hipertensiva deve ter oportunidade de tomar decisões informadas sobre o seu tratamento, sendo imperativo uma boa comunicação entre ela e os profissionais de saúde. O tratamento deverá:

i. ser culturalmente adequado e acessível, no caso de pessoas com problemas adicionais;

ii. dar oportunidade a cuidadores e familiares de serem envolvidos nas decisões sobre os cuidados ao doente e tratamento indicado, exceto se especificamente por ele excluídos.

(90)

Critérios:

-O fármaco diurético tiazídico ou análogo deve ser substituído por diurético de ansa quando a taxa de filtração glomerular for inferior a 30-40 ml/min.

-No caso de existirem sinais ou sintomas que sugiram HTA secundária, o doente deverá ser enviado a serviço especializado.

-A presença de uma causa identificável de HTA secundária é, preferencialmente, de equacionar:

i. nos indivíduos jovens, com <40 anos de idade;

ii. quando houver agravamento súbito da PA, HTA acelerada (PA ≥ 180/110 mmHg

com sinais de edema da papila e/ou hemorragia retiniana); iii. na deficiente resposta ou resistência ao tratamento.

No caso de HTA acelerada, atingindo de forma aguda e grave os órgãos-alvo, ou na suspeita de feocromocitoma o doente deverá ser imediatamente referenciado a serviço hospitalar especializado.

(91)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

Estima-se que cerca de 2/3 dos doentes hipertensos não conseguem controlar a PA com um único hipertensor, necessitando de dois ou mais medicamentos anti-hipertensores de diferentes classes terapêuticas para controlar a HTA.

(92)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

A associação de um segundo fármaco anti-hipertensor, de diferente classe terapêutica, deverá ter lugar quando não se consegue obter o desejável controlo da PA com as doses adequadas (função da dose máxima autorizada e/ou dos efeitos adversos experimentados pelo doente) de um único fármaco.

A associação de dois anti-hipertensores deverá, inclusivamente, ser considerada como a primeira escolha terapêutica nos doentes hipertensos de risco acrescido

alto ou muito alto; nestas situações existe a necessidade de obter maiores

reduções da PA, o que é difícil de conseguir através de um regime de monoterapia (Figura 4).

(93)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

Uma desvantagem óbvia de iniciar o tratamento com dois anti-hipertensores reside na possibilidade de estar a expor alguns doentes a um fármaco potencialmente desnecessário.

Existem, contudo, diversas vantagens:

1) uma associação de dois anti-hipertensores possibilita a utilização de doses mais baixas dos fármacos em causa do que a utilização dos mesmos fármacos em regime de monoterapia, com a consequente diminuição dos efeitos adversos;

2) em doentes com HTA de grau ≥2 ou com lesão dos órgãos alvo, evitam-se os inconvenientes e a deceção de, repetidamente e infrutiferamente, experimentar regimes monoterapêuticos ineficazes;

3) iniciar a terapêutica com uma associação de dois anti-hipertensores possibilita que os valores alvo de PA sejam atingidos mais rapidamente.

(94)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

No sentido de facilitar a adesão à terapêutica medicamentosa e de obter um controlo adequado da PA ao longo das 24 horas, é preferível optar, sempre que possível, por preparações farmacêuticas que, em toma única diária, assegurem uma duração de ação anti-hipertensora de cerca de 24 horas.

A utilização de associações de anti-hipertensores, embora aumente probabilidade de se obter o desejável controlo da PA, deve ser acompanhada de determinadas precauções, sobretudo no início da terapêutica, em doentes com disfunção autonómica, diabetes ou pessoas idosas, com propensão para a hipotensão ortostática.

Anti-hipertensores de diferentes classes poderão ser associados se: 1) tiverem mecanismos de ação diferentes e complementares,

2) existir evidência de que o efeito anti-hipertensor da associação é significativamente maior do que o de cada componente isoladamente,

3) a associação tiver um perfil de tolerância favorável, tornando possível a redução da PA com menor incidência de RAMs.

(95)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

A Figura 5 representa esquematicamente as associações de dois anti-hipertensores preconizadas pelas guidelines de 2007 da Sociedade Europeia de Hipertensão e da Sociedade Europeia de Cardiologia, consideradas eficazes, bem toleradas e que apresentaram resultados favoráveis em ensaios clínicos.

Na reavaliação daquelas guidelines, efetuada em 2009, foram, contudo, consideradas de utilização prioritária as seguintes combinações duplas:

- Diurético e IECA* - Diurético e ARA* - Diurético e BCC - IECA e BCC* - ARA e BCC*

*Associações duplas referidas pela Norma nº 026/2011 de 29/09/2011 atualizada a 19/03/2013 e disponíveis comercialmente em Portugal

(96)

Figura 5 - Combinações possíveis entre as várias classes de fármacos anti-hipertensores. As linhas a cheio indicam as associações preconizadas. Os rectângulos indicam as classes de anti-hipertensores que demonstraram ser eficazes em ensaios clínicos. ACE – enzima de conversão da angiotensina.

(97)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

Apesar da associação bloqueador beta/diurético ter demonstrado, em ensaios clínicos, ser eficaz na redução da PA, favorece o aparecimento de diabetes, pelo que deve ser evitada em doentes suscetíveis de desenvolverem esta patologia.

(98)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

Mais recentemente foi introduzido no mercado farmacêutico um novo bloqueador do sistema renina-angiotensina, o aliscireno, tendo sido autorizado para o tratamento da HTA essencial.

O aliscireno, um anti-hipertensor ativo por via oral, é um inibidor direto da renina, a enzima limitante da taxa de produção da angiotensina II. Esta constitui o produto final da cascata de reações do sistema renina-angiotensina, sendo um peptídeo vasoativo potente.

O aliscireno é um anti-hipertensor de longa duração de ação (tempo de meia-vida ≈ 40 horas) e, em diversos ensaios clínicos, revelou-se eficaz na redução da PA, seguro e bem tolerado em tomas únicas diárias de 150 mg e 300 mg.

O principal efeito secundário consiste num aumento da incidência de diarreia (≥ 1/100, < 1/10).

(99)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

Estima-se que, pelo menos, 15% - 20% dos doentes hipertensos não conseguem controlar a PA com uma associação de dois anti-hipertensores, podendo ser necessário uma associação de três ou quatro fármacos, particularmente nos doentes com diabetes ou doença renal.

A associação inibidor do sistema renina-angiotensina/BCC/diurético tiazídico pode constituir uma associação tripla racional, embora outros anti-hipertensores, como um bloqueador beta, possam ser incluídos nestas associações múltiplas, dependendo das circunstâncias clínicas.

(100)

Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial

Existem diversos modelos propostos para a sequência de etapas do tratamento farmacoterapêutico da HTA, sendo de destacar, pela sua importância na prática clínica portuguesa, o modelo adotado pela DGS, o qual se baseia na progressão por passos, perante a ausência de obtenção do controlo desejável da PA (Figura 4): I) Doentes com risco acrescido baixo ou moderado:

1º) Monoterapia em doses baixas;

2º) Substituição por outro fármaco em monoterapia em doses baixas; 3º) Associação de dois fármacos em doses baixas;

4º) Associação de dois fármacos em doses máximas; 5º) Adição de terceiro fármaco;