Indicação de cirurgia eletiva oftalmológica e falhas gerenciais1
Antonio Quinto Neto2
Guilherme Goulart Quinto3
Resumo
Objetivo: Avaliar a freqüência de falhas gerenciais relacionadas com a indicação de cirurgia eletiva em um hospital de oftalmologia e indicar medidas que eliminem ou reduzam as mesmas. Material e Métodos: Trata-se de um estudo observacional de falhas gerenciais identificadas pelo Serviço de Atendimento ao Cliente durante o período de cinco meses. Os dados foram coletados ao final de cada mês tendo como referência os dias do mês, os médicos envolvidos e o número de incidências relacionadas a essas falhas. Resultados: Identificaram-se três falhas gerenciais decorrentes da atuação dos cirurgiões na seguinte ordem: falta de agendamento prévio, falta de guia de autorização do convênio e falta de acompanhante. Não houve distinção entre médicos com menos e mais tempo de profissão, e 34% do total de médicos do corpo clínico estiveram com uma ou mais ocorrências mencionadas. O conjunto dessas falhas correspondeu a 3,6% das cirurgias eletivas. Conclusão: Propõe-se, para reduzir ou eliminar as falhas gerenciais relacionadas com a indicação de cirurgia eletiva oftalmológica, um trabalho sistemático de orientação aos médicos para que informem devidamente seus clientes/pacientes e se articulem cooperativamente com o Serviço onde realizam as cirurgias.
Palavras-chave: Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; gerência; corpo clínico.
Abstract
INDICATION OF ELECTIVE OPHTHALMOLOGIC SURGERY AND MANAGEMENT FAILURES Purpose: To evaluate the frequency of management failures related to the indication of ophthalmologic elective surgery in a ophthalmology hospital and to identify measures to eliminate and reduce it. Material and Method: It is an observacional study of managerial failures identified in Client Atend Service during the period of five mounths. The data were colected at the end of each mounth taking as reference days of mounth, doctors envolved and the incidence rate related to this failures. Results: It was identified three managerial failures that originate from surgeons´performance in the following order: lack of previous appointment, lack of authorization guide from third payer and lack of companion. It did not have distinction between doctors with less or more time of profession, and 34% of the total of doctors of the medical staff had been with one or more mentioned occurrences. The set of these failures, in the period of five months, corresponded 3.6% of the elective surgeries. Conclusion: It is considered, to reduce or to eliminate the related managerial failures with the indication of ophthalmologic elective surgery, a systematic work of orientation to the doctors so that they inform its clients/patients duly and they articulate them cooperatively with the Service where they carry through the surgeries.
Key-words: Ophthalmologic surgical procedures; management; medical staff.
Introdução
Quando se aborda a questão da suspensão de cirurgias eletivas, a tendência natural é identificar-se as causas nos Serviços ou nos clientes/pacientes (4). É mais difícil considerar-se falhas dos médicos que criam problemas tanto para os clientes/pacientes quanto para o Serviço. É o caso de três situações: paciente
1 Trabalho realizado no Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre, Rio Grande do Sul.
2 Médico psiquiatra, Mestre em Administração pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Especialista em Avaliação de Sistemas e Serviços de Saúde. Diretor Superintendente do Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre-RS. E-mail: quintoneto@terra.com.br
3Médico residente do Curso de Especialização em Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre-RS.
cirúrgico que chega ao Serviço sem agendamento prévio, sem acompanhante e sem guia de autorização do convênio.
A falta do agendamento prévio no Serviço onde se realizará um procedimento cirúrgico eletivo promove falhas adicionais no fluxo da assistência. Não raro, os médicos buscam resolver questões administrativas criando meios que preservam a deficiência primordial. Assim, os médicos, por exemplo, ao invés de proceder ao agendamento prévio no Serviço, estabelecem uma espécie de “domínio de território” quanto à utilização das salas cirúrgicas - em determinado dia e hora uma determinada sala cirúrgica só pode ser utilizada por eles. Esse tipo de medida gerencial não elimina a dificuldade de otimização das salas cirúrgicas e acrescenta problemas adicionais.
O paciente que se apresenta em um Serviço Médico sem o agendamento prévio da cirurgia percebe que há desorganização tanto do Serviço quanto do médico, embora ele tenda a perceber o Serviço como o maior obstáculo para a não consecução da sua cirurgia. O fato é que o paciente, ao observar a inconsistência (um misto de deficiência e falta de padrões de funcionamento) se sentirá menos seguro no local da assistência.
A falta de autorização prévia do convênio se constitui em uma falha de orientação ao cliente/paciente que necessariamente precisa obter a liberação do procedimento junto ao convênio, sem a qual o Serviço não obterá remuneração pela assistência prestada.
A falta de acompanhante, falha gerencial mais grave, coloca em risco a integridade do paciente. As conseqüências atingirão tanto o Serviço quanto os cirurgiões envolvidos.
Devido o risco à segurança do paciente, quando este se apresenta em um Serviço Médico sem a companhia de uma pessoa que se responsabilize por acompanhá-lo durante todo o tempo da intervenção cirúrgica e no retorno ao lar, a conduta apropriada seria suspender a cirurgia (1). Além do mais, a presença do acompanhante ou responsável não apenas conforta o paciente como pode ajudá-lo a superar eventuais dificuldades de desajudá-locamento em um ambiente estranho (3).
A cirurgia em paciente ambulatorial4 apresenta, como regra, as mesmas características de uma cirurgia com internação. Assim, diversos serviços de cirurgia ambulatorial têm como norma exigirem a presença de “acompanhante lúcido e responsável” para que o paciente receba alta hospitalar devido os riscos pós-anestésicos (7).
A Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1.409 (6) determina que os médicos que efetuarem atos cirúrgicos e ou endoscópicos em regime ambulatorial, devem considerar três elementos: a) condições da Unidade onde se executará o
4O Parecer do Conselho Regional de Medicina do Ceará no 01/1998, de 09 de fevereiro de 1998,
a propósito de uma consulta da Sociedade de Oftalmologia do Ceará sobre a definição de cirurgia ambulatorial, foi o seguinte: “A expressão cirurgia ambulatorial é inadequada, já que ambulatorial não é a cirurgia e sim o paciente. Deste modo, um procedimento cirúrgico não pode ser definido pela condição do paciente ser interno ou ambulatorial, pois tanto no paciente interno, como no paciente ambulatorial, o procedimento é o mesmo”.
procedimento; b) critérios de seleção do paciente, onde se encontra a exigência de acompanhante adulto, lúcido e previamente identificado, e c) condições de alta do paciente da Unidade, onde se destaca o seguinte item – dar conhecimento ao
paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, das instruções relativas aos cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios, bem como a determinação da Unidade para atendimento das eventuais ocorrências. Como a resolução foi
emitida para regulamentar a prática da cirurgia ambulatorial dos procedimentos endoscópicos e de quaisquer outros procedimentos invasivos, entende-se que as orientações tenham igual validade para as Unidades Hospitalares, uma vez que a intenção do documento consiste em garantir condições mínimas de segurança para a prática médica.
O propósito do presente trabalho é dimensionar a freqüência de três falhas gerenciais relacionadas com a indicação de cirurgia eletiva em um Hospital de Oftalmologia, e indicar medidas que eliminem ou reduzam as mesmas.
Medidas gerenciais necessárias
O agendamento cirúrgico é uma medida de planejamento. Visa ordenar, de maneira segura e confortável, a execução de um procedimento programado. O procedimento cirúrgico eletivo é, por definição, aquele que permite o planejamento da sua execução.
O agendamento consiste em um instrumento útil para o cliente/paciente, para o Serviço e para os médicos. O primeiro tem a oportunidade de se programar para a execução do procedimento. O segundo organiza-se para receber e atender o cliente/paciente, enquanto o terceiro tem a tranqüilidade de saber que tanto o cliente/paciente quanto eles estão sendo esperados.
O Serviço com agendamento prévio pode preparar-se para receber o cliente/paciente. A recepção estará atenta a sua chegada. O paciente se sentirá mais bem acolhido. Além do mais, o Serviço, ao receber a solicitação de agendamento do paciente, tem a oportunidade de contatá-lo e orientá-lo sobre os cuidados pré-procedimento, a necessidade de vir acompanhado e outras orientações pertinentes. A atitude de agendar, portanto, torna o Serviço um aliado dos médicos e eleva, com isso, a segurança da assistência prestada e a satisfação do cliente/paciente, além de melhorar o gerenciamento de utilização das salas cirúrgicas.
O paciente que se dirige a um Serviço de Saúde com um acompanhante tem pelo menos dois benefícios. Primeiro, estará protegido por uma pessoa próxima em um ambiente desconhecido. Segundo, a presença do acompanhante é um fator de proteção contra ações que possam eventualmente colocar em risco o cliente/paciente. A presença do acompanhante, portanto, é uma medida de segurança para o paciente, para os médicos e para o Serviço.
Os anestesiologistas, ao estabelecerem diretrizes práticas para o cuidado pós-operatório, definiram que “os pacientes ambulatoriais somente devem deixar o hospital acompanhados por um adulto responsável e após receberem (os pacientes e os acompanhantes) instruções por escrito, quanto aos cuidados pós-anestésicos e as formas de contato com o hospital em caso de complicações” (5).
Trata-se, portanto, de um elo de segurança que se associa aos cirurgiões no sentido de reduzir riscos ao cliente/paciente.
O paciente que chega ao Serviço sem uma guia de encaminhamento cria uma situação incômoda para os recepcionistas. A falta deste documento - essencial para a cobrança do procedimento cirúrgico – aumento, no mínimo a demora no atendimento ao cliente/paciente, e no máximo impede a execução da cirurgia. Via de regra, o Serviço inicia uma série de medidas para superar a falha, o que sobrecarrega os funcionários e, conseqüentemente, diminui a capacidade de assistir ao cliente/paciente com cordialidade, o que contribuirá para a insatisfação do cliente/paciente.
Material e métodos
Levou-se em conta o levantamento de cinco meses de falhas gerenciais identificadas pelo Serviço de Atendimento ao Cliente: a) paciente sem agendamento; b) paciente sem guia autorizada, c) paciente sem acompanhante. Os dados foram coletados ao final de cada mês tendo como referência os dias do mês, os médicos envolvidos e o número de incidências relacionadas às três falhas.
Tomou-se, como referência para criar um índice geral de “sem agendamento, sem guia de autorização do convênio e sem acompanhante”, o número de cirurgias do período.
Resultados
Não se notou um dia específico da semana para as falhas gerencias. Médicos com mais e menos tempo de profissão estiveram envolvidos nas três ocorrências, constituindo-se em 34% do total do corpo clínico atuante.
Observou-se que a falha gerencial mais freqüente foi “paciente sem agendamento”, seguida de “paciente sem guia de autorização” e “paciente sem acompanhante”.
Quadro 1: Pacientes cirúrgicos eletivos e a ocorrência de três falhas gerenciais, agosto a novembro/2004.
Especificação Ago Set Out Nov Dez Total
Paciente s/ agendamento 14 06 12 08 08 48
Paciente s/ acompanhante 02 08 12 09 04 35
Paciente s/ guia autorização 09 07 02 07 11 36
Quadro 2: Número de cirurgias e percentual de pacientes cirúrgicos com falhas gerenciais, agosto a novembro/2004.
Especificação Ago Set Out Nov Dez Total
Cirurgias eletivas5 734 612 672 750 547 3.315
% pacientes cirúrgicos com
três tipos de falha gerencial 3,4% 3,4% 3,9% 3,2% 4,2% 3,6% Comparando o número de cirurgias com as três falhas gerenciais em questão, encontrou-se um índice médio de 3,6%.
Discussão
A identificação de três falhas gerenciais, basicamente decorrentes da atuação solitária do cirurgião, mostra deficiências de comunicação dele com o paciente e com o Serviço onde efetuará o procedimento cirúrgico. Ou seja, o médico além de não prestar informação precisa ao paciente, atua de forma isolada, sem utilizar o Serviço como seu aliado. Torna-se claro que somente um trabalho de equipe pode melhorar essa deficiência (2). Assim, o médico que trabalha em associação com um Serviço onde executa cirurgia, eleva a qualidade da assistência médica prestada, o que é bom para ele, para o cliente e para o Serviço.
A falha gerencial “paciente sem agendamento prévio”, a mais freqüente, está diretamente relacionada com o tipo de marcação tradicionalmente estabelecido no Serviço. Ou seja, o fato de haver um sistema de utilização de sala centrada no médico e não na demanda de pacientes, estimula esse tipo de conduta. Portanto, a falta de agendamento é duplamente problemática: incomoda os clientes/pacientes, que chegam em um Serviço que não os espera, enquanto este se vê impedido de otimizar a utilização das salas cirúrgicas.
Poderia imaginar-se que as três falhas observadas dependeriam da atuação de profissionais com menor tempo de profissão. A distribuição indiferenciada, entretanto, sugere que as mesmas estejam relacionadas às peculiaridades do Serviço e à forma como os médicos atuam.
No caso específico, todos os médicos utilizavam o Serviço para a realização de suas cirurgias, e não possuíam vínculo empregatício. Já o Serviço, por sua vez, mostrava-se frouxo nas exigências relativas às três falhas gerenciais.
Conclusão
As três falhas gerenciais abordadas, embora aparentemente banais, são de difícil resolução, uma vez que implicam em mudanças na conduta dos médicos e do Serviço. A melhoria, contudo, implica em gastos mínimos. Basta que os médicos informem devidamente aos pacientes quanto à necessidade de obterem a guia de autorização prévia, e ao Serviço onde serão realizados os procedimentos, para que este reforce as orientações dos médicos. Eis um exemplo de ação
cooperativa entre médicos e Serviço, de baixo custo, que pode melhorar significativamente a assistência aos clientes/pacientes.
As falhas referidas, na maioria das vezes, decorrem de uma deficiente informação prestada pelos cirurgiões aos clientes/pacientes e ao Serviço onde realizam os procedimentos cirúrgicos. Assim, execução de um trabalho sistemático de orientação aos médicos para que informem devidamente seus clientes/pacientes e se articulem cooperativamente com o Serviço contribuirá para a extinção ou diminuição das falhas gerenciais aqui mencionadas. Reduzirá demoras, eliminará desperdícios, e acrescentará mais humanidade ao atendimento prestado.
Os passos que devem ser executados pelo cirurgião, pela secretária e pelo Serviço, após a indicação de uma cirurgia eletiva, estão sumarizados em três fluxogramas. O primeiro aborda os passos iniciais que o cirurgião deve efetuar, o segundo se refere ao agendamento cirúrgico e comunicação ao paciente, enquanto o terceiro corresponde às ações que o Serviço deverá realizar.
Referências
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