ANEXO I QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO ( ) AUXÍLIO PERMANÊNCIA ( ) AUXÍLIO TRANSPORTE 1. IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE Nome do estudante: _____________________________________________________________ Curso: ______________________________________________________________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de Nascimento: ______/______/_______Idade:____ anos Naturalidade: _____________________________________________UF: ________________ RG nº: ______________________ Órgão Expedidor: ____________ CPF: ________________ Telefone Residencial: ( ) ______________________ Celular: ( ) _______________________ E-mail: ______________________________________________________________________ Nome do Pai: ______________________________________ Celular: ( ) ________________ Nome da Mãe: _____________________________________ Celular: ( ) ________________ Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) União Estável 2. SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA
Endereço: ___________________________________________________ nº: ________ Bairro: ______________________________ Cidade:____________________________ CEP: _________________________ UF: __________
2.1 Tipo de moradia da sua família:
( ) Própria Quitada ( ) Cedida ( ) Própria Financiada. Valor da Parcela: R$ ___________ ( ) Alugada. Valor do Aluguel: R$ ___________________
( ) Assentamento: _____________________________________________________________ ( ) Comunidade Quilombola: ____________________________________________________ 3. SITUAÇÃO HABITACIONAL ATUAL DO ESTUDANTE
Endereço: ___________________________________________________ nº: ________ Bairro: ______________________________ Cidade:____________________________ CEP: _________________________ UF: __________
3.1 Tipo da sua moradia: ( ) Própria ( ) Cedida
( ) Alugada. Valor do Aluguel: R$ ___________________ 4. MEIO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
4.1 Qual o meio de transporte que você utiliza para realizar o percurso: residência-campus-residência?
( ) Carro, ano, modelo: ____________________________ ( ) Moto, ano, modelo:___________________
( ) Ônibus ( )Bicicleta
5. SITUAÇÃO FAMILIAR DO ESTUDANTE 5.1 Seus pais são:
( ) Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida
( ) Pai desconhecido ( ) Outros, especifique: _______________________________ 5.2 Qual o meio de transporte utilizado, prioritariamente, pela família?
( ) Carro, ano, modelo: ____________________________ ( ) Moto, ano, modelo:___________________
( ) Ônibus ( )Bicicleta
5.3 Você ou algum membro de sua família são beneficiários de programas sociais, tais como Bolsa Família, Benefício Prestação Continuada (BPC), etc?
5.4 Em caso de necessidade de visita domiciliar, qual dia e horário mais conveniente? ____________________________________________________________________________ 6. DADOS DE SAÚDE DO ESTUDANTE
6.1 Você ou alguém da família é portador de alguma necessidade específica?
( ) Não ( ) Visual ( ) Física/Motora ( ) Auditiva ( ) De fala ( ) Mental 6.2 Você ou alguém da família faz uso de medicamento de uso contínuo, em função de alguma enfermidade?
( ) Não ( ) Sim, qual medicamento? _________________________________________ 6.3 Possui plano de saúde?
( ) Não ( ) Sim, qual? ____________________________________________________ 6.4 Possui plano odontológico?
( ) Não ( ) Sim, qual? ____________________________________________________ 7. COMPOSIÇÃO FAMILIAR DO ESTUDANTE
Preencha o quadro abaixo com os dados das pessoas que residem na sua casa, incluindo você: Nº Nome do familiar (primeiro nome) Idade Parentesco Profissão/
ocupação Renda mensal (R$) 1 2 3 4 5 6 7 8
8. DESPESAS FIXAS DA FAMÍLIA DO ESTUDANTE
Preencha o quadro abaixo com os gastos familiares mensais. Apresente cópia dos comprovantes. Energia: R$ __________________________ Água: R$ ____________________________ Educação*: R$ _______________________ Alimentação: R$ ______________________ Transporte: R$ ___________________________ Medicamentos: R$ _______________________ Plano de Saúde: R$ _______________________ Outros: R$ ______________________________ *Caso algum membro da família estude em Instituição particular de ensino
DECLARAÇÃO
Declaro, para os devidos fins, que estou ciente do conteúdo do Edital nº 005, de 15 de fevereiro de 2019, acerca do auxílio permanência/transporte, e que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras.
Data: _____/_____/______ ______________________________________
Assinatura do Estudante ou Responsável (se o estudante possuir idade menor de 18 anos)
A declaração falsa é crime previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, sujeitando o declarante às suas penas, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.
ANEXO II
DECLARAÇÃO DE RENDA PARA AUTÔNOMO
Eu, _______________________________________________________________, portador do RG _____________, Órgão Expedidor ________ e do CPF _______________, declaro, sob as penas da lei, e para fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Goiano – Campus Ceres, que recebo uma renda mensal aproximada de R$ _____________, referente ao trabalho autônomo de ___________________________________, que desenvolvo sem vínculo empregatício desde ____/ ____/ ______.
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a omissão ou apresentação de informações e/ ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da inscrição do acadêmico ____________________________________________________ no Processo de Seleção regido pelo Edital nº 005, de 15 de fevereiro de 2019.
____________________, _____ de ______________ de _______.
____________________________________________________
ANEXO III
DECLARAÇÃO DE NÃO EXERCER ATIVIDADE REMUNERADA
Eu, ______________________________________________________________, portador do RG _____________, Órgão Expedidor ________ e do CPF _______________, declaro, sob as penas da lei, e para fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Goiano – Campus Ceres, que não exerço atividade remunerada.
Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da inscrição do estudante ____________________________________________________ do Processo de Seleção regido pelo Edital nº 005, de 15 de fevereiro de 2019.
__________________, _____ de ______________ de ______.
______________________________________
ANEXO IV
QUADRO DE PONTUAÇÃO SOCIOECONÔMICA
Item Situação a ser considerada Pontuaçãopor Faixas Pontuação Máxima Pontuação Obtida Renda per capita
Até ½ Salário Mínimo 40
40
Até 1 Salário Mínimo 20
Até 1 e ¼ Salário Mínimo 10 Até 1 e ½ Salário Mínimo 05 Acima de 1 e ½ Salário mínimo 00 Participação em Programas Sociais Participa 05 05 Não Participa 00 Moradia da Família Alugada/Financiada 05 05 Cedida 03 Própria 01 Moradia atual
do estudante AlugadaCedida 0503 05
Própria 01 Transporte do estudante Ônibus/bicicleta 05 05 Moto 03 Carro 01 Saúde
Doenças graves /Compra de medicamento médio/ alto custo
05
10 Tratamento na rede pública 05
Tratamento na rede privada 01 Mercado de
Trabalho
Caso de desemprego da mãe 05 15 Caso de desemprego do pai 05
Caso de desemprego do
estudante ou de algum membro familiar maior de 18 anos
05 Origem Familiar Comunidade Quilombola/Indígena 05 05 Assentamento 05
Zona Rural 02
Zona urbana 01
Modalidade do Curso
Integral 10 10
Apenas 1 turno (noturno) 02
ANEXO V
DECLARAÇÃO DE ORIGEM
Eu, _______________________________________________________________, portador do RG _____________, Órgão Expedidor ________ e do CPF _______________, declaro, sob as penas da lei, e para fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Goiano – Campus Ceres, que moro juntamente a minha família em Assentamento/Comunidade Quilombola______________________________________________________________________, localizado no município __________________________________-_____.
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a omissão ou apresentação de informações e/ ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da inscrição do estudante ____________________________________________________ no Processo de Seleção regido pelo Edital nº 005, de 15 de fevereiro de 2019.
ANEXO VI
FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO
Nome do estudante: _____________________________________CPF:_______________ Curso:_______________________________________/ Campus Ceres/ IF Goiano
Fundamentação: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________ ____________________, _____ de ______________ de _________. _____________________________________________
Assinatura do Estudante ou Responsável (se o estudante possuir idade menor de 18 anos)
A ser preenchido pela Comissão de Seleção DEFERIDO
INDEFERIDO
_______________________________ Assinatura da Comissão de Seleção
