CHRISTIAN MAKOTO ITO
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM IDOSOS
SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
CAMPINAS
2015
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
CHRISTIAN MAKOTO ITO
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM IDOSOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Gerontologia
ORIENTADOR: IBSEN BELLINI COIMBRA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO CHRISTIAN MAKOTO ITO, E ORIENTADO PELO PROF. DR. IBSEN BELLINI COIMBRA.
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CAMPINAS 2015
RESUMO
Objetivos: Investigar a mortalidade de idosos submetidos à Ventilação Mecânica Invasiva
(VMI), além de verificar a associação entre a idade e outras variáveis com o desfecho óbito. Metodologia: Trata-se de um estudo observacional prospectivo a partir de uma amostra de idosos submetidos à VMI por motivo clínico. Foram seguidos a partir do momento da VMI até um dos desfechos possíveis: óbito ou alta hospitalar. As variáveis independentes analisadas foram: sexo, idade, causa da admissão hospitalar, motivo da VMI, APACHE II modificado, uso de Drogas Vasoativas, duração da VMI, duração da internação, admissão em UTI, tabagismo, etilismo, número de medicações de uso crônico, número de comorbidades crônicas, hospitalização prévia no último ano, quedas no último ano, emagrecimento nos últimos seis meses, nível sérico de albumina, capacidade funcional prévia. Resultados: A média de idade da amostra foi de 73,1 ± 8,5 anos, sendo a metade do sexo masculino. A maioria dos pacientes foi admitido no hospital por causa respiratória (37,1%), e submetido a entubação orotraqueal por insuficiência respiratória (67,2%). O uso de droga vasoativa ocorreu em 62,9% dos pacientes e a média do APACHE II modificado foi de 11,9 ± 5,0 pontos. O antecedente de emagrecimento foi presente em metade dos casos e dois terços da amostra apresentava albumina sérica menor que 3,0g/dl. Apenas 12,1% eram livres de doenças crônicas e um quarto não fazia uso de medicação alguma. A polifarmácia esteve presente em 34,5% da amostra. A maioria dos paciente nunca fumou (55,2%) ou consumiu bebida alcóolica (85,3%). Apenas 17,2% apresentavam duas quedas no ano anterior e 20,7% foram hospitalizados nos 12 meses anteriores. A ventilação mecânica se prolongou por mais de 21 dias em 25,9% dos casos e 35,3% dos pacientes foram admitidos em UTI. A duração média da hospitalização foi de 20,6 ± 18,4 dias. A maioria dos indivíduos eram funcionalmente independentes tanto para as atividades básicas (77,6%) como para as atividades instrumentais de vida diária (60,3%). A mortalidade encontrada foi de 63,8%. A idade, esteve associada a maior mortalidade, no entanto, após análise de regressão logística, a idade, tanto como variável numérica (OR=0,97, 95% IC=0,87-1,08) como categórica (OR=2,26, 95% IC=0,38-13,31), não esteve associada ao desfecho óbito. Por outro lado, o APACHE II modificado (OR=1,13, 95% IC=1,02-1,26) e o antecedente de emagrecimento nos últimos 6 meses (OR=2,87, 95% IC=1,06-7,77) estiveram associados a maior mortalidade hospitalar. Já a admissão do paciente em VMI em UTI (OR=0,35,
95% IC=0,13-0,98) e um tempo de internação prolongado (OR=0,96, 95% IC=0,93-0,98), ao contrário, estiveram associados a maiores chances de alta hospitalar. Conclusão: Conclui-se a VMI é um procedimento de alta mortalidade e que a idade como fator isolado não deve ser considerado como critério prognóstico em idosos que dele necessitem, sendo importante nestes casos considerar a gravidade do quadro e o estado nutricional. Além disso, o suporte intensivo numa UTI deve ser fornecido a tais pacientes pois interfere no seu prognóstico.
ABSTRACT
Objectives: Investigate the mortality of elderly patients submitted to Invasive Mechanical
Ventilation (IMV), besides checking the association between age and other variables with the death outcome. Methodology: This is an observational, cross-sectional prospective study from a sample of elderly patients submitted to invasive IMV due to clinical reasons. These patients were observed from the moment of IMV, until one of the possible outcomes: death or hospital discharge. The independent variables analyzed were: sex, age, reason of hospital admission, reason of IMV, APACHE II modified, vasoactive drugs utilization, duration of IMV, length of hospital stay, admission in ICU, smoking, alcoholism, number of chronic medication use, number of chronic comorbidities, previous hospitalization in the last year, falls in the last year, weight loss in the last six months, serum albumin levels, previous functional status. Results: The average of the sample’s age was 73,1 ± 8,5 years old, half were male. The majority of the patients were admitted in the hospital due to respiratory cause (37,1%) and were submitted to orotracheal intubation because of respiratory failure (67,2%). Vasoactive drugs were used in 62% of the patients and the average of the APACHEII modified was 11,9 ± 5,0 points. The antecedent of weight loss appeared in half of the cases and two-thirds of the sample presented serum albumin smaller than 3,0g/dl. Only 12% were free from chronicle diseases and a quarter did not make use of any medication. The polipharmacy was present in 34,5% of the sample. The majority of the patients had never smoked (55,2%) or had consumed alcoholic beverage (85,3%). Only 17,2% had fallen down in the year before and 20,7% had been hospitalized in the last 12 months. The IMV lasted for more than 21 days in 25,9% of the cases and 35,3% of the patients were admitted in ICU. The duration of hospitalization was around 20,6± 18,4 days. The majority of the individuals were both functionally independent, even for basic (77,6%) and instrumental activities (60,3%) of their daily routine. The mortality found was (63,8%). The age was associated to a bigger mortality, however, after logistic regression analysis, the age, even as a numeric variable (OR=0,97, 95% IC=0,87-1,08) or as the categorical one (OR=2,26, 95% IC=0,38-13,31) was not associated to the death outcome. On the other hand, the APACHE II modified (OR=1,13, 95% IC=1,02-1,26) and the antecedent of weight loss in the last 6 months (OR=2,87, 95% IC=1,06-7,77%) were associated to a bigger hospital mortality. On the contrary, the admission of patient in IMV in ICU and a prolonged length of stay, were
related to bigger chances of hospital discharge. Conclusion: It is concluded that the IMV is a procedure of high mortality and the age, as an isolated fact, should not be considered as a criteria of prognosis in elderly patients who may need them. It is important to consider in these cases the clinical severity and the nutritional state. Besides, the intensive support in a ICU must be provided to these patients because it interferes in their prognoses.
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ... xiii
AGRADECIMENTOS ... xv
LISTA DE TABELAS ... xvii
LISTA DE ABREVIATURAS ... xix
1. INTRODUÇÃO 1.1. Envelhecimento populacional ...1
1.2. Transição epidemiológica ... .. 2
1.3. O impacto do envelhecimento populacional sobre as hospitalizações ... 3
1.4. Idosos na unidade de terapia intensiva ... 4
1.5. O idoso sob ventilação mecânica invasiva ... 5
1.6. Mortalidade de idosos sob ventilação mecânica invasiva ... 6
1.7. Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva ... 7
2. JUSTIFICATIVA ... 9 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo geral ... 10 3.2. Objetivos específicos ... 10 4. METODOLOGIA 4.1. Delineamento ... 11 4.2. Amostra ... 11 4.3. Variáveis ... 12 4.4. Estatística ... 19
4.5. Comitê de ética e pesquisa ... 20
6. DISCUSSÃO ... 32
7. CONCLUSÃO ... 41
REFERENCIAS ... 42
APENDICES ... 50
DEDICATÓRIA
À minha noiva Patrícia pelo seu amor e apoio incondicionais em toda minha trajetória.
Ao meu pai Fuyuo pelo exemplo de vida e dedicação para que eu chegasse até aqui.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Ibsen Bellini Coimbra pela sua orientação, pelos ensinamentos e pela paciência fundamentais para a conclusão deste trabalho.
Ao professor Luiz Cláudio Martins por colocar à disposição seus conhecimentos e por suas fundamentais contribuições.
À professora Maria Elena Guariento pelas discussões sobre gerontologia e multidisciplinaridade.
À professora Anita Liberalesso Neri pelos conhecimentos transmitidos de maneira sempre clara e generosa.
À Professora Maysa Seabra Cendoroglo pelo exemplo como docente e pelo incentivo dentro da vida acadêmica, sem os quais não teria iniciado minha caminhada pela pós graduação.
Aos meus mestres dentro do incrível mundo da geriatria e gerontologia João Toniolo Neto, Anna Maria Zaragoza Gagliardi, Clineu Mello Almada Filho, Naira Dutra Lemos, Fânia Cristina dos Santos, Myrian Najas, Roberto Dischinger Miranda, Márcia Angelica Menon.
Ao meu amigo, desde muito antes da geriatria, Daltro Mizuta Ishikawa, pela parceria e sobretudo pela amizade.
Aos paciente e familiares dos pacientes do Hospital Municipal Dr. Mario Gatti, fundamentais para a conclusão do trabalho.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Descrição das variáveis categóricas do estudo ... pág. 22
Tabela 2. Descrição das variáveis quantitativas do estudo ... pág. 25
Tabela 3. Resultado do teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade das variáveis quantitativas do estudo ... pág. 25
Tabela 4. Resultado das associações entre óbito e as variáveis categóricas do estudo ... pág. 26
Tabela 5. Resultado da associação entre as variáveis contínuas e o desfecho óbito
... pág. 30
Tabela 6. Modelo de regressão logística binária utilizando como independentes as
LISTA DE ABREVIATURAS
ABVD Atividades Básicas de Vida Diária AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diária
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II APS Acute Physiology Score
AVE Acidente Vascular Encefálico DVA Droga VasoAtiva
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística PCR Parada Cardio-Respiratória
SAPS II Simplified Acute Physiology Score II SUS Sistema Único de Saúde
UTI Unidade de Terapia Intensiva VMI Ventilação Mecânica Invasiva
1. INTRODUÇÃO:
1.1. ENVELHECIMENTO POPULACIONAL:
Em 1940, a população brasileira era considerada jovem. Pessoas com mais de 65 anos somavam apenas 3% do total de brasileiros, enquanto que os menores de 20 anos, representavam 52%, constituindo assim a chamada pirâmide etária com a base larga composta por jovens e o topo estreito composto pelos idosos. No entanto, este cenário sofreu e vem sofrendo profundas mudanças até os dias atuais.
A partir da década de 40, os investimentos e a estruturação da saúde pública, previdência social e infraestrutura urbana tiveram um papel fundamental na redução das taxas de mortalidade. Além destas contribuições políticas e sociais, o desenvolvimento químico-farmacêutico e a sua grande descoberta, o antibiótico, geraram impacto na mortalidade principalmente por causas pulmonares e infectocontagiosas, sendo estas, duas das principais causas de óbito na ocasião. Assim, em duas décadas a taxa de mortalidade bruta apresentou um declínio de 21 para 10 óbitos por 1.000 habitantes. Ainda como resultado desse complexo processo, a expectativa de vida aumentou. Alguém nascido em 1940 teria uma expectativa de vida de 41,5 anos de idade. Seis décadas após, em 2005, esse número saltou para 72,1 anos (1, 2). Estima-se que em 2050 a expectativa de vida ao nascer será de 81,3 anos (3).
Já no final da década de 60, a urbanização da população brasileira, a participação crescente da mulher no mercado de trabalho e o aumento do custo familiar e social geraram profunda transformação no planejamento familiar e em sua estrutura. Aliado a estes fatores, a oferta de métodos contraceptivos como a pílula e a esterilização cirúrgica resultaram em redução progressiva nas taxas de fecundidade (1). Em 1970, o número de filhos por mulher era de 5,8, tendo reduzido para 2,7 em 1991. Acredita-se que entre 2015 a 2020 para cada mulher haja 2,2 filhos (2).
Como resultado destes dois processos descritos anteriormente – a redução da taxa de mortalidade ocorrida a partir de 1940 e diminuição da taxa de fecundidade entre os anos 60 e 70 – os idosos (considerados com idade de 65 anos ou mais) que representavam, em 1991, cerca de 4,8% da população brasileira, passaram a contabilizar
7,4% dos brasileiros, segundo o último Censo, em 2010. Projeções indicam que em 2060 um terço da população será idosa (4). Em números absolutos, o Brasil passou de 3 milhões de idosos em 1960 para 20 milhões em 2008, aumentando em quase 7 vezes num período menor que 50 anos (5).
A este processo dá-se o nome de transição demográfica, fenômeno que tem ocorrido em todo mundo, caracterizado pelo estreitamento da pirâmide etária, com uma participação relativa menor das faixas etárias mais jovens e maior das faixas etárias mais elevadas da distribuição da população (6).
Apesar de mundial, tal fenômeno ocorre em proporções diferentes em cada país e até mesmo dentro de um mesmo país de grandes proporções como é o Brasil. Na Inglaterra, a população idosa cresceu 56% num período de 60 anos, enquanto por aqui houve um crescimento desta faixa etária de 69% num período de apenas 30 anos (7). Na França, a população de idosos dobrou em 110 anos, no Brasil este processo se dará em apenas 30 (8). Essa diferença na duração deste processo, assim como as causas que levaram ao envelhecimento populacional repercutem no preparo que cada país tem para enfrentar as demandas desta parcela da população.
1.2. TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA:
A população idosa caracteristicamente apresenta maior número de comorbidades quando comparada à população jovem. Segundo dados do Programa Nacional por Amostras de Domicílio (PNAD), 29,9% dos brasileiros são portadores de pelo menos uma doença crônica. Entre os idosos, que somavam nesta ocasião 19 milhões de indivíduos segundo o próprio PNAD, este percentual é de 75,5% (9).
A Organização Pan-Americana de Saúde coordenou o Projeto Saúde, Bem Estar e Envelhecimento (SABE) com o objetivo de coletar informações sobre as condições de saúde de idosos residentes em áreas metropolitanas de sete países da América Latina e Caribe. Os dados deste estudo no Município de São Paulo contou com 2143 idosos, nos quais a prevalência de doenças crônicas como a hipertensão arterial e o diabetes se mostrou elevada, sendo de 53,3% e 17,9% respectivamente. Quase 20% dos idosos
apresentavam dificuldade para ao menos uma atividade básica de vida diária e 26,5% nas atividades instrumentais de vida diária (10).
Com um contingente crescente de pessoas idosas, um maior numero de pacientes portadores de doenças crônicas surgiu. Passou-se de uma condição de grande participação das doenças infecto-parasitárias para outra de elevada prevalência de doenças crônico-degenerativas. Estas, associadas a diferentes graus de incapacidade e dependência, sujeitas a descompensações frequentes e necessidade de hospitalizações ao longo de seu desenvolvimento (2). Pacientes hipertensos, por exemplo, podem desenvolver cardiopatia hipertensiva ao longo do seu curso de vida, estando sujeitos a descompensações (insuficiência cardíaca), podendo levar a hospitalização e, inclusive, internação em leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Assim como a mudança do perfil de morbidade, também têm ocorrido mudanças no perfil de mortalidade. Em 1950, 40% da mortalidade se dava por doenças infectocontagiosas, hoje este percentual é de 10%. O oposto ocorreu com as doenças cardiovasculares, antes responsável por 12% dos óbitos, atualmente é causa de 40%.
A este processo de transição de doenças agudas com elevada taxa de mortalidade para doenças crônicas e debilitantes com peso maior das faixas etárias mais elevadas dá-se o nome de transição epidemiológica (2).
1.3. O IMPACTO DO ENVELHECIMENTO POPULACIONAL SOBRE AS HOSPITALIZAÇÕES:
Em 2010, no Brasil, de um total de 11.357.965 internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS), 2.454.665 foram de indivíduos com 60 anos ou mais, número correspondente a 21,6% do total de internações, apesar de corresponder a apenas 12% da população brasileira. Em 1992, esta participação na ocupação de leitos hospitalares era de 16,2% (11). As estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam que o processo de envelhecimento continuará nas próximas décadas, atingindo algo em torno de 64 milhões de idosos no Brasil em 2050, o que elevará ainda mais a proporção de ocupação de leitos hospitalares pela referida população (1).
A população idosa apresenta maior custo, maior taxa de internação, maior tempo de hospitalização e maior mortalidade hospitalar. Dados americanos mostram um custo 46% maior entre os pacientes com 65 anos ou mais, quando comparados com mais jovens (12).
As três principais causas de hospitalização são insuficiência cardíaca, pneumonia, bronquite (9). Essas são condições que podem levar a insuficiência respiratória e ao uso de ventilação mecânica invasiva.
1.4. IDOSOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA:
A repercussão do processo de envelhecimento populacional se dá também sobre os leitos de cuidados intensivos. Praticamente a metade das admissões em UTI são atribuídas a indivíduos com idade maior ou igual a 65 anos (13,14). Dados nacionais também revelam elevada taxa de ocupação dos leitos de UTI por idosos. Rocha et al., traçando um perfil dos pacientes admitidos em uma UTI da região metropolitana de Fortaleza-CE durante o período de 1 ano, puderam constatar que 69,8% destes eram idosos (15).
Além disso, o tempo de ocupação tende a ser maior. Enquanto 42-52% das admissões em UTI são destinadas a idosos, estes são responsáveis por 60% dos dias de internação em UTI (16).
O número também é crescente entre os muito idosos. Do total das admissões de 36 UTIs na França, em indivíduos com idade acima de 15 anos, os octagenários somaram 9,6%, e 28,5% tinham entre 65 a 79 anos (17). No período de 1992-1996 a 2002-2006, a população acima de 80 anos em UTIs aumentou em 33%. Estimativas indicam que em 2015 ocorreria aumento de 72% em relação àquele período, já correspondendo a um quarto das admissões (18). Fuchs et al., em 2012, publicaram um trabalho avaliando idosos e muito idosos admitidos em UTIs, e constataram que dentre 19.510 admissões, 13,2% eram de pacientes entre 65-74 anos, 15,4% entre 75-84 anos e os acima de 85 anos somavam 8,6% (14). Ihra et al. analisando o perfil de idosos em UTI, incluíram 41 UTIs da Áustria no período de 1998 a 2008, totalizando 127.154 pacientes, com uma média de idade de 62,4 anos e uma porcentagem de indivíduos com 80 anos ou mais de
15,5% (19).
Apesar da crescente demanda por leitos de UTI, em parte como consequência do aumento de idosos na população, não se sabe o número ideal de leitos de cuidados intensivos, e este número varia entre os países. Na Europa, por exemplo, enquanto em Portugal há 4,2 leitos/100.000 habitantes, na Alemanha há 29 (20). Comparando países de diferentes continentes, Wunsch et al. constataram uma proporção de 20 leitos/100.000 habitantes nos EUA e 3,5 no Reino Unido (21). No Brasil há 13 leitos/100.000 habitantes (20).
Apesar desta falta de consenso de número ideal de leitos, diferentes estudos consideram a falta de leitos como causa da recusa de pacientes na UTI. Iapichino et al. analisando 7877 pacientes referenciados a 11 UTIs de hospitais universitários da da França, Itália, Israel, Holanda, Dinamarca, Espanha e Reino Unido, verificaram 1133 (14,3%) recusas e destas 47,1% se deram por falta de leitos nas unidades (22). No Brasil, Rocco et al. numa amostra de 455 constataram 44% de recusas de vagas de leitos intensivos, sendo que 82% das recusas foi por falta de vagas (23).
Dentre os fatores associados à recusa, é frequente considerar a idade. Ter mais que 70 anos foi associado a quase quatro vezes o risco de ter a vaga negada mesmo após correção para outros fatores (23). Iapichino et al. também concluíram que idade foi um fator independentemente associado a recusa de leitos em UTI (22).
Diante deste fato que ocorre em diferentes proporções ao redor do mundo, muito se tem debatido sobre os critérios para admissão em leito de UTI, considerando sempre no processo decisório os possíveis benefícios da vaga ao paciente, e para isso o conhecimento de fatores prognósticos se faz necessário.
1.5. O IDOSO SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA:
As causas que levam a indicação de um paciente à UTI são as mais diversas, no entanto uma das que merece destaque é a ventilação mecânica invasiva (VMI) tanto pela sua frequência como pela gravidade a ela associada.
UTI foram submetidos à VMI. Dois estudos multicêntricos, transversais, realizados em diferentes UTIs simultaneamente, constataram uma prevalência de pacientes sob VMI de 33 e 55,6% (24, 25). Um grande estudo com 127.154 adultos admitidos em 41 UTIs evidenciou que metade dos pacientes estavam sob VMI (14), o que foi corroborado por outros estudos com números semelhantes: 47,6% (19), 36,4% (16).
Quando se avalia separadamente a população idosa os dados não são diferentes. Dois estudos, incluindo apenas indivíduos de 65 anos ou mais, verificaram uma prevalência de VMI de 41,6% (26, 29), sendo inclusive um fator associado a maior risco de mortalidade nesta faixa etária (26).
Os idosos são indivíduos sujeitos a tal procedimento, dentre outros motivos, pela elevada incidência de doenças respiratórias que acometem esta faixa etária. Dados nacionais de 2005 mostram que a principal causa de internação hospitalar entre indivíduos de 60 a 69 anos, de 70 a 79 anos e idosos com 80 anos ou mais foram as doenças respiratórias (27). Em UTI, a causa de admissão respiratória foi a terceira, perdendo apenas para as causas cardiovasculares e gastrintestinais (14).
Assim sendo, é comum na população idosa a necessidade de assistência ventilatória invasiva. Schein e Cesar (28), ao descreverem o perfil de pacientes idosos admitidos em uma UTI do município de Rio Grande-RS, notaram que 44,1% apresentavam doenças respiratórias como indicação do suporte intensivo de vida e 69% dos pacientes estavam sob ventilação mecânica.
1.6. MORTALIDADE DE IDOSOS SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA:
Procedimento comum em pacientes críticos, a ventilação mecânica invasiva é um recurso capaz de salvar vidas, no entanto, em função da gravidade clínica dos pacientes que dela necessitam, associa-se a elevadas taxas de mortalidade que em idosos, segundo estudos selecionados nos últimos 10 anos, varia de 33,5 a 74,5% (25, 30-49).
Quanto aos fatores associados a este desfecho, a idade ainda é tema de controvérsia. Cohen, analisando 41.848 pacientes sob VMI, constatou a seguintes mortalidade segundo faixa etária: 41% (60-69 anos), 51% (70-74 anos), 56% (75-79
anos), 62% (80-84 anos), 67% (85-89 anos) e 75% (90 anos ou mais) (43). No entanto, esta variável, comumente associada a piores desfechos clínicos, pode sofrer um viés em função das comorbidades e do pior estado de saúde frequentes entre os mais idosos. Alguns estudos confirmam que a idade confere maior risco de mortalidade (25, 31, 34-39, 43, 46, 47, 49) enquanto outros não (30, 32, 36, 44, 45, 48).
Outras variáveis como duração da VMI, comorbidades, choque e a gravidade, medida por escores como APACHE II, APS (25, 30-39, 42, 44-46) em alguns estudos demonstraram associação com o desfecho mortalidade em idosos sob VMI.
Embora estudos demonstrem que a capacidade funcional prévia e a função cognitiva, assim como outras variáveis (quedas, polifarmácia, estado nutricional, número de comorbidades, presença de choque) têm repercussão no prognóstico de pacientes idosos hospitalizados (25, 34, 47, 50-53), poucos investigam estas associações nos pacientes que necessitam de VMI.
1.7. CUIDADOS PALIATIVOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA:
A presença do paciente idoso dentro da UTI e sua necessidade de medidas invasivas como a VMI levanta questões éticas sobre seu cuidado. Na sua maioria, tratam-se de pacientes portadores de doenças crônico-degenerativas, diferentes graus de incapacidade e com risco considerável de mortalidade. A abordagem de aspectos do cuidado paliativo é crescente e deve estar presente na medida em que se busca o conforto do paciente e o alívio dos sintomas de forma concomitante ao tratamento curativo (54).
A ventilação mecânica foi o procedimento que mais frequentemente deixou (17-26%) de ser realizado quando o paciente foi considerado fora de possibilidade de cura em estudos observacionais (50, 55), sendo o prognóstico do paciente fundamental na tomada de decisão. Trabalhos apontam que de 30% (50) a 50% (55) dos pacientes que morrem tanto na sala de emergência como na UTI passam pela discussão de não realizar algum procedimento invasivo ou suspende-lo. As causas para este tipo de conduta incluem falta de resposta ao tratamento e qualidade de vida prévia, entre outros. No entanto um fator que merece destaque é a idade. A idade como motivo para a não realização de
procedimentos invasivos foi de até 41% em pacientes em UTI (45),e 29,6% em pacientes na sala de emergência (50). Damghi et al. concluíram que a idade foi associado de forma independente ao fato de não se realizar procedimentos invasivos (OR=1,1; 95% IC) (50). Em outro estudo a idade foi a causa em 24%, enquanto o escore de gravidade o foi em 40% (56).
A VMI, sendo um procedimento muito utilizado no paciente critico, pode ser de vital importância no prognóstico quando o paciente necessita de suporte intensivo temporário para, em seguida, reassumir suas funções orgânicas plenas e retomar o curso de sua vida. No entanto, em algumas situações o paciente permanece por tempo prolongado conectado ao dispositivo, levando a desconforto, piora progressiva do quadro, e às vezes levando a morte apesar dos esforços implementados. Nestas situações a indicação do procedimento passa a ser questionada, já que não trouxe beneficio em relação a qualidade de vida do doente nem à sobrevida.
No contexto do paciente geriátrico sob cuidados intensivos, essa situação se mostra mais frequente, e então a futilidade terapêutica é colocada em questão. Muito presente no cotidiano de médicos intensivistas, emergencistas, geriatras, este conceito cada vez mais presente desde a década de 90 ainda carece de maior objetividade (57).
Uma decisão importante como esta de submeter ou não um paciente a ventilação mecânica invasiva deve ser embasada em conceitos concretos e não em opiniões, crenças e conceitos pessoais. Se de um lado corre-se o risco da distanásia, prolongando a vida sem benefício ao paciente e de modo fútil, de outro pacientes que seriam candidatos a retornar a sua vida cotidiana apos a internação, correm o risco de morte pela não implementação de medidas de suporte intensivo.
2. JUSTIFICATIVA:
É cada vez mais frequente a presença do paciente idoso e muito idoso nas unidades de urgência e emergência, bem como nas unidades de terapia intensiva. Em algumas situações dentro deste contexto, procedimentos como a VMI são decisivos no processo de recuperação da patologia aguda que o levou ao hospital. Em outras, o mesmo procedimento pode não trazer benefícios ao paciente, podendo inclusive ser razão de sofrimento para o paciente e familiares. Neste segundo cenário, fala-se em futilidade terapêutica, situação na qual se mantem o paciente vivo, porém com mínimas chances do mesmo recuperar-se ou de ter uma perspectiva de vida com qualidade. Tal situação é definida como distanásia.
Conhecer o prognóstico dos pacientes idosos que necessitam de VMI pode ser útil no momento da indicação ou não deste procedimentos, na alocação de recursos como por exemplo as vagas de UTI, na orientação de familiares e na indicação dos cuidados paliativos.
3. OBJETIVOS:
3.1. OBJETIVO GERAL:
Avaliar a evolução de pacientes idosos que necessitaram de suporte ventilatório invasivo por motivo clínico.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Descrever a amostra segundo as variáveis sexo, idade, tabagismo, etilismo, número de comorbidades conhecidas previamente, número de medicações de uso crônico, status funcional prévio, quedas no ano anterior, internação no último ano, estado nutricional, motivo da admissão hospitalar, causa da VMI, gravidade nas primeiras 24 horas após o início da VMI, uso de drogas vasoativas, duração da hospitalização, admissão em leito de UTI durante VMI.
• Descrever a taxa de mortalidade hospitalar por todas as causas.
• Avaliar se há associação entre a variável idade e o desfecho mortalidade.
4. METODOLOGIA:
4.1. DELINEAMENTO:
Trata-se de um estudo observacional prospectivo com seguimento desde o momento em que o paciente iniciou o suporte ventilatório invasivo até o momento de sua alta ou óbito. O paciente sob VMI foi incluído no estudo estando o mesmo em UTI ou não. O pesquisador não participou do tratamento e das decisões terapêuticas de nenhum dos participantes da pesquisa.
4.2. AMOSTRA:
Amostra do tipo não-probabilística, de conveniência, composta por pacientes admitidos por causa clínica no Hospital Municipal Dr. Mario Gatti, submetidos à VMI no período de Janeiro de 2013 a Agosto de 2014.
O Hospital Municipal Dr. Mario Gatti está localizado na região central de Campinas, município paulista que conta com mais de 1.500.000 habitantes. É um hospital terciário considerado referência ao atendimento de urgência e emergência, tanto de patologias clínicas como cirúrgicas, dos pacientes do Sistema Único de Saúde da Região Metropolitana de Campinas. Contando com 230 leitos, realiza cerca de 16.000 atendimentos no Pronto Socorro por mês e é responsável mensalmente por 700 internações. Conta com uma UTI clínico-cirúrgica para pacientes adultos com 20 leitos. Em função da falta de disponibilidade de leitos, alguns pacientes permanecem sob VMI fora da UTI, recebendo os cuidados intensivos no Pronto Socorro e nas enfermarias.
4.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
• Submetidos à ventilação mecânica invasiva na atual internação
4.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
• Pacientes submetidos à entubação orotraqueal para procedimentos
cirúrgicos
• Pacientes que durante a internação foram transferidos a outro hospital
• Pacientes que morreram com menos de 24 horas de VMI
• Pacientes que foram extubados com menos de 24 horas de VMI
• Familiares que não aceitaram a participação do paciente
• Pacientes definidos como candidatos a cuidados paliativos exclusivos pela
equipe que o assiste
• Pacientes sem informações completas por parte dos familiares
4.3. VARIÁVEIS:
As variáveis independentes coletadas foram: idade, sexo, causa de admissão, motivo da VMI, admissão em leito de UTI, escore de gravidade, uso de droga vasoativa (DVA), nível sérico de albumina, história de emagrecimento, polifarmácia, hábitos de vida, número de comorbidades, hospitalização prévia, quedas prévias, capacidade funcional, duração da VMI, duração da internação.
O desfecho avaliado foi óbito na internação ou alta hospitalar. Todas as variáveis serão apresentadas detalhadamente a seguir.
4.3.1. IDADE:
apresentam grande variação em relação à definição da população idosa (60 ou 65 anos), à inclusão ou não de não-idosos como grupo controle e às formas de agrupamento em faixas etárias (25, 30-49).
Neste estudo optou-se por incluir apenas idosos, definidos como aqueles com idade de 60 anos completos no momento da admissão ou mais, considerar a variável idade como contínua, mas também como categórica. Esta foi definida em 2 grupos: de 60 a 74 anos e 75 anos ou mais.
4.3.2. SEXO:
Sabe-se que a mulher idosa vive mais, no entanto com maior morbidade e incapacidade quando comparada ao homem idoso. Em relação a mortalidade em paciente críticos e sob VMI não houve diferença entre os sexos (25, 30-49) na maioria dos estudos apesar de um estudo observacional ter mostrado o contrário, afirmando que mulheres apresentam maior mortalidade (59).
Definiu-se o sexo do participante no estudo a partir do cadastro do paciente no hospital.
4.3.3. CAUSA DE ADMISSÃO:
Alguns estudos incluíram a variável causa de admissão em UTI ou hospitalar em seus dados, no entanto sem uma padronização clara das categorias (30, 32, 33, 44-48, 62).
Para o presente estudo foram categorizados em: cardiovascular, pulmonar, Parada Cardio-Respiratória (PCR) e outras. As duas primeiras pela sua frequência e a terceira pela sua importância e gravidade da situação.
Grande parte dos estudos investigam o motivo da VMI. Causas de insuficiência respiratória aguda como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo e outras como estado comatoso, PCR são descritos dentro desta variável (25, 30, 31, 35, 37-39, 59, 62, 63). Mais uma vez não há uma padronização.
Considerou-se nesta análise duas categorias: insuficiência respiratória aguda e outras.
4.3.5. ESCORE DE GRAVIDADE:
Escores de gravidade do paciente crítico são incluídos na quase totalidade de estudos que avaliam prognóstico em paciente sob VMI (25, 30, 31, 34, 36-39, 44, 46, 53, 58, 59, 61, 63). No entanto eles diferem quanto ao escore utilizado, sendo o mais frequente o Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II).
O índice APACHE II é um sistema de classificação de prognóstico. Um índice que pode ser calculado após admissão imediata do paciente no hospital, principalmente em unidade de terapia intensiva (UTI), e que leva em consideração variáveis fisiológicas, idade e presença de doenças crônicas (64). É recomendado pelo Ministério da Saúde devido ao seu uso consagrado em pacientes adultos que precisam de cuidados intensivos. No entanto, neste estudo não será considerado a idade para o seu cálculo, uma vez que a idade será uma variável independente a ser analisada e a sua inclusão no APACHE II poderia tornar-se um viés. Tang também utilizou da mesma alteração para a avaliação da idade como fator prognóstico independente (30). Pelo fato de nem todos os pacientes em VMI estarem na UTI no presente estudo, o APACHE II não foi realizado a partir dos dados das primeiras 24 horas da admissão na UTI como normalmente ocorre. Assim, foram considerados os piores dados das primeiras 24 horas após entubação orotraqueal para o cálculo do escore.
Alguns estudos consideram uso de DVA (30, 60, 61). O uso de noradrenalina, dopamina ou dobutamina em qualquer momento, por qualquer duração durante a VMI foi considerada com uso de DVA.
4.3.7. ESTADO NUTRICIONAL:
O estado nutricional foi avaliado de diversas maneiras nos estudos encontrados. Silvia et al considerou dados antropométricos (36), já Paradakis et al. utilizaram o nível sérico de albumina (46). Em estudo conduzido por Dardaine, tanto a antropometria como marcadores séricos foram utilizados na avaliação.
Em função da limitação de antropometria, uma vez que os pacientes encontravam-se em VMI, foram utilizados os níveis de albumina sérica assim categorizados: <3g/dl, 3,0-3,4g/dl, >3,5g/dl ou indisponível.
4.3.8. MEDICAÇÕES:
O uso crônico de medicações, apesar de frequente entre os idosos e com evidência de repercussões da polifarmácia em desfechos (65), não foi avaliado por nenhum estudo até o momento. Este estudo considerou o número de medicações de uso regular nos últimos 3 meses como variável, organizado em 3 categorias: nenhuma medicação, 1-4 medicações e 5 ou mais medicações (polifarmácia).
4.3.9. TABAGISMO/ETILISMO:
Poucos estudos avaliam o antecedente de tabagismo e etilismo (30, 38, 46, 60). Devido a dificuldade de obtenção de dados objetivos e confiáveis quanto a
quantidade do consumo e duração do hábito, as variáveis tabagismo e etilismo, foram descritas apenas questionando aos familiares se o paciente já fez uso, se ainda faz uso ou se nunca fez uso de tais substâncias.
4.3.10. COMORBIDADES:
Em relação às comorbidades, apesar de alguns estudos utilizarem índices como o de Charlson (33, 37, 39) foi questionado ao familiar em relação a algum diagnóstico conhecido previamente dentre uma lista de 9 doenças crônicas frequentemente encontradas na população idosa e respondidas como presente ou ausente: 1) “pressão alta ou hipertensão arterial”; 2) “diabetes melittus” ou “diabetes”; 3) “acidente vascular encefálico” (AVE) ou “derrame”; 4) “depressão”; 5) “osteoporose”; 6) “doença pulmonar obstrutiva crônica”, “doença crônica do pulmão”, “enfisema”, “bronquite” ou “asma”; 7) “cancer”; 8) “doença do coração”, “coração inchado”; 9) “reumatismo”, “artrite” ou “artrose”. A partir destas respostas, os participantes foram agrupados em 3 categorias: sem comorbidades, 1 ou 2 comorbidades, 3 ou mais comorbidades.
4.3.11. HOSPITALIZAÇÃO PRÉVIA:
Nenhum estudo avaliou a ocorrência de internação hospitalar prévia. Esta variável pode refletir um estado de fragilidade ou de comorbidades graves que levem a descompensações clínicas recorrentes e possivelmente maior mortalidade. Neste estudo foi questionado quanto a hospitalização nos últimos 12 meses.
4.3.12. QUEDAS:
Em relação às quedas, foram identificados os caidores crônicos, ou seja aquele que apresentaram 2 ou mais quedas no período de 1 ano a contar da data de admissão hospitalar.
As quedas não foram avaliadas como fator prognóstico em paciente gravemente enfermos. Foram preditores de mortalidade em pacientes ambulatoriais (66).
O evento queda tem repercussões além das lesões causadas por ela. Pode ser considerado um marcador de fragilidade, uma vez que está associado a esta síndrome (67).
4.3.13. CAPACIDADE FUNCIONAL:
A dependência funcional está associada à mortalidade em idosos hospitalizados (51), além de ser um marcador de fragilidade (67).
Inouye et al. observaram que a incapacidade funcional aumenta o risco de mortalidade hospitalar. Dependência para qualquer atividade instrumental de vida diária (AIVD) eleva o risco de mortalidade em 1,9 vezes (51).
Alguns estudos avaliaram esta variável dentro do contexto do paciente sob cuidados críticos, inclusive aqueles sob VMI (25, 30, 31, 35, 37, 38).
O grau de independência foi verificado segundo duas escalas já validadas em nosso país. Para as atividades básicas de vida diária (ABVDs), foi utilizada a escala de Katz (69,70) e para as atividades instrumentais de vida diária (AIVDs), a de Lawton (71, 72). A primeira avalia 6 atividades: alimentação, vestuário, transferência, continência, banho e uso do sanitário. Para cada atividade sendo pontuado 1, caso o indivíduo a realize sem ajuda e 0, caso não consiga fazê-lo. A soma desta pontuação o classifica como dependente: 0-2; parcialmente dependente: 3-4; ou independente: 5-6. A segunda, investiga atividades mais complexas, totalizando 9 atividades que são pontuadas de 1 a 3. Recebe 1 ponto para a atividade aquele indivíduo que não é capaz de realizá-la. Recebe 2 pontos aquele que consegue realizá-la, porém com auxílio. E por fim, recebe 3 pontos se é capaz de fazê-lo sem ajuda alguma. São nove as atividades instrumentais investigadas: utilizar o telefone, ir a lugar distante utilizando algum tipo de transporte, fazer compras, prepara uma refeição, arrumar a casa, fazer algum trabalho doméstico, lavar e passar as roupas, tomar os próprios remédios de forma correta, cuidar das finanças. A soma de pontos é de 3 a 27 e o indivíduo é classificado como: 9 – totalmente
dependente; 10 a 15 – dependência grave; 16 a 20 – dependência moderada; 21 a 25 – dependência leve; 26 a 27 – independente. Foi definido para este estudo apenas 2 categorias: na categoria de dependente foram agrupados as pontuações de 3 a 20, enquanto na categoria independente de 21 a 27.
Foram utilizados informações referentes ao estado funcional no período de 2 semanas anterior a admissão hospitalar, através de dados coletados com familiares, conforme validado em estudo prévio (73).
4.3.14. EMAGRECIMENTO:
A perda de peso de 4,5kg não intencional em um período de um ano é um dos critérios de fragilidade proposto por Fried et al. (74). Para um avaliação completa da variável fragilidade, seria necessário um desenho diferente do estudo, avaliando os pacientes antes da urgência/emergência que o levou a procurar o hospital, uma vez que necessitaria de entrevista com o próprio paciente e avaliação da força de preensão palmar. Assim, utilizamos apenas o questionamento sobre emagrecimento nos últimos 6 meses, podendo refletir em algum grau a fragilidade e também a sarcopenia, fator relevante quando se considera a capacidade de retornar a ventilação espontânea.
4.3.15. DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA:
A duração da VMI foi definida em duas categorias conforme definição utilizada por Macintyre et al. (75): até 21 dias e 21 dias ou mais. Foi considerado fora da VMI o paciente que permaneceu mais de 24 horas sem necessidade de suporte ventilatório invasivo.
A duração da hospitalização foi definida em dias, como variável contínua, iniciada a partir da data de admissão hospitalar até a data do óbito ou da alta hospitalar.
4.3.17. ADMISSAO EM UTI:
A maioria dos trabalhos que estuda VMI inclui apenas pacientes submetidos a este procedimento dentro da UTI, uma vez que todo paciente em tal situação apresenta indicação formal de um leito de cuidados intensivos. Apenas dois autores consideraram pacientes idosos tanto provenientes de UTI como de unidades clínicas e pronto-socorro, avaliando países em que o cenário é compatível com a realidade brasileira em relação a este quesito (35, 37). No presente estudo, foi considerado como admitido em UTI, todo paciente que durante o período de VMI, esteve na UTI por período maior que 24 horas.
4.4. ESTATÍSTICA:
Para descrever o perfil da amostra, serão apresentadas as frequências das variáveis categóricas com valores de frequência absoluta e percentual e estatísticas descritivas das variáveis contínuas com média, desvio padrão, valores mínimo, máximo e mediana.
O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade das variáveis numéricas do estudo.
Para verificar a associação entre o desfecho óbito e as variáveis categóricas do estudo foram utilizados o teste do Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher.
Já a fim de verificar a associação do desfecho óbito com as variáveis numéricas os testes t-Student ou Mann-Whitney foram utilizados.
Foi utilizado modelo de regressão logística para identificar os fatores de risco para a variável óbito.
O software utilizado para as análises foi SPSS – Statistical Package for Social Sciences (v18.0).
4.5. COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA:
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNICAMP sob o parecer número 277.496. Uma vez que o paciente encontra-se na maioria das vezes sob sedação, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi apresentado ao familiar responsável e assinado após leitura e esclarecimento das dúvidas quanto à pesquisa.
5. RESULTADOS:
No período de coleta de dados de 1/1/2013 a 1/6/2014, foram selecionados 147 indivíduos que obedeciam aos critérios de inclusão (60 anos ou mais, submetido à ventilação mecânica invasiva desde que não fosse para realização de procedimentos cirúrgicos). Inicialmente foram excluídos 8 participantes por extubação ou óbito precoce (<24h), além de 7 cujos familiares não sabiam fornecer informações sobre o paciente ou pela ausência de informantes. Dos 133 elegíveis para o estudo, familiares recusaram a participação de 3 pacientes. A amostra ainda apresentou 12 perdas por transferência de pacientes para outro hospital e 2 que ao longo da hospitalização foram definidos como candidatos a cuidados paliativos, resultando em uma amostra final de 116 participantes (Fluxograma 1). Excluídos: 2 Candidatos a cuidados paliativos Amostra final: 116 Perdas: 12 Transferidos
para outro Hospital
Recusa do TCLE: 3 Elegíveis: 133 Triagem inicial (Idosos admitidos no hospital submetidos à VMI): 148 Excluídos: 15 • Extubado <24h: 1 • Óbito < 24 h: 7 • Sem informações: 7 Incluídos: 130 Fluxograma 1: Seleção da amostra
A média de idade da amostra foi de 73,1 ± 8,5 anos. Classificados em 2 categorias, entre 60 e 74 anos e 75 anos ou mais, obteve-se 60,3% na primeira. As distribuição entre os sexos foi equivalente (50% para cada grupo). A maior parte dos pacientes foi admitido no hospital por causas pulmonares (37,1%) e foi submetida à VMI por insuficiência respiratória (67,2%). O uso de drogas vasoativas esteve presente em 62,9%. Quanto aos antecedentes, a polifarmácia esteve presente em 34,5%, tabagismo atual em 22,4% e etilismo atual em 12%. A minoria era livre de comorbidades conhecidas (12,1%), 38,8% apresentavam 3 ou mais doenças crônicas e 49,1% apenas 1 ou 2. Caidores crônicos totalizavam 17,2% e 20,7% foram submetidos à hospitalização no ano anterior. Pacientes sob VMI admitidos na UTI foram apenas 35,3%. Quanto ao estado nutricional, apenas 9% apresentavam albuminemia em níveis normais, sendo que em 67,9% a albumina sérica estavam abaixo de 3,0g/dl. A metade dos pacientes apresentavam histórico de emagrecimento no último ano. Já em relação ao grau de dependência funcional, 77,6% eram independentes para as atividades básicas de vida diária, 4,3% parcialmente dependente e 18,1% totalmente dependentes. Nas atividades instrumentais, 60,3% foram considerados independentes e os demais dependentes (Tabela 1).
Tabela 1. Descrição das variáveis categóricas do estudo.
Variável Categoria N % Faixa etária 60 a 74 anos 70 60,3 75 anos ou mais 46 39,7 Total 116 100 Sexo Masculino 58 50 Feminino 58 50 Total 116 100 Causa admissão Cardiovascular 33 28,4 Pulmonar 43 37,1 Parada cardiorrespiratória 8 6,9 Outra 32 27,6
Total 116 100 N: número de indivíduos
Tabela 1. Descrição das variáveis categóricas do estudo (continuação).
Variável Categoria N % Indicação VMI Insuficiência Respiratória 78 67,2 Outras 38 32,8 Total 116 100 Uso de DVA Sim 73 62,9 Não 43 37,1 Total 116 100 Emagrecimento Sim 54 49,5 Não 55 50,5 Total 109 100 Albumina <3g/dl 53 67,9 3-3,4g/dl 18 23,1 3,5g/dl ou + 7 9 Total 78 100 Medicações 0 30 25,9 1 a 4 46 39,7 5 ou + 40 34,5 Total 116 100 Tabagismo Atual 26 22,4 Pregresso 26 22,4
Nunca fumou 64 55,2 Total 116 100 Etilismo Atual 12 10,3 Pregresso 5 4,3 Nunca bebeu 99 85,3 Total 116 100 Comorbidades 0 14 12,1 1 a 2 57 49,1 3 ou + 45 38,8 Total 116 100
N: número de indivíduos; VMI: Ventilação mecânica invasiva; DVA: Droga vasoativa
Tabela 1. Descrição das variáveis categóricas do estudo (continuação).
Variável Categoria N % Hospitalização Sim 24 20,7 Não 92 79,3 Total 116 100 Admissão em UTI Sim 41 35,3 Não 75 64,7 Total 116 100 Quedas 0-1 96 82,8 2 ou + 20 17,2 Total 116 100
ABVD Independente 90 77,6 Parcialmente dependente 5 4,3 Dependente 21 18,1 Total 116 100 AIVD Independente 70 60,3 Dependente 46 39,7 Total 116 100 Duração da VMI <21 dias 86 74,1 21 dias ou + 30 25,9 Total 116 100 Óbito Sim 74 63,8 Não 42 36,2 Total 116 100
N: número de indivíduos; ABVD: Atividades básicas de vida diária; AIVD: Atividades instrumentais de vida diária; VMI: Ventilação mecânica invasiva
A gravidade, medida pelo APACHE II modificado (sem a idade) apresentou média de 11,9 pontos, com desvio padrão de ± 5,0. A duração média da hospitalização foi de 20,6 dias ± 18,4 (Tabela 2)
Tabela 2. Descrição das variáveis quantitativas do estudo.
Variável N Média DP Mediana Mínimo Máximo
APACHE II 116 11,9 5,0 12 2 24
Duração hospitalização 114 20,6 18,4 14 1 96
N: número de indivíduos; DP: desvio-padrão
O desfecho estuda (óbito) ocorreu em 63,8% dos pacientes (Tabela 1).
Realizado teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade das variáveis quantitativas. Como apenas o APACHE II modificado obedeceu a distribuição normal, para esta foi utilizado teste paramétrico, enquanto para as demais variáveis quantitativas, onde o valor de p foi <0,05, ou seja não apresentaram distribuição normal, foram realizados testes não paramétricos.
Tabela 3. Resultado do teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade das variáveis
quantitativas do estudo. Variável Shapiro-Wilk Statistic gl p Idade 0,959 114 0,001* APACHE II 0,98 114 0,079 Duração hospitalização 0,841 114 <0,001* gl: graus de liberdade; *p<0,05
As variáveis categóricas faixa etária (75 anos ou mais), emagrecimento no último ano, dependência para as atividades instrumentais de vida diária e admissão em UTI (não) foram associadas a maior mortalidade (Tabela 4). Em relação as variáveis quantitativas, a idade, o APACHE II modificado e um menor período de hospitalização foram associados a maior mortalidade (Tabela 5).
Tabela 4. Resultado das associações entre óbito e as variáveis categóricas do estudo.
Variáveis Categorias Óbito Total Χ2 p p Fisher
Faixa etária 60 a 74 anos N 38 32 70 6,91 0,009* 0,010* % 54,3% 45,7% 100,0% 75 anos ou mais N 36 10 46 % 78,3% 21,7% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% Sexo masculino N 37 21 58 0,00 1,000 1,000 % 63,8% 36,2% 100,0% feminino N 37 21 58 % 63,8% 36,2% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% Causa admissão cardiovascular N 16 17 33 6,232 0,101 0,101 % 48,5% 51,5% 100,0% pulmonar N 28 15 43 % 65,1% 34,9% 100,0% PCR N 5 3 8 % 62,5% 37,5% 100,0% outra N 25 7 32 % 78,1% 21,9% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% Indicação de VMI Insuficiência respiratória N 47 31 78 1,29 0,256 0,306 % 60,3% 39,7% 100,0% Outras N 27 11 38
% 71,1% 28,9% 100,0%
Total
N 74 42 116
% 63,8% 36,2% 100,0%
N: número de indivíduos; VMI: Ventilação mecânica invasiva; PCR: Parada cardiorrespiratória; Χ2: Qui quadrado; p Fisher: valor de p a ser utilizado quando N<5; *p<0,05.
Tabela 4. Resultado das associações entre óbito e as variáveis categóricas do estudo
(continuação).
Variáveis Categorias Óbito Total Χ2 p p Fisher
Sim Não Uso de DVA Sim N 48 25 73 0,33 0,567 0,689 % 65,8% 34,2% 100,0% Não N 26 17 43 % 60,5% 39,5% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% Emagrecimento Sim N 39 15 54 5,23 0,022* 0,030* % 72,2% 27,8% 100,0% Não N 28 27 55 % 50,9% 49,1% 100,0% Total N 67 42 109 % 61,5% 38,5% 100,0% Albumina <3g/dl N 31 22 53 2,366 0,306 0,322 % 58,5% 41,5% 100,0%
3-3,4g/dl N 9 9 18 % 50,0% 50,0% 100,0% 3,5 ou+ N 2 5 7 % 28,6% 71,4% 100,0% Total N 42 36 78 % 53,8% 46,2% 100,0% Medicações 0 N 19 11 30 0,51 0,775 0,755 % 63,3% 36,7% 100,0% 1 a 4 N 31 15 46 % 67,4% 32,6% 100,0% 5 ou + N 24 16 40 % 60,0% 40,0% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0%
N: número de indivíduos; DVA: Droga vasoativa; Χ2: Qui quadrado; p Fisher: valor de p a ser utilizado quando N<5; *p<0,05.
Tabela 4. Resultado das associações entre óbito e as variáveis categóricas do estudo
(continuação).
Variáveis Categorias Óbito Total Χ2 p p Fisher
Sim Não Tabagismo atual N 14 12 26 1,54 0,463 0,449 % 53,8% 46,2% 100,0% pregresso N 18 8 26 % 69,2% 30,8% 100,0%
nunca fumou N 42 22 64 % 65,6% 34,4% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% Etilismo atual N 5 7 12 4,416 0,11 0,103 % 41,7% 58,3% 100,0% pregresso N 2 3 5 % 40,0% 60,0% 100,0% nunca bebeu N 67 32 99 % 67,7% 32,3% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% Comorbidades 0 N 10 4 14 5,121 0,077 0,083 % 71,4% 28,6% 100,0% 1a 2 N 41 16 57 % 71,9% 28,1% 100,0% 3 ou + N 23 22 45 % 51,1% 48,9% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% Hospitalização Sim N 14 10 24 0,39 0,532 0,634 % 58,3% 41,7% 100,0% Não N 60 32 92 % 65,2% 34,8% 100,0%
Total
N 74 42 116
% 63,8% 36,2% 100,0%
N: número de indivíduos; Χ2: Qui quadrado; p Fisher: valor de p a ser utilizado quando N<5.
Tabela 4. Resultado das associações entre óbito e as variáveis categóricas do estudo
(continuação).
Variáveis Categorias Óbito Total Χ2 p p Fisher Sim Não Admissão em UTI Sim N 15 26 41 20,32 <0,001* <0,001* % 36,6% 63,4% 100% Não N 59 16 75 % 78,7% 21,3% 100% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100% Quedas 0-1 N 60 36 96 0,40 0,525 0,615 % 62,5% 37,5% 100,0% 2 ou + N 14 6 20 % 70,0% 30,0% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% ABVD independente N 53 37 90 5,172 0,075 0,085 % 58,9% 41,1% 100,0% parcialmente dependente N 5 0 5 % 100,0% 0,0% 100,0% dependente N 16 5 21
% 76,2% 23,8% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% AIVD Independente N 39 31 70 4,99 0,026* 0,031* % 55,7% 44,3% 100,0% Dependente N 35 11 46 % 76,1% 23,9% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0% % 63,8% 36,2% 100,0%
N: número de indivíduos; ABVD: Atividades básicas de vida diária; AIVD Atividades instrumentais de vida diária; Χ2: Qui quadrado; p Fisher: valor de p a ser utilizado quando N<5; *p<0,05.
Tabela 4. Resultado das associações entre óbito e as variáveis categóricas do estudo
(continuação).
Variáveis Categorias Óbito Total Χ2 p p Fisher
Sim Não Duração da VMI < 21 dias N 59 27 86 3,33 0,068 0,080 % 68,6% 31,4% 100,0% 21 dias ou mais N 15 15 30 % 50,0% 50,0% 100,0% Total N 74 42 116 % 63,8% 36,2% 100,0%
N: número de indivíduos; VMI: Ventilação mecânica invasiva; Χ2: Qui quadrado; p Fisher: valor de p a ser utilizado quando N<5; *p<0,05.
Variáveis Óbito U/t p Sim Não N Média DP N Média DP Idade 74 74,6 8,0 42 70,5 8,7 1070 0,005* APACHE II m 74 12,8 5,1 42 10,5 4,5 2,463 0,015* Duração hospitalização 74 15,3 15,0 40 30,5 20,1 675 <0,001*
N: Número de indivíduos; DP: Desvio Padrão; U: Mann-Whitney; t: teste t Student; APACHE II m: APACHE II modificado; *p<0,05.
Conforme exposto na tabela 6, após análise de regressão logística, o emagrecimento, o APACHE II modificado, a VMI fora de leito de UTI e um menor tempo de internação permaneceram associados a maior risco de mortalidade hospitalar. Os indivíduos com relato de emagrecimento nos últimos 6 meses apresentaram 2,87 vezes mais chance de morrer. Cada unidade do APACHE II modificado aumentou a chance de morrer em 1,13 vezes. Um tempo de hospitalização maior está associado a menor chance de óbito em 4% a cada dia. Estar fora de leito de UTI durante VMI está associado a risco 65% maior de mortalidade.
Tabela 6: Modelo de regressão logística binária utilizando como independentes as variáveis
significativamente associadas ao desfecho óbito.
Óbito OR p IC 95% inferior superior Faixa etária (75 an ou +) 2,26 0,37 0,38 13,31 Emagrecimento (Sim) 2,87 0,038* 1,06 7,77 AIVD (independente) 0,73 0,52 0,28 1,92 Idade 0,97 0,55 0,87 1,08 APACHE II m 1,13 0,02* 1,02 1,26
Duração hospitalização 0,96 0,001* 0,93 0,98
Admissão em UTI (sim) 0,35 0,045 0,13 0,98
OR: Odd ratio; *p<0,05; AIVD: Atividades instrumentais de vida diária; APACHE II m: APACHE II modificado.
6. DISCUSSÃO:
Um dos objetivos principais deste estudo foi determinar a mortalidade de pacientes idosos submetidos à VMI. Outros trabalhos já tentaram responder a esta mesma pergunta, no entanto em muitas vezes com populações diferentes. Alguns incluíram na amostra pacientes cirúrgicos (25, 31-36, 38, 39, 42, 43, 45), outros, pacientes tratados exclusivamente dentro de uma UTI (25, 30-34, 36, 38, 39, 42, 44-46). Em relação ao limite de idade para se definir a população idosa a ser estudada também não houve homogeneidade entre os estudos, alguns utilizando 60 anos como a idade de início para velhice (38, 42), outros 65 anos (30, 33-36, 43). Há aqueles ainda que dividiram as faixas etárias utilizando como limite 70 (25, 31, 32, 45) e 75 anos (39, 44). Até mesmo o desfecho avaliado diferiu, considerado por alguns como mortalidade na UTI (30, 34, 36, 39, 45) e em outros, assim como no corrente estudo, a mortalidade hospitalar (25, 30-39, 42-45). Estas variações metodológicas dos estudos analisados podem explicar a porcentagem de óbitos entre os idosos submetidos a VMI numa faixa tão ampla variando de 38% (44) a 74% (36). Apesar de alguns estudos apresentarem mortalidade próxima a do presente estudo (63,8%), outros encontraram taxas bastante inferiores. Esta diferença pode ser justificado por uma série de razões que serão apresentadas nos parágrafos seguintes.
A população estudada foi composta apenas por idosos submetidos à VMI por motivo clínico, enquanto em grande parte dos estudos foram incluídos pacientes cirúrgicos em VMI como por exemplo no pós operatório de cirurgias eletivas e de urgência. Farfel et al. demonstraram que pacientes admitidos numa UTI por motivo clínico em VMI apresentaram mortalidade 2,6 vezes maior quando comparados aos admitidos após cirurgia eletiva (34). Esteban et al., analisando prospectivamente 5.183 pacientes idosos e não idosos necessitando de suporte ventilatório, também encontraram resultados semelhantes. Pacientes em VMI vítimas de trauma e outros pacientes cirúrgicos apresentaram mortalidade de 26%, enquanto aqueles admitidos por causa clínica, 33%. Tal diferença foi estatisticamente significativa e se manteve após análise de regressão logística incluindo outras variáveis associadas ao desfecho (25). Kollef et al. estudando pacientes clínicos e cirúrgicos com idade a partir de 18 anos em VMI constataram maior mortalidade no primeiro grupo (35,5% vs 10%) (42). Apenas quatro estudos (30, 37, 44,
46) entre 16 (25, 30-39, 42-46) incluíram exclusivamente pacientes clínicos em VMI, e nestes a mortalidade que variou de 47 (44) a 65% (46). Tang et al. analisando apenas pacientes clínicos (N=365) em VMI dentro de uma UTI, observaram uma mortalidade de 52% entre aqueles com 65 anos ou mais (30), enquanto Papadakis et al., seguindo uma coorte prospectiva de 612 pacientes em condições semelhantes, constataram 65% de mortalidade hospitalar (46), resultados próximos aos encontrados no corrente estudo. Lieberman et al., analisando 579 pacientes idosos e não idosos admitidos apenas por causas clínicas, constataram uma mortalidade de 53%, no entanto sem descrever a mortalidade específica na população idosa (37). Um estudo que se destaca dos demais é o conduzido por Ely et al. por ter encontrado resultado muito abaixo destes, com mortalidade de 38,1% (44). No entanto, quando se analisa sua amostra, percebe-se que os considerados idosos pelos pesquisadores consistiam em uma amostra pequena composta de apenas 63 indivíduos de um total de 300. Além disso, incluíram apenas pacientes em UTI, o que também pode ter contribuído para menor mortalidade. A mortalidade hospitalar numa faixa mais elevada encontrada nos trabalhos que incluíram apenas os pacientes clínicos, inclusive no corrente estudo, pode ser explicada pela condição de saúde prévia destes indivíduos. Normalmente tais pacientes são portadores de patologias crônicas que apresentam uma descompensação aguda que o leva a hospitalização e a necessidade de VMI. Sendo assim, muitos destes possuem uma saúde debilitada, numa condição de fragilidade e sujeitos a piores desfechos. Já os pacientes cirúrgicos, muitas vezes gozam de boa saúde e são acometidos por condição aguda que os levam à hospitalização. Em outras ocasiões o paciente cirúrgico é admitido para realização de procedimento eletivo. Nesta situação, é avaliado previamente por equipe de anestesia e na maioria das vezes por cardiologistas, que em conjunto com equipe cirúrgica responsável consideram que a saúde do paciente é robusta o suficiente para suportar o estresse cirúrgico.
Outro fator que pode explicar esta mortalidade elevada foi o método de seleção. Os pacientes do presente estudo foram rastreados a partir da sala de emergência de um hospital terciário. Sua inclusão não dependeu de sua admissão em uma UTI. Neste cenário dois tipos de paciente foram seguidos na pesquisa, aqueles que permaneceram o tempo todo no Pronto Socorro ou na enfermaria durante o período em que permaneceram sob VMI, e aqueles que foram admitidos na UTI do próprio hospital. Assim, a inclusão de pacientes ventilados fora do ambiente da UTI em nosso estudo contribuiu para maior
