Welcome to I-TECH HIV/AIDS
Clinical Seminar Series
30 de Agosto de 2012
HPV em mulheres infectadas pelo HIV
Objectivos
1. Discutir a epidemiologia do HPV entre mulheres infectadas pelo HIV
2. Descrever a abordagem o rastreio de rotina do cancro anogenital entre as mulheres infectadas pelo HIV
3. Explicar o efeito da terapia anti-retroviral combinada sobre doenças anogenitais relacionadas com HPV em mulheres infectadas pelo HIV
4. Reconhecer a indicação para a vacinação contra a infecção pelo HPV, e as limitações das vacinas nas mulheres infectadas pelo HIV
Qual afirmação é FALSA?
1. Os estudos mostram que aproximadamente 63% das
mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas pelo HPV, comparado com aproximadamente 30% de mulheres não infectadas
2. As mulheres infectadas pelo HIV têm mais infecção
persistente pelo HPV e maior dificuldade de “eliminar” o HPV
3. As mulheres infectadas pelo HIV têm maior risco do que as mulheres HIV-negativas de desenvolver cancro cervical
Qual afirmação é FALSA?
1. Os estudos mostram que aproximadamente 63% das mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas peloHPV, comparado com aproximadamente 30% de mulheres não infectadas
2. As mulheres infectadas pelo HIV têm mais infecção
persistente pelo HPV e maior dificuldade de “eliminar” o HPV
3. As mulheres infectadas pelo HIV têm maior risco do que as mulheres HIV-negativas de desenvolver cancro cervical
O que é o Papilomavírus Humano (HPV)?
• Vírus que causam verrugas na pele e membranas mucosas
• Transmissão principalmente pelo contato sexual,
predominantemente, através de relações sexuais com penetração, mas não exclusivamente
• 50% dos adultos sexualmente ativos têm HPV em algum
momento de suas vidas
• A maioria das infecções por HPV são transitórias e benignas
• Nas mulheres, o HPV pode causar crescimentos anormais no
Os genótipos de HPV
• Mais de 100 genótipos diferentes de HPV – ~ 40 genótipos de HPV mucotropicos – ~ 15 genótipos de HPV cancerígeno
• As verrugas anogenitais - 90% são genótipos de HPV 6 e 11 e benignos
• A infecção genital persistente com determinados genótipos virais pode levar ao desenvolvimento de lesões
pré-cancerosas e cancros anogenitais
• 13 genótipos de HPV associados a outros cancros cervicais ou anogenitalis
• 100% do cancro cervical é causado pelo HPV
• 70% dos casos de cancro invasivo do colo uterino são causados pelos genótipos 16 e 18
A história natural da infecção pelo
HPV e Cancro Cervical
Que fatores contribuem para a progressão da
infecção pelo HPV para câncer cervical?
• Co-factores estabelecidos
– Co-infecção com HIV – Fumar Tabaco
– N º de parceiros sexuais – Paridade
– Uso de contraceptivos orais
– Presença de outras infecções do trato genital (por exemplo, BV, HSV)
– <40 anos de idade
• Cofatores Prováveis
– Imunossupressão
Incidência mundial estandarizado para
idade do cancro de colo uterino por
A prevalência do HPV em cancros
anogenitais além do Colo do útero
Nota: A prevalência do HPV é altamente variável de acordo com a histologia,
HPV Prevalência
No. testado % (95% CI)
HPV 16/18 Prevalência No. Testado % (95% CI)
Cancro anal 1197 75.8 (73.2-78.2) 1164 73.3 (70.6-75.8) Cancro vulvar 1664 40.5 (38.1-42.9) 1604 36.1 (33.7-38.5) Cancro vaginal 172 73.3 (66.0-79.7) 172 57.6 (49.8-65.0) Cancro do pênis 1669 49.1 (46.7-51.5) 1669 37.5 (35.2-39.9)
Caso
• Mulher de 35 anos de idade com diagnóstico recente
de infecção pelo HIV se apresenta à consulta para
avaliação inicial.
• Sua contagem de células CD4 é 350/μl e seu nível de
carga viral é de 150.000 cópias / ml.
• Ela relata sentir-se bem, sem doenças recentes. Ela
nunca teve um teste de rastreio cancro do colo do
útero. Ela relata coito vaginal em uma relação
monogâmica com o marido seropositivo para o HIV e
não usa preservativo. Ela nega qualquer relação
sexual anal.
Qual das opções a seguir é o passo mais
indicado como parte da sua avaliação inicial
ginecológica?
1. Adiar o rastreio cancro do colo do útero por mais 2
anos por causa de sua idade.
2. Recomendar rastreio de cancro do colo do útero.
3. Verificar se há tipos de HPV cervicais de alto risco e
se for detectado, em seguida, realizar rastreio de
cancro do colo do útero.
4. Recomendar o rastreio de cancro do colo do útero e
anal.
Qual das opções a seguir é o passo mais
indicado como parte da sua avaliação inicial
ginecológica?
1. Adiar o rastreio cancro do colo do útero por mais 2
anos por causa de sua idade.
2. Recomendar rastreio de cancro do colo do útero.
3. Verificar se há tipos de HPV cervicais de alto risco e
se for detectado, em seguida, realizar rastreio de
cancro do colo do útero.
4. Recomendar o rastreio de cancro do colo do útero e
anal.
Opções de Rastreio de Cancro do
colo do útero
A inspeção visual
com ácido acético
(VIA)
Teste de
HPV
Esfregaço
PAP
Quinn et al, BMJ 1999
Cancro do colo do útero Incidência,
Inglaterra
estandarizada por edad, Inglaterra 1975-95Incidencia de cáncer cervical invasor6 10 14 18 1971 1975 1979 1983 1987 1991 1995 Inc ide nc e ra te / 1 0 0 ,0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 P e rc e nt a ge
Incidencia de cáncer cervical invasor estandarizada por edad, Inglaterra 1975-95
6 10 14 18 1971 1975 1979 1983 1987 1991 1995 Inc ide nc e ra te / 1 0 0 ,0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 P e rc e nt a ge 0
Invasive cervical cancer
National call-recall introduced
Epitelio cervical saudável
Infecção da camada celular basal
Clareamento Regressão espontânea Regressão espontânea Exposição ao HPV Infecção persistente Progressão Invasão tecidual
Displasia de baixo grau (NIC 1)
Desenvolvimento de neoplasia cervical (NIC 2+)
Cancro cervical invasivo
Terminologia Pap
• Citologia normal
• Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)/ Lesões
intra-epitelial escamosa (SIL)
• Lesões de baixo grau do colo do útero (LSIL/NIC-1)
• Lesão de alto grau do colo uterino (HSIL/ 2 /
NIC-3 / CIS)
• Carcinoma in situ (CIS)
• Cancro do colo do útero invasivo (CCI) / Cancro do
colo do útero
• Carcinoma invasor de células escamosas
• Adenocarcinoma
VIA
Negativo
Positivo
Inspeção Visual e aplicação de ácido
acético (VIA)
Unmagnified view
Cortesia Jose Jeronimo, MD
Combined HART Jena Tuebingen Hannover Canada Seattle French Private French Public 0% 10% 30% 50% 70% 90% 100% HPV sensitivity CIN 2+
Cuzick et al., IJC, 2006 Mayrand et al., NEJM, 2007
0% 5% 10% 15% 20% 25% 0.0 4.5 15.0 27.0 39.0 51.0 63.0 75.0 87.0 99.0 111.0 119.5 Follow-up (months) A c um ul a te I nc ide nc e ≥ C IN 3 HPV16 + HPV18 + HPV + HPV-
Khan et al., JNCI, 2005; Castle et al., AJOG, 2007
Qual das seguintes afirmações sobre a terapia
anti-retroviral (TARV) e HPV é correta?
1. Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas ao HPV.
2. Inicio do TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio menos frequentes de cancro do colo do útero.
3. Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga de infecção pelo HPV.
4. TARV está associado com melhora da sobrevivência e você deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as mulheres com infecção pelo HIV.
Qual das seguintes afirmações sobre a terapia
anti-retroviral (TARV) e HPV é correta?
1. Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas ao HPV.
2. Inicio do TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio menos frequentes de cancro do colo do útero.
3. Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga de infecção pelo HPV.
4. TARV está associado com melhora da sobrevivência e você deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as mulheres com infecção pelo HIV.
Efeito de TARV sobre HPV
• A infecção por HPV do colo do útero continua a ser
altamente prevalente entre as mulheres em TARV.
• Alguns estudos realizados nos EUA têm mostrado uma
influência favorável do TARV na displasia cervical mas
que é provável que seja em parte associada ao rastreio
agressivo do cancro do colo do útero.
• Os dados também variam de país para país,
dependendo de fatores como taxas do CCI, a expectativa
de vida, uso de TARV entre as mulheres infectadas pelo
HIV, e acesso ao rastreio do colo do útero de rotina .
Efeito de TARV sobre HPV
• O TARV está associado com a melhoria da sobrevida,
aumentando assim a possibilidade de infecção
persistente por HPV de causar cancros relacionados
com HPV.
• Alguns estudos mostram que a infecção anal pelo HPV é
mais comum que a infecção cervical pelo HPV tanto em
mulheres HIV-seropositivas e HIV-infectados.
• O rastreio do cancro anal ainda não é recomendado, em
parte devido à falta de opções de gestão.
Caso continuação
• A paciente retorna para o CS para seguimento
de rotina após o início do TARV.
• Sua contagem de CD4 é agora 455/μL e sua
carga viral é inferior a 50 cópias / mL. Ela em
geral está saudável, sem outros problemas
médicos.
• Durante o exame físico, você nota uma
pequena verruga no bordo anal.
• Ela soube que havia uma vacina para o HPV e
está interessada em receber a vacina.
Assumindo que a vacina contra o HPV está
disponível em seu país, que é a resposta mais
adequada para o paciente neste momento?
1. Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com HPV, uma vez que ela é sexualmente ativa, mas ela pode esperar algum benefício com a vacina.
2. Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de receber a vacina.
3. Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV.
4. Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3 doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de cancro do colo do útero .
Assumindo que a vacina contra o HPV está
disponível em seu país, que é a resposta mais
adequada para o paciente neste momento?
1. Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com HPV, uma vez que ela é sexualmente ativa, mas ela pode esperar algum benefício com a vacina.
2. Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de receber a vacina.
3. Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV.
4. Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3 doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de cancro do colo do útero .
Mulheres infectadas pelo HIV e
vacina de HPV
• A eficácia da vacina contra o HPV é maior quando
administrado a mulheres sem qualquer exposição ao HPV. • Teoricamente, a vacinação ainda pode fornecer proteção
contra os tipos de HPV aos quais não houve exposição na população com alta prevalência de infecção pelo HPV.
• Infecção pelo HIV ou com história de ter verrugas anogenitais pelo HPV não são contra-indicações para receber a vacina
contra o HPV.
• As vacinas de HPV previnem tipos HPV 16 e 18 as causas mais comuns de displasia anogenital, mas não impedem todas as infecções por HPV, por tanto rastreio de rotina do cancro do colo do útero ainda é recomendado.
Dois tipos de vacina contra HPV
para prevenir a infecção pelo HPV
• Vacina tetravalente contra HPV (fabricado pela Merck and Co, e aprovado em junho de 2006), dirigido contra o HPV tipos 6, 11, 16 e 18 e é aprovado pelo FDA para a prevenção de
Cancro do colo do útero, verrugas genitais e lesões displásicas ou precancerosas genitais causadas por HPV tipos 6, 11, 16 ou 18.
• Vacina bivalente contra o HPV tipos 16 e 18 anos para
prevenir Cancro do colo do útero e lesões precancerosas. • A vacinação de rotina contra o HPV com 3 doses de vacina é
recomendada para raparigas de 11 e 12 anos de idade com “catch-up” para raparigase mulheres com idade entre 13 e 26 anos se não foram vacinados anteriormente ou não
Prevenção primária
Prevenção secundária
Vacinação global contra o HPV
Um documento da OMS publicado em abril de 2009 indica que:
• A vacina contra o HPV deve ser introduzida quando
for viável e rentável.
• O principal grupo-alvo são as raparigas 9-10 anos a
13 anos de idade (3 doses ao longo de 6 meses).
• A vacinação contra o HPV não pode ser uma
intervenção isolada, mas deve ser parte de uma
estratégia coordenada de prevenção de cancro
cervical e outras doenças relacionadas com o HPV.
Vacinação global contra o HPV
• Os países deveriam usar abordagens que são compatíveis com sua infra-estrutura de atenção, e são acessíveis, rentáveis e sustentáveis.
• A vacinação contra o HPV pode ser um ponto de entrada para outros serviços de saúde do adolescente, bem como o rastreio e tratamento de lesões precancerosas do colo do útero nas mulheres em idade
reprodutiva (imunizar raparigas, rastreio da suas mães).
• Há uma variedade de opções para a vacinação contra o HPV: na escola , no centro de saúde, nas comunidades, e campanhas de saúde infantil.
