FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PAULA VIEIRA ALVES
PROPOSTA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL PARA CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA VISUAL COM BASE NA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE
FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE VERSÃO PARA CRIANÇAS E JOVENS (CIF-CJ)
CAMPINAS 2015
PAULA VIEIRA ALVES
PROPOSTA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL PARA CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA VISUAL COM BASE NA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE
FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE VERSÃO PARA CRIANÇAS E JOVENS (CIF-CJ)
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação na área de concentração Interdisciplinaridade e Reabilitação.
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ORIENTADOR: RITA DE CÁSSIA IETTO MONTILHA COORIENTADOR: MARIA APARECIDA ONUKI HADDAD
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA PAULA VIEIRA ALVES E ORIENTADA PELA PROF. DR. RITA DE CÁSSIA IETTO MONTILHA
CAMPINAS
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402 Alves, Paula Vieira, 1990-
AL87p Proposta de avaliação funcional para crianças com deficiência visual com base na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde versão para crianças e jovens (CIF-CJ) / Paula Vieira Alves. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.
Orientador: Rita de Cássia Ietto Montilha. Coorientador: Maria Aparecida Onuki Haddad.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
1. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. 2. Deficiência Visual. 3. Avaliação. I. Montilha, Rita de Cássia Ietto,1965-. II. Haddad, Maria Aparecida Onuki. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Functional evaluation proposal for visually impairment children based on International Classification of Functioning, Disability and Health - Children & Youth version (ICF-CY)
Palavras-chave em inglês:
International Classification of Functioning, Disability and Health Visual Impairment
Evaluation
Área de concentração: Interdisciplinaridade e Reabilitação Titulação: Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e
Reabilitação
Banca examinadora: Rita de Cássia Ietto Montilha [Orientador] Maria Inês Rubo de Souza Nobre Eucenir Fredini Rocha Data de defesa: 31-08-2015
Agradeço, primeiramente à minha família amada, em especial minha mãe Luci, meu pai Ricardo e minha irmã Juliana, que sempre me incentivaram e ofereceram todo o suporte e carinho em todos os meus projetos e sonhos.
À minha orientadora querida Profa Dra. Rita de Cássia Ietto Montilha que, além de ser imprescindível para a produção deste trabalho, construiu uma relação de carinho e incentivo profissional e pessoal neste trajeto e preocupou-se com a formação de uma mestra, considerando todas as necessidades que o título impõe.
Agradeço imensamente a disponibilidade e auxílio da Dra. Maria Aparecida Onuki Haddad, carinhosamente conhecida como Dra. Bia, que abraçou este projeto e contribui de maneira essencial para os conhecimentos adquiridos nessa pesquisa e que acredita na intervenção e valoriza o trabalho da Terapia Ocupacional na habilitação e reabilitação de pessoas com deficiência visual.
Muito obrigada às profissionais com quem tive o imenso prazer de conviver, aprender e espelhar-me e que acreditaram em mim e incentivaram-me durante a minha formação acadêmica, especialmente às Professoras Dra. Heloisa Gagheggi Ravanini Gardon Gagliardo, Dra Sônia Maria Chaddi de Paula Arruda, Dra. Maria Inês Rubo de Souza Nobre, Dra Solange Gagheggi Ravanini e Dra. Aila Narene Dahwache Criado Rocha.
Meu agradecimento às minhas colegas de aprimoramento e mestrado da Unicamp que fizeram parte significativa desta conquista nos momentos de estudos e descontração, em especial à minha colega de profissão e amiga Marissa, que esteve sempre presente e que compartilhou de interesses e conhecimentos na área da Terapia Ocupacional na Deficiência Visual.
Agradeço aos colegas de Laramara que, além de parceiros de trabalho, auxiliaram-me por meio de incentivos e conhecimentos para a finalização desta pesquisa, em especial à ortoptista Keli Roberta Mariano Matheus que recebeu-me tão bem por todas as vezes que invadi sua sala para sanar meus questionamentos e para compartilhar seus conhecimentos admiráveis sobre deficiência visual.
sempre estão presentes nos momentos mais importantes da minha vida e que vibram comigo a cada conquista.
De acordo com uma visão funcional do indivíduo, a Organização Mundial de Saúde desenvolveu a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que tem como objetivo descrever aspectos relacionados às atividades realizadas e à participação do indivíduo na sociedade. A apropriação da utilização desta Classificação ainda é um processo complexo tanto no âmbito acadêmico, quanto na atuação profissional. O mesmo ocorre na área da deficiência visual (DV). Poucos são os estudos publicados que correlacionam a utilização da CIF com esta população, principalmente quando se trata de crianças. Ainda em uma visão do desempenho funcional, o Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) é um instrumento que contempla a avaliação global infantil, enfocando os propósitos da CIF. A ausência parcial ou total da visão pode acarretar dificuldades no desempenho de muitas atividades básicas do cotidiano, interferindo nos aspectos relacionados à qualidade de vida do sujeito e de seus familiares. Crianças com DV estão, muitas vezes, sujeitas a uma situação de atraso global do desenvolvimento. Levando em consideração os aspectos abordados, é importante pensar na avaliação da criança com deficiência visual de uma maneira abrangente e funcional. Ou seja, uma avaliação que contemple os comportamentos corporais, cognitivos, sensoriais, comunicativos, afetivos, que influenciam no desenvolvimento, na aprendizagem, no desempenho e na participação de crianças com DV. O presente estudo teve como objetivo propor uma estratégia de avaliação funcional para crianças com deficiência visual por meio do PEDI e de um Protocolo de Avaliação Funcional, e classificá-las de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para Crianças e Jovens (CIF-CJ). Tratou-se de uma pesquisa exploratória por meio de estudo de caso múltiplo. Participaram da pesquisa cinco crianças com diagnóstico de baixa visão ou cegueira, atendidas na LARAMARA – Associação Brasileira de Assistência à Pessoa com Deficiência Visual, local da coleta de dados. A fim de estabelecer um parâmetro de avaliação, considerando a faixa etária dos participantes, realizou-se uma correlação entre itens do PEDI e componentes da CIF-CJ. A coleta de dados se deu em três etapas: 1.análise dos dados de prontuário; 2. Aplicação do PEDI por meio de uma entrevista com o responsável pela criança; 3. Aplicação do Protocolo de Avaliação Funcional das Percepções Sensoriais de
da CIF e da CIF-CJ ainda é um processo que demanda mais investigações e estudos que colaborem tanto na área acadêmica, quanto na área prática profissional. Conclui-se que a estratégia apresentada viabiliza a correlação de aspectos importantes na avaliação de crianças com DV com componentes presentes na CIF-CJ. A metodologia proposta apresentou uma aplicabilidade acessível e de fácil reprodução que pode ser usufruída por áreas multiprofissionais de atuação que lidam com deficiência visual infantil.
According to a functional vision of the individual, the World Health Organization has developed an International Classification of Functioning Disability and Health (ICF), which aims to describe aspects related to performed activities and the participation of the individual on the society. The appropriation of the usage of this Classification is still a complex process both in the Academic and Professional field. The same occurs on the visual impairment (VI). There are few published studies that make a relation between the use of ICF with this population, especially when it comes to children. Still on a functional performance, the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) is an instrument that compiles the child global evaluation, focusing on purposes of ICF. The total or partial absence of vision can bring difficulties on several basic activities, interfering on aspects related to quality of life of the person and its family. Children with VI are, many times, susceptible to a situation of general delay on its development. Taking into consideration the above mentioned aspects, it is important to think on the evaluation of the children with visual deficiency in a wild and functional range. This means an evaluation that considers corporal, cognitive, sensorial, communicative and affective behaviors that have influence on the development, learning process and performance of children with VI. This paper had as goal to propose a strategy of functional evaluation for children with visual deficiency by PEDI and a Protocol of Functional Evaluation and classify them in accordance to the International Classification of Functioning, Disability and Health – Children & Youth Version (ICF-CY). It was an exploratory research using multiple cases. Have been part of the research five children diagnosed with low vision or complete blindness, taken care of at LARAMARA – Associação Brasileira de Assistência à Pessoa com Deficiência Visual -, place of recollection of data. To establish a parameter of evaluation and considering the age range, a relation was made between the items of PEDI and components of ICF-CY. The recollection of data was made in three steps: 1. Analysis of records data; 2. Application of PEDI by an interview with the children´s legal responsible; 3. Application of the Protocol of Functional Evaluation of Sensorial Perceptions of the Child with Visual Deficiency based on the components of ICF-CY, created on the research. Considering the goals of this study, it is granted that the use of ICF and of the ICF-CY is still a process that demands more investigation and
evaluation of children with VD with components of the ICF-CY. The proposed methodology presented an accessible applicability and it is of easy reproduction that can be used by multiprofessional areas of acting with child visual impairment.
Key words: International Classification of Functioning Disability and Health, Visual
OMS – Organização Mundial de Saúde
CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde CIF-CJ – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde Versão para Crianças e Jovens
PEDI – Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade CID – Classificação Internacional de Doenças
AV – Acuidade Visual
Introdução ... 13 Objetivos ... 32 Metodologia ... 33 Resultados ... 49 Discussão ... 71 Conclusão ... 74 Referências ... 75 Apêndices... 80 Anexos ... 107
INTRODUÇÃO
Apresentação
A ideia inicial desta pesquisa deu-se primeiramente devido ao meu interesse e empatia pela área da deficiência visual. Após aprimoramento profissional e atuação na área, questionamentos acerca de avaliações afloraram-se e fizeram com que tomássemos iniciativa para iniciar esta pesquisa.
Considerando a dificuldade de utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde referida por profissionais de áreas de atuação diversas, instiguei-me a realizar cursos para aplicação adequada no que se refere aos seus princípios e, principalmente, à utilização de seus componentes.
O presente estudo buscou correlacionar alternativas de avaliação na área da infância e da deficiência visual com a utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde Versão para Crianças e Jovens a fim de propor uma forma de utilização dos recursos e facilitar a aplicação na prática profissional e acadêmica das áreas citadas com o propósito maior de definir possíveis dificuldades e, principalmente de destacar as capacidades de crianças com deficiência visual.
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde CIF/ CIF-CJ
Pensando em uma visão funcional do indivíduo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou em 2001 a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que tem como objetivo “proporcionar uma linguagem unificada e padronizada e uma estrutura que descreva a saúde e os estados relacionados à saúde”, ou seja, que descreva aspectos relacionados às atividades realizadas e à participação do indivíduo na sociedade (1).
Considerando um processo histórico de Classificações, a CIF é hoje o que se tem de mais atual com uma perspectiva mais funcional do indivíduo. Dentre a evolução das classificações, de acordo com a OMS, pode-se afirmar que a visão do sujeito passou de um olhar “doente”, relacionado ao corpo como um fator único de relação à doença e desempenho, à morte e às incapacidades, para um olhar que considera as potencialidades do indivíduo levando em conta todo o seu contexto de vida e as oportunidades que lhe são oferecidas. Dentre a evolução das classificações, pode-se pensar da seguinte maneira:
1893 – Classificação de Causas de Morte: resumia-se na classificação e no levantamento da causa da morte.
1943 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde: expansão das finalidades
passando a incluir as doenças não fatais. Importante destacar que atualmente esta Classificação encontra-se em sua décima revisão, aprovada pela Conferência Internacional para a Décima Revisão em 1989, com a ampliação de seus itens, que englobam mais questões como, por exemplo a deficiência, além de seu diagnóstico.
1980 – Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades
e Desvantagens: considerava as situações de desvantagem (termo
que gerou críticas) e limitações nas atividades decorrentes da condição de deficiência, sem enfoque nas capacidades do indivíduo.
2001 – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde: enfoque na funcionalidade humana e não
apenas nas incapacidades, levando em conta todo um contexto no qual o sujeito está inserido, considerando os fatores que influenciam em seu desempenho e em sua qualidade de vida (1).
Destaca-se, portanto, os quatro principais objetivos da CIF:
1. O fornecimento de uma base científica para condições ou estados de saúde;
2. O estabelecimento de uma linguagem comum sobre esses aspectos;
3. O favorecimento da comparação de dados;
4. A proposta de um esquema de codificação sistemático para sistemas de informação de saúde.
A CIF pode e deve ser utilizada não apenas para pessoas com deficiências. Ela possui um modelo universal, que considera que qualquer indivíduo pode apresentar uma incapacidade e não apenas certos grupos de deficiência.
A visão de um Modelo Biopsicossocial evidencia o olhar global perante o indivíduo, que sofre interferência do meio em que está inserido. Considera as políticas públicas, as características físicas e comportamentais do meio, os direitos humanos, os problemas de caráter social. Sendo assim, pode ser aplicada em diferentes setores: da saúde, social, educacional, do trabalho, de economia e desenvolvimento, de legislação e direitos, entre outros.
Os componentes existentes na Classificação baseiam-se em duas listas básicas: uma que abrange as funções e as estruturas do corpo; e outra que enfoca as atividades e participação.
A partir de uma visão multidimensional, a CIF defende a premissa de que todos os componentes de interligam e interferem na qualidade de vida e funcionalidade do indivíduo, como mostra o diagrama a seguir.
As funções corporais são as funções fisiológicas dos sistemas do corpo, incluindo também as funções psicológicas. As estruturas corporais são as partes anatômicas, como órgãos, membros e seus componentes. A partir destas definições, a Classificação define deficiência como um problema na função e/ou estrutura do corpo como uma perda ou anormalidade importante.
A CIF define atividade como “execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo” e participação como o “envolvimento de um indivíduo numa situação da vida real”. Seguindo estas definições, dificuldades para a execução de tarefas podem levar a “limitações da atividade”, e problemas enfrentados em situações de vida real levam à “restrição de participação” (1)
.
Dentro dos fatores contextuais consideram-se os fatores pessoais e ambientais. Os fatores pessoais são as características particulares do sujeito e sua situação de vida. Englobam gênero, idade, os outros estados de saúde, o estilo de enfrentamento, o substrato social, a educação, a profissão, as experiências vividas. Já os fatores ambientais transformam o ambiente físico, social e de atitudes no qual a pessoa está inserida. Inclui os produtos utilizados, os círculos de convívio, as instituições frequentadas, a cultura, as normas sociais, o ambiente físico, os fatores políticos, a natureza (1-2).
Cada um dos quatro componentes da CIF é codificado com uma letra, a partir de seu nome na língua inglesa:
Componente Nome na língua inglesa Letra para codificação
Função corporal Body B
Estrutura
corporal/anatômica Structure S
Atividades e Participação Domain D
Fatores ambientais Environment E
Cada componente está dividido em categorias dentro da Classificação, o que facilita a localização para a utilização dos códigos. O número que aparece seguido da letra refere-se ao capítulo do componente que se pretende classificar. Por exemplo, dentro da função corporal pode-se classificar os aspectos relacionados às funções sensoriais e de dor (capítulo 2), resultando no código “b2”.
Os códigos podem ser abrangentes ou muito específicos, dependendo do que se pretende classificar, escolhe-se a abrangência do componente. O que define a especificidade do que se quer classificar no código, são a quantidade de números seguidos da letra referente ao componente. Por exemplo, ainda dentro das funções sensoriais e de dor (capítulo 2), pode-se optar por classificar mais um subitem, como as funções da visão, resultando no código “b210”, onde “b” refere-se às funções corporais, “2” ao capítulo referente às funções sensoriais e de dor, e “10” ao subitem referente ao segundo nível de classificação, funções da visão.
Um código pode vir seguido de até quatro níveis de codificação, de acordo com a especificidade do que se quer classificar, seguindo a mesma linha do exemplo citado, considerando os níveis diferentes dentro de cada item. Esse sistema de codificação auxilia no manejo da Classificação para localização do que se pretende classificar.
Os códigos da CIF só estão completos com a presença de um qualificador, que indica a magnitude do nível de saúde (gravidade do problema). A utilização de qualquer código deve ser acompanhada de pelo menos um qualificador, pois sem qualificadores, os códigos não têm significado. Cada
componente pode ser codificado com um, dois ou mais números após um ponto (ou separador), de acordo com o que se pretende destacar.
Todos os componentes são quantificados por meio da mesma escala genérica. Dependendo da situação, um problema pode significar uma deficiência, limitação, restrição ou barreira, dependendo do construto.
Escala genérica de qualificação
Por exemplo, em relação à visão de cores (b21021), o caso de um indivíduo que identifica visualmente as cores primárias, apresentando dificuldade apenas para as nuances/ tons: pode-se considerar um problema moderado (qualificador 2), resultando na codificação “b21021.2”.
Os componentes de atividade e de participação podem vir acompanhados de até dois qualificadores que medem desempenho e capacidade (medidos com a escala genérica).
Entende-se por desempenho o que um indivíduo faz no seu ambiente
atual ou real. Esta noção depende do ambiente, ou seja, se o ambiente é facilitador, o resultado é uma melhor funcionalidade; se o ambiente é cheio de obstáculos, o resultado é um agravamento da incapacidade.
A capacidade pode ser compreendida como a competência intrínseca do sujeito, ou seja, como sua competência para executar uma tarefa ou uma ação, independentemente da influência do ambiente (que pode agir como uma barreira ou como um facilitador).
Nos casos dos fatores ambientais, o qualificador pode ser utilizado para indicar a extensão dos efeitos positivos do ambiente, facilitadores, ou a extensão dos efeitos negativos, barreiras. Ambos utilizam a mesma escala de 0 a 4, mas para
xxx.0 NÃO há problema (nenhum, ausente, insignificante,) 0-4% xxx.1 Problema LEVE (leve, pequeno,...) 5-24% xxx.2 Problema MODERADO (médio, regular,...) 25-49% xxx.3 Problema GRAVE (grande, extremo,...) 50-95% xxx.4 Problema COMPLETO (total,...) 96-100% xxx.8 Não especificado
denotar os facilitadores, o ponto é substituído por “+”, e as nomenclaturas passam a ser: nenhum facilitador, leve, moderado, considerável ou completo.
Codificação dos fatores ambientais
A dificuldade que gera discussão em relação aos qualificadores advém da problemática de se criar uma linguagem aproximada que quantifique de maneira coerente os componentes. Entretanto, a CIF defende a ideia de que para que a quantificação seja utilizada de maneira universal, os procedimentos de avaliação podem ser desenvolvidos por meio de pesquisas. Ou ainda de uma linguagem padronizada dentro do serviço.
A partir da necessidade de se criar uma classificação que abrangesse os aspectos citados, voltados para as características físicas, sociais e psicológicas da população infantil e adolescente, em 2007 a OMS lançou a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para Crianças e Jovens (CIF-CJ) na qual a diferença refere-se aos temas abordados, condizentes a essa faixa etária (3). Os itens são os mesmo da CIF, porém foram acrescentados componentes que fazer parte da condição infantil como, por exemplo, mamar, ir à escola, entre outros.
Após pesquisa bibliográfica, verificou-se escassez de publicações referentes à utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde relacionada à deficiência visual, principalmente quando a população em foco é de crianças e jovens.
Um exemplo é a pesquisa de Silva e colaboradores, que realizou uma avaliação terapêutica ocupacional com intuito de descrever características sociais,
xxx.0 Nenhuma barreira xxx.1 Barreira Leve xxx.2 Barreira Moderada xxx.3 Barreira Grave xxx.4 Barreira Completa
xxx.8 Barreira, não especificada xxx.9 Não aplicável xxx+0 Nenhum facilitador xxx+1 Facilitador Leve xxx+2 Facilitador Moderado xxx+3 Facilitador Considerável xxx+4 Facilitador Completo
xxx+8 Facilitador não especificado xxx+9 Não aplicável
funcionais e físicas de adultos com deficiência visual atendidos em programa de reabilitação (4).
As pesquisas encontradas relacionaram-se a indivíduos com outras condições de saúde. Desta forma, torna-se essencial a produção de novas pesquisas na área, a fim de contribuir com o uso da CIF com pessoas com deficiência visual, visando estratégias de utilização que sejam eficazes com os propósitos da Classificação.
Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade – PEDI
Ainda em uma visão do desempenho funcional, o Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) é um instrumento que contempla a avaliação global infantil em três áreas de função: autocuidado, mobilidade e função social; enfocando os propósitos da CIF. Possui validação no Brasil, sendo publicado no país em 2005. Esse instrumento consiste em um questionário estruturado dividido em três partes que avaliam o desempenho, a necessidade de auxílio e as modificações no ambiente necessárias nas áreas de função citadas (5).
O PEDI tem como propósito informar o desempenho funcional de crianças na faixa etária entre seis meses e sete anos e seis meses de idade (26). Consiste em um questionário estruturado dividido em três partes que avaliam o desempenho, a necessidade de auxílio e as modificações no ambiente necessárias nas três áreas de função já citadas.
A administração da avaliação pode ser realizada através de três métodos: entrevista estruturada com pais ou cuidadores da criança, julgamento clínico de profissionais que conheçam bem o desempenho da criança, ou observações diretas do desempenho nas tarefas contidas no teste (5).
Os critérios de pontuação baseiam-se na capacidade ou incapacidade de realizar a tarefa contida no item. Desta forma, a criança deve receber a pontuação 1, quando é capaz de desempenhar, e 0 quando é incapaz.
Os itens de cada área de função são dispostos de maneira crescente, ou seja, de maneira que a tarefa torne-se cada vez mais complexa. Nessa linha de pensamento, devem-se considerar as habilidades que a criança aprendeu, porém não realiza mais, como capacidade. Por exemplo, se faz uso do copo para beber, e não mais mama na mamadeira, considera-se o mamar como capacidade.
O instrumento conta com três tipos de escores diferentes: o escore bruto, que compreende o número de itens que a criança é ou não capaz de realizar; o escore normativo, que compara a pontuação bruta das capacidades com o que é esperado para a faixa etária condizente (considera-se neste instrumento o período semestral de idade cronológica para comparação); e o escore contínuo, que informa o nível de capacidade da criança não levando em conta sua faixa etária.
Todos os escores são obtidos por meio do preenchimento do escore bruto. Sendo assim, o manual do Instrumento, fornece os parâmetros para correlação com o escore que se pretende avaliar.
Ao considerarmos o desenvolvimento global de crianças com deficiência visual, a avaliação de componentes de atividade e participação de crianças na faixa etária entre seis meses e sete anos e seis meses de idade pode ser contemplada por meio desse Instrumento.
Desta forma, o presente estudo acredita que a correlação PEDI e CIF-CJ, pode ser contemplada por meio da avaliação com a utilização do PEDI com intuito de nortear uma avaliação inicial para posterior classificação na CIF-CJ.
Ao levarmos em conta o grande número de componentes presentes na
CIF-CJ, bem como a abrangência da faixa etária da Classificação, torna-se difícil selecionar os componentes relevantes para a classificação de um grupo específico. Portanto, para fins de pesquisa, este estudo acredita que a utilização do PEDI pode auxiliar como princípio norteador da avaliação da funcionalidade, considerando a faixa etária escolhida para a pesquisa e as atividades pertinentes às etapas do desenvolvimento.
Deficiência Visual
De acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde (2012), 285 milhões de pessoas possuem alguma deficiência visual no mundo, sendo essas divididas em 39 milhões com cegueira e 246 milhões com baixa visão (6). Uma pesquisa recentemente divulgada sobre a estimativa global de pessoas com deficiência visual relatou que a maior concentração está na China, sendo a região das Américas o local de menor incidência (7).
Dentre as principais causas de deficiência visual, ainda segundo a OMS estão os problemas de refração não corrigidos, a catarata e o glaucoma, e cerca de 90% da população com esta deficiência está localizada em países em desenvolvimento (6).
Um estudo realizado por Haddad et al. (2007) que avaliou crianças com deficiência visual em dois serviços da cidade de São Paulo específicos da área, destacou como principais causas de deficiência visual na infância a retinocoroidite macular por toxoplasmose (20,7%), as distrofias retinianas (12,2%), a retinopatia da prematuridade (11,8%), as malformações oculares (11,6%), o glaucoma congênito (10,8%), a atrofia óptica (9,7%) e a catarata congênita (7,1%). Vale destacar que esses dados são referentes a crianças com diagnóstico de deficiência visual não associada à deficiência múltipla (8).
Segundo a Classificação Internacional de Doenças/ CID-10 (revisão de 2006), a função visual pode ser divida em quatro níveis: visão normal, deficiência visual moderada e deficiência visual severa, estas duas consideradas baixa visão e a cegueira (6).
De acordo com as ciências visuais, em especial à Oftalmologia, é fundamental que haja uma padronização e quantificação da visão a fim de diagnosticar, estudar e tratar as enfermidades oculares (9).
A definição do quadro de deficiência visual ocorre por meio da avaliação de dois aspectos: a acuidade visual (AV), que mede a visão do centro do campo visual, e o campo visual do indivíduo (10). Por mais que a AV não seja o único dos parâmetros de desempenho funcional do sistema visual, a quantificação da
capacidade de discriminação de contrastes e formas, faz com que se torne o índice que mais exprime a adequação desse desempenho (11).
A avaliação da AV é um procedimento comum no atendimento oftalmológico e envolve não somente as funções do olho, mas também a retina, as vias nervosas e o sistema nervoso central. É definida pela menor imagem retiniana que a forma pode ser percebida, sendo medida pelo menor objeto que pode ser visto com nitidez a uma determinada distância (12-13). Na maioria dos casos, a acuidade pode ser averiguada por meio de testes psicofísicos padronizados que, em sua maioria, têm como base tabelas (9-11).
Segundo Bicas (2002), embora a AV forneça dados importantes para a detecção do nível de desempenho funcional do sistema visual, o registro de seu valor não depende apenas da percepção, mas também da cognição de sua resposta, ou seja, de como o que é captado será processado pelo sistema nervoso central. Desta forma, o autor defende um conceito de intestabilidade, considerando a dificuldade de reconhecimento, principalmente nos casos de crianças pequenas, e levando em conta também os fatores emocionais, mentais e educacionais envolvidos na discriminação dos testes (9-11).
De acordo com a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), a baixa visão é caracterizada pela acuidade visual menor que 0,3 e maior ou igual a 0,05 e/ou um campo visual inferior a 20º no melhor olho com a melhor correção óptica; já a cegueira define-se pela acuidade inferior a 0,05 e/ou perda de campo visual menor que 10º (14).
A Criança com Deficiência Visual, Seu Desenvolvimento e a Importância da Família
A deficiência visual pode acarretar dificuldades no desempenho de muitas atividades básicas do cotidiano, interferindo nos aspectos relacionados à qualidade de vida do sujeito e de seus familiares (15).
Uma pessoa com deficiência visual, que não tenha outra doença associada, do ponto de vista fisiológico, está sujeita a um processo de desenvolvimento normal. Entretanto, um atraso global pode ser causado pela ausência da visão, a qual auxilia a integração dos aspectos motores, cognitivos e em todo o sistema sensorial (16-17). Assim, a ausência parcial ou total da visão pode influenciar negativamente o desenvolvimento infantil.
Cunha e Emuno (2003) defendem que a ideia de que a criança com deficiência visual desenvolve-se apenas com um atraso perante o que é esperado em determinada faixa etária está errônea quando não leva em consideração que seus canais e meios para aprendizagem diferem das formas de aprendizagem da criança que enxerga (18).
A criança com deficiência visual, na maioria dos casos, não possui a visão como sentido receptor de informações minuciosas e unificado para auxiliá-la no aprendizado sobre os significados das funções dos objetos, dos sons, entre outros atributos, que ajudam na organização de seu mundo (19). Ela dependerá de outras formas de exploração, outros canais de recepção, para se desenvolver e apreender as características e significados do meio.
A criança com deficiência visual pode apresentar diferenças em tarefas de raciocínio devido aos diferentes modos de representação que resultam em diversas habilidades de processamento cognitivo (18). Desta forma, é importante pensar em um meio de avaliação do desenvolvimento cognitivo desta população a fim de evitar o uso de instrumentos verbais de avaliação que exijam um contexto diferente às suas habilidades.
No caso da aquisição de conceitos, por exemplo, é necessário que os sentidos remanescentes (tato, audição, olfato, paladar), juntamente com o resíduo
visual funcional, se integrem para identificar e caracterizar o que é explorado. Por exemplo, para aprender o que é um cachorro, a criança pode ter as informações do latido, do cheiro, do formato, dos pelos, além das informações visuais que podem ser utilizadas (18).
Segundo Layton e Lock (2011), o desempenho da aprendizagem de crianças com deficiência visual depende muito dos fatores que influenciam no desenvolvimento. Quanto antes a criança com deficiência visual e sua família forem assistidas, melhor tende a ser o seu desempenho em todas as áreas do desenvolvimento (20).
Quando consideramos os casos de crianças com baixa visão, principalmente no âmbito da educação, pode-se afirmar que a situação torna-se complexa, pois leva-se em conta a personalização das características visuais individuais: existem diferenças nas habilidades de utilização da visão de acordo com a patologia e a eficiência visual de cada criança. Inclui-se aqui as diversas formas de intervenção para cada caso (21).
Paralelamente às habilidades cognitivas e de aprendizado, deve-se considerar também o desenvolvimento da comunicação e linguagem em crianças com deficiência visual.
O fator deficiência visual não é determinante para uma dificuldade do desenvolvimento da linguagem, a princípio. Entretanto, também não favorece o desenvolvimento dessa habilidade. A criança com baixa visão ou cegueira balbucia aproximadamente na mesma época da criança sem alteração visual. Porém, se não estimulada corretamente, pode vir a desencadear um atraso nesta área do desenvolvimento (22).
A construção da linguagem é dependente da linguagem afetiva (criança e pessoas que fazem parte de seu contexto diário/ do seu vínculo familiar), do desenvolvimento da motricidade e das experiências e oportunidades motoras. De acordo com Ribeiro (2010), a pobreza de experiências resultantes da falta da visão ou mesmo de atitudes superprotetoras pode influenciar negativamente o processo de aquisição de linguagem (22).
“No início do desenvolvimento, a linguagem se refere à denominação das partes do corpo, dos objetos, ou se relaciona com situações concretas vivenciadas pela criança. Como o mundo da criança com deficiência visual é mais pobre de experiências, sua linguagem fica também prejudicada.”
No que diz respeito ao aspecto motor, muitas são as habilidades que devem ser analisadas. Destacaremos nesse capítulo os pontos mais relevantes.
As informações visuais auxiliam no controle postural e no equilíbrio, oferecendo uma referência para a verticalidade, relatando o movimento da cabeça, auxiliando no processo de retificação da postura, além de fornecer segurança ao transmitir as informações do espaço, favorecendo uma base de apoio adequada
(17-23)
.Crianças com deficiência visual podem usar uma base de apoio mais ampla, dar passos pequenos, pois estes comportamentos motores diminuem as possibilidades de perda de equilíbrio, evitando tropeços e quedas em obstáculos, o que resulta em uma postura incorreta (17).
A perda visual parcial ou total pode resultar um atraso mais considerável na aquisição das habilidades de mobilidade. Isso porque resistem ou preferem manter uma mesma posição, ou tornam-se desorganizadas com mudanças posturais
(19)
. Crianças videntes e sem comprometimentos elevam a cabeça ou engatinham/caminham para alcançar algo que lhes chame a atenção. Já as crianças cegas ou com importante baixa visão tendem a ficar imóveis e quietas por um tempo considerável, o que empobrece suas vivências motoras e interfere de forma negativa o domínio das habilidades corporais (24-25-26).
Devido à ausência total ou parcial da visão, a coordenação visuomotora, que compreende a integração da visão com as ações motoras manipulativas, poderá não estar presente na criança cega ou com considerável baixa visão, dificultando o alcance, a localização e a manipulação de objetos (23). Desta maneira, em muitos casos, as mãos devem realizar a dupla tarefa de desempenho e de percepção. Através da coordenação de ambas as mãos é possível localizar, reconhecer, capturar, tirar, colocar, abrir, fechar e empilhar objetos (27).
Ao falar de desenvolvimento e deficiência visual é imprescindível considerar a influência da família. Para a família, principalmente para as mães, receber um diagnóstico de deficiência visual de um filho gera sentimentos de medo,
tristeza, que podem influenciar no processo de aquisição de habilidades de crianças com baixa visão ou cegueira (28). Este fato ainda é pouco explorado por pesquisas, que nem sempre levam em conta a importância da família nos processos de desenvolvimento e de assistência de crianças com deficiência visual (29).
A reação da família em relação à criança com deficiência pode ser diferente dependendo de cada caso: existem situações de abandono, superproteção, ou mesmo de negação da deficiência (30). Esses comportamentos interferem de maneira significativa no aprendizado e no desenvolvimento das crianças.
Outra condição relevante é o desconhecimento e a desinformação acerca da deficiência da criança, que resulta em uma dificuldade de nortear as atitudes para favorecer o melhor desempenho da criança (30).
No decorrer do desenvolvimento, a conduta e postura de cada família pode ser diferente, tanto em um âmbito positivo de incentivo à autonomia e independência, quanto em uma postura limitadora. Destaca-se, portanto, a influência do contexto familiar no desenvolvimento habilidades das crianças com deficiência visual.
Considerando todos os aspectos aqui abordados, torna-se essencial o conhecimento das diferentes áreas que envolvem o desenvolvimento e, principalmente os fatores que podem influenciar o desenvolvimento das crianças com deficiência visual, a fim de realizar uma avaliação condizente com as necessidades específicas da deficiência; e também para o planejamento de uma intervenção eficaz, que promova as melhores formas de exploração e desenvolvimento da criança com baixa visão ou cegueira.
Avaliação Funcional em Deficiência Visual Infantil
Em consideração aos aspectos até então abordados, é importante que a avaliação da criança com deficiência visual seja abrangente e contemple aspectos corporais, cognitivos, sensoriais, comunicativos, afetivos; que interfiram em seu desenvolvimento, sua aprendizagem, seu desempenho e na sua participação.
No processo da avaliação funcional diversos fatores devem ser averiguados: a idade do acometimento, as causas da deficiência visual, as funções visuais (acuidade visual, sensibilidade ao contraste, campo visual, visão de cores), os demais fatores biológicos, os aspectos sensoriais, o contexto do indivíduo (ambiente no qual está inserido, suas relações socioafetivas, a condição socioeconômica), as oportunidades de vivências de experiências, suas preferências e as habilidades. Esses fatores colaboram para as características específicas e individuais de cada sujeito (31).
De acordo com Chou (2010), a avaliação de eficiência visual, complementar à avaliação clínica da acuidade visual, foi evidenciada a partir dos estudos publicados pela educadora Natalie Barraga, na década de 1960, nos Estados Unidos. Barraga afirmou que a baixa visão não somente estava relacionada à medida de acuidade visual, nem estava interligada apenas com o olho, e sim estava suscetível à mudança no processo de aprendizagem e comportamento funcional (31).
Os estudos apresentados por Barraga mostraram que não existe um padrão único de baixa visão: indivíduos com o mesmo diagnóstico, com valores similares de acuidade visual, podem apresentar funcionamentos visuais diferentes
(31)
.
Ao correlacionar todos os aspectos do quadro clínico e os fatores que influenciam o desenvolvimento, uma avaliação funcional deve pautar-se em: anamnese com a família (entrevista/conversa sobre os itens relevantes ao desenvolvimento e desempenho da criança), avaliação do desenvolvimento global (comunicação e linguagem, capacidades motoras, esquema corporal, lateralidade, sociabilização, capacidades cognitivas, o brincar), avaliação das funções visuais,
averiguação de possíveis adaptações e recursos, e orientações (31). Nos casos de deficiência visual grave e cegueira, a avaliação dos sentidos remanescentes faz-se extremamente importante.
A avaliação funcional deve considerar a avaliação oftalmológica de acuidade visual para longe e para perto, campo visual, sensibilidade a contrastes, visão de cores. Entretanto, por se tratar da eficiência visual, os meios de avaliação, bem como a análise acerca do desempenho, ocorrem de maneira diferenciada, considerando o ambiente, o desenvolvimento e a funcionalidade do indivíduo (31). Por exemplo, para avaliação da sensibilidade ao contraste, pode-se solicitar que a criança pegue um objeto pequeno da cor branca em um chão branco.
Comportamentos da visão funcional que podem ser avaliados:
Sensibilidade ao contraste: pode-se observar o desempenho da criança em diferenciar as características de figuras com superfícies (fundo) variadas, objetos com contrastes variados às características do fundo; analisar os materiais escolares ou revistas.
Campo visual: deve-se avaliar se a criança faz posição de cabeça para explorar visualmente o que lhe é oferecido, ou se direciona os olhos sempre para uma mesma direção para fixar. Pode-se também oferecer o estímulo (objeto ou luz) em diferentes pontos do campo a fim de averiguar a percepção deste, ou ainda oferecer estímulos em diversas áreas do campo visual enquanto o indivíduo mantém a atenção visual em alguma tarefa/objeto.
Visão de cores: utilização de pareamento de cores, associação correta e nomeação. Observar a identificação acerca das tonalidades de uma mesma cor (por exemplo, azul escuro e azul claro).
Contato visual: observar para onde o sujeito olha quando nos direcionamos na conversa a ele.
Fixação visual: capacidade de manter a visão em um objeto que lhe é apresentado.
Seguimento visual: observar se o indivíduo acompanha visualmente um objeto que lhe é apresentado, em todo o campo horizontal e vertical. É importante considerar a angulação oferecida para que o objeto apresentado permaneça dentro da capacidade fisiológica de movimentação ocular.
Nos casos de crianças com diagnóstico de cegueira (de acordo com o grau de acuidade estabelecido pela OMS), é importante considerar algumas funções visuais como sensibilidade a cores, percepção e projeção luminosa, entres outros sinais que a criança avaliada oferece acerca de suas capacidades.
A avaliação dos sentidos é essencial, principalmente nos casos de cegueira. O desempenho da detecção, processamento e conceituação dos estímulos auditivos, táteis, olfativos e gustativos são de exterma importância quando levamos em conta toda a necessidade de exploração do mundo por meio dos demais canais, que não o visual, para aprendizado e desenvolvimento.
Chou (2010), evidencia a utilização do lúdico durante o processo de avaliação funcional e da graduação para averiguação dos itens a serem observados. Trata-se de uma avaliação com crianças e que visa analisar o melhor desempenho dentro de uma situação que faça parte de seu contexto. Sendo assim, fazer com que a criança sinta-se à vontade e motivada é essencial. Além disso, vale destacar que a avaliação funcional não deve fixar-se apenas na detecção das dificuldades da criança, mas também nos seus potenciais com o oferecimento de oportunidades que propiciem o melhor desempenho (31).
OBJETIVO
Objetivo geral
Propor uma estratégia de avaliação funcional para crianças com deficiência visual por meio do PEDI e de um Protocolo de Avaliação Funcional, e classificá-las de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para Crianças e Jovens (CIF-CJ).
Objetivos específicos
Elaborar uma avaliação funcional, com base em alguns componentes da CIF-CJ, que contemple as principais características que devem ser analisadas na deficiência visual.
Realizar uma correlação entre os itens presentes no PEDI com componentes presentes na CIF-CJ.
Verificar se a avaliação funcional, proposta neste estudo, viabiliza a classificação de crianças com deficiência visual na CIF-CJ.
Descrever o perfil das crianças com deficiência visual e das famílias participantes desta pesquisa.
METODOLOGIA
Tipo de estudo
Trata-se de uma pesquisa exploratória que, segundo Gil (2010), tem como “propósito proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Seu planejamento tende a ser bastante flexível, pois interessa considerar os mais variados aspectos relativos ao fato estudado.” (32)
Realizou-se estudo de caso múltiplos, que Segundo Yin (2001) , representa uma investigação empírica e compreende um método abrangente, com a lógica do planejamento, da coleta e da análise de dados. Pode incluir tanto estudos de caso único quanto de múltiplos, assim como abordagens quantitativas e qualitativas de pesquisa (33).
Aspectos Éticos
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado
em 07/04/2014, com Número do Parecer 574.527(Anexo A). Um termo de consentimento livre e esclarecido foi entregue aos responsáveis pelas crianças participantes (Apêndice A).
Participantes
Participaram da pesquisa cinco crianças com diagnóstico de baixa visão ou cegueira, atendidas na LARAMARA, cujos responsáveis concordaram com os procedimentos do estudo, e suas mães.
1. Critérios de inclusão
Crianças com idade entre 4 e 7 anos e seis meses de idade, diagnosticadas com baixa visão ou cegueira, atendidas na LARAMARA.
2. Critérios de exclusão
Crianças com diagnóstico de múltipla deficiência, deficiência física e/ou cognitiva consideráveis, associadas à deficiência visual.
Local
A pesquisa foi realizada na LARAMARA - Associação Brasileira de Assistência à Pessoa com Deficiência Visual. Um termo de aceite foi assinado pela coordenação da Instituição.
Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu de outubro de 2014 a março de 2015.
A partir de uma avaliação terapêutica ocupacional, foram analisadas as funções corporais, bem como os desempenhos das crianças participantes da pesquisa em diversas tarefas como autocuidado, mobilidade, comunicação e demais funções sociais.
Segundo a American Occupational Therapy Association (AOTA), a Terapia Ocupacional tem como foco a redução do impacto da deficiência através da promoção da independência e participação do indivíduo nas atividades rotineiras. O termo ocupação representa as atividades que as pessoas precisam e / ou querem fazer e que lhe são significativas (34). A formação desses profissionais permite-lhes trabalhar em múltiplas dimensões da deficiência, incluindo aspectos físicos, psicológicos, cognitivos e sociais, que impedem indivíduos de engajarem-se em suas ocupações diárias (35).
No caso da deficiência visual, o terapeuta ocupacional pode atuar na área da intervenção precoce, na habilitação e reabilitação visando o melhor desenvolvimento da criança e do adulto, na estimulação visual, no auxílio de adaptações escolares, na orientação e mobilidade, nas atividades da vida diária, bem como na utilização de recursos e adaptações que auxiliem a autonomia e independência de pessoas com baixa visão ou cegueira (35).
Sendo assim, pode-se afirmar que esta área de conhecimento possui objetivos condizentes com os propósitos expostos até então por este estudo, o que torna sua avaliação e seus objetivos compatíveis com os objetivos apresentados para a aplicação da proposta sugerida.
1. Avaliação por meio do PEDI
Para a avaliação de atividade e participação foi utilizado o Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI), descrito no capítulo 4 deste estudo.
Nesta pesquisa, foi utilizado o método de entrevista estruturada com os responsáveis pela criança. Optou-se por utilizar o escore normativo do PEDI, que comparam a pontuação obtida pela criança com o esperado de acordo com sua faixa etária; e o escore contínuo, que fornece informação sobre o nível de capacidade da criança, não se levando em consideração sua faixa etária. Os escores normativos entre 30 e 70 são considerados dentro da normalidade esperada para crianças brasileiras com desenvolvimento normal, da mesma faixa etária, em todas as áreas de função. Os escores inferiores a 30 indicam atraso significativo, e os superiores a 70 um desempenho superior às crianças brasileiras com desenvolvimento normal, daquela faixa etária. O escore contínuo informa sobre o desempenho funcional da criança ao longo de um contínuo de itens que compõem uma escala estabelecida pelo Instrumento. A partir do preenchimento desta escala, é possível destacar quais atividades fazem parte do processo de aquisição, quais são condizentes, e quais já devem estar estabelecidas para aquela fase de desenvolvimento traçada.
A fim de correlacionar os itens contidos no PEDI com componentes presentes na CIF-CJ, realizou-se um cruzamento de informações com o propósito de usar o Inventário como parâmetro para classificação dentro da Classificação. O cruzamento dos dados resultou em um quadro (Apêndice B).
Alguns dos itens contidos no PEDI não se enquadraram em componente da CIF-CJ como, por exemplo: “Abre e fecha o box cortinado”; “Começa a ajudar a cuidar de seus pertences se for dada orientação ou direcionamento constantes”. Sendo assim, optou-se por não utilizá-los como parâmetro para os objetivos do presente trabalho. Estes estão destacados em tom mais escuro no quadro.
A CIF-CJ abrange a faixa etária de 0 a 18 anos de idade. Sendo assim, muitas das tarefas contidas na Classificação podem não corresponder às capacidades de crianças com idade entre quatro a sete anos. Pode ocorrer de componentes serem muito primários ou muito avançados.
Apesar da terminologia e da visão de incapacidade descrita pelo PEDI, optou-se por utilizar esse instrumento como base para a análise de atividades presentes no repertório infantil dentro da faixa etária estabelecida por esse estudo, com um olhar que não somente enfoca as dificuldades, mas que também evidencia o desempenho das atividades contidas no instrumento.
2. Protocolo de Avaliação Funcional das Percepções Sensoriais de Crianças com Deficiência Visual Baseado nos Componentes da CIF-CJ
Considerando as características encontradas dentro da definição de deficiência visual e a diversidade de comportamentos visuais de pessoas com baixa visão ou cegueira, considerou-se que uma avaliação das funções relacionadas à visão e às percepções sensoriais seria de grande relevância para este estudo.
Ao analisar itens referentes às funções corporais da CIF-CJ e considerar os estudos e experiências das pesquisadoras deste estudo, foram selecionados componentes de relevância para a idade entre quatro anos e sete anos e seis meses de idade. Estes componentes relacionam-se às percepções visuais, táteis, proprioceptivas, auditivas, bem como noções de corpo e deslocamento.
Além disso, acrescentou-se a utilização de equipamentos de tecnologia assistiva que corroboram com o melhor desempenho global de crianças com deficiência visual, como os óculos e o uso de bengalas e pré-bengalas. Estes itens foram combinados com componentes dos fatores ambientais presentes na CIF-CJ.
Toda a avaliação foi elaborada pelas pesquisadoras com auxílio dos conhecimentos clínicos da oftalmologia, para garantir uma boa análise funcional dos itens (Apêndice C e D).
O ambiente no qual a avaliação foi realizada mantinha uma iluminação artificial constante, com lâmpadas fluorescentes, sem interferência de luz solar. O
ambiente possuía uma luminosidade de 500 lux, número que entra no padrão brasileiro de normas técnicas. Os únicos momentos em que se alterou a iluminação local foram nos testes de sensibilidade à luz.
Para melhor compreensão, será descrita a metodologia de avaliação para cada um dos componentes presentes neste Protocolo, bem como uma justificativa para a subdivisão de respostas para a qualificação de cada um destes.
a) b11420 – Orientação em relação a si próprio
Descrição na CIF-CJ: Funções mentais que implicam a consciência da própria identidade.
Levou-se em consideração as capacidades de relatos de informações básicas pessoais presentes na rotina da faixa etária em questão, exigindo-se como máxima capacidade o conhecimento do nome completo, idade e data de aniversário.
b) b1144 – Orientação em relação ao espaço
Descrição na CIF-CJ: Funções mentais que produzem consciência do próprio corpo em relação ao espaço físico imediato.
Considerou-se a habilidade de informar o que está ao seu redor em diferentes planos. Para a avaliação, dependendo da capacidade de resposta de cada criança, buscou-se avaliar ou por meio de perguntas, ou por meio de estímulos proprioceptivos seguidos de pergunta, ou seja, colocando algo à frente, posteriormente (nas costas) e nas laterais da criança.
c) b1561 – Percepção visual
Descrição na CIF-CJ: Funções mentais envolvidas na discriminação da forma, tamanho e cor e outros estímulos oculares.
Para este item, foram utilizadas as quatro cores básicas, mais utilizadas na rotina infantil: amarelo, azul, verde e vermelho; e as quatro formas
geométricas mais comumente presentes: triângulo, círculo, quadrado e retângulo. Foram utilizados dois conjuntos de pares de cartão: o primeiro continha pares de formas geométricas grandes com variação das cores primárias, sendo estas cores diferentes de acordo com a forma; e o segundo com a mesma lógica, porém com formas geométricas pequenas. A criança deveria realizar dois tipos de pareamento diferentes: primeiro associando as cores, em seguida as formas. Por último, deveria fazer a relação entre maior e menor forma, informando verbalmente as informações visuais, de acordo com a cor do maior ou do menor cartão.
d) b1564 – Percepção tátil
Descrição na CIF-CJ: Funções mentais envolvidas na diferenciação de texturas, como estímulos ásperos ou lisos, detectados pelo tato.
Foram utilizados quatro pares de cartões com texturas diferentes: lixa, espuma, algodão, macarrão. A criança deveria realizar o pareamento destes. Em caso de dificuldade para reconhecimento de uma textura, neste item, optou-se por utilizar um cartão coringa, como uma nova possibilidade, com a textura de papel alumínio.
e) b1565 – Percepção viso espacial
Descrição na CIF-CJ: Funções mentais envolvidas na distinção, por meio da visão, da posição relativa dos objetos no ambiente ou em relação a si próprio.
A criança deveria informar quatro itens, principalmente mobílias presentes no ambiente de avaliação, sem informações/exploração tátil; apenas informações visuais.
f) b1800 – Imagem do corpo
Descrição na CIF-CJ: Funções mentais específicas relacionadas à representação e à consciência do próprio corpo.
O presente item foi composto por três partes, aumentando o nível de complexidade. Primeiramente a criança deveria informar o local de membros, cabeça e barriga em seu próprio corpo. Em seguida, deveria informar as mesmas partes em um boneco. E, finalmente deveria montar os membros em um boneco de pano de velcro.
g) b21020 – Sensibilidade à luz
Descrição na CIF-CJ: Funções visuais que permitem perceber uma quantidade mínima de luz (mínimo de luz) e a diferença mínima em intensidade (diferença de luz).
Para este item, considerou-se a percepção luminosa artificial do ambiente e mais quatro níveis de graduação em luz de intensidade regulável.
Foi utilizada uma iluminação de duas lâmpadas incandescentes distribuídas paralelamente na sala, a uma distância de aproximadamente 2 metros entre elas. As lâmpadas eram controladas simultaneamente por um dimmer de luz, equipamento que controla a variação de luminosidade do ambiente. Optou-se por dividir a capacidade do dimmer em quatro, de forma condizente com a qualificação.
h) b21021 – Visão de cores
Descrição na CIF-CJ: Funções visuais relacionadas com a diferenciação e a combinação de cores.
Com a ideia de utilizar cores que são mais frequentemente presentes no cotidiano das crianças, foram utilizados quatro cartões com as principais cores do meio infantil (amarelo, azul, verde e vermelho) e quatro brinquedos das cores referentes ao cartão. A criança deveria nomear e/ou parear as quatro cores de cartão com os respectivos brinquedos de coloração igual.
i) b21022 – Visão de contraste
Descrição na CIF-CJ: Funções visuais relacionadas à separação da figura do fundo, utilizando uma quantidade mínima de iluminação necessária.
O ambiente que nos cerca é composto, em sua maioria, por objetos e informações que não são de alto contraste (preto e branco), e sim de uma variedade de tamanhos e níveis de contraste (35). Diante da ampla gama de funções visuais, existem pessoas que, apesar de apresentar uma boa acuidade visual, encontram dificuldade para a sensibilidade ao contraste (35). Com base nos princípios de testes padronizados de visão de contrastes, selecionou-se uma imagem simples (uma casa com detalhes de porta e janelas), de aproximadamente 25cm, em busca em internet. Para considerar cinco níveis de graduação para qualificação do componente, a imagem foi editada em relação ao nível de brilho, em quatro diferentes frequências, diferenciando assim a dificuldade em nível de contraste:
0. imagem com 93% de brilho – nenhuma deficiência
2. imagem com 77% de brilho – deficiência moderada
3. imagem com 69% de brilho – deficiência grave
4. Não identificou nenhuma imagem – deficiência completa.
A criança deveria informar diferentes detalhes da imagem ou localizar estes a cada nível diferente de contraste.
j) b2300 – Detecção do som
Descrição na CIF-CJ: Funções sensoriais que permitem perceber a presença dos sons.
Foram considerados apenas dois tipos de qualificação neste estudo: percebe a presença de sons ou não percebe. Destacamos aqui a dificuldade de graduar essa habilidade, considerando ainda os conhecimentos específicos necessários para fazer uma análise elaborada desta habilidade. Sendo assim, optou-se por apenas duas graduações.
k) b2301 – Discriminação do som
Descrição na CIF-CJ: Funções sensoriais que permitem perceber a presença do som e que impliquem na diferenciação do som de fundo da síntese biauricular, na separação e na combinação.
Foram utilizados sons de animais, de campainha, de sirene e buzina. A criança deveria ser capaz de reconhecer e nomear os sons apresentados. Para graduação, considerou-se a capacidade de discriminar de um a quatro sons diferentes.
l) b265 – Função tátil
Descrição na CIF-CJ: Funções sensoriais que permitem sentir as superfícies dos objetos, sua textura ou qualidade.
Objetos diferentes foram apresentados: óculos, carrinhos de brinquedo, frutas de plástico. A criança deveria identificar e nomear de um a quatro objetos. A escolha destes objetos ocorreu com base em brinquedos e objetos que fazem parte do universo infantil. Não foi considerada a distância para a identificação visual dos objetos, mas sim a capacidade da criança em reconhecer visualmente o que lhe foi apresentado.
m) b2108 – Funções da visão, outras especificadas: Reconhecimento de imagens simples
Descrição na CIF-CJ: Identificação visual de imagens com poucos detalhes e em alto contraste.
Foram apresentados quatro cartões com imagens simples: um coração, uma estrela, uma casa e um peixe. As imagens selecionadas apresentam alto contraste em suas linhas e poucas informações de detalhes. Foram impressas com tamanho de aproximadamente 8cm. A criança deveria visualizar e nomear as quatro figuras. A escolha das imagens se deu com base em desenhos que fazem parte do contexto infantil e, para o tamanho, foi considerado um padrão médio também relacionado ao universo das crianças.
Para a avaliação, não foi considerada a distância para o reconhecimento, pois se buscou avaliar a capacidade das crianças em identificar e associar a imagem apresentada de uma forma funcional, que pode oferecer um parâmetro para a transferência desta capacidade em outras situações cotidianas.
n) b21081 – Funções da visão, outras especificadas: Reconhecimento de detalhes em imagem complexa
Descrição na CIF-CJ: Identificação visual de imagens com vários detalhes: diferenciação das cores, formas e contexto da imagem.
Uma imagem infantil com diferentes tamanhos de detalhes e cores foi elaborada para avaliação. Levando em conta a faixa etária da pesquisa, o processo educacional exigido, o processo de alfabetização, bem como as informações visuais do meio infantil, considerou-se necessário criar um componente de classificação que unificasse as funções até então descritas
em um contexto mais funcional e prático condizente com o universo de crianças com idade entre quatro e sete anos. Além disso, as características nesse item observadas podem fornecer parâmetros para atividades que exijam uma resposta visual minuciosa como, por exemplo, a capacidade de identificar os pequenos detalhes, de tamanho aproximado de uma fonte de escrita comumente utilizada (fonte 16 ou 14, por exemplo). Para a graduação do componente, a exigência da funcionalidade visual foi graduada na capacidade de percepção de detalhes grandes da imagem; percepção dos detalhes grandes e das cores; percepção dos detalhes grandes, cores e contexto da imagem; e, por final, a capacidade de percepção do contexto, cores e detalhes grandes e pequenos da imagem (Apêndice E).
Novamente não foi considerada a distância utilizada pela criança para o reconhecimento da imagem.
o) e115 – Produtos e tecnologia para uso pessoal na vida diária: óculos
Descrição na CIF-CJ: Equipamentos, produtos e tecnologia utilizados pelas pessoas nas atividades diárias, incluindo aqueles adaptados ou especialmente projetados, situados dentro, em cima ou perto das pessoas que os utiliza.
Para esta avaliação de facilitador, considerou-se a opinião do responsável: “o quanto você acredita que os óculos contribuem para o desempenho das atividades que fazem parte da rotina da criança?”.. Considerou-se, portanto, os cinco níveis de qualificação: facilitador completo, considerável, moderado, leve, ou não utiliza.
p) e120 – Produtos e tecnologia pra mobilidade e transporte pessoal em ambientes internos e externos: bengala.
Descrição na CIF-CJ: Equipamentos, produtos e tecnologia utilizados pelas pessoas nas atividades de deslocamento dentro e fora de edifícios, incluindo aqueles adaptados ou especialmente projetados, situados dentro, em cima ou perto das pessoas que os utiliza.
Para esta avaliação de facilitador, considerou-se a opinião do responsável: “o quanto você acredita que o uso da bengala contribui para o desempenho das atividades que fazem parte da rotina da criança neste momento de vida?”. Considerou-se, portanto, os cinco níveis de qualificação: facilitador completo, considerável, moderado, leve, ou não utiliza.
A avaliação foi registrada por meio de áudio e vídeo, a fim de que as atividades realizadas pudessem ser observadas.
3. Avaliação Oftalmológica
Foi realizada uma análise dos prontuários, juntamente com uma médica oftalmologista especializada em deficiência visual, para descrever a estrutura lesionada relacionada ao diagnóstico de deficiência visual. Com base na avaliação clínica realizada na Instituição local da pesquisa e nos objetivos deste estudo, optou-se por não avaliar de maneira muito específica as características clínicas das estruturas oculares. Portanto, a utilização dos qualificadores, neste caso específico, foi dispensada. Acreditamos que a presente pesquisa, visa a averiguação de
