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NTRODUÇÃOA anquilose está defi nida como a fusão da superfície da raiz com o osso. O diagnóstico clínico de anquilose poderá ser feito quando o dente afetado não sofrer movimentação pós-aplicação de força ortodôntica8.
Os molares são os dentes mais acometidos e o diagnósti-co deve basear-se em evidências clínicas e radiográfi cas. Em condições normais, o ligamento periodontal separa a raiz do osso alveolar, porém basta uma pequena área de fusão do osso com a raiz para caracterizar uma anquilose1.
Vários fatores causais foram apontados, como trauma mecânico local, infecção localizada, irritação química ou térmica, distúrbios de metabolismo local, força eruptiva de-fi ciente, morfologia facial, pressão anormal da língua, porém
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OVIMENTAÇÃO
ORTOCIRÚRGICA
DE
DENTES
ANQUILOSADOS
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RTHOSURGICALMOVIMENTATIONOFANKYLOSEDTEETH PAULO RENATO DIAS DA SILVA* PEDRO PAULO DIAS DA SILVA** SILVIO ANTONIO BERTACCHI UVO*** LIGIA PAULA TAROSSO DIAS****RESUMO
O autotransplante de dentes anquilosados, associado ao fragmento ósseo, tem como maior indicação manter a integridade do ligamento periodontal. Neste trabalho será apresentado um caso onde foi tentada a movimentação de um canino retido por três anos e várias técnicas de tracionamento, sem sucesso. Após o tracionamento ortocirúrgico, foi realizado controle radiográfi co periapical padronizado semestralmente por três anos. Devido à integridade radicular ao término do controle, concluímos que a técnica apresentada foi segura na recuperação de dentes anquilosados.
Unitermos - Anquilose; Transplante autólogo; Dente não-erupcionado. ABSTRACT
Autotransplantation of ankylosed teeth, associated with the bone fragment, has as highest indication to keep the integrity of the periodontal ligament. In this study it will be presented a case where it was attempted the movement of a canine tooth restrained for three year with the use of several traction techniques without having any success. After the evidence of ankylosis, it was performed the orthodontic-surgical traction with standard periapical radiographic controls every six months for a period of three years. Due to the root integrity at the end of the control, it was concluded that the technique presented was safe in the recovery of ankylosed teeth.
Key Words - Ankylosis; Transplantation autologous; Tooth unerupted.
* Mestre e doutorando em Radiologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. ** Especialista em Ortodontia.
*** Professor doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Marília - Famema. **** Especialista em Ortodontia e Radiologia.
Recebido em: dez/2006 - Aprovado em: dez/2007
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nenhum destes fatores está consistentemente presente nos casos de anquilose6.
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EVISÃODAL
ITERATURAEm um caso de autotransplante de um canino superior incluso, a largura do osso no local era insufi ciente para acomo-dar o diâmetro do dente transplantado. Foi então realizada uma técnica cirúrgica de transplante com apoio de osso e trans-posição gengival. O dente transplantado permaneceu estável com o passar do tempo e o processo alveolar em condições normais. A anquilose manteve-se presente e a perda óssea foi explicada pela falta de ligamento periodontal na porção distal da raiz do incisivo lateral antes do transplante. A bolsa foi reduzida após o tratamento periodontal. Conclui-se que
esta técnica permite restauração anatômica e um ambiente periodontal aceitável7.
O tratamento para dentes permanentes anquilolsados requer cirurgia em bloco, luxação repetitiva ou extração do dente envolvido. Uma alternativa foi desenvolvida para salvar um dente anquilosado, com resultados estéticos e funcionais aceitáveis. A técnica envolvia uma osteotomia segmentada, seguida por distração osteogênica para reposição do osso al-veolar e do dente anquilosado. Após 18 meses do tratamento, houve uma boa consolidação dos fragmentos ósseos e uma fi siológica remodelação do sulco gengival4.
A anquilose pode resultar em tempo de tratamento or-todôntico prolongado, deformidade estética, dano ao tecido periodontal e perda de dentes. Podem ser usados tratamentos ortodôntico e cirúrgico para tratar dentes com demora para irromper. Uma taxa alta de sucesso pode ser alcançada em termos de estética, oclusão e saúde periodontal, com cirurgia de tracionamento, controle adequado de infl amação gengival, e uso de forças ortodônticas mínimas2.
Em trabalho clínico, dois incisivos laterais anquilosados sofreram distintos tratamentos. O incisivo lateral superior, traumaticamente intruído, foi tratado com sucesso após duas luxações e tracionamento ortodôntico. O incisivo lateral infe-rior, que foi avulsionado e reimplantado, sofreu reabsorção de raiz durante o tratamento ortodôntico e foi extraído. Dois anos depois de tratamento ortodôntico, os resultados oclusais foram considerados bons. Para o autor, o tratamento ortodôntico de dentes intruídos traumaticamente e anquilosados é um desafi o clínico. Luxação cirúrgica com tração ortodôntica pode ser um efetivo tratamento. O resultado do reposicionamento ortodôntico pode variar e não ser previsível, em função do dano radicular5.
Durante o crescimento, dentes anquilosados não acompa-nham o desenvolvimento vertical do osso alveolar, resultando em dentes que gradualmente aparecem cada vez mais impren-sados e exigem vários procedimentos de reconstrução cirúr-gica. Um trabalho científi co relatou um caso de uma menina de 13 anos, cujo incisivo central superior esquerdo tinha sido avulsionado e reimplantado. O dente tinha se tornado anquilo-sado e foi uanquilo-sado como ancoragem durante a distalização dos dentes maxilares. O processo alveolar atrófi co adjacente ao dente anquilosado foi reconstruído através de distração dento-óssea do segmento, usando o dente anquilosado como o ponto de aplicação de força. Concluíram os autores que houve sucesso no tratamento, graças a esta combinação de
ancoragem ortodôntica e cirúrgica, restabelecendo uma boa oclusão para a paciente3.
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ELATODEC
ASOC
LÍNICOPaciente adulto, gênero masculino, 37 anos, com queixa principal de espaço na região do dente 23 (Figura 1). Após o exame da radiografi a periapical (Figura 2), verifi cou-se a pre-sença do dente, que estava incluso e aparentava normalidade, apesar da sua localização ectópica. Foi montado aparelho fi xo superior e inferior e preparado o espaço para alojar o dente. Realizada a cirurgia para a colagem de botão (Figura 3), foi iniciado o tracionamento. Figura 1 Foto inicial da boca. Figura 2
Radiografi a periapical inicial.
Figura 3 Cirurgia para a colagem do botão de tração.
Foi tentada por 18 meses a tração do dente por meio de um aparelho fi xo no palato, sem apoio dental; porém, o dente não sofreu movimentação (Figura 4). Fizemos então a tração com apoio em arcos de alinhamento e nivelamento, o que provocou a
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intrusão dos dentes de apoio, comprovando a não movimentação do canino retido (Figura 5). Após 14 meses de tentativa de mover o canino, concluímos que o dente não se moveria por meios or-todônticos. Optamos por aumentar o espaço para receber o dente 23 e realizar um autotransplante dental com osso alveolar, sem expor o ligamento periodontal. Removemos o dente juntamente com o osso, preservando o ligamento periodontal (Figura 6), e transplantado para a região defi nitiva (Figura 7). Colocamos colágeno sintético (Figura 8) no local onde estava o dente para auxiliar a neoformação óssea (Figura 9). O dente foi fi xado por
Figura 4 Tração por apa-relho ins-talado no palato. Figura 5 Intrusão dos dentes que anco-ravam a tração. Figura 6 Conjunto dente e osso, man-tendo o ligamento periodon-tal íntegro. Figura 7 Conjunto dente e osso colocado no lugar e loja onde estavam antes da cirurgia. Figura 8 Colágeno sintético. Figura 9 Loja ci-rúrgica preenchi-da por colágeno. Figura 10 Conjunto dente e osso imo-bilizados. Figura 11
Radiografi a Periapical. Con-trole de seis meses (proporção de 3,22 mm).
fi o metálico e por resina acrílica, apoiado nos dentes adjacentes (Figura 10). Após um mês, foi removida a fi xação e após três meses, foi removido o aparelho ortodôntico. O tratamento
endo-dôntico foi realizado após seis meses de tratamento, sendo feito controle periódicos para troca do hidróxido de cálcio, e depois de 36 meses foi fi nalizado o tratamento endodôntico.
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ISCUSSÃOAssim como o trabalho que também realizou autotrans-plante de canino superior incluso, a largura do osso no local era insufi ciente para acomodar o dente, pois havia em ambos os casos, uma ligeira atrofi a óssea. Em ambos os casos, os dentes permaneceram estáveis, com processo alveolar e raiz normais. Como a anquilose já estava presente antes da fase cirúrgica, ela se manteve, embora nesta fase já não houvesse limitação, afi nal o dente já estava reposicionado. A conclusão do autor foi a mesma que obtivemos neste trabalho, com o sucesso do procedimento ortocirúrgico7.
Embora haja um diferencial na técnica cirúrgica usada neste trabalho, da técnica de distração4, os bons resultados são
semelhantes. Enquanto o autotransplante dental junto com o fragmento ósseo é feito em uma única sessão cirúrgica, a dis-tração é feita em casa pelo próprio paciente. Porém, ambos os tratamentos recuperaram o elemento dental e restabeleceram a oclusão do paciente, justifi cando a aplicação das técnicas quando da presença da anquilose dental4.
Em concordância à sequência deste trabalho clínico, autores descreveram que no planejamento ortodôntico, a intervenção cirúrgica era freqüentemente adotada em alguns dentes com irrupção atrasada. Independentemente da técnica, a intervenção cirúrgica deveria ser realizada com atenção aos tecidos periodontais e conhecimento do desenvolvimento dental, irrupção e anatomia periodontal. As exigências acima mencionadas, assim como o adequado controle da infl amação gengival e utilização de força ortodôntica mínima, podem
Figura 16 Radiografi a periapical. Controle de 36 meses (proporção de 3,21 mm). Figura 12 Radiografi a periapical. Controle de 12 meses (proporção de 3,30 mm). Figura 13 Radiografi a periapical. Controle de 18 meses (proporção de 3,30 mm). Figura 14 Radiografi a periapical. Controle de 24 meses (proporção de 3,22 mm). Figura 15 Radiografi a periapical. Controle de 30 meses (proporção de 3,20 mm).
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assegurar uma taxa mais alta de sucesso para tratamento de pacientes com problemas de irrupção atrasados2.
O sucesso deste trabalho com o autotransplante associado ao fragmento ósseo, mantendo a integridade do ligamento periodontal, também foi obtido por outro autor5, através de
diferente procedimento cirúrgico. O autor realizou a tração de um dente anquilosado com luxações e tracionamento ortodôn-tico, o que levou também ao aproveitamento do dente. Porém, o mesmo paciente apresentava outro dente anquilosado e o autor realizou a extração e reimplante, o que causou reabsorção radicular até a perda do dente. A não manutenção do ligamento periodontal foi o diferencial entre este procedimento cirúrgico e o procedimento cirúrgico de nosso trabalho5.
A recolocação de um dente anquilosado em sua posição vertical no osso alveolar foi obtida pelo processo de distra-ção osteogênica, indicada para corrigir um defeito alveolar
severo, devido à sua habilidade em aumentar o tecido mole adjacente e o volume ósseo simultaneamente. Os mesmos resultados com tecido mole e espessura de osso obtivemos, com autotransplante associado ao fragmento ósseo, mantendo a integridade do ligamento periodontal. Concordamos com o autor sobre a necessidade de preparar o espaço para acomodar o dente a ser movido, assim como impedir qualquer obstrução, o que requer a integração ortodontista e cirurgião durante o planejamento do tratamento ortodôntico3.
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ESULTADOSControles radiográfi cos posteriores mostram a preserva-ção da raiz do canino em três anos de acompanhamento até a fi nalização do tratamento endodôntico. Nas imagens radiográ-fi cas periapicais dos caninos foram traçadas retas sobre o lon-go eixo e sobre sua maior distância mesiodistal, onde, feitas as medições, dividimos o valor longitudinal pelo transversal para obter uma proporção das dimensões do dente (Figuras 11 a 16). As proporções encontradas tiveram valores aproxi-mados, sendo que as diferenças podemos atribuir ao método radiográfi co empregado, que embora tenha sido padronizado, pode apresentar variações (Tabela 1 e Gráfi co 1).
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ONCLUSÃOO autotransplante de dentes anquilosados associado ao fragmento ósseo é um procedimento que permite o restabe-lecimento da oclusão, com osseointegração do fragmento e sem complicações periodontais. A ausência de reabsorções radiculares ao fi nal de três anos, permite concluir que a técnica pode ser indicada para recuperação de dentes anquilosados.
Endereço para correspondência: Paulo Renato Dias da Silva
Av. Rui Barbosa, 1.262 - Apto. 31 19800-000 - Assis - SP
Tel.: (18) 3322-6759 prdias@radiodoc.com.br GRÁFICO 1 - PROPORÇÃO COROA/RAIZ
TABELA 1 - AVALIAÇÃO DA PROPORÇÃO COROA/RAIZ
Controles Proporção coroa/raiz
6 meses 3,22 12 meses 3,30 18 meses 3,30 24 meses 3,22 30 meses 3,20 36 meses 3,21 Referências
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