RONAN SILVANO
A RESPONSABILIDADE PENAL DE TODOS OS TRIPULANTES: O ÚLTIMO DEGRAU DO CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT).
Brasília - DF 2018
RONAN SILVANO
A RESPONSABILIDADE PENAL DE TODOS OS TRIPULANTES: O ÚLTIMO DEGRAU DO CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT).
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Gestão do Direito Aeronáutico da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Gestão e Direito Aeronáutico.
Orientadora: Prof. Patrícia Fontanella, Ms.
Brasília – DF 2018
RONAN SILVANO
A RESPONSABILIDADE PENAL DE TODOS OS TRIPULANTES: O ÚLTIMO DEGRAU DO CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT).
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Especialista em Gestão e Direito Aeronáutico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Gestão do Direito Aeronáutico da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Brasília, 03 de Setembro de 2018.
______________________________________________________ Professora e orientadora Patrícia Fontanella, Ms.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Prof. Joel Irineu Lohn, Ms.
À toda minha linda família. Meu maior agradecimento a Deus é por tê-los.
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades.
A esta Universidade, seu corpo docente, direção e administração que oportunizaram a janela que hoje vislumbro um horizonte amplo, eivado pela acendrada confiança no mérito e ética aqui presentes.
À minha orientadora, Professora Patrícia Fontanella, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube, pelas suas correções e incentivos.
A toda minha família, pelo amor, incentivo e apoio incondicional.
Aos meus grandes amigos. Com os quais compartilho minha felicidade nessa Capital Federal. Que, seja com assessoramentos técnicos jurídicos precisos, incentivos ou exemplos, sempre me motivaram a alcançar meus objetivos.
À Força Aérea Brasileira, em especial ao Glorioso 6º Esquadrão de Transporte Aéreo, Esquadrão Guará, em cujo ofício jurei defender, com o sacrifício da própria vida, minha nação; onde aprendi a ser quem eu sou e o que eu faço, que meu deu grandes exemplos profissionais e pessoais, irmãos, nas diversas missões que cumprimos.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado.
“Nem sempre o que mais corre a meta alcança, Nem mais longe o mais forte o disco lança. Mas o que, certo em si, vai firme e em frente, Com a decisão firmada em tua mente.”
RESUMO
O presente trabalho analisa a forma de corresponsabilização do de todos os integrantes de uma tripulação com observância da aplicabilidade do CRM (Crew Resource Management), de suas consequências e eficácia na busca da segurança das operações aéreas, no solo e em voo. Foram expendidos o conceito, fundamento, funções e critérios para a caracterização do dano da omissão de conduta (negligência) do copiloto ou tripulante qualificado, sob o enfoque doutrinário e jurídico, bem como a ação de abertura de cabine exigida do comandante, nos mesmos termos. A previsão da hierarquia e responsabilidade do piloto intitulado comandante da aeronave está prevista no Segundo o CBA, em seus artigos 166 e 167, é de inteira reponsabilidade do comandante todas as decisões tomadas a bordo, bem como toda a tripulação tem dever regular de submissão hierárquica, operacional e disciplinar àquela figura. Tratando-se o ambiente de aviação tradicional, principalmente no gêneses da exploração dessa atividade como comercial, com os grandes jatos, viu-se a importância de medidas que tenham o poder de preservar uma cabine aberta que, porém, não desrespeitasse a lei intitulada. Verifica-se que o ordenamento jurídico brasileiro passou por inúmeras transformações no instituto da responsabilidade penal na aviação. Referente ao Direito Aeronáutico, temos a aplicação da corresponsabilidade penal, independe da condição do que foi sucedido na cabine, de todos que podiam interferir em uma decisão declaradamente contra a doutrina de operação ou as normas em vigor pelo piloto em comando. Há grande parte do mundo da aviação, principalmente as grandes empresas, que investem generosas fatias de seu orçamento em atividades de prevenção para manutenção de seu ativo intangível de maior valor: a confiança. A conceituação da normatização da atividade de campanha da observância irrestrita do gerenciamento positivo do capital humano dentro de um cockpit de uma aeronave é, portanto, o último degrau para que essa atividade aconteça alheia à interpretação de um ou outro envolvido na atividade aérea.
Palavras-chave: Tripulação. CRM. Direito Aeronáutico. Atividade Aérea. Segurança Operacional.
ABSTRACT
The present work had as objective to analyze the form of co-responsibility of all the members of a crew with observance in the applicability of the CRM (Crew Resource Management), as well as its consequences and its effectiveness in the search of the flight safety, in the ground and in flight. The concept, basis, functions and criteria for the characterization of the damage of the copilot's or crew's omission of conduct (negligence) under the doctrinal and juridical approach, as well as the required cabin opening action of the commander, were expounded in the same terms. The prediction of the hierarchy and responsibility of the pilot titled Commander of the aircraft is provided in the Second CBA (Brazilian Aeronautics Code), in Articles 166 and 167, is the full responsibility of the commander all decisions taken on board, as well as the entire crew has a regular duty of hierarchical submission, operational and disciplinary to that figure. In the case of the traditional aviation environment, especially in the genesis of exploring this activity as commercial, with the big jets planes, the importance of behaves that had the power to preserve an open cabin that, however, did not disrespect the law titled. It is verified that the Brazilian legal system has undergone innumerous transformations in the institute of criminal responsibility in aviation. Regarding Aeronautical Law, we have the application of criminal co-responsibility, regardless of the condition of what happened in the cabin, of all that could interfere in a decision against the doctrine of operation or rules by the pilot in command. There is a large part of the world of aviation, especially large corporations, which invest generous slices of their budget into prevention activities in order to maintain their most valuable intangible asset: trust. The conceptualization of the normalization of the campaign activity from the unrestricted observance of the positive management of human capital inside an aircraft cockpit is therefore the last step for this activity to happen unrelated to the interpretation of one or the other involved in the aerial activity.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 CREW RESOURCE MANAGEMENT ... 14
2.1 A ORIGEM DO CRM ... 14
2.2 EVOLUÇÕES DO CRM ... 17
2.3 AMPARO LEGAL DO CRM NAS EMPRESAS AÉREAS E ÓRGÃOS PÚBLICOS DE AVIAÇÃO ... 19
2.4 A RELAÇÃO DO CRM E O SINISTRO AÉREO ... 21
3 CASOS CONCRETOS ... 24
3.1 ESTUDO DE CASO VOO VRG 254 ... 24
3.1.1 Histórico do Acidente ... 24
3.1.2 Análise ... 27
3.2 ESTUDO DE CASO PANAM/KLM (TENERIFE - ESP) ... 29
3.2.1 Histórico do Acidente ... 29
3.2.2 Análise ... 31
3.3 ESTUDO DE CASO US AIRWAYS 1549 ... 33
3.3.1 Histórico do Acidente ... 33
3.3.2 Análise ... 37
4 A RESPONSABILIDADE PENAL NA CABINE ... 41
4.1 A AUTORIDADE E RESPONSABILIDADE DO COMANDANTE DA AERONAVE 41 4.2 IMPLICAÇÕES PENAIS PELA NEGLIGÊNCIA DO PMF ... 43
4.3 A CORRESPONSABILIDADE PENAL DE TODOS INTEGRANTES DO VOO. 45 5 CONCLUSÃO ... 47
1 INTRODUÇÃO
No presente trabalho objetivar-se-á analisar a legitimidade do trabalho de gerenciamento de recursos de cabine definindo-o como uma conduta obrigatória, e não apenas aconselhável, a fim de identificar juridicamente a compulsoriedade de todos os membros da tripulação em seguir os preceitos do “crew resource
management” em prol do aumento da segurança operacional.
O conhecimento dos regulamentos, legislações e do próprio ramo do ordenamento jurídico que cada vez mais se especializa nos conflitos da aviação já avançaram o limite das mesas dos advogados das grandes empresas de aéreas.
É diuturnamente discutido e integrado ao corpo do direito codificado brasileiro os crimes propriamente aeronáuticos. Estatisticamente, a minoria desses são dolosos, ou provém de ação cuja conduta seja sumariamente considerada inadequada diante das regras de segurança de voo. Ao contrário, a culpa, consciente ou não, é comportamento rotineiro nos acidentes aéreos.
Consabidamente, é necessária a liderança e uma relação de hierarquia entre o comandante da aeronave, sua tripulação de voo e equipe de solo. Porém, não só ele deve ser o único a ter ciência das regras operacionais ou jurídicas em que está inserido.
Nesse contexto, é que entra a corresponsabilidade jurídica como uma questão de segurança de operação. Os pilotos, copilotos, comandantes ou não, bem como toda sua tripulação devem ter a noção que existem normas legais que os aparam, mas cobram seu padrão de ação.
Toda problemática se inicia quando se trata dos limites de uma ou outra conduta: a ponderação à determinação do comandante pela parte suficientemente especializada na função a bordo, ou a assertividade deste justificada pelo claro direcionamento da prevenção e pronto cumprimento do determinado de seus tripulantes, sem ser, porém, ignorado nenhum assessoramento no cockpit.
A partir disso, o presente trabalho monográfico busca responder ao seguinte questionamento: em que se apoia juridicamente o dever/direito de todos tripulantes, e não só o comandante, exercerem voz ativa nas decisões tomadas em seu domínio técnico no cockpit de uma aeronave?
No primeiro capítulo, definir-se-á o que é o Crew Resource Management (CRM). Sua evolução histórica ao longo dos anos traz a clara ideia da necessidade
inicial da aviação mundial em implantar um sistema onde houvesse a supressão da vaidade na cabine. Definindo claramente os deveres dos integrantes de uma tripulação, permitindo, porém, uma constante reavaliação das decisões tomadas, evoluiu-se até o atual estágio do TEM (threat and error management).
No segundo capítulo, explicitar-se-á, com exemplos concretos, trabalhos de cabine onde houve um vazamento de possibilidades pela má administração das informações que estavam disponíveis. Ao final, será citado um importante caso, mais atual, onde a condução firme hierárquica era imprescindível e todos as capacidades a bordo foram utilizadas de forma ideal.
Relacionando os exemplos do capitulo anterior será definido no terceiro capítulo, à luz do CBA (Código Brasileiro de Aeronáutica), quais reponsabilidades do comandante relacionada com os deveres dos demais tripulantes. Inserir-se-á em um contexto jurídico as implicações da corresponsabilidade de todos a bordo em um evento de sinistro ou incidente e as implicações legais, nesses mesmos casos, da negligência do PM (pilot monitoring) e do isolamento de cabine por parte do PF (pilot
flight).
A metodologia na abordagem utilizada na investigação é a dedutiva, partir-se-á de questões gerais, que se estreitarão à medida que o estudo caminha e desenvolve-se em suas definições particulares.
Por fim, encerra-se com as considerações finais, nas quais serão apresentados os pontos destacados, seguido da estimulação à continuidade dos estudos e das reflexões sobre a responsabilidade de cada integrante de um voo no sentido do aumento da segurança operacional.
2 CREW RESOURCE MANAGEMENT
Nesse capítulo introduzir-se-á como se deu a preocupação no âmbito aeronáutico em construir um mecanismo de treinamento que levasse aos pilotos e outros profissionais do circo da aviação a considerar as capacidades individuais e técnicas em cada campo de atuação. Dividir as tarefas, considerar os pesos das decisões e fazer o cumprimento das determinações dessa nova doutrina que surge no cenário mundial para um aumento significativo da redução de acidentes.
É possível verificar que a doutrina nasce como uma ferramenta mais teorizada e psicológica, voltada para as atitudes a bordo e ao conceito de cabine aberta nas tomadas de decisões. Conforme evolui-se no assunto, é notada uma ação mais prática, com aplicações em treinamentos de LOFT (Line-oriented flight
training) e avaliações internas de como devem ser geridos os comportamentos
humanos em relação a todo o meio que cerca a aeronave e seus sistemas.
O CRM cresceu e evoluiu ao longo da crescente demanda de projetos e inovações nas aeronaves. A cada automação, a cada nova regulação; a área da operação segura fica cada vez mais restrita, e os erros, inerentes à natureza humana, permanecem presentes. O desafio presente na cabine é gerenciá-los, e não ignorar sua existência, pois, mesmo com a plena determinação em evitá-los, eles ocorrerão.
2.1 A ORIGEM DO CRM
Pode-se descrever o gerenciamento de recursos de cabine como um efetivo uso de todos os sensores humanos presentes e competentes na cabine para identificação de uma ameaça ou mesmo uma situação que possa gerar alguma situação de instabilidade em um voo normal. Reduzindo o risco de erro e suas consequências, o estresse em situações anormais e aumentando a eficiência em tomada de decisões e gerenciamento do voo (EAGLE, 2000).
O gêneses da preocupação com o trabalho em equipe na cabine de uma aeronave é concebido quando a agência aeroespacial americana, a NASA (National
Aeronautics and Space Administration), divulgou em 1979 sua pesquisa que
identificava o maior gatilho do erro humano: a intercomunicação na cabine (NASA, 1979). Nessa reunião em que foi revelada essa conclusão, Resource Management
on the Flight deck, intitulada pela própria agência, surgiu o termo Cockpit Resource Management (CRM). Assim surge o primeiro estágio dessa cultura que hoje, 30
anos após, mais evoluída, segue os mesmos preceitos conceituados. O uso racional das competências humanas em uma tomada de decisão emergencial ou mesmo na condução e monitoramento do voo em sua normalidade (HELMREICH, 2001).
A barreira que existia dentro de uma cabine era fruto de um mesmo distanciamento social que ocorria fora dela entre pilotos e copilotos, comissários e engenheiros de voo (SANTOS, 2001). Se não havia abertura para opiniões dentro de um cenário de tensão, o voo, também fora dele nada se discutia a respeito. O desenvolvimento dessa doutrina a partir dessa percepção dos erros humanos pelo
power distance foi possível, em sua maior parte, com o desenvolvimento dos flight data recorders (FDRs) e cockpit voice recorders (CVRs), gravadores de dados e
vozes da cabine, respectivamente (ORLADY, 2016). Nos incidentes, aos relatos de segurança pesava o receio de colaborar totalmente, pois a isso incluía sugerir um erro do comandante ou de outro tripulante. Já nos acidentes, muitas vezes, não havia nenhum relato pela fatalidade do sinistro.
Com a inserção dessa tecnologia, verificou-se que os acidentes cujo fator humano foi o principal apontado nas investigações tinha uma relação direta com a incapacidade dos pilotos em compartilhar informações entre si e com o controle de tráfego aéreo. Essa insuficiência dificultava ações que evitassem que a aeronave não entrasse em uma situação de perigo ou, após a configuração do erro, uma medida corretiva pudesse ser adotada (SIMMONS, 2005).
O conceito foi incialmente integrado a treinamentos de simulador onde era possível estudar em condições experimentais o comportamento do fator humano e sua interferência no resultado (HELMREICH, 2001). Com a base dos resultados foi possível diagnosticar onde se encontravam as maiores deficiências nas habilidades sinérgicas e foi possível fazer um treinamento imediatamente implantado por quase todas as empresas aéreas. Aos poucos, a importância do conceito do CRM e a utilidade de seu treinamento na promoção da segurança operacional foi sendo reconhecida internacionalmente.
O que foi desenvolvido foca a área de treinamento que envolve conhecimentos técnicos, habilidades e atitudes de comunicação, perda de consciência situacional, a relação da solução de problemas ou conflitos e a tomada de decisão e, finalmente, trabalho em equipe. Juntos esses campos formaram
subdisciplinas que estabeleceram na prática o que deveria ser desenvolvido para que a ideia saísse das mesas dos psicólogos e agentes de safety.
Nenhum desses elementos foram descobertos pela aviação, tampouco são novos ou desconhecidos dos profissionais da área. Desde o início da atividade aérea ouviu-se falar em tripulação, liderança do comandante, cooperação de cabine, etc. No passado, porém, faltava essa concretização. Os conceitos eram muito teóricos e não se via aplicabilidade prática. A soberania hierárquica somada à complacência na cabine só foi remediada após a definição concreta do que deveria ser feito e treinado; quais eram as atitudes que não eram aceitas pela doutrina e aquelas que eram incentivadas. A gestão de recursos de cabine, a partir de sua implantação definitiva, foi então identificado como um sistema de gerenciamento de todos os recursos viáveis em cada situação; seja ele de equipamentos, procedimentos ou pessoas, elevando a segurança e aumentando a eficiência da aviação.
Em seu desenvolvimento, não se preocupou muito com as habilidades psicomotoras que são requeridas ao voo, mas deu-se mais atenção a cognição e às habilidades interpessoais necessárias ao gerenciamento do voo como um sistema complexo e organizado. Nesse contexto, as habilidades cognitivas são mais importantes para ganho e manutenção de consciência situacional, reversão de erros e tomada de decisão que as habilidades motoras. Já a capacidade interpessoal é ligada às comunicações e à área de atividades de comportamento associadas ao trabalho de equipe. Em qualquer ramo, seja ele na aviação ou não, são essas as qualidades levam um profissional à excelência, as habilidades mecânicas fazem muita diferença no início da adaptação, mas o treinamento e a repetição geralmente trazem uma igualdade de patamar, do mais habilidoso ao com maior dificuldade.
Não se apresenta como escopo desse trabalho definir o CRM em aeronaves
single-pilot por ser uma questão bastante particular. Mas, para conhecimento, é
cada dia mais comum os conceitos já especificados também em missões multi-aeronave onde a liderança e a coordenação de equipe são primordiais ao cumprimento dos objetivos, apesar de, obviamente, ser bastante diferente treinamentos e participações das tripulações por se tratar de equipamentos individuais.
2.2 EVOLUÇÕES DO CRM
Motivado pela determinação do NTSB (National Transportation Safety Board) como fator determinante de um acidente em 1978, a falta de assertividade do engenheiro de voo e a falha do comandante em considerar os apontamentos de seu copiloto, o programa inicial foi criado nos Estados Unidos, em 1981 pela United
Airlines (HELMREICH, 2001). O treinamento foi desenvolvido com a ajuda de
consultores de corporações que desenvolviam o aumento da efetividade de gerenciamento.
O primeiro programa foi muito próximo de um treinamento gerencial de empresas. Nele, os próprios participantes diagnosticavam seu próprio estilo de gerente. Em outras empresas aéreas, foi seguido o mesmo caminho, dedicado ao treinamento de gerenciamento. Esses programas preocupavam-se essencialmente em mudar estilos individuais, corrigindo deficiências em comportamentos desde a falta de assertividade de iniciantes da aviação ao abuso de autoridade grandes comandantes (HELMREICH, 2001).
Como primeiro programa, sofreu uma série de resistências, principalmente dos mais experientes que os denominavam "charm school" (HELMREICH, 2001). Retrucavam à determinação das empresas em realizar o treinamento anualmente denunciando a intenção da empresa em manipular suas características individuais e caráter.
Porém, tecnicamente, o programa avançava muito. Concomitantemente, com o advento do LOFT (line oriented flight training), era possível verificar e, principalmente, treinar o impacto da gestão correta de cabine. Da mesma forma, a liderança e o assessoramento em situações hipotéticas eram desenvolvidas em simulador, onde a imersão era possível sem, no entanto, submeter as tripulações ao perigo (LAUBER, 1981).
Ao mesmo tempo, uma nova geração de cursos de CRM estava começando a surgir. Concentrado na dinâmica do grupo de cabine, houve uma mudança no nome de Cockpit para Crew Resource Management. Os novos programas foram desenvolvidos pela Delta Airlines e tratavam de conceitos de aviação mais
específicos relacionados a operações de voo e se tornavam mais modulares, além de mais orientados para a equipe (HELMREICH, 2001).
O treinamento básico realizado em seminários intensivos incluiu conceitos como formação de equipe, estratégias de briefing, conscientização da situação e gerenciamento do estresse. Módulos específicos abordaram estratégias de tomada de decisão e quebra da cadeia de erros que podem resultar em catástrofe. Ainda contavam com exercícios não relacionados à aviação para demonstrar conceitos. A aceitação dos participantes destes cursos foi geralmente maior e essa segunda geração continua a ser usada em várias partes do mundo e em outras áreas de atuação (HELMREICH, 2001).
No início dos anos 90, o treinamento em CRM ramificou-se em várias vertentes. Começou a apresentar características de um sistema de aviação onde o trabalho em equipe deve funcionar, incluindo a cultura organizacional, fator inicial de uma doutrina de segurança. Voltou-se para características de desenvolvimento das habilidades dos pilotos no cockpit. Várias companhias aéreas começaram a incluir módulos abordando problemas de CRM no uso da automação de voo. Os programas também começaram a abordar o reconhecimento e a avaliação de situações relacionadas a fatores humanos (HELMREICH, 2001). Foi o início da relação do treinamento entre as habilidades interpessoais e técnicas.
Acompanhando essa maior especificidade no treinamento de tripulações de voo, o CRM começou a ser estendido a outros grupos dentro de companhias aéreas, como comissários de bordo, despachantes e pessoal de manutenção. Nessa fase começou-se a preocupar com o treinamento da liderança do Comandante antes de esse assumir essa função.
A FAA introduziu uma grande mudança no treinamento e qualificação das tripulações de voo em 1990 com o início de seu Programa Avançado de Qualificação (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 1991). Esse programa é voluntário e permite às Companhias desenvolver um treinamento que atenda às necessidades específicas da organização. Porém ainda eram necessários treinamentos que integrassem a tripulação e desenvolvessem as capacidades técnicas em situações problemas específicos para cada aeronave de uma companhia. Além disso, é necessário
treinamento especial para os encarregados, ou facilitadores, da certificação de tripulações e avaliação formal das equipes em simulação de missão completa (Line Operational Evaluation ou LOE). A quarta geração de CRM foca também fatores do erro humano, tornando o CRM parte do treinamento integral do voo.
A quinta geração direciona os esforços para o gerenciamento do erro. Seguindo as linhas de Line Oriented Flight Training, mas muito influenciado pelos estudos do Professor James Reason e sua teoria da dinâmica do erro ligado as conexões humanas dentro do cenário da aviação (MARCHITTO, 2011).
Finalmente, o estudo e aplicação do CRM chega à sua sexta geração:
Threatening and Error Management (TEM). Nessa nova perspectiva continuou-se a
preocupar-se com a integração entre o hardware e liveware; e entre liveware e
liveware, ou seja, aeronave e tripulação e entre a tripulação (KLINECT, 2006).
A abordagem desse treinamento é conduzir o voo sem intenção de ensinar as técnicas de pilotagem ou procedimentos, como em um treinamento de direção defensiva para motoristas. A intenção não é ensiná-los como dirigir quanto à mecânica, mas como minimizar os riscos de uma direção ofensiva.
TEM propõe que ameaças naturais, erros humanos ou estados indesejáveis da aeronave (como problemas mecânicos) são eventos cotidianos que as tripulações devem contornar ou lidar para manter a segurança. Portanto, supõe-se que as tripulações de voo que gerenciam com sucesso esses eventos, independentemente da ocorrência, aumentam seu potencial para manter as margens de segurança adequadas (KLINECT, 2006).
2.3 AMPARO LEGAL DO CRM NAS EMPRESAS AÉREAS E ÓRGÃOS PÚBLICOS DE AVIAÇÃO
Inicialmente, a gerência de recursos na cabine era uma coisa observada com olhos desconfiados não só por comandantes mais imperativos, mas até mesmo aqueles que desenvolviam uma certa democracia na tomada de decisão a bordo mantinham certo receio sobre as recomendações pregadas. O fato de reconhecer a necessidade de uma intervenção positiva, não só do copiloto, mas de toda tripulação era um fato extremamente revolucionário. A quebra da autocracia praticada no voo
significaria a imediata extinção de uma hierarquia e a implantação consequente de uma vigência anárquica que levaria a decisões obtusas e erradas em situações cotidianas (HELMREICH, 2001).
Obviamente isso não ocorreu. O programa não foi pensado para acabar com a escala de responsabilidades em um flight deck. Ao contrário, foi desenvolvido justamente para qualificar cada um a exercer estritamente o seu papel, sem excessos e omissões.
Conforme houve o desenvolvimento do projeto, como contextualizado no capítulo anterior, percebeu-se, com seu sucesso, a necessidade da implantação. Passou-se um bom período desde o incipiente treinamento na United Airlines, em 1981, até a atividade estar regulamentada e prescrita para que seja compulsória sua execução (HELMREICH, 2001).
No Brasil, somente em meados de 2003, o então Departamento de Aviação Civil, extinto junto com o Ministério da Aeronáutica, criou a Instrução Suplementar que faria obrigatório para os operadores o desenvolvimento do curso. Ele devia ser feito com seus manuais e facilitadores, segundo as regras descritas nesse documento, de forma que sem esse não estariam capacitadas a prestar atividade aérea (CARVALHO, 2009).
As aviações reguladas pelos RBACs 121, 135, 91, 141, 142, 145, deveriam colocar em vigência, a partir da data da efetivação da IAC 060-1002A, o Treinamento em Gerenciamento de Recursos de Equipes (Corporate Resource
Management – CRM), de 14 de Abril de 2005. O seu manual, após análise e
aceitação pelo órgão fiscalizador, deveria ser disponibilizado para todo o pessoal envolvido na atividade aérea (tripulantes técnicos e de cabine, despachantes operacionais de voo e de terra, pessoal de rampa, pessoal de manutenção, pessoal de check-in/check-out, pessoal administrativo, alta direção e outros segmentos), de acordo com seus próprios critérios e possibilidades, dentro dos seguintes prazo: 2 (dois) anos para os operadores aéreos regidos pelo RBAC 121 e 135 (grupo III), e 3 (três) anos para as organizações regidas pelo RBAC 91 e 135 (grupos I e II), RBAC 141, 142 e 145 (BRASIL, 2005).
Setor de Treinamento ou instrução da organização no sentido de providenciar os meios para a elaboração, implementação, coordenação e supervisão do Programa e do Manual de Treinamento em Gerenciamento de Recursos de Equipes (Corporate
Resource Management – CRM), proporcionando um ambiente favorável para a
adoção das medidas necessárias. Da mesma forma, é também responsabilidade desse setor a elaboração, implementação, coordenação e supervisão do Programa e do Manual de Treinamento (BRASIL, 2005).
A aviação de segurança pública ainda caminha para uma regulação particular, mas, enquanto essa não é aprovada, segue as normas da aviação geral e, portanto, também tem seu CRM, necessidade e obrigatoriedade, vinculados ao disposto como da RBAC 135, citados nos parágrafos anteriores.
A Força Aérea Brasileira, com a particularidade do seguimento militar na aviação, é reguladora de suas próprias regras. Define como obrigatório para certificação dos pilotos a manutenção operacional do curso de CRM no espaço de dois anos. Através de seu comando superior de formação de doutrina, intitulado COMPREP (Comando de Preparo), define e regulariza carga horária, conteúdo e manual dos facilitadores para a obtenção ou readaptação de seus tripulantes (não só pilotos, mas mecânicos e comissários) (BRASIL, 2018). Assim sendo, o voo com tripulação sem CRM válido configura-se como indisciplina de voo por parte das tripulações e por transgressão militar pela administração operacional do esquadrão aéreo que promoveu a escala de voo.
2.4 A RELAÇÃO DO CRM E O SINISTRO AÉREO
É possível correlacionarmos muitos casos de sinistros com falhas ou quebras sistêmicas de funções a bordo. Quando fazemos uma analogia, o trabalho dentro de uma cabine é como engrenagens que funcionam em série, possibilitando uma coordenação completa. Se há alguma alteração nesse cenário, ou seja, alguma engrenagem é travada, a consequência será um panorama potencial em que o risco poderá transformar-se em um acidente.
A forma cartesiana apresentada pode ser traduzida em muitas ocasiões, mas principalmente os casos de power distance; desvios operacionais e indecisão por
falta de liderança. Existem casos como o atentado à empresa GermanWings, confirmado pelo relatório final emitido pelo BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses, 2016) onde ouve um suicídio em que o comandante foi preso fora da cabine e não pôde intervir no curso controlado da aeronave contra o solo (BEA, 2016). Cabe constar que casos como esse configuram crimes, sujeitados ou não por patologias mentais, em cujo escopo não se insere esse trabalho.
Como situação mais comum de um tratamento inadequado para uma situação de risco pode-se citar o power distance. É o caso mais clássico de uma perda de consciência coletiva a bordo. Ele se caracteriza pela diferença de experiência traduzida em uma atitude arrogante de manter uma barreira psicológica entre o mais e o menos operacional. Esse fenômeno social não é causa unicamente inserida no cenário da aviação. Segundo Malcolm Gladwell (2008), é comum essa atitude em empresas e o resultado, embora não seja fatal, em sua maioria, representa grandes riscos de perda para uma empresa, principalmente se nela houver necessidade e ganhos proporcionais à sinergia de seus stakeholders.
Retomando o mundo aéreo, uma blindagem mental entre o comandante e seu segundo piloto, considerando-o, assim, apenas um subordinado gera, em suma, dois fatores: todas as situações terão apenas uma visão e um julgamento (do comandante) e em todas elas a propensão de haver uma omissão a bordo (dos demais tripulantes). Uma terceira opção, variável da primeira é o copiloto não se sujeitar ao julgamento de seu “chefe” e apresentar uma saída diferente da imaginada por aquele. A quebra sistêmica, embora a atitude do segundo piloto esteja correta, está formada. Não pela sua atitude, mas pela do comandante que não deu abertura para que ela fosse apresentada. Mesmo assim, a sintonia pode até ser retomada se um deles aceitar a opinião do outro, mas, com certeza, piorará muito e levará até a uma desavença física, conforme a certeza de um for igual ou maior a teimosia de outro, seja qual for a função errada.
Muitas vezes não existe a possibilidade de um processo decisório completo e bem estruturado. Onde é possível ouvir a cada tripulante, considerar sua posição, contra-argumentar e chegar a um denominador comum. Na verdade, em uma situação de crise esse cenário não pode ser vislumbrado. Aí entra a qualidade da liderança, sendo efetiva quando necessário, porém sem deixar de, ao tomar uma
3 CASOS CONCRETOS
Nesse capítulo recuperar-se-á, de acordo com os respectivos relatórios finais de investigação aeronáutica, o que aconteceu em dois acidentes aéreos de grande repercussão que poderiam, em tese, ser evitados por um trabalho em conjunto e sinérgico, seja antes da causa da situação de risco, ou após, com o gerenciamento do erro. Após, em um terceiro acidente, verificar-se-á a diferença causada de uma prática assertiva e ao mesmo tempo solidária de um comandante bem preparado e uma tripulação proativa.
3.1 ESTUDO DE CASO VOO VRG 254
3.1.1 Histórico do Acidente
O Relatório Final de Acidente Aéreo confeccionado pela Comissão Investigadora do CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) divulgado pelo Estado Maior do extinto Ministério da Aeronáutica em 23 de Abril de 1991, consta que a aeronave PP-VMK, o B-737-200, da VARIG, decolou no dia 03 de setembro de 1989 para realizar última etapa de um voo comercial regular RG-254, que fizera escalas em Brasília, Imperatriz e Marabá (BRASIL, 1991).
Em Brasília houve troca de tripulação, tendo esta conduzido o voo normalmente até Marabá, sendo a pilotagem nas duas últimas etapas operadas pelo copiloto, e no trecho Marabá-Belém, assumida pelo comandante.
A operação à época era marcada pela implantação de um então moderno sistema de monitoramento de distância voada, o PMS (Performance Management
System) que fazia a contagem descendente da distância em milhas náuticas a
serem voadas inseridas pelo operador nos primeiros cheques. O equipamento tinha funcionamento confiável, mas que era essencialmente mecânico, ou seja, não recebia quaisquer outras informações além da inserção inicial e o decréscimo de milhas atrelado ao tempo que estava em funcionamento.
modificação no sistema de despacho operacional onde o plano de voo constava a proa a ser voada com 4 dígitos, sendo que o último, sempre zero, deveria ser desconsiderado.
Após a decolagem, que se deu às 20:35 UTC (Coordinated Universal Time) a aeronave interceptou e manteve a radial 270 graus de Marabá, ascendendo para o FL 290. Julgando-se dentro da distância de alcance das auxílios de navegação emitidos por ondas de rádio LF (low frequency) de Belém. Porém eles nunca foram recebidos pela aeronave (BRASIL, 1991).
Como os contatos bilaterais com os órgãos de controle, normalmente conduzidos em VHF (Very High Frequency), mostraram-se infrutíferos, foram veiculadas então em HF (High Frequency), com alcance muito maior. Em contatos bilaterais, era possível saber que somente o sinistrado Boeing não recebia os sinais.
Vinte e três minutos após a decolagem, o RC 254 efetuou o primeiro contato com o ATC (Air Traffic Control) de Belém, solicitando a autorização para iniciar a descida. As informações de distância para cálculo da descida foram essencialmente baseadas no PMS.
Com base nessa distância prosseguiu-se o voo ultrapassando em 30 NM a suposta "Vertical de Belém". Informações meteorológicas constantes no Relatório Final indicam uma noite clara, onde uma cidade poderia ser identificada sem maiores problemas. Ignorando pela certeza do rumo correto, executou-se uma curva de reversão, tomando a proa oposta, 90 graus, tentando alcançar de volta o destino, mantendo ainda o 20.000 pés.
Sem contato VHF com o Centro (a designação do controle de tráfego dos espaços aéreos superiores), a Torre Belém (controle de tráfego de pousos e decolagens em uma área não maior que 27nm do aeródromo) autorizou descida para 4.000 pés. Neste momento, sintonizou as frequências de duas emissoras de rádio de Belém, a Rádio Liberal (1330 KHz) e a Rádio Guajará (1270 KHz), todavia sem sucesso. Essa ação era muito comum à época devido à precariedade dos auxílios à navegação. O Ministério das Comunicações exigia que as emissoras referissem à sua cidade de 15 em 15 minutos para que aeronaves pudessem se guiar pelo referencial determinado pelo seu equipamento ao identificar de onde
vinha o sinal da rádio. Esse equipamento possuía um sinal auditivo, que escutar-se-ia um código Morse com o trigrama do NDB (non directional beacon) em cuja proa voava, ou a identificação da rádio comercial e localidade.
Ao cruzar o 10.000 pés, curvou-se à direita para a proa 165 graus continuando a descida para 4000 pés, mantendo-se nesta altitude por 01h14. A proa geral para o sul foi mantida pelas marcações de duas estações, supostamente as Rádios Liberal e Guajará, que coincidiam com a proa geral de um rio (Xingu, julgado como Tocantins), fatos que significavam, estar no rumo correto para Belém.
Mesmo sem recebimento de nenhum auxílio rádio, foi autorizado a descida até 2.000 pés. Entretanto, a aeronave manteve o 4.000, conforme posterior confirmação através do FDR (Flight Data Recorder).
Preocupado com o silêncio da aeronave, o Centro Belém acionou o Centro Brasília para que, através do SELCAL (Sistema de Chamada Seletiva), chamasse a aeronave. Este, ao responder, solicitou que Belém aguardasse um instante. Informou, minutos mais tarde, estar voando na proa 350 graus, sintonizando o NDB de Santarém, e com quarenta e cinco minutos de autonomia.
Neste ínterim, decorridas 02h10 da decolagem, a tripulação, incomodada com a demora da chegada e estimulada por outros fatores, percebeu então o erro da proa, inserido na saída de Marabá. A proa correta seria 027 graus e não 270, como interpretado.
Uma série de tentativas infrutíferas de se localizarem foram iniciadas. Inclusive a tentativa de sintonizar frequências da localidade de Carajás e Marabá, 320 KHz e 370 KHz, respectivamente. A proa geral continuava sendo a sul. Na verdade, por uma determinada condição da ionosfera, foram sintonizadas Goiânia e Barra do Garças, ambas ao sul da aeronave. A verificação do sinal auditivo do auxílio era possível verificar pelo Morse que se tratava de uma delas a capital goiana (BRASIL, 1991).
Após a parada do motor esquerdo por falta de combustível, a descida foi iniciada. Dois minutos mais tarde, pelo mesmo motivo o motor direito parou, e com ele os gravadores de voo cessaram suas operações.
A descida foi realizada no escuro, com os faróis apagados e sem referências externas. Os primeiros impactos ocorreram com as árvores de cerca de 30 metros de altura. Do impacto decorreu grande desaceleração, tendo a aeronave sofrido danos graves e irreparáveis. Dentre os 54 ocupantes, 12 faleceram, 17 ficaram gravemente feridos e 25 tiveram ferimentos leves (BRASIL, 1991). A aeronave foi encontrada nas coordenadas 10º46'S/052º21'W, a 1.100 quilômetros do destino pretendido, cerca de 44 horas após o acidente.
3.1.2 Análise
Nessa análise, diferente de um documento formal de investigação aeronáutica, atentar-se-á, pelos objetivos do trabalho, a verificar somente os elementos influenciados pelo breakdown no trabalho no flight deck causados por uma deterioração de ambiente de cabine.
Incialmente, o copiloto tinha histórico de piloto aplicado e o comandante apresentava uma tendência de autoconfiança excessiva baseado em sua experiência, presente no laudo psicológico constante relatório do CENIPA (BRASIL, 1991).
Já no início da jornada, no trabalho de solo, o copiloto atrasou-se devido ao despachante de voo não querer relacionar-se com o comandante (ZILLE, 2015). Obviamente a iminência de um power distance já iniciara aí, e os procedimentos de prévoo foram acelerados para que esse atraso fosse compensado. Dentre esses cheques anteriores à decolagem estavam a inserção da distância e proa que deveria ser superadas para que se chegasse ao destino final.
Como apresentado no histórico, uma modificação então recente no procedimento de despacho descriminava a proa com 4 algarismos, sendo o último decimal. Por senso comum da discriminação do 0 à esquerda, foi desconsiderado o primeiro zero do 0270, e não o quarto, como previsto.
A inserção do número no equipamento de um piloto foi copiada pelo outro. Não houve o cheque-cruzado de informações de um com o outro ou com qualquer informação aeronáutica disponível. Essa discrepância representou na rota um desvio lateral cada vez maior do rumo pretendido. Como um carro em uma encruzilhada
que decide seguir pelo veio incorreto.
Houve inúmeros indícios de que estava se voando para o lado errado: o sol pondo-se quase à frente dos pilotos, provavelmente causando um desconforto aos olhos, o rio que sai da cidade de Marabá ficando cada vez mais à direita da rota, os auxílios que continuamente não podiam ser recebidos, apesar de todas as outras aeronaves o receberem.
Uma aeromoça levou à cabine a informação de um passageiro frequente que informara que, pela configuração geográfica do terreno, não poderiam estar voando para Belém (ZILLE, 2015). A certeza do comandante que não era possível errar uma rota tão básica e a confiança cega de seu, coadjuvante, copiloto, não permitiram, porém, que se fosse integrada a informação da comissária ao voo. Ela, portanto, não fazia parte da tripulação.
Ao chegar ao considerado destino, com todos os indícios apontando que algo não estava certo, resolveu-se que deveria realizar um retorno julgando que já se tinha passado da cidade. Adicionalmente, desceu-se, privando a aeronave de uma melhor performance em maior altitude e à tripulação de uma visão privilegiada do alto onde também é possível uma maior recepção radar.
Finalmente, o copiloto percebe a origem do erro. Segundo a leitura do VDR, há um silêncio (BRASIL, 1991). “Ao ver o equívoco, numa atitude quase infantil, o comandante levou o dedo indicador à boca, fazendo sinal para que não falasse. Queria evitar que a conversa fosse gravada.” relata Nilson Zille (2015, p. 60) em seu livro.
Nesse momento, na iminência de um sinistro, houve algum trabalho de equipe. Foi comandada o acionamento da unidade de força auxiliar, a APU, para uma energia elétrica e hidráulica sobressalente e, na aproximação final para a selva, uma interação primordial para o, devido as probabilidades, considerado pouso com sucesso (ZILLE, 2015). As informações de altura relativa e velocidade informadas pelo, agora sim, apesar de tardiamente, segundo piloto, foram essenciais para a aproximação mais suave possível no breu da floresta amazônica.
3.2 ESTUDO DE CASO PANAM/KLM (TENERIFE - ESP)
3.2.1 Histórico do Acidente
Às 12h30 de um triste domingo de 27 de Março de 1977 uma bomba explode no terminal de passageiros de Las Palmas, capital do território espanhol das Ilhas Canárias (EL PAÍS, 1977). A iminência de uma possível segunda bomba, fez o aeroporto Gran Canária realizar a interrupção de suas atividades. Um grande número de voos foi desviado para o aeroporto de Los Rodeos, atual Aeroporto Internacional de Tenerife Norte (EL PAÍS, 1977). O voo KL 4805, um Boeing 747 da empresa KLM, proveniente de Amsterdã e PanAm, também um Boeing 747, que cumpria o voo P.A.A. 1736 de Los Angeles com escala em Nova York, estava entre esses voos. Pousaram respectivamente 13h38 e 14h15 (ESPANHA, 1977).
O aeroporto de Las Palmas abriu para o tráfego novamente às 15:00 horas. Como os passageiros da PanAm permaneceram a bordo, a tripulação manifestou interesse de sair de Los Rodeos imediatamente para Las Palmas, seu destino final. As taxiways assim como o pátio de estacionamento estavam congestionadas por outras aeronaves que também tiveram seu destino modificado pelo atentado. Por isso o B747 da PanAm foi estacionado em uma taxiway próxima à cabeceira 12, onde tinha intenção de decolar, pela proximidade, para dar celeridade à sua chegada em Las Palmas, já muito atrasada.
Porém, pelo mesmo motivo, o B747 da KLM também não executou manobra de saída da pista, pois não havia mais disponibilidade de pátio e ficou estacionada na pista 12, sentido 120º de proa. O segundo piloto e o mecânico de voo da PanAm até desceram do avião e mediram o espaço deixado pelo K.L.M., chegando à conclusão de que ele era insuficiente para o P.A.A 1736 (sigla desse voo específico operado pela PanAm) passar (ESPANHA, 1977). Então eles tiveram que esperar a por quase duas horas, pois, diferente de seus passageiros, todos da KLM desembarcaram e foi, portanto, necessário o reembarque, além de reabastecimento. Após os procedimentos normais de intervoo, o KLM entrou em contato com o controle e solicitou a autorização para taxi e decolagem. Foi autorizado realizar um
aeronave em 180º) e seguir via pista até a terceira saída à sua direita para, então seguir, via taxiway, para o ponto de espera de decolagem da cabeceira da pista 30, sentido da proa 300º. A autorização não foi entendida com clareza pelo KLM que solicitou um esclarecimento e foi autorizado então a cumprir o taxi até o fim pela pista de decolagem e, no final dela, realizar novo backtrack e informar quando pronto para autorização de tráfego (ESPANHA, 1977).
A autorização de tráfego não é necessariamente uma autorização para a aeronave decolar e cumprir a rota proposta. Ela, na verdade, é um adiantamento dos procedimentos que deverão ser cumpridos em solo e após a decolagem até que se livre o perímetro controlado pela torre de controle e passe-se à responsabilidade do controle de decolagens (BRASIL, 2017).
O P.A.A., com a pista liberada, também solicitou início do taxi. Recebeu a mesma autorização do KL (código da companhia inglesa KLM), seguindo pela pista de pouso e livrando-a na terceira interseção para a taxiway paralela à elas. Todos os aeroportos, com suas peculiaridades, sempre seguem a mesma lógica de ter uma pista exclusiva para pousos e decolagens, cujo material é mais resistente e de dimensões maiores que as taxiways, que servem como “ruas” conduzindo a aeronave até uma das extremidades da pista de decolagem. Essas são denominadas cabeceiras e recebem o nome dos dois primeiros números da proa que aponta. No caso de Los Rodeios as pistas eram 12 e 30.
A mensagem também não foi corretamente entendida pelo PanAm que solicitou a confirmação se livraria realmente na terceira interseção.
“Would you confirm that you want the clipper one seven three six to turn left at the third intersection?
The third one sir. One, two, three. Third, third one”1
Às 17h05min27s08 o KLM estava na cabeceira 30 na posição prevista para a decolagem. Nove segundos após, os 4 motores do 747 estavam sendo acelerados,
1 Trecho extraído do relatório produzido a partir da caixa preta da aeronave, disponível em: https://www.fomento.gob.es/organos-colegiados/ciaiac/publicaciones/informes-relevantes/a-1021977-y-a-1031977-accidente-ocurrido-el-27-de-marzo-de-1977/21-analisis. Acesso em: 20/08/2018.
o copiloto alerta: “Espere! ainda não fomos autorizados a decolar!” E foi imediatamente respondido pelo piloto: “Não, eu sei! Vá em frente, pergunte!”. E o copiloto informou que estava aguardando a autorização de decolagem. A torre o respondeu informando a autorização de tráfego, sem a autorização da decolagem. 0.7s antes da informação da torre terminar, o piloto exclamou “yes” e aumentou a inclinação das manetes dos motores, 44.1s antes do impacto (ESPANHA, 1977).
Sempre que uma instrução é dada pelo controle, o piloto é obrigado a cotejá-la integralmente (BRASIL, 2017). E o copiloto assim o fez, mas com a adição da informação: estamos iniciando a decolagem (ESPANHA, 1977). 4s antes de terminar o cotejamento, o piloto soltou os freios e prosseguiu acelerando os motores e solicitando o cheque da potência requerida para decolagem. A torre de controle respondeu imediatamente o cotejamento informando apenas um “ok” e, depois de 1,8s, informou “stand by for take off”, nesse momento os motores já estavam com a potência estabilizada para decolagem.
Ao ouvir essa instrução, o PanAm simultaneamente informou que ainda estavam na pista e a torre solicitou que informassem quando fora da pista. Essas mensagem foram ouvidas pela no cockpit do KLM (ESPANHA, 1977).
O mecânico de voo do P.A.A. perguntou se eles tinham ou não livrado a pista (o KLM), mas o capitão informou que sim, haviam livrado.
Assim, 2,99s antes do impacto o KL tentou efetuar um desvio à direita e às 17:06:47.44 o capitão fez uma exclamação enquanto ocorria o impacto. Analisando dados do DFDR (digital flight data recorder), a tripulação do P.A.A. viu o KLM 9,5s antes do impacto (ESPANHA, 1977).
3.2.2 Análise
É importante salientar que o estudo desse caso não tem compromisso com a sistemática de prevenção de acidentes brasileiro, pois será citado erros individuais. Preservar-se-á os nomes, mas não a função, como é requerido pelo SIPAER (Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos). Muito embora, se, como efeito de prevenção, puder ser visto como um exemplo de incompatibilidade de atitudes dentro de uma cabine de comando, sempre é um
objetivo da aviação não repetir velhos acidentes.
Em uma análise, o KLM tinha como destino final Las Palmas, mas após seguiria de volta para a sede. O trecho Los Rodeos para o Aeroporto de Grand Canaria demoraria no máximo 20’, mas a aeronave estava abastecida com 55.550L, muito acima do necessário (ONU, 1944), considerando todas as margens de segurança e considerando o mau tempo na região. Infere-se que o comandante não queria perder mais tempo nas Ilhas Espanholas e faria o menor tempo de solo possível para seguir imediatamente para próximo destino.
A orientação do controle em livrarem na terceira saída tinha a intenção de liberar a pista o mais breve possível pela via paralela, pois a primeira e segunda levavam a trechos que estavam interditados por aeronaves estacionadas. O fato de ser a terceira confundiu os pilotos que não entenderam porque não livrar logo à primeira oportunidade. A situação piorou quando as nuvens desceram ao nível do solo atrapalhando a visibilidade tanto da torre quanto das aeronaves (ESPANHA, 1977).
Apesar de todos os procedimentos serem corretamente aplicados pela tripulação do KLM, era nítido pela degravação do CVR (cockpit voice recorder) que algo estava causando uma ansiedade. O fato da visibilidade deteriorar consideravelmente somado à iluminação central da pista inoperante (ESPANHA, 1977) poderia cancelar o voo que já estava no limite da jornada máxima.
A tripulação, além das leis trabalhistas normais, seguem uma legislação própria (BRASIL, 1984) para evitar a fadiga em voo que pode atrapalhar consideravelmente as tomadas de decisão a bordo.
O Comandante requereu várias vezes ao copiloto uma posição do controle se iriam livrar na, primeira, terceira ou quarta intercessões, e, quando posicionou-se para decolagem, pressionou-o para receber logo a autorização de decolagem.
O controle estava extremamente pressionado com o fato de seu aeroporto estar recebendo um fluxo de voo muito maior que o normal. Havia ainda a inquietação nacional causada pelo atentado em Gran Canária (EL PAÍS, 1977), além das condições meteorológicas bastante marginais.
O copiloto informou em seu read back que estava iniciando a decolagem, mas o controle entendeu que foi uma informação erradamente passada, onde queriam dizer que estavam prontos. Cotejou um “ok” e informou, 1,8s após, que ainda não estavam autorizados e avisaria quando estivessem. Essa mensagem, porém, foi concomitantemente transmitida com a informação do P.A.A. que, ao ouvir que iniciavam a decolagem, alertaram que ainda estavam na pista.
Em uma transmissão VHF (very high frequency), quando dois interlocutores emitem sinais com informação ao mesmo tempo, há uma superposição de ondas e o resultado é um sinal inteligível. Foi o que aconteceu com o som recebido no cockpit do KLM. Nas degravações, nenhum elemento do time de investigadores entendeu que eles tinham intenção da decolagem (ESPANHA, 1977).
O Mecânico de voo perguntou por duas vezes se o Pan American não haviam livrado ainda, mas o Comandante, influenciado pela seu prestígio na empresa, não aceitara que havia cometido um erro tão simples e com essa magnitude (ESPANHA, 1977).
3.3 ESTUDO DE CASO US AIRWAYS 1549
3.3.1 Histórico do Acidente
Em 15 de janeiro de 2009, cerca de 15:27h, horário de Nova Iorque, o voo US1549 da US Airways, um Airbus A320-214, matrícula N106US, sofreu uma perda quase total de empuxo em ambos os motores após esse ingerir pássaros ao passar por um bando sendo necessário um pouso na água (ditching) no rio Hudson, a cerca de 8,5 milhas do Aeroporto La Guardia (LGA), na cidade de Nova Iorque, NY (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
O voo tinha como destino o Aeroporto Internacional Charlotte Douglas (CLT), em Charlotte, na Carolina do Norte, mas entre a decolagem de LGA e o evento na decolagem não passaram cerca de 2 minutos.
Os 150 passageiros, incluindo uma criança de colo, e 5 membros da tripulação evacuaram o avião através das saídas para a frente e sobre as asas. Um comissário de bordo e quatro passageiros sofreram ferimentos graves e o avião foi
substancialmente danificado. O voo de passageiros doméstico agendado estava operando sob as provisões do 14 Código de Regulamentações Federais (CFR), Parte 121, legislações da FAA (Federal Administration of Aviation) - uma espécie de ANAC americana - em um plano de voo por regras de voo por instrumentos (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
As condições meteorológicas visuais prevaleceram no momento do acidente. A etapa em que ocorreu seria a última de uma sequência de uma viagem de 4 dias para os tripulantes e a segunda do avião acidentado (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010). Os tripulantes voaram do Aeroporto Internacional de Pittsburgh (PIT), Pittsburgh, Pensilvânia, para a CLT em um avião diferente e, em seguida, voou na aeronave acidentada de Charlotte para a Nova Iorque. Informaram em depoimento que o voo de CLT para a LGA transcorreu sem problemas (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
De acordo com a transcrição do gravador de voz do cockpit (CVR), em 15:24:54h, o controlador local da torre de controle de tráfego aéreo (ATCT) da LGA autorizou a decolagem da pista 4 desse aeródromo. Neste momento, o copiloto era o piloto em comando (Pilot Flight, PF) e o Comandante foi o piloto em monitoramento (Pilot Monitoring, PM) (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010). As tripulações se revezam quanto aos procedimentos a bordo, geralmente a cada perna. Resumidamente, o PF é o responsável pela pilotagem propriamente dita. Ele está nos comandos da aeronave, incluindo os manetes do motor. Já o PM faz, além do backup de cheques do PF, as funções de coordenação do voo com o controle e o monitoramento da navegação entre outras específicas em seu manual de operação (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2017).
De acordo com a tripulação de voo do acidente, os dados do CVR (cockpit
voice recorder) e do gravador de dados de voo (FDR), a decolagem e o primeiro
seguimento de transcorreram sem incidentes. Esse período é chamado de level off e é considerado o mais crítico em uma decolagem pelo fato de a aeronave estar mais suscetível às elevações do relevo. Seu valor varia com as características do terreno, mas em um aeroporto sem um obstáculos específicos, como era La Guardia, ele segue o default de 400ft (FREITAS, 2004).
Às 15h25min45, o controlador local LGA autorizou a troca de frequência para entrar em contato com o controlador de decolagens e de aproximação radar do setor em que a aeronave se encontrava. O comandante entrou em contato com o La Guardia Departure, código rádio do controle de partida em 15h25min51, avisando-o de que o avião estava a 700ft e subindo, conforme o perfil da saída instrumento prevista, para 5.000ft. O controlador então autorizou continuar a subida e manter 15.000ft, e o copiloto realizou read back corretamente (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
De acordo com a transcrição do CVR, às 15h27min10s4, o PM informou: pássaros. Um segundo após, um som de batidas seguidas por um som trêmulo. Conforme os dados do FDR (Flight Data Recorder), a ingestão das aves ocorreu quando o avião estava a uma altitude de 2.818ft AGL (above ground level) e a uma distância de cerca de 4,5 milhas noroeste do prolongamento da aproximação final da pista 22 em LGA. Em 15h27min13, um som semelhante a uma diminuição no ruído do motor ou na frequência do funcionamento começou na gravação do CVR. Os dados do FDR indicaram que, imediatamente após o encontro das aves, as velocidades das paletas e das turbinas internas dos motores começaram a desacelerar (Identificados por uma diminuição na N1 e N2, respectivamente, no painel de parâmetros do motor para monitoramento da tripulação) (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Às 15h27min14, o copiloto declarou, "oh no", seguido pelo comandante afirmando que houve uma desestabilização longitudinal. Às 15h27min18, o microfone da área do cockpit (CAM) registrou um som estrondoso. Um segundo depois o Comandante declarou: ignição do motor, partida e, cerca de 2 segundos depois, "Estou ligando o APU (unidade de energia auxiliar). 15h27min23, o capitão assumiu o controle informando “my aircraft” (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Às 15h27min28, o capitão instruiu o copiloto, agora piloto em monitoramento, a pegar o QRH, quick reference handbook, o manual de procedimentos em caso de emergência ou situação anormal, no caso, a perda de empuxo em ambos os motores. 15h27min33, o capitão relatou a situação de emergência ao controle, informando “mayday mayday mayday Cactus (código rádio da US Airways) quinze,
trinta e nove (número do voo) colisão com pássaros, nós perdemos ambos os motores, estamos voltando para La Guardia” (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010). O controle autorizou imediatamente virarem à esquerda na direção de 220°.
Nesse sentido, 17 segundos após, o copiloto começou a conduzir a Parte 1 da lista de verificação de falhas duplas do motor que determinava que se o combustível permanecer, ele deveria selecionar o interruptor de ignição. E o capitão respondeu “ignição!”. O PM continuou o cheque: “alavancas de empuxo confirmam
idle”. O capitão respondeu “idle”, ou seja, a posição mínima dos manetes do motor.
Aproximadamente 4 segundos depois, o copiloto informou que não tinha a velocidade suficiente para a manobra idealizada, que seria a partida do motor sem arranque, aproveitando apenas a energia do impacto do ar. A velocidade ideal seria 300kt, mas a aeronave passava por 240kt (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Às 15h28min05, La Guardia Departure perguntou se era possível pousar na pista 13 de LGA, se disponível, e o capitão respondeu: não conseguiríamos, podemos acabar no Hudson. 15h28min14 o CVR para de registrar o som do motor, o PM declarou: “energia elétrica em emergência... gerador de emergência não on-line”. Em 15h28min19, o comandante, no entanto o corrigiu: “está on-on-line”. (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010). O gerador é uma fonte de energia elétrica obtida através da mecânica proveniente dos motores ou APU. Se eles estiverem off line, ou fora da barra elétrica, a aeronave entra em emergência elétrica, tendo como fonte apenas as baterias.
O cheque continuou: ATC notificar. 15h28min25, o capitão afirmou: “o da esquerda [motor] voltou um pouco”.
Às 15h28min31 o controle informou que seria liberada aproximação para a pista três um, mas o capitão respondeu: “impossível”. 15 segundos depois foi liberada a pista 4 de LGA, mas o capitão declinou: “não tenho certeza se podemos seguir para qualquer pista. E em Nova Jersey, talvez Teterboro?” O controlador respondeu: “Ok, sim, a seu lado direito é o Aeroporto de Teterboro [TEB]”. Posteriormente, perguntou se ele queria tentar TEB, e recebeu: “sim” (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Às 15h28min45, enquanto o capitão se comunicava com o ATC, o primeiro oficial declarou: “FAC 1 (computador de aumento de voo número um) fora”. Quinze segundos depois: “relight (religamento) indisponíveis motores 1 e 2”. 15h29min11 o comandante anunciou no sistema de som da aeronave: “este é o capitão, preparar para o impacto”. 15h29min14s9, o CVR registrou o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS).
O controlador disponibilizou a pista 01 de TEB e ao mesmo tempo o copiloto perguntou se ele usava toda a potência disponível, se era o caso de religar o motor 1. Ao controlador o comandante respondeu: não conseguiremos, ao segundo piloto, vá vem frente, tente religar (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010). Não houve sucesso no religamento.
Às 15h29min27 o controle disponibilizou qualquer pista de TEB mas o capitão respondeu: nós vamos pousar no Hudson.
Nos próximos 30 segundos foram tentados novos religamentos, mas todos sem sucesso. Após perder o contato radar com a aeronave o controle ainda relembrou do aeroporto de Newark na posição relativa de duas horas em cerca de sete milhas, mas o comandante avaliou que era impossível alcançar o aeródromo (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
O Comandante solicitou flaps posição um e após dois. O copiloto perguntou se queria que abaixasse mais, mas o capitão respondeu “não, vamos ficar na posição dois” e depois perguntou ao seu tripulante “alguma ideia?”. Ele respondeu “na verdade não” (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Dentro de segundos após o pouso no rio Hudson, os tripulantes e passageiros iniciaram a evacuação do avião. Posteriormente, todos os ocupantes foram evacuados do avião e resgatados pelos respondedores da área.
3.3.2 Análise
Essa análise basear-se-á apenas em fatos operacionais, principalmente os ligados a operação conjunta na cabine de comando e sua relação com os demais tripulantes a bordo. Portanto, desconsiderar-se-á, para efeitos desse estudo, as
certificações eventuais que não foram cumpridas pelo fabricante em questão de manutenção, manufatura ou operação, dos motores, célula ou demais componentes da aeronave.
Não foram encontrados pela investigação conduzida pelo NTSB (National
Transportation Safety Board), órgão legalmente responsável nos Estados Unidos,
evidências de problemas psicológicos ou físicos nos tripulantes que justificassem o ocorrido. Exames médicos indicaram que todos estavam em condições de concluir o voo para que foram escalados (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Tanto a aeronave, quanto a tripulação eram devidamente certificados e estavam de acordo com todas as normas federais em vigor.
O avião pousou no Hudson com uma razão de descida de aproximadamente 12,5 ft/min, o que é mais que 3 vezes o sugerido pelo fabricante. Porém, essa sugestão é proveniente de testes não reais, feitos com maquetes. Durante as simulações realizadas pela própria AirBus pôde ser evidenciada que a manutenção de todos os parâmetros sugeridos é praticamente impossível para a capacidade humana de pilotagem devido ao vento, o efeito aerodinâmico do ar sobre a água (ausência do efeito solo) e a instabilidade do substrato em que a aeronave pousará. Assim, a investigação considerou que o ditching foi um sucesso. Houve poucos feridos, nenhuma fatalidade e a evacuação foi efetiva e imediata. A investigação atribuiu esse final feliz a vários fatores: visibilidade acima de 10km, o rio e o vento estavam calmos, a aeronave era equipada de materiais para evacuação na água, embora não fossem requisitos para certificação. Todavia foi destacada como critério primário a experiência e boa relação dentro da cabine (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Foram realizadas aproximações em cenário simulado, com todas as características duplicadas na medida do possível para análise da tomada de decisão da cabine. Em 53% dessas simulações houve sucesso, porém sem refletir a realidade de um ambiente de tensão e identificação de qual problema havia ocorrido. Todos os pilotos do simulador estudaram exaustivamente o processo antes de embarcarem. Adicionando 35 segundos para considerar o delay aproximado que exige uma situação real, nenhum pouso em terreno preparado foi conseguido com
sucesso (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Durante as entrevistas pós-acidente, o capitão foi solicitado a descrever a coordenação da equipe entre ele e seu copiloto durante o evento. Ele afirmou que ele achava que a coordenação da tripulação era “incrivelmente boa”, considerando o quão repentinamente o evento ocorreu, quão severo era e o pouquíssimo tempo de reação eles tinham. Indicou que, devido às limitações de tempo, eles não podiam discutir todas as partes do processo de decisão; portanto, eles tinham que ouvir e observar um ao outro (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Como não tinham tempo para consultar todas as orientações escritas ou seguir integralmente a lista de verificação apropriada, ele e o outro piloto tiveram que trabalhar de forma quase intuitiva de uma maneira (infere-se pela transcrição do áudio) muito unida. Por exemplo, quando o comandante solicitou que fosse lido o QRH, cerca de 17 segundos após ingestão dos pássaros (tempo em que foi identificada a pane), seu copiloto já tinha a lista de verificação em mãos. O capitão creditou o treinamento de CRM da US Airways para fornecer a ele e ao outro piloto as habilidades e ferramentas necessárias para formar uma equipe rapidamente e abrir linhas de comunicação, compartilhar objetivos comuns e trabalhar juntos (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
O segundo piloto, por sua vez, afirmou que ele e seu comandante tinham papéis específicos, sabiam o que o outro estava fazendo e interagiam quando necessário (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Um copiloto da US Airways que voou com esse comandante em uma sequência de seis viagens em dezembro de 2008 descreveu-o como excepcionalmente inteligente, educado e profissional. Um piloto checador (que avalia a pilotagem dos pilotos da companhia) da empresa que havia voado com o copiloto para a checar sua capacidade de operação em janeiro de 2009 o descreveu como um piloto muito bom (ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 2010).
Durante toda a degravação é possível observar o trabalho em equipe e a adequação das responsabilidades. Primeiro, observada a relevância da emergência, muito embora ainda não se soubesse o que era, o comandante assumiu os comandos da aeronave de forma assertiva, segundo prevê a doutrina do Positive