FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
LETICIA GUITTI MORAES
AVALIAÇÃO DO MUCO CERVICAL EM USUÁRIAS DO SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL EM DIFERENTES TEMPOS DE USO
ASSESMENT OF THE CERVICAL MUCUS AMONG USERS OF THE LEVONORGESTREL-RELEASING INTRAUTERINE SYSTEM AT DIFFERENT
TIMES OF USE
CAMPINAS 2016
AVALIAÇÃO DO MUCO CERVICAL EM USUÁRIAS DO SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL EM DIFERENTES TEMPOS DE USO
ASSESMENT OF THE CERVICAL MUCUS AMONG USERS OF THE LEVONORGESTREL-RELEASING INTRAUTERINE SYSTEM AT DIFFERENT
TIMES OF USE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, área de concentração Fisiopatologia Ginecológica.
Dissertation submited to the Department of Post-Graduate Studies in Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas to obtain the Master degree in Health Sciences, area of Gynecology Pathophysiology.
ORIENTADOR: PROF. DR. LUIS GUILLERMO BAHAMONDES
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA LETICIA GUITTI MORAES, E ORIENTADA PELO PROF. DR. LUIS GUILLERMO BAHAMONDES
CAMPINAS 2016
ORIENTADOR: PROF. DR. LUIS GUILLERMO BAHAMONDES
MEMBROS:
1. PROF. DR. LUIS GUILLERMO BAHAMONDES
2. PROF. DR. SILVIO ANTONIO FRANCESCHINI
3. PROFA. DRA. ILZA MARIA URBANO MONTEIRO
Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico meu mestrado ao meu maior incentivador, meu Pai. Tenho certeza de que, onde quer que ele esteja, está vibrando de alegria e orgulho por esta minha conquista.
Agradeço imensamente ao meu orientador, Dr. Luis Bahamondes, por toda dedicação, atenção, paciência e principalmente pela confiança em mim. Sinto-me privilegiada por ter sido sua aluna e por ter Sinto-me proporcionado esta enriquecedora experiência.
Com enorme carinho agradeço a toda equipe do Ambulatório de Planejamento Familiar, às enfermeiras, às técnicas, ao pessoal da recepção, às médicas - todas elas -, que estiveram comigo em todos os momentos, e que sem a participação e ajuda de cada uma eu não teria chegado até aqui.
Ao meu braço direito, Adriana, participação fundamental em todos os momentos. Às meninas, e agora grandes amigas, Waleska, Ana Claudia e Lusia.
O Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é considerado um dos métodos contraceptivos mais eficazes, com alto grau de satisfação entre as usuárias. O SIU-LNG libera em média de 20 a 12µg/dia na cavidade uterina, provocando efeitos progestogênicos e possíveis alterações na qualidade do muco cervical (MC). Entretanto, poucos são os estudos que avaliaram seu mecanismo de ação. Objetivo: Avaliar o escore do MC em mulheres usuárias de SIU-LNG de 2 a 60 meses de uso.
Métodos: Foi realizado estudo piloto com 224 mulheres, entre 18 a 45 anos, atendidas
no Ambulatório de Planejamento Familiar; Departamento de Tocoginecologia; FCM, Unicamp. O estudo teve dois segmentos, um de corte transversal (n=175) e um prospectivo (n=49). As mulheres foram divididas em subgrupos de acordo com o tempo de uso (2, 6, 12, 24, 36, 48 e 60 meses). Todas as mulheres foram submetidas à coleta de sangue (para análise de estradiol [E2] e progesterona [P]), coleta do MC
(análise do escore) e ultrassom transvaginal (para análise do tamanho folicular).
Resultados: Ambos os grupos apresentaram uma média de escore do MC entre 3,7
a 8,2, com valores de E2 entre 48,0 a 526,3 pg/ml. Foi observada a presença de
folículos ovarianos persistentes entre 2 e 60 meses de uso, com maior prevalência (82%) aos 60 meses no grupo prospectivo. A média do tamanho folicular variou de 11,8 a 28,1 mm em ambos os grupos. A frequência de ciclos com atividade lútea (P> 3 ng/ml) no grupo de corte transversal foi de 8% (24 meses) a 36% (48 meses), e no grupo prospectivo foi de 28% (2 meses) a 100% (48 meses). Conclusão: O SIU-LNG tem efeito sobre o MC, tornando-o de baixa qualidade mesmo com valores normais de E2, desde os primeiros meses de uso até o fim da vida útil, levando a um efeito
contraceptivo e não conceptivo. Quanto maior o tempo de uso maior a frequência de ciclos com atividade lútea e com folículos persistentes.
Palavras-chave: Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, muco cervical,
The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) is considered one of the most effective contraceptive method with very high rate of satisfaction. LNG-IUS released about 12 to 20 μg/day of LNG and it is responsible for the progesterone endometrial effects and changes on the quality of cervical mucus (CM). Despite all of these information studies of the mechanism of action of the LNG-IUS is scarce especially regarding changes on mucus score in different periods. The objective of the study was to evaluate the score of cycles and the CM among users of the LNG-IUS between two months and five years of use. A total of 224 healthy women aged 18 to 45 years, were recruited from the Family Planning clinic at the University of Campinas Medical School, Campinas. The study had two parts: a cross-sectional (n=175) and other prospective (n=49).Women were divided into subgroups according to the period of time using SIU-LNG (2,6, 12, 24, 36, 48, 60/+ months). At all evaluations we assessed CM score, follicular development and estradiol (E2) and progestin (P) levels.
Both groups showed a mean score MC from 3.7 to 8.2 with E2 values between 48.0 to 526.3 pg / ml. It was observed the presence of persistent ovarian follicles between 2 to 60 months of use, with a higher prevalence (82%) at 60 months in the prospective group. The mean follicular size ranged from 11.8 to 28.1 mm in both groups. The frequency of cycles with luteal activity (P> 3 ng / ml) in cross-sectional group was from 8% (24 months) to 36% (48 months) and the prospective was from 28% (2 months) to 100% (48 months). Conclusion: The LNG-IUS has an effect on the MC making it poor quality even with normal E2 values from the first month of use until the end of life leading to a contraceptive and not conceptional effect. The longer the period of use higher is the frequency of cycles in luteal activity with persistent follicles. Changes were observed in ovarian activity.
1. INTRODUÇÃO ... 10 2. OBJETIVOS ... 14 2.1. Objetivo Geral ... 14 2.2. Objetivos Específicos ... 14 3. METODOLOGIA ... 15 3.1. Critérios de Inclusão ... 15 3.2. Métodos ... 16 3.2.1. Coletas de sangue ... 16
3.2.2. Avaliação do Muco Cervical ... 17
3.2.3. Ultrassonografia dos ovários ... 17
4. RESULTADOS ... 19 Artigo 1. ... 20 5. DISCUSSÃO GERAL ... 38 6. CONCLUSÃO ... 42 7. REFERÊNCIAS ... 43 8. ANEXOS ... 45
ANEXO 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I ... 45
ANEXO 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO II ... 48
ANEXO 3. CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ETICA EM PESQUISA ... 51
ANEXO 4. FICHA DE COLETA DE DADOS I ... 52
1. INTRODUÇÃO
1.1 Mecanismo de ação
O levonorgestrel (LNG) é o progestógeno mais amplamente utilizado para contracepção. Ele pode ser encontrado na forma de contraceptivos combinados orais, anticoncepção de emergência, implantes subdérmicos ou administrado diretamente na cavidade uterina por meio do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) [1]. Comercialmente conhecido como Mirena® (Bayer Oy, Turku, Finland), o SIU-LNG possibilita a liberação do LNG em doses mínimas, constantes e diárias, sendo um dos métodos contraceptivos mais eficazes com taxas de falha acumuladas aos cinco anos de uso, variando entre 0,01-0,3 gravidezes por 100 anos/mulher [2]. Estudos em diferentes países mostraram que 90% das usuárias de SIU-LNG por mais de um ano estão muito satisfeitas com o método, inclusive no Brasil [2].
Além de sua grande eficácia contraceptiva é utilizado e aprovado em mais de 100 países como terapêutica em casos de sangramento menstrual abundante, pois promove a inibição da proliferação endometrial consequentemente a redução no volume menstrual; ele também é utilizado como proteção endometrial na pós-menopausa durante a terapia estrogênica continua [3,4].
O SIU-LNG apresenta efeitos progestogênicos, principalmente locais, na cavidade uterina, liberando uma dose diária de 20µg de LNG nos primeiros anos após inserção, e aproximadamente 12µg/dia no quinto ano de uso [1,2]. Esta alta dose de LNG liberada no endométrio inibe os receptores endometriais de progesterona e estrogênio, tornando o endométrio insensível ao estradiol circulante e promovendo assim um intenso efeito antiproliferativo [5,6].
Em um estudo foi encontrada uma concentração de 808 ng/ml de LNG no tecido endometrial de usuárias do SIU-LNG, comparada a uma concentração de 30µg/dia em mulheres que faziam uso de anticoncepcional oral com a dosagem de 250µg de LNG [5,7]. A alta concentração de LNG induz à supressão do crescimento do endométrio e à decidualização do estroma, tornando a mucosa mais fina e inativa [5,7], além de aumentar os níveis de glicodelina, uma glicoproteina endometrial que impede a ligação do espermatozoide com o óvulo e que tem influência no processo de implantação [8].
Pesquisas recentes têm mostrado que a liberação de LNG pode também alterar a função ovariana, afetando o crescimento folicular e ocasionando posteriormente a sua ruptura, fenômeno este denominado de folículo não roto [9,10]. Barbosa et al, em 1990, mostraram em um estudo com mulheres usuárias de SIU-LNG por quatro anos, que 15 de 17 delas apresentaram ciclos ovulatórios (de acordo com valores de E2 e P ) e 8 em 17 mulheres apresentaram crescimento e
desenvolvimento folicular normal. Em 1995 este mesmo grupo avaliou 15 mulheres usuárias do SIU-LNG a sete anos e observou que 93% dos ciclos foram ovulatórios, mas apenas 58% apresentaram desenvolvimento folicular normal [9,10].
Um estudo clínico descritivo demonstrou que a partir do 3° dia após a inserção do SIU-LNG, realizada no dia ovulatório (presumido pela qualidade do MC), 30% das mulheres tiveram taxas de progesterona (P) > 3ng/ml (indicativo de atividade lútea), sendo que no 5° dia após a inserção do SIU-LNG esta taxa estava presente em 80% das mulheres [10].
As análises hormonais feitas em um estudo que relacionou os níveis de levonorgestrel e a espessura do endométrio durante os dois primeiros meses de uso do SIU-LNG mostraram valores de estradiol plasmáticos normais ou compatíveis com a fase folicular do ciclo [11].
1.2 SIU-LNG x Muco Cervical
Estudos mostram que o uso de SIU-LNG provoca alterações na qualidade do MC tornando-o mais espesso e viscoso, com menor filância e cristalização [12,13]. O MC é um hidrogel cuja composição e características físico-químicas variam ciclicamente sob influência de estrogênios e progestogênios durante um ciclo menstrual típico. Ele é produzido na taxa de 20 a 60 mg/dia, aumentando 10 a 20 vezes no meio do ciclo menstrual, alcançando o máximo nas 24 horas que precedem a ovulação [14]. A qualidade do MC é avaliada segundo o volume, cristalização, filância, viscosidade, pH e celularidade. Sua função é favorecer a capacitação dos espermatozoides, bem como a penetração dos mesmos no trato reprodutivo, permitindo sua interação com o óvulo (fecundação).
Produzido e secretado pelo epitélio endocervical, sua composição é basicamente água (92% a 94% nas fases folicular precoce e lútea, chegando a 98% no período ovulatório) e sais inorgânicos (cloreto de sódio, principalmente), lipídios,
aminoácidos, polissacarídeos (glicogênio), enzimas, proteínas séricas e glicoproteínas. Há também células descamadas e leucócitos. O pH do MC varia entre 6,3 a 8,5, atingindo entre 7,0 e 7,2 no dia ovulatório. Apresenta também propriedades bactericidas e bacteriostáticas contra algumas cepas de bactérias [15,16].
Na fase inicial do ciclo, influenciado pelos baixos níveis de estrogênio, este se torna escasso, espesso e mucoso. A partir do oitavo dia de um ciclo ovulatório com 25 a 32 dias de intervalo, sob a ação de níveis estrogênicos crescentes, sua quantidade aumenta e a viscosidade diminui, tornando-o altamente permeável aos espermatozoides. Nesta fase o muco apresenta-se transparente e altamente filante. Estas características são intensas durante o período que precede, em 24 a 48 horas, a ovulação, desaparecendo rapidamente após a mesma. Já na primeira fase do ciclo menstrual, com o crescimento folicular e aumento nos níveis de estrogênio, as criptas cervicais são estimuladas a produzir MC. Este é incrivelmente fino, claro, abundante e mais aquoso. Devido ao alto conteúdo de sais minerais, é cristalizável e com alta qualidade elástica ou filância [16,17].
E logo após a menstruação, na fase folicular precoce, com os níveis de estrogênio e progesterona baixos, pouco ou nenhum muco é produzido e, quando presente, ele é espesso, denso, celular e viscoso [16].
A cristalização é uma característica observada em lâmina a seco e apresenta aspecto de arborização ou formação de ramos parecidos ao de uma samambaia. Esse fenômeno é possível graças à formação de cristais de cloreto de sódio e potássio no muco, e em altas taxas de proteínas no líquido a cristalização não ocorre [17]. A cristalização inicia-se a partir do oitavo dia do ciclo menstrual e desaparece após a ovulação. Durante a ovulação esta característica se intensifica, podendo ser observados claramente a formação de ramos e a forte arborização. A presença de cristalização acompanhada da elevação dos níveis de estrógeno pode ser considerada um indicador de ovulação [18].
Lewis et al [13] avaliaram as características físicas do MC (volume, viscosidade, filância, cristalização e pH) e a interação MC/espermatozoides em 14 mulheres usuárias de SIU-LNG em comparação com 16 mulheres que não faziam uso de qualquer tipo de contracepção hormonal (grupo de controle). Encontraram uma diferença significativa na mediana da avaliação do escore do MC de 11,5 no grupo de controle, comparado com 4,0 no grupo de usuárias do SIU-LNG (p<0,001). Além disso, houve diferenças na frequência de MC com escores ≥10 entre os dois grupos
(69% vs. 14%, p=,004). A maioria das amostras das mulheres de controle mostrou boa penetração espermática e mobilidade, em contraste à ausência de penetração espermática no MC das usuárias do SIU-LNG, 64,3% (9/14) versus 0,0% (0/13), respectivamente. Todas as amostras das usuárias de SIU-LNG foram pobres ou impenetráveis aos espermatozoides (p< 0001), pressupondo que SIU-LNG seja responsável pelas alterações no MC, tornando-o hostil e dificultando assim a penetração dos espermatozoides. O escore é uma classificação utilizada para análises de MC segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), em que valores entre 10 e 15 sugerem MC adequado [19].
Natavio et al [12] mostraram que sete de dez mulheres que haviam colocado o SIU-LNG pela primeira vez apresentaram um MC de baixa qualidade logo após o primeiro dia da inserção (realizada no dia presumivelmente ovulatório) e consequentemente obtiveram uma menor migração e motilidade de espermatozoides. O SIU-LNG torna o MC hostil aos espermatozoides através de um processo inflamatório local, aumentando o número dos leucócitos polimorfos nucleares, monócitos, plasmócitos e macrófagos em geral. Foi relatada ainda a presença de macrófagos fagocitando espermatozoides [12]. No tocante à ação do SIU-LNG sobre o MC, poucos são os estudos detalhando seu efeito sobre as características do muco com diferentes tempos de uso.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Avaliar o muco cervical de usuárias do SIU-LNG em diferentes tempos de uso.
2.2. Objetivos Específicos
2.2.1 Avaliar o escore do MC através das características físicas (volume, filância, cristalização, viscosidade e celularidade).
2.2.2 Interpretar os valores do escore do MC, em intervalos de sete dias, durante 28 dias, comparando com os níveis séricos de estradiol e progesterona e com o desenvolvimento folicular em mulheres usuárias do SIU-LNG.
3. METODOLOGIA
Foi realizado um estudo piloto com 224 mulheres atendidas no Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no período de julho de 2014 a agosto de 2015.
O estudo teve dois segmentos, o de corte transversal (n=175) e o prospectivo (n=49). Foram criados subgrupos dividindo as mulheres de acordo com o tempo de uso do SIU-LNG (2 meses, 4 a 8 meses, 9 a 18 meses, 19 a 30 meses, 31 a 42 meses; 43 a 54 meses, 55 meses ou mais) como mostra a Figura A.
Figura A: Fluxograma das participantes
3.1. Critérios de Inclusão
Ser atendida no Ambulatório de Planejamento Familiar (Unicamp)
Ser usuária do SIU-LNG
Ter entre 18 e 45 anos de idade; Não estar grávida;
Não estar amamentando;
Não apresentar nenhum tipo de doença uterina;
Após avaliação para os critérios de inclusão, as mulheres eram abordadas na sala de espera do ambulatório e convidadas a participar do estudo. Neste momento, o profissional responsável pelo estudo explicava sobre os procedimentos a que ela estaria exposta, e se ela aceitasse participar, assinava o Termo de consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1).
Todas as 224 mulheres foram submetidas às coletas de sangue venoso periférico (5ml) para as análises de E2 e P, à coleta do MC, e também ao exame de
ultrassom transvaginal para análise do tamanho folicular nos ovários direito e esquerdo. As coletas e o ultrassom foram realizados no Ambulatório de Planejamento Familiar durante a visita de rotina das mulheres (Unicamp).
No grupo de corte transversal (n=175) foram realizados apenas uma coleta de sangue e de MC e um exame de ultrassom por mulher no mesmo dia. Já no grupo prospectivo (n=49) foram coletadas cinco amostras de sangue e de MC e realizadas cinco avaliações de ultrassom no mesmo dia para cada participante, pois elas foram acompanhadas semanalmente durante 28 dias. Aquelas participantes, do grupo prospectivo, que faltaram ou perderam uma visita foram excluídas do estudo.
3.2. Métodos
3.2.1. Coletas de sangue
Foi colhida uma amostra de 5 ml de sangue venoso para as análises de Estradiol (E2) e Progesterona (P) de cada paciente. O sangue foi coletado a vácuo e
centrifugado a 3500 rpm por 10 min. Em seguida, o soro foi congelado a - 20°C para que as determinações hormonais fossem feitas após a coleta de todas as amostras. Todas as determinações foram feitas em duplicata.
Foram usados kits comerciais (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany) com valores expressos em pg/ml para dosagem de E2 e ng/ml para
dosagem de P.
Os testes de estradiol e progesterona foram realizados através da técnica de eletroquimiluminescência em analisador automático COBAS.
Os reagentes, calibradores e controles foram fornecidos e utilizados de acordo com as instruções do fabricante.
3.2.2. Avaliação do Muco Cervical
O MC foi coletado do canal endocervical com uma escova citológica (cytobrush) após a colocação do espéculo para o exame ginecológico. Neste momento foram medidos a filância (cm) e o volume (ml). O volume foi medido com uma seringa de tuberculina sem agulha e a filância com uma régua comum aferida em centímetros. Logo em seguida, foi preparado o esfregaço colocando o MC nas lâminas, sendo uma lâmina por participante. Logo após a secagem da amostra, no mesmo dia da coleta era feita a leitura em microscópio (aumento de 100 vezes), avaliando a formação ou não de cristalização e a celularidade.
Os critérios de avaliação e os valores de referência foram seguidos de acordo com a padronização do manual de laboratório da OMS, que pontua cada característica física de 0 a 3 (como demonstrado no Quadro 1) e que somadas totalizam um escore de 15, sendo valores de escore maior que 10 indicativos de MC de boa qualidade [19]. O pH do MC não foi avaliado, pois o objetivo da sua análise é determinar a interação do MC com o espermatozoide, não sendo este o objetivo do estudo.
Quadro 1
Critérios de avaliação da qualidade do MC [ Manual de Laboratório da OMS].
Score Volume (ml Cristalização (C) Viscosidade (V) Filancia(cm) Celularidade
0 0 sem C V máxima < 1 ≥ 20 c/HPF*
1 0,01 - 0,1 C atípica V intermediaria 1-4 11-20 c/HPF 2 0,11- 0,29 C 1 ª ou 2ª V média 5-8 1-10 c/HPF 3 ≥ 0,3 C 3ª ou 4ª Sem V /aquoso ≥9 0 c
* c/HPF = células por campo de grande aumento
3.2.3. Ultrassonografia dos ovários
A avaliação do desenvolvimento folicular foi realizada mediante ultrassom transvaginal com equipamento Toshiba Justa Vision, com transdutor vaginal de 4-8 MHz no próprio Ambulatório de Planejamento Familiar. Calculou-se a média geral do tamanho dos folículos somando as duas medidas do diâmetro e dividindo por dois. Em casos de mais de um folículo visualizado, foi considerado o de maior diâmetro.
Os folículos de um ciclo ovulatório normal são classificados em primordial ou antral (menores que 18 mm) e secundário ou dominante (18-28 mm), sendo este
considerado um folículo maduro e pronto para ovular quando estiver medindo até 30 mm. [20]. Foram denominados folículos persistentes aqueles com diâmetro ≥ 20 mm e que continuavam em crescimento durante a participação da mulher no estudo.
4. RESULTADOS
> ---Mensagem Original--- > From: journal@escrh.eu
> Sent: Wednesday, January 6, 2016 1:15 PM > To: bahamond@caism.unicamp.br
> Subject: The European Journal of Contraception and Reproductive Health > Care - Manuscript ID DEJC-2016-0005
>
> 06-Jan-2016 >
> Dear Dr. Bahamondes: >
> Your manuscript entitled "Assessment of the quality of cervical mucus among > users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system at different times > of use" has been successfully submitted online and is presently being given > full consideration for publication in The European Journal of Contraception > and Reproductive Health Care.
>
> Your manuscript ID is DEJC-2016-0005. >
> Please mention the above manuscript ID in all future correspondence or when > calling the office for questions. If there are any changes in your street
> address or e-mail address, please log in to Manuscript Central at
> https://mc.manuscriptcentral.com/dejc and edit your user information as > appropriate.
>
> You can also view the status of your manuscript at any time by checking your > Author Centre after logging in to https://mc.manuscriptcentral.com/dejc. >
> Thank you for submitting your manuscript to The European Journal of > Contraception and Reproductive Health Care.
>
> Sincerely,
> The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care Editorial > Office
> > > ---
> Este email foi escaneado pelo Avast antivírus. > https://www.avast.com/antivirus
Artigo 1. Assessment of the quality of cervical mucus among users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system at different times of use
Leticia G. Moraes, Nadia M. Marchi, Ana C. Pitoli, Maria M. Hidalgo, Carolina Silveira, Waleska Modesto, Luis Bahamondes
Family Planning clinic, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Campinas Medical School, Campinas, Brazil
Running title: Cervical mucus in users of the LNG-IUS
Key words: Levonorgestrel-releasing intrauterine system, cervical mucus, ovulation Corresponding author: Luis Bahamondes Caixa Postal 6181 13084-971 Campinas, SP, Brazil Telephone: +55-19-3289-2856 Fax: +55-19-3289-2440 e-mail: bahamond@caism.unicamp.br
ABSTRACT
Background and objectives: The quality of cervical mucus (CM) among the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) users is controversial. The objectives were to assess CM compared to the levels of oestradiol (E2) and the
frequency of cycles with luteal activity among users of the LNG-IUS.
Materials and methods: In total, 224 users of the LNG-IUS for between two months
and five years were recruited at a Brazilian Family Planning Clinic. For the cross-sectional part of the study, we enrolled 175 LNG-IUS users at 2, 6 12, 24, 36, 48 and 60 months after insertion (25 women in each group), and we performed one evaluation. For the prospective part of the study, we enrolled 49 LNG-IUS users at the same length of use after insertion (7 women in each group), and we evaluated these women once a week for five weeks.
Results: Mean CM score of all evaluations among women without persistent ovarian
follicles was between 3.7 and 6.4, independently of the length of use of the LNG-IUS,
the mean E2 values ranged from 48.0–108.3 pg/ml and the maximum ovarian follicle
diameter ranged from 11.8–19.9 mm. The frequency of cycles with P > 3 ng/ml among the women with five determinations was high; a longer length of use correlated to the highest probability.
Conclusions: Despite, The mean CM score of all evaluations, independent of the
length of use of the LNG-IUS and normal levels of serum E2, was poor, and CM of
Introduction
The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) is one of the most effective reversible contraceptives with a pregnancy failure rate between 0.01– 0.3 per 100 women-years1,2 and additional non-contraceptive benefits, such as control
of heavy menstrual bleeding,3. Furthermore, many researchers have reported that
almost 90% of users were satisfied with this method at the end of the first year after placement4-7.
The LNG-IUS releases 20 µg/day of LNG within the first year of use and approximately 12 µg/day at the end of its lifespan at the fifth year of use,8,9. Intrauterine
levels of LNG are 1000 times higher than plasma levels,10; this high endometrial
concentration of LNG inhibits progesterone and oestrogen endometrial receptors. Furthermore, although the plasma levels of oestradiol (E2) is according to the follicular
phase,11, the endometrium is not responsive to circulating E
2 and the LNG level has an
antiproliferative effect, which is responsible for the decidualisation of the endometrium and the reduction of bleeding patterns or amenorrhoea during use,8. Additionally, LNG
induced alterations of the endometrial glycodelin, which could impair the spermatozoa-zona pellucida union, although this is a controversial issue,12,13.
Despite the large body of evidence regarding the contraceptive effectiveness and non-contraceptive benefits of the LNG-IUS, information about its mechanism of action is scarce. According to the manufacturer14 , Mirena® prevents
pregnancy, most likely in several ways: thickening cervical mucus to prevent sperm from entering your uterus; inhibiting sperm from reaching or fertilizing your egg; thinning the lining of your uterus. Early studies showed inhibition of ovulation through the first year of use15,16; however, it was also revealed17 that long-term users had
normal ovarian follicular development, and ovarian cysts or persistent ovarian follicles were also reported18,19.
In addition to modifications at the endometrium level and in the ovarian follicular development, changes in the cervical mucus (CM) and at the
spermatozoa-CM interactions have also been described14,20,21, although they remain
controversial15,17. When the characteristics of CM and its interactions with
spermatozoa were assessed, a significantly higher CM score was found among non-users when compared to non-users of the LNG-IUS; good sperm penetration was observed only among the non-users of the LNG-IUS20. Furthermore, the CM-spermatozoa
middle of the menstrual cycle, and there was both poor CM quality and poor sperm penetration21.
Although ovulatory disturbances and poor CM quality have both been described during use of the LNG-IUS, there is no information about CM quality and ovulatory status among short- and long-term users of the LNG-IUS. Consequently, the objectives of this study were to assess the quality of CM compared to the levels of E2
and the frequency of ovulatory cycles among users of the LNG-IUS who used the device for between two months and five years.
Materials and methods
Study design and participants
This was a study conducted at the Family Planning Clinic, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Campinas (UNICAMP) Medical School, Campinas, SP, Brazil. The Ethical Committee approved the study, and all participants signed an informed consent before enrolment. The study was conducted between July 2014 and August 2015.
Users of the 20-µg/day LNG-IUS (Mirena®, Bayer Oy, Turku, Finland) who had used the device for at least two months but no longer than five years were invited to participate. We assessed the women in two different manners. For the cross-sectional part of the study, we enrolled 175 LNG-IUS users at 2, 6, 12, 24, 36, 48 and 60 months after insertion (25 women in each group), and we evaluated these women only once. For the prospective part of the study, we enrolled 49 LNG-IUS users for the same times of use after insertion (7 women in each group), and we evaluated these women one time each week for five weeks.
Women were included if they had used the LNG-IUS for at least two months but no longer than 60 (± 2) months, were aged 18–45 years old, had not breastfed for at least six months, and had a body mass index (BMI; kg/m2) <30. As an exploratory
study, we enrolled 175 women in the cross-sectional part of the study and 49 participants in the prospective part, respectively. The CM collection, blood collection and vaginal ultrasonography were performed in the cross-sectional group when the women came to the clinic for a routine examination. In the prospective group, we performed the same procedures once a week for five weeks.
Procedures
Cervical mucus evaluation
The CM was collected during a gynaecological examination. The cervix was exposed using a non-lubricated speculum; the external os was cleaned with a swab, and the CM was collected using a small syringe. When the CM was thick or densely adherent, we used a cytobrush or a forceps to collect it. The CM samples were analysed at the same facility within 15 min of collection and were examined both grossly and using a microscope to assess volume, consistency, spinnbarkeit, ferning and cellularity, as described by the World Health Organisation (WHO)22. A CM score
higher of 10 out of 15 total points was indicative of conceptive CM favouring sperm penetration.
Ovarian follicular development assessment
Transvaginal ultrasound imaging (TVU) was performed to assess the mean diameter of the dominant ovarian follicle (measurement of the two largest perpendicular axes). The mean diameter was the result of a sum of both diameters divided by two. Ovulation was defined by P levels ≥3 ng/ml and, when possible, by observation of follicular rupture by TVU. A persistent or large follicle was defined as a follicle of >20 mm without an increase in P (<3 ng/ml).
Hormone determinations
Ten ml of blood were collected from a peripheral vein and centrifuged, and the serum was frozen and maintained at -20°C until the hormonal determinations were made. E2 and P were evaluated in all samples. All determinations were carried out in
duplicate using commercial kits (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany).
Analysis of the data
Firstly, we identified the number of samples with P >3 ng/ml (ovulation or luteal activity) in both groups of women. After that, we removed these samples from the data bank. Next, we analysed the women who showed follicular development with a diameter > than 20 mm (defined as women with largest or persistent follicles), and we compared their CM scores with the E2 value among women in both groups of
evaluations. Finally, we evaluated the CM scores and compared them with the E2 value
and also with the mean maximum follicular diameter in all other samples in both groups of women. Figure 1 shows a flowchart with the analysis of samples. All the values are presented as mean ± standard error (SEM).
Results
Some sociodemographic characteristics of the participating women are presented at Table 1. The mean (± SEM) CM score of all evaluations among women without persistent ovarian follicles was between 3.7 ± 0.5 and 6.4 ± 0.3 independently of the length of use of the LNG-IUS. The mean (± SEM) of the E2 values ranged from
54.2–108.3 pg/ml and the maximum ovarian follicle diameter on the same days of evaluation varied from 11.8 ± 3.3–18.0 ± 4.1 mm (Table 2).
The frequency of cycles with P > 3 ng/ml (ovulation or luteal activity) is presented in Figure 2. For the women with only a single evaluation, P > 3 ng/ml was observed among 12% and 18% of the women after 2 and 60 months of use of the LNG-IUS, respectively. However, the women who underwent five weekly evaluations revealed that there was a higher probability of cycles with luteal activity with longer periods of use of the LNG-IUS, with the highest value (82%) at 48 months of use.
Table 3 and Figure 3 show the proportion of cycles with persistent or large ovarian follicles. It was higher at the end of the lifespan of the LNG-IUS (60 months; 82%), and the mean follicle diameter ranged from 21.0–58.1 mm. On these evaluation
days, the mean levels of E2 ranged from 263.5–526.3 pg/ml, and the mean CM score
varied from 3.8–8.2. In addition, among the group of women with only one evaluation, we were unable to identify any follicle at the TVU evaluation in 36 out of 38 determinations with P >3 ng/ml. Among the women with weekly evaluations, 26 out 34 women who presented P > 3 ng/ml had no identifiable ovarian follicles; the other 8 women presented luteinized unruptured follicles (LUF) because we identified no follicle rupture and P > 3 ng/ml.
Discussion
Findings and interpretation
We observed that the LNG-IUS affects the quality of CM because we did not find a CM score greater than 9 in any of the evaluated samples according to the WHO definitions22, although the serum E
2 levels corresponded with the follicular phase
of the menstrual cycle. A score greater than 10 based out of a maximum of 15 is indicative of good CM and favours sperm penetration22. Several authors have
previously evaluated CM. Two studies15,17 examined CM in LNG-IUS users during the
4th and 7th year of use and concluded that CM is probably unlike to be a part of the
they examined the CM after a long period of freezing and thawing, which goes against the recommendations of the WHO22 because this process could alter the quality of the
specimen.
Recently, two new studies have examined mid-cycle CM and CM-sperm penetration among users of the LNG-IUS who have used the device for more than six months or immediately after insertion20,21. The first study20 showed that in 14 LNG-IUS
users and 16 non-users, 14% of LNG-IUS and 69% of non-LNG-IUS users had a CM score ≥ 10 (p=0.004); also LNG-IUS users did not present CM-sperm penetration when compared to non-users (0% vs. 64.3%, p<0.001). The other study21 analysed CM on
days 1, 3 and 5 after LNG-IUS insertion when it was placed at midcycle. At the time of insertion, all participants showed excellent CM scores and sperm penetration; however, from the first day onward, after placement of the device, most of the women presented with poor CM as well as poor sperm penetration.
Our findings are in agreement with two studies20,21, and they indicated that
the use of an LNG-IUS provoked profound changes in the quality of CM. We evaluated
CM, E2 and ovarian follicular development on the same day and one time each week
for five weeks to simulate a normal menstrual cycle because we were unable to identify the day of the menstrual cycle due to the menstrual changes induced by the device7.
During the evaluation, we only considered those CM samples in which P was < 3 ng/ml on the same day to avoid any changes in CM that were provoked by the circulating P. We observed that ferning and cellularity were the two CM properties most affected by the use of the LNG-IUS, while volume, consistency and spinnbarkeit were less affected. It is well described that ferning and cellularity are affected by the presence of progestogen, such as the LNG released by the evaluated device23.
Otherwise, we can speculate that the high cellularity observed in CM could be a consequence of irritation provoked by the strings into the cervical canal.
Our results also showed that LNG-IUS users exhibited luteal activity from the sixth month of use through the end of the lifespan of use at 60 months. Additionally, these women also showed a high probability to present persistent or large ovarian follicles, and this finding was independent of the length of use of the device. Although the data were not useful in assessing the frequency of luteal activity, when we evaluated the women after only one day, almost 35% of the cycles showed P > 3 ng/ml. Furthermore, LUF was observed in 13.8% of the evaluated cycles and in 23% of the women when the weekly evaluations were performed.
In a previous study with 20 women who had used the LNG-IUS for four years24, the authors reported that 75% of the evaluated women presented ovulatory
cycles according to their P levels. In addition, in a study that evaluated the pharmacokinetics and pharmacodynamics of the LNG-IUS users up to one year after placement16, the authors found that 44.8% of the evaluated cycles showed an
ovulatory pattern (ovulation or ovulation with luteal insufficiency); however, the authors did not assess follicular development.
In a similar study conducted amongst women who had used the LNG-IUS for four years15, the authors observed that 15 out of 17 evaluated cycles (88%) showed
an ovulatory pattern; however, only 8 out of 17 cycles (47%) presented with normal follicular development and rupture upon ultrasonography. In the same study17, 15
women were evaluated during the seventh year of LNG-IUS use, and it was observed that 93% of the cycles were ovulatory, but only 58% presented with normal follicular development or rupture.
Our study confirmed that users of the LNG-IUS presented disturbed ovarian follicle development independently of the length of use, and they showed a high frequency of P values > 3 ng/ml but indicate that the ovarian function was affected by interference in follicular rupture.
Strengths and limitations of the study
To the best of our knowledge, this is the first study to evaluate the CM quality and ovarian function in a cohort of LNG-IUS users who had used the device for two months to up to five years. The main limitations of the study were that due to the complexity of the procedures, the number of cases was limited, and we also did not evaluate CM-sperm penetration. The strengths were the inclusion of women at different times of use and the evaluation of E2 and follicular development at the same
time as a CM evaluation.
Implications for healthcare personnel
Findings of the study could be useful for policy-makers to inform clinicians, users and potential users about the mechanism of action of the 20µg/day LNG-IUS.
Unanswered questions and future research
We were unable to evaluate CM-sperm interaction and consequently we failed in the evaluation in one of the proposed mechanism of action.
CONCLUSIONS
Users of the LNG-IUS presented poor quality CM, which is prone to be contraceptive rather than conceptive in the majority of users and likely is one of the mechanisms of action of the device. In addition, while many women presented with at least one determination of P > 3 ng/ml, indicating ovulation or luteal activity, follicular development and rupture are also likely affected by the LNG-IUS and are also further mechanisms of action.
Funding: This study received partial financial support from the National Research
Council (CNPq), grant #573747/2008-3. The LNG-IUS were donated by the International Contraceptive Access (ICA) Foundation, Turku, Finland under unrestricted grant.
Conflict of interest: We declare that we have no conflicts of interest regarding this
study. Luis Bahamondes acted occasionally at the Board of Bayer. The other authors declare no conflicts of interest.
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Table 1. Some characteristics of the participants*.
Variables Women with a single evaluation (n= 175)
Women with weekly evaluations (n=49) Age (years) 37.4 ± 7.7 35.7 ± 7.1 Schooling (years) 8.9 ± 6.7 10.9 ± 3.3 BMI (kg/m2)# 27.9 ± 6.6 28.8 ± 5.1 Number of pregnancies 1.6 ± 0.9 1.5 ± 1.1 Number of deliveries 1.7 ± 1.1 1.4 ± 1.03
Table 2. Comparison between estradiol levels, cervical mucus score and ovarian follicle diameter in both groups of evaluation*.
Months of use Single evaluation (samples n=110)
Estradiol (pg/ml) CM score Ovarian follicle diameter (mm)
2 72.7 ± 18.8 4.1 ± 1.0 17.9 ± 7.4 6 77.0 ± 12.1 4.0 ± 0.6 17.6 ± 4.5 12 70.4 ± 13.7 4.5 ± 0.5 16.6 ± 3.2 24 55.7 ± 5.6 4.6 ± 0.6 17.9 ± 2.1 36 54.2 ± 10.5 3.7 ± 0.5 16.2 ± 11.3 48 77.4 ± 16.8 4.0 ± 0.9 11.8 ± 3.3 60 79.4 ± 13.4 5.2 ± 0.5 16.8 ± 3.7
Months of use Five weekly evaluations (samples n=134)
Estradiol (pg/ml) CM score Ovarian follicle diameter (mm)
2 63.0 ± 10.3 5.5 ± 0.5 17.2 ± 2.8 6 48.0 ± 8.4 4.9 ± 0.3 16.3 ± 1.9 12 91.2 ± 13.2 4.9 ± 0.5 16.7 ± 2.9 24 92.6 ± 17.0 5.6 ± 0.4 17.6 ± 3.8 36 68.6 ± 8.5 5.9 ± 0.5 17.1 ± 4.9 48 69.8 ± 9.3 6.4 ± 0.3 18.0 ± 4.1 60 108.3 ± 21.0 5.7 ± 0.4 15.7 ± 3.3
Table 3. Comparison between estradiol levels, the cervical mucus score and mean ovarian follicle diameter in both groups of evaluation in women with persistent ovarian follicles*.
Months of use Single evaluation (samples n=27)
Estradiol (pg/ml) CM score Ovarian follicle diameter (mm)
2 No No No 6 526.3 ± 117.3 3.8 ± 1.2 24.7 ± 3.3 12 423.6 ± 105.0 4.2 ± 1.4 21.7 ± 3.5 24 446.6 ± 107.1 6.8 ± 0.8 23.9 ± 2.5 36 263.5 ± 5.3 4.5 ± 1.3 21.3 ± 3.6 48 466.1 ± 131.5 8.2 ± 0.8 28.1 ± 2.0 60 320.3 ± 41.5 7.2 ± 0.4 27.7 ± 0.8
Months of use Five weekly evaluations (samples n=50)
Estradiol (pg/ml) CM score Ovarian follicle diameter (mm)
2 433.0 ± 56.4 5.9 ± 0.6 25.1 ± 2.2 6 291.5 ± 34.0 6.2 ± 0.5 26.9 ± 4.6 12 490.0 ± 71.5 6.9 ± 0.6 21.3 ± 3.9 24 315.4 ± 27.4 7.8 ± 0.5 26.9 ± 12.2 36 319.3 ± 53.6 7.6 ± 0.6 24.7 ± 4.8 48 256.1 ± 1.8 8.0 ± 0.0 21.0 ± 7.0 60 498.9 ± 105.5 6.4 ± 0.7 24.1 ± 2.3
Figure 1. Flowchart of the participating women and the assessments performed.
Women consenting and scheduled for the cross-sectional part of the
study; n= 175; samples n = 175 Women/samples with P>3mg/ml; n = 38 Women/samples with persistent ovarian follicles (diameter >20mm); n = 27 Women/samples comparing CM, E2 and ovarian follicles diameter;
n= 110
P: Progesterone; CM: Cervical mucus; E2: Estradiol
Women consenting and scheduled for the prospective part of the study;
n= 49; samples n = 245 Women (n=30) and samples (n=41) with P>3mg/ml Women (n=31) and samples (n=50) with persistent ovarian follicles (diameter >20mm)
Samples comparing CM, E2 and ovarian follicles diameter; n= 154
Figure 2. Frequency of cycles with luteal activity (progesterone > 3 ng/ml) among LNG-IUS users with a single determination (n=175) or five weekly determinations (n=49).
Figure 3. Frequency of cycles with persistent ovarian follicles according to follicular development at ultrasonography among LNG-IUS users in a group with five determinations (n=49).
5. DISCUSSÃO GERAL
Foram avaliados o escore do MC, os valores de E2 e P e o desenvolvimento
folicular do ovário, no mesmo dia e uma vez por semana, durante cinco semanas, com o intuito de simular um ciclo menstrual normal, pois não foi possível identificar o dia do ciclo da mulher devido às alterações menstruais induzidas pelo dispositivo.
Foram analisadas apenas as amostras de MC que apresentassem P < 3ng/ml, a fim de evitar amostras com alterações ocasionadas pela P circulante.
Primeiramente, foram considerados valores de P > 3 ng / ml como indicativo de ovulação ou atividade lútea e avaliada a média de ciclos ovulatórios entre todas as mulheres.
Em seguida, analisou-se o escore do MC e o valor de E2 somente nas
mulheres com folículos persistentes (≥ 20mm).
Finalmente, foram avaliados o escore do MC, o valor de E2 e o tamanho folicular de todas as outras amostras restantes. A Figura B mostra um fluxograma com o N de amostras de cada análise feita. Todos os valores são apresentados como média ± erro padrão (SEM).
Grupo de coleta única N= 175 mulheres N= 175 amostras
Mulheres/ amostras com P>3mg/ml
N=38
Mulheres/amostras com folículos >20mm
N = 27
Mulheres/amostras restantes com analise do MC, E2, tamanho folicular
N= 110
Figura B: Fluxograma da análise dos resultados
Grupo de coleta contínua N= 49 mulheres N= 245 amostras P>3mg/ml N= 30 mulheres N= 41 amostras Mulheres/amostras com folículos >20mm N= 31 mulheres N= 50 amostras Analises de CM x E2 x tamanho folicular N= 154 amostras
A OMS [19] considera um MC de boa qualidade, facilitador da interação espermatozoide/óvulo, aquele que possui escore total > 10 de um total de 15. O presente estudo mostrou, entre todas as 224 mulheres usuárias de SIU-LNG, uma média de escore de 3,7 a 8,2, independentemente do tempo de uso, com o máximo escore encontrado de 9. Foi observado que a celularidade e a cristalização foram as duas características mais afetadas pelo uso do SIU-LNG.
Apenas 90 mulheres do grupo de corte transversal (n=175) apresentaram cristalização 2ª (n=49) e 3ª (n=41) e, no grupo prospectivo (n=49), 41 mulheres apresentaram cristalização no muco (2ª e 3ª) em pelo menos uma das cinco coletas. Não foi observada cristalização do tipo quaternária em nenhum dos grupos. O volume, a viscosidade e a filância não sofreram grandes alterações.
As alterações na filância e na celularidade podem ser reflexos da ação progestogênica presente no dispositivo [21] e o aumento de celularidade pode ser ocasionado pelas caudas do SIU-LNG que ficam em contato com o canal cervical.
Barbosa et al [9,10] concluíram, em seus dois estudos, que o MC de usuárias de SIU-LNG era de boa qualidade, contradizendo um dos mecanismos de ação do dispositivo. Entretanto, seus estudos foram realizados apenas com usuárias do dispositivo de 4 e 7 anos, e as amostras do muco foram congeladas por um tempo antes de serem analisadas; contrariando o que pedem os critérios de avaliação do Manual de Laboratório da OMS, podendo alterar a qualidade do muco [19].
Os valores do escore do MC encontrados foram comparados com os níveis de E2 e P e com a média do tamanho folicular de cada mulher, visto que altas
concentrações de E2 levam a uma maior produção de MC, e quando acompanhados
de folículos > 20mm são um indicativo de ovulação.
Recentemente, dois estudos examinaram o ciclo menstrual e a interação do MC/espermatozoides logo após a inserção do SIU-LNG e após 6 meses ou mais de uso [12,13]. No momento da inserção, todas as participantes apresentaram alto escore de MC e boa penetração dos espermatozoides. Após um dia da inserção do dispositivo, a maioria das mulheres apresentou MC de baixa qualidade e a interação MC/espermatozoide foi ruim. No grupo de 6 meses de uso, o autor comparou usuárias de SIU-LNG com não usuárias; 14% de 14 usuárias apresentaram MC ≥ 10 (p=0,004) contra 69% de 16 não usuárias. A média de penetração dos espermatozoides foi de 0% entre as usuárias e 64,3% entre as não usuárias (p<0.001), confirmando assim a
hipótese de que o SIU-LNG provoca alterações no MC como demonstrado no presente estudo. [13]
Os resultados deste estudo também mostraram que usuárias de SIU-LNG apresentam atividade lútea a partir do sexto mês de uso até o final da vida útil do dispositivo (60 meses). Embora os dados encontrados entre as mulheres de coleta única não sejam conclusivos, quase 35% dos ciclos tinham P> 3 ng / ml e 13,8% apresentaram folículos persistentes. Adicionalmente, estas mulheres apresentaram uma alta probabilidade de desenvolver folículos ovarianos persistentes, independentemente do tempo de uso.
Em um estudo anterior com usuárias de SIU-LNG durante quatro anos, os autores relataram que 75% das mulheres avaliadas (n=20) apresentaram ciclos ovulatórios de acordo com seus níveis de P [7]. No entanto, não avaliaram o desenvolvimento folicular.
Barbosa et al analisaram mulheres que haviam usado o SIU-LNG durante quatro anos e observaram que 15 dos 17 ciclos avaliados (88%) apresentaram padrão ovulatório normal. No entanto, apenas 8 dos 17 ciclos (47%) tinham desenvolvimento folicular normal e ruptura mediante ultrassonografia. No mesmo estudo, 15 mulheres foram avaliadas durante o sétimo ano de uso e observou-se que 93% dos ciclos foram ovulatórios, mas apenas 58% deles tinham desenvolvimento folicular normal ou ruptura.
Confirmamos, assim, que as usuárias do SIU-LNG apresentam desenvolvimento folicular ovariano perturbado, independentemente do tempo de uso, com uma alta frequência de ciclos com P> 3 ng / ml.
O presente estudo foi o primeiro a avaliar a qualidade do MC e a função ovariana em uma coorte de usuárias de SIU-LNG em diferentes tempos de uso. As principais limitações do estudo foram por conta da complexidade dos procedimentos e o número de casos limitado. Também não foi possível analisar a penetração do espermatozoide no MC. Os pontos fortes foram a inclusão das mulheres em diferentes épocas de uso e as avaliações de E2 e do desenvolvimento folicular serem realizadas no mesmo momento da avaliação do MC.
6. CONCLUSÃO
Pode-se concluir que o SIU-LNG tem ação sobre o MC alterando sua qualidade e provocando um efeito contraceptivo e não conceptivo na maioria das mulheres, independentemente do tempo de uso.
A frequência de ciclos com atividade lútea cresceu à medida que aumentou o tempo de uso.
Embora muitas mulheres apresentassem P> 3ng/ml indicativo de atividade lútea, o desenvolvimento folicular e sua ruptura foram afetados pela ação do SIU-LNG.
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16. Halbe HW. Métodos comportamentais ou naturais. In: Halbe HW, editor. Tratado de ginecologia, 2º edição. São Paulo: Roca; 1993. p.683-5
17. Chrétien FC, Berthou J. Anisotropic crystalline microstructures in dendritic
arborizations of dried mid-cycle cervical mucus: surface morphology and crystallographic studyHum. Reprod. 1991; 6(9):1192-9.
18. Viana LC, Geber S, Martins M. Ginecologia. 1ª ed.Rio de Janeiro: Editora Medsi Médica e Científica Ltda; 1999.[ Acesso em 25/08/2014]. Disponível em :
http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/ginecolo/livro8/cap/cap34.ht m
19. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 5th ed. Geneva, Switzerland: WHO; 2010.
20. Gougeon A., Adashi E, Leung P. Dynamics of human follicular growth, a morphologic perspective: comprehensive endocrinology, the ovary. New York: Raven Press, 1993. p. 21-39.
21. Moghissi KS, Marks C. Effects of microdose norgestrel on endogenous gonadotropic and steroid hormones, cervical mucus properties, vaginal cytology, and endometrium. Fertil Steril. 1971;22: 424-34.
8. ANEXOS
ANEXO 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I Grupo Coleta Única
Título do estudo: Avaliação do muco cervical em mulheres usuárias do sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel a diferentes tempos de uso
Pesquisador principal: Letícia Guitti Moraes
Introdução
Este Consentimento Informado contém informações sobre o estudo nomeado acima. Para fazer parte neste estudo a Sra. tem que ler e entender este termo de consentimento.
Pedirão que a Sra. assine este termo na frente de uma testemunha.
Se a Sra. entendeu tudo aquilo que leu e/ou ouviu e concordar em fazer parte de todos os procedimentos do estudo livremente, será aceita para participar.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa do CAISM/UNICAMP, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Nós lhe daremos uma cópia deste formulário.
O estudo
Estamos pedindo que faça parte de um projeto de pesquisa que investiga se o uso dosistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG, Mirena) do qual a Sra. já é usuária tem qualquer influência no muco cervical, uma substância que se forma no colo do útero e que parece uma geléia e na ovulação. Nós pensamos que este estudo ajudará mulheres que queiram usar o SIU-LNG para entender como funciona o mesmo.
Informação geral sobre o Estudo
Mulheres que usam o SIU-LNG por diferentes tempos de uso e até 5 anos, serão submetidas a um exame ginecológico durante seu retorno de controle do SIU-LNG, o mesmo que realizaríamos rotineiramente para avaliação de seu contraceptivo. Neste dia do retorno será coletada uma amostra do muco cervical com uma seringa (sem agulha), uma amostra de sangue de seu braço para analise
hormonal, e também será realizado o ultrassom transvaginal. Estes procedimentos podem causar algum desconforto durante a colocação do espéculo, durante a colocação do transdutor do ultrassom na vagina, assim como também poderá sentir desconforto no momento da coleta de sangue, entretanto não haverá riscos para sua saúde embora também esta pesquisa não trará nenhum benefício.
Se a senhora aceitar participar do estudo, durante sua visita de rotina serão coletadas as amostras do muco cervical, do sangue e será feito o ultrassom, tudo em um único dia.
Sua participação neste estudo é voluntária, sem nenhum benefício próprio. Receberá os mesmos cuidados pela equipe médica do que as mulheres que não estão participando desta pesquisa. Qualquer dúvida que tiver sobre o estudo poderá perguntar ao pesquisador responsável, em qualquer momento da pesquisa. Poderá deixar de participar do estudo em qualquer momento, sem que isso prejudique o seu atendimento. O seu nome e seus dados pessoais não serão divulgados, mesmo que os resultados sejam publicados em revistas ou apresentados em congressos. Toda documentação desta pesquisa será guardada por cinco (5) anos após o término do estudo.
Para dúvidas a Sra poderá contatar a Srta. Letícia Guitti ou o Dr. LuisBahamondes, pelos telefones 3521-7087, 3289-2856 (ramal 209) ou pessoalmente no Ambulatório de Planejamento Familiar de segunda a sexta-feira das 8:00-17:00h. Para denúncias de abusos ouduvidas éticas favor contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da FCM/UNICAMP localizado na Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Caixa Postal 6111, CEP: 13083-887; ou pelo telefone: (19) 3521-8936 e também por e-mail: cep@unicamp.br
A senhora deve compreender que sua participação será voluntária e não receberá ajuda de custo, uma vez que a senhora já se encontra no ambulatório para sua visita de rotina.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Consentimento da Voluntária
Avaliação do muco cervical em mulheres usuárias do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel a diferentes tempos de uso
A natureza, benefícios e riscos deste protocolo de pesquisa foi explicado para mim. Este termo de consentimento livre e esclarecido foi lido (ou alguém leu para mim). Todas as perguntas sobre este protocolo foram respondidas a minha inteira satisfação. Eu concordo em participar como voluntária.
________________________________________________ ____________________
Assinatura da Voluntária Data
Expliquei à voluntária a natureza, benefícios e riscos deste protocolo de pesquisa e outras informações contidas neste termo de consentimento livre e esclarecido. Eu asseguro que todas as perguntas sobre este protocolo foram respondidas. A voluntária concorda em participar da pesquisa.
________________________________________________ ____________________
ANEXO 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO II Grupo Coleta Contínua
Título do estudo: Avaliação do muco cervical em mulheres usuárias do sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel a diferentes tempos de uso
Pesquisador principal: Letícia Guitti Moraes
Introdução
Este Consentimento Informado contém informações sobre o estudo nomeado acima. Para fazer parte neste estudo a Sra. tem que ler e entender este termo de consentimento.
Pedirão que a senhora assine este termo na frente de uma testemunha.
Se a senhora entendeu tudo aquilo que leu e/ou ouviu e concordar em fazer parte de todos os procedimentos do estudo livremente, será aceita para participar.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa do CAISM/UNICAMP, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Nós lhe daremos uma cópia deste formulário.
O estudo
Estamos pedindo que faça parte de um projeto de pesquisa que investiga se o uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG, Mirena), do qual a senhora já é usuária, tem qualquer influência no muco cervical, uma substância que se forma no colo do útero e que parece uma geleia e na ovulação. Nós pensamos que este estudo ajudará mulheres que queiram usar o SIU-LNG para entender como funciona o mesmo.
Informação geral sobre o Estudo
Mulheres que usam o SIU-LNG por diferentes tempos de uso e até 5 anos serão submetidas a um exame ginecológico durante seu retorno de controle do SIU-LNG, o mesmo que realizaríamos rotineiramente para avaliação de seu contraceptivo. Neste dia do retorno será coletada uma amostra do muco cervical com uma seringa (sem agulha), uma amostra de sangue de seu braço para analise hormonal, e também será realizado o ultrassom transvaginal. Estes procedimentos podem causar algum
