Opções terapêuticas para alopecia areata

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OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA ALOPECIA AREATA.

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Iranici Nazaré de Carvalho Antunes  Jussara Hass Francine Elisabeth Schütz 1

Resumo: O cabelo é uma vasta fonte de proteção contra raios solares e seus respectivos

traumas. Sua importância se diverge nas mais diversas áreas de forte impacto no indivíduo, social, estético e psicológico. A alopecia areata (AA) é uma afecção de caráter crônico dos folículos pilosos de etiologia ainda desconhecida, porém acredita-se que possua característica autoimune com evidências multifatoriais. Assim, muitas técnicas foram desenvolvidas para diminuir os danos provocados pela alopecia areata. Objetivo: Assim esta revisão bibliográfica objetiva-se analisar as diferentes opções terapêuticas no manejo da alopecia areata. Este é um estudo de revisão bibliográfica de literatura com abordagem qualitativa descritiva exploratória que visa descrever e expor a importância da abordagem da alopecia areata junto a suas opções terapêuticas. Materiais e métodos: Foram pesquisados artigos publicados nas bases de dados Pubme/Medline e Scielo com os seguintes descritores: Alopecia, Alopecia areata, tratamentos da alopecia, tratamento tópico, tratamento sistêmico.

Considerações finais: Entre as terapias tópicas encontra-se evidências sobre o clobetasol,

tacrolimus, corticoides tópicos, imunomoduladores tópicos e minoxidil. A terapia oral, estudo com azatioprina, corticoides orais, tofacitinib, ezetimiba associada a sinvastatina, hidroxicloroquina e ciclosporina, apresentam diversas evidências clínicas na alopecia areata (AA). Além disso, novas terapias tais como microagulhamento, plasma rico em plaquetas e carboxiterapia tem ganhado destaque nos últimos anos nas pesquisas clínicas.

Palavras-chave: Alopecia areata, Tratamento, Tratamento tópico, Tratamento oral, Novas

terapias.

1 INTRODUÇÃO

A alopecia areata (AA) denomina-se por ser uma afecção de caráter crônico das unhas e folículos pilosos junto a sua ainda desconhecida etiologia que se propõe que possui característica autoimune com evidências multifatoriais. A perda de pelos/cabelos não ocasiona

_{Artigo apresentado como trabalho de conclusão de curso de tecnólogo da Universidade do Sul de Santa}

Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Tecnólogo. Palhoça, 2018.

_{Acadêmica do curso de Tecnólogo em Cosmetologia e Estética da Universidade do Sul de Santa Catarina.}

iranici@gmail.com

_{Acadêmica do curso de Tecnólogo em Cosmetologia e Estética da Universidade do Sul de Santa Catarina.}

jussarapaulosilva@gmail.com

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a destruição dos folículos pela presença de uma interrupção na sua composição, consequentemente esse fato torna possível sua reversão (AMIN; SACHDVA, 2013).

Uma das primeiras características dentro de uma visão clínica a respeito da AA tem origem das observações de Celsius (14 a 37 a.C.), junto com Sauvages porém suas análises ainda apresentavam olhares incompletos. Mais tarde a teoria distrófica foi formulada por Jcquet levando em consideração esta o fator para a afecção infecciosa dos focos que acabou sendo totalmente afastada como hipótese e teoria. Atualmente associa-se a alopecia areata como uma patologia genética autoimune (PEREIRA, 2001).

O diagnóstico proveniente da AA inclui exame clínico, anamnese e propedêutica tricológica sendo básicos para o exame, pois a AA é abundante em sinais propedêuticos (INUI; NAKAJIMA; ITAMI, 2008).

A lesão causada pela perda de cabelo nas áreas afetadas do corpo se constitui por uma placa alopecia de característica lisa que visa atingir áreas peludas do corpo ou o couro cabeludo. Com o progresso da patologia, a superfície da região afetada pela alopecia torna-se rapidamente atrófica, porém sob nenhuma hipótese com aspecto cicatricial (RIVITTI, 2005).

O objetivo principal desse estudo teve como base a identificação das opções terapêuticas nos tratamentos de alopecia e seus impactos físicos, sociais e psicológicos na vida da pessoa acometida com essa patologia, apontando suas dificuldades e potencialidades da situação. Qual a importância de disseminar mais sobre o assunto em questão, romper com as barreiras da ignorância e focar mais no bem-estar do paciente oferecendo para este o melhor tratamento? A importância é explicada através do uso necessário de se ter um direcionamento através de um instrumento que cuide do cliente de uma forma sistematizada.

2 MATERIAL E MÉTODOS

Tratou-se de um estudo de revisão bibliográfica de literatura que faz uso do método através de uma abordagem de caráter qualitativo descritivo exploratório que visa descrever e expor a importância da abordagem da alopecia areata junto a suas opções terapêuticas. Logo após a definição do tema a ser abordado, a realização de uma revisão bibliográfica foi optada, então foram realizadas pesquisas em artigos científicos e em livros, utilizando-se estes como fontes de busca na área de consultas da Scielo e PubMed/Medline.

Os descritores usados no processo foram: Alopecia, Alopecia arreata, tratamentos da alopecia, tratamento tópico, tratamento sistêmico. As condutas abordadas na execução dos

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métodos de pesquisa foram: trabalhos desenvolvidos no âmbito nacional e internacional publicado nos passados vinte anos.

Para acessar os referidos artigos associações dos descritores foram utilizados para atingir o objetivo proposto do estudo, incluindo no critério de inclusão revistas, livros, leis, artigos, disponíveis em território público em dados de bases escritas sobre a importância e eficácia do tratamento da alopecia na vida dos pacientes. Artigos de opinião foram excluídos da busca. Foram considerados artigos científicos, teses e livros escritos na língua portuguesa. A seleção dos artigos foi cautelosa e após primeiramente a leitura dos títulos foram lidos os resumos dos textos selecionados. Os critérios de exclusão e inclusão foram utilizados para melhorar o objetivo da amostra. Assim a seleção do conteúdo foi feita para se obter resultados ordenados.

3 RESULTADO

Foram encontrados 26 artigos, sendo destes, 7 no PubMed, 4 no LILACS e 15 no

Google Acadêmico. Todos os artigos foram lidos de forma completa. Quatro artigos foram

excluídos por não apresentarem resultados que possam acrescentar no conhecimento do artigo científico. A amostra final conta com 22 estudos que compõe a revisão, contendo publicações a partir de 2012.

Os objetivos do estudo de expor os métodos de pesquisas e seus respectivos resultados foram alcançados. Sessões, procedimentos, tempo, figuras, número de pacientes, idade, resultados e conclusão de cada artigo utilizado foram revisados.

4 DISCUSSÃO

4.1 ALOPECIA AREATA

O pelo em seu desenvolvimento tem seu início na epiderme embrionária, predominando sua característica principal estruturas delgadas e queratinizadas, variando seus aspectos de acordo com raça do indivíduo e local do corpo. Todo folículo capilar se origina da invaginação da epiderme, onde são localizadas as papilas dérmicas, originando a raiz do pelo (ERBS et al., 2010).

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São três fases do pelo em seu ciclo: anágena que é a fase do crescimento, catágena que compõe a involução e telógena que consiste no repouso, em sua finalização um novo fio anágena (REBELO, 2015).

No seu estágio normal, o ciclo do cabelo abrange crescimento, queda e substituição. A queda é normal para crescimento de novos fios mais saudáveis. Os cabelos se apresentam quantitativamente de 100 a 150 mil fios, com queda diária de 100 a 150 fios por dia, para iniciar então um novo ciclo (BRENNER, 2012).

A alopecia é a diminuição parcial ou completa de cabelos e pelos em uma área específica da pele e envolve várias causas incluindo suas etapas de evolução: resolução espontânea, evolução progressivas sendo estas controladas ou com tratamento médico. Chamada de alopecia universal quando afeta todos os pelos do corpo. Nesta patologia o cabelo sofre a queda em níveis mais abrangentes, deixando assim o couro cabeludo ou pele serem facilmente visualizados. As causas das doenças são diversas, trazendo consequentemente formas diversas de tratamento (AMIN; SACHDEVA, 2013).

Sendo a alopecia uma patologia, atinge com menos frequência o gênero feminino. Dependente do seu desenvolvimento evolutivo a alopecia areata deixa consequências negativas psicológicas nas pessoas, o que faz com que estas busquem meios para solucionar a situação (VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2008).

A supervalorização do ser humano em relação ao cabelo vai muito além da estética, apresentando diversos significados nos mais amplos campos como, por exemplo, o religioso na qual o cabelo transmite força e poder. A perda dos cabelos causa tamanho impacto emocional principalmente no gênero feminino devido ao seu atributo sensual de destaque para muitos. A rotina do indivíduo afetado passa a ser impactada negativamente atuando na saúde como um todo, gerando o estresse, um dos grandes fatores que favorecem a perda de cabelo. Assim os folículos se miniaturizam devido as suas suscetibilidades junto ao androgênio que causa a calvície (CALLAND, 2007).

A atividade no ciclo folicular piloso envolve um processo de grande complexidade. O folículo piloso necessita de um balanceamento na área fisiológica para a normalidade do crescimento dos fios. O estresse possibilita o folículo de transitar diretamente da fase anágena para a telógena e se no fim desta o folículo não tiver mais um retorno para a primeira fase, a alopecia se faz presente (PEREIRA, 2001).

Segundo Islam e colaboradores (2015) a alopecia por se caracterizar como ausência de pelos e cabelos pode se receptar em qualquer área pilosa apesar do couro cabeludo ser a principal. Pode-se expor através de duas formas de caráter clínico: difuso ou

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alopecia total. O autor também afirma que é raro o caso de se perder totalmente os pelos do corpo o que se apresenta nos casos de alopecia generalizada.

O cabelo pode voltar a crescer como explicado anteriormente, porém também é suscetível a cair novamente. O curso e durabilidade da doença variam de pessoa para pessoa sem retorno de certeza do crescimento do cabelo novamente. Assim a alopecia areata apresenta caráter imprevisível e pela instabilidade no controle pode transmitir ao paciente caráter frustrante em relação a expectativa do tratamento. O potencial de o cabelo voltar a crescer é existente, porém muitos indivíduos que acabaram perdendo o cabelo na sua totalidade (alopecia universal) podem tentar a repilação dos fios, porém o caráter original da alopecia acaba sempre voltando (CALLAND, 2007).

A alopecia pode ser vista como duas grandes classes, sendo, a alopecia cicatricial e alopecia não cicatricial, sabe-se que quando ocorre a perda de óstios foliculares a alopecia se caracteriza como cicatricial, e quando os óstios se mantem preservados a classificação e de alopecia não cicatricial. Sendo assim, a alopecia cicatricial inclui as seguintes: Líquen plano pilar, alopecia fibrosante frontal, foliculite decalvante, lúpus eritematoso, discoide cutâneo, já a alopecia não cicatricial inclui a alopecia areata, alopecia androgenética, alopecia traumática, eflúvio telogênico, eflúvio anágeno, infecciosa e tricotilomania (CAVALCANTI, 2015; GARG; MANCHANDA, 2017).

Brenner e Soares (2009), em estudo, afirmam que a alopecia androgenética é a mais comum no gênero masculino e feminino. Os padrões femininos e masculinos possuem diferenças clínicas definidas, mas dentro da fisiopatogenia de cada sexo existem peculiaridades. Cabelos terminais são transformados em velo através de uma alteração do ciclo folicular, a fase anágena acaba sendo encurtada dirigindo um procedimento de miniaturização. Para Steiner e Bartholomei (2013), a alopecia traumática se origina por lesões no couro cabeludo, podendo ser causada por tratamento químicos, infecções, pós-cirúrgicas ou queimaduras, muitas vezes não tendo reversão, pois o folículo capilar se rompe total.

O sebo do cabelo é produzido pelas glândulas sebáceas que em conjunto com as glândulas sudoríparas criam uma proteção ao couro cabeludo. Quando a produção de sebo se dá em estado excessivo faz o cabelo perder a força e o volume o que pode gerar irritações e coceiras iniciando então a alopecia seborreica. A alopecia cicatrizal confere a possibilidade de haver um implante capilar pois, sua estrutura folicular acaba sendo rompida totalmente (AMIN; SACHDEVA, 2013).

A alopecia areata (AA) é uma doença relativamente comum na dermatologia que afeta 0,5% a 2% da população geral. Consiste numa alopecia não cicatricial clinicamente

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heterogénea, podendo ser limitada a uma ou mais áreas de alopecia circunscrita a qualquer parte do corpo, como pode provocar a perda total do cabelo (alopecia total) ou até mesmo a perda de todo o pelo do corpo (alopecia universal). O curso desta doença é imprevisível e vários estudos provam que afeta negativamente, e de forma significativa, a qualidade de vida dos doentes nas suas vertentes emocional, psicológica e/ou social (RAJABI et al., 2018).

A primeira descrição clínica foi feita no ano 14 a.C., no entanto, ainda hoje, a sua fisiopatologia não é totalmente conhecida o que intriga dermatologistas e outros especialistas. É universalmente aceito que tenha uma base autoimune específica mediada por células T CD8+ com uma provável base genética associada a variáveis genéticas dos antigenios leucocitários humanos (HLA). Contudo, muitas outras etiologias como a autoimunidade humoral, alterações neuroendócrinas, patologia infeciosa e psiquiátrica, ganham cada vez mais expressão neste tema (DARWIN et al., 2018).

A lesão causada pela perda de cabelo nas áreas afetadas do corpo se constitui por uma placa alopecia de característica lisa que visa atingir áreas peludas do corpo ou o couro cabeludo. Nos períodos agudos, as lesões podem permanecer tanto edematosas quanto eritematosas e as placas passam a ser local de nascimento de pelos afilados na área de emergência do couro cabeludo. Apesar das placas referentes a esta serem assintomáticas, as pessoas acometidas pela doença sentem dor, ardor contendo sensação parestésica. Não existe uma cura propriamente dita da alopecia, porém os tratamentos são diversos e visam reduzir os impactos da doença. De modo geral são usadas pomadas e injeções (RIVITTI, 2005).

4.1.1 Impactos da Alopecia Areata

Não há como negar o impacto na qualidade de vida que uma patologia exerce na vida de uma pessoa, assim como seu desconforto social devido á interferência desta na estética dos pacientes. Os profissionais devem estar antenados a fatores como estes relacionados a alopecia areata, consciente dos grandes transtornos psicossociais e seus riscos advindos de uma fuga desta patologia causado pela negligência devido á posturas emocionais que estes problemas levam. Independente do gênero, a alopecia impacta de maneira nada discreta na autoestima do ser humano, a autoconfiança perdida gera danos psicológicos de profundo impacto na estrutura emocional humana (MEDEIRO et al., 2013).

O corpo físico reflete como o indivíduo se sente em todos seus aspectos e quando uma pessoa não se sente bem aparentemente sua autoestima diminui. Muitas mudanças na aparência refletem uma tentativa da pessoa de se sentir melhor consigo mesma em meio a

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tantos problemas. O profissional sabe que o cuidado com a aparência é tão importante como uma capacitação profissional, um novo amor ou algo do tipo. O ser humano usa a estética para revelar sua identidade (CALLAND, 2007).

Novo, melhor e diferente. Estas são as três obsessões que norteiam as pesquisas de cosméticos. O segmento que mais tem crescido nos últimos anos no Brasil é a cosmética de alisamento capilar. Isso se deve ao elevado número de mulheres insatisfeitas com seus cabelos. A mulher contemporânea prefere cabelos lisos, fáceis de manejar e que provoquem certo grau de satisfação pessoal, na hora em que ela não pode recorrer ao salão de beleza para seu ritual (LIMA; BENITE, 2017).

Diante disso avalia-se opções de tratamentos para a alopecia areata em usos, tópico, oral e terapias como microagulhamento, carboxiterapia e injeções de plasma.

4.2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS NO MANEJO DA ALOPECIA AREATA

Muitas terapias estão disponíveis para o tratamento da alopecia areata, incluindo modalidades tópicas, sistêmicas e injetáveis. No entanto, esses métodos de tratamento produzem resultados clínicos variáveis e não há atualmente tratamentos disponíveis que induzam e sustentem a remissão. Ao tomar decisões de gerenciamento, os clínicos devem primeiro estratificar os pacientes em populações pediátricas versus adultas. A gravidade da doença deve então ser determinado (limitado vs extenso) antes de decidir o curso final da terapia.

4.2.1 TRATAMENTOS TÓPICOS

Minoxidil e Imunoterapia

Nº de

pessoas

Utilizado Tempo Resultado Conclusão Referência

30 pacientes Adultos Minoxidil 3% duas vezes ao dia, por 52 semanas Comparado ao placebo por 12 semanas 64 semanas

10 pacientes perca total de cabelo não demonstraram crescimento de pelo ou cabelo, 20 pacientes 45% tinham crescimento cosmeticamente aceitável

Minoxidil tópico pode fornecer algum benefício em pacientes com AA. Os efeitos colaterais são geralmente leves, incluindo prurido e dermatite no couro cabeludo.

(STRAZZULLA et al., 2018).

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54 pacientes adultos com diferentes subtipos clínicos de AA Dibutilester de ácido esquárico (ex. de imunoterapia tópica). De 2 a 8 anos 79,6% dos pacientes apresentaram regeneração completa, outros 20,4% tiveram regeneração parcial.

Pacientes com doença mais severa necessitaram de mais tempo, aqueles tratados com imunoterapia tópica tiveram redução da gravidade.

(DALL’OGLIO et al., 2005).

Nº de pessoas Utilizado Tempo Resultado Conclusão Referência 65 crianças/adoles centes com alopecia areata afetando ao menos 30% do couro cabeludo foram acompanhadas

terapia oral em pulso combinado e terapia tópica com corticosteroides, dexametasona oral teve sua administração em 4 semanas, receberam com 6, 9 ou 12 pulsos de propionato de clobetasol a 0,5% em pomada aplicada com filme plástico por 6 semanas.

96 meses Após 6 meses de terapia, 56,9% dos pacientes obtiveram 75% de crescimento dos fios capilares. Na alopecia areata parcial, 65,5% dos participantes apresentaram completo recrescimento dos fios. A terapia combinada de corticosteroides oral em pulso e tópico em crianças com AA mostra resultados duradouros, sem efeitos colaterais graves. (LALOSEVIC et al., 2015).

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Tracolimus

Nº de

pessoas

100 pacientes adultos em 4 grupos 30 usaram 1% de creme de tacrolimus, 30 usaram creme de propionato de clobetasol a 0,05%, 20 pacientes usaram placebo, outros 20 pacientes o couro cabeludo foi dividido em duas áreas iguais, sendo uma área tratada com 1% de creme de tacrolimus e a outra área com 0,05% de creme de propionato de clobetasol. 12 semanas recuperação do grupo tacrolimus foi de 53,73%, grupo propionato de clobetasol foi de 47%, a do grupo placebo foi de 35,5% o tratamento com tacrolimus é eficaz quanto os corticosteroides tópicos. (Ucak e colaboradores, 2012) Clobetasol Nº de pessoas

28 pacientes adultos com alopecia areata totalis/ universalis propionato de clobetasol a 0,05% em pomada, aplicaram 2,5 g de propionato de clobetasol no lado direito do couro cabeludo por 6 noites semanais, fazendo oclusão com filme plástico.

6 meses Estudo apresentou que o propionato de clobetasol a 0,05% sob oclusão tem efeito positivo para o crescimento de novos fios capilares em pacientes com AT O estudo trouxe o resultado de 17,8% de participantes com melhora a longo prazo, porém, esses foram

conseguidos em

população com formas graves e refratárias da doença.

(TOSTI et al., 2003).

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4.2.2 TRATAMENTOS ORAIS

Ciclosporina e Hidroxicloroquina

Nº de

pessoas

25 pacientes Adultos Ciclosporina oral alopecia areata grave doses de 2,5 a 8 mg de ciclosporina por via oral de 2 a 12 meses. __________ Concluiram que a ciclosporina tem efeito benéfico para AA. (ACIKGOZ et al, 2014). 23 pacientes Adultos

hidroxicloroquina 18 meses 61% dos casos apresentaram boa respota ao tratamento se apresenta de modo razoável ao se tratar pacientes em terapias capilares (MARKHAM, 2017).

Ezetimiba + Sinvastatina e Tofacitinib Nº de

pessoas

29 pacientes Adultos Ezetimiba + Sinvastatina 40/10mg diários 3 meses 19 pacientes corresponderam positivamente. A ezetimiba mostrou seus efeitos imunomoduladores com efeitos anti-inflamatórios quando associada a sinvastatina. (HRYASIAK, ZMUDA, OKOPIEN, 2012).

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30 pacientes Adultos monoterapia oral com tofacitinib 7 a 10 meses 24 exibiram 5% de crescimento capilar 6 exibiram 50% de crescimento O efeito terapêutico obviamente não foi mantido após o término do tratamento; assim, um contínuo tratamento a longo prazo foi necessário. (PARK et al, 2017). 4.2.2.1 Corticoides orais Nº de pessoas

3 grupos Adultos Corticóides orais metilprednisolona oral De 2003 a 2009 Os grupos B e C obtiveram melhores respostas em comparação ao grupo A. apesar da eficácia, as taxas de recaída foram muito altas e devem ser levadas em considerações para futuros testes. (SAIF et al, 2012). 14 pacientes (6 homens e 8 mulheres) Adultos

Azatioprina oral 24 meses Todos os pacientes alcançaram respostas incluindo também crescimento de pelo no corpo. azatioprina oral é um interessante método, porém efeitos adversos podem apresentar caráter rigoroso e exames de sangue podem ser um bom acompanhamento do desenvolver do paciente. (VAÑÓ-GALVÁN et al, 2015).

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4.2.3 Outros tratamentos

Microagulhamento e Carboxiterapia

Nº de pessoas Utilizado Tempo Resultado Conclusão Referência

2 pacientes Adultos microagulhamento (192 agulhas de 1,5mm de comprimento) seguido de aplicação tópica de acetonido de triancinoloma, de concentração de 10 mg/mL duas vezes, antes e depois da aplicação do dermaroller. 18 meses Em cada sessão foi apresentada relativa melhora em relação ao quadro anterior. Assim é exposto o efeito eficaz do tratamento com microagulhamento junto á aplicação de triancinolona. (JEONG, LEE, KIM, 2012). 80 pacientes adultos Grupo A carboxiterapia e grupo B placebo Carboxiterapia, placebo 3 meses 1A obtiveram melhora, crescimento de fios. 2B não teve melhora

significativa.

a carboxiterapia é eficaz na AA, porém, recomenda-se mais de 6 sessões.

(DOGHAIM et al., 2018).

Plasma Rico em Plaquetas

Nº de

pessoas

Utilizado Resultado Conclusão Referência

90 pessoas 3 grupos 1º minoxidil 5%, 2º PRP, 3º com placebo por 3 meses Plasma rico em plaquetas (PRP) / minoxidil tópico 5% para AA , placebo Os pacientes do 1º e 2º grupo ambos tem crescimento capilar significativo do que o placebo.

plasma rico em plaquetas é mais eficaz no tratamento da alopecia areata do que o minoxidil tópico 5%, conforme avaliado pelo exame clínico e tricovópico

(EL TAIEB et al, 2017).

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A alopecia areata traz consequências psicossociais aos pacientes. É uma doença considerada autoimune já que envolve a imunidade das células através dos linfócitos CD8 que teriam função de atuar sobre antígenos foliculares. Muitos são os tratamentos que procuram se aprofundar na doença e na busca de alternativas mais diversas para melhoria do quadro nos pacientes. Entre as terapias tópicas encontram-se evidências sobre o clobetasol, tacrolimus, corticoides tópicos, imunomoduladores tópicos e minoxidil.

A terapia oral, estudo com azatioprina, corticoides orais, tofacitinib, ezetimiba associada a sinvastatina, hidroxicloroquina e ciclosporina, apresentam diversas evidências clínicas na AA. Além disso, novas terapias tais como microagulhamento, plasma rico em plaquetas e carboxiterapia tem ganhado destaque nos últimos anos nas pesquisas clínicas. Muitos estudos apresentados neste trabalho ainda estão em andamento ou precisam ser melhorados devido ao pouco aprofundamento na área, porém é observado muitas melhorias nos pacientes e a não obtenção do sucesso de um tratamento, incentiva novas pesquisas pela busca de um tratamento efetivo para AA.

A qualificação dos profissionais da estética e cosmética é de extrema importância para o tratamento do paciente acometido pela AA. Mesmo que não estejamos capacitadas para prescrever tais tratamentos, o conhecimento sobre opções terapêuticas pode auxiliar na autoestima dos pacientes e orientá-los a buscar ajuda profissional médica para que este determine a melhor terapia para cada indivíduo.

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