Valor & Preço. Financiamento & Contratualização.

(1)

www.acss.min-saude.pt alourenco@acss.min-saude.pt

www.acss.min-saude.pt

Valor

& Preço

(2)

Objectivos do Sistemas de Saúde

• Melhorar a saúde

• Responder compreensivamente às necessidades

• Justiça contributiva/ equidade da prestação

(3)

Sistema de saúde

Supervisão

Financiamento

(financiamento, alocação)

Criação de Recursos

(investimentp e formação)

Prestação

Capacidade de

Resposta

Saúde

Justiça

contributiva

Funções que o sistema executa

Objectivos do sistema

Sustentabilidade

(4)

Percentagem de adultos que afirmam estar de boa saúde

(5)

Esperança de vida à nascença

(6)

Taxa de mortalidade infantil

(7)

Esperança de vida à nascença e PIB per capita 2007

OCDE, 2009

AUS AUT BEL CAN CZE DNK FIN FRA DEU GRC HUN ISL IRL ITA JPN KOR LUX MEX NLD NZL NOR POL

PRT

SVK ESP SUE CHE TUR GBR USA

R² = 0,56

72

74

76

78

80

82

84 10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

55000

60000

(8)

Despesa pública e privada per capita em saúde

4 7 6 3 4 4 1 7 4 1 6 2 3 8 9 5 3 8 3 7 3 7 6 3 3 6 0 1 3 5 9 5 3 5 8 8 3 51 2 3 4 2 4 3 3 2 3 3 3 1 9 3 1 3 7 2 9 9 2 2 9 8 4 2 8 4 0 2 7 2 7 2 6 8 6 2 6 7 1 2 5 8 1 2 5 1 0 2 1 5 0 1 6 8 8 1 6 2 6 1 5 5 5 1 3 8 8 1 0 3 5 823 618 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 U ni te d S tat es N orw ay S w it zerl and Lu xemb ourg ( 20 06)1 C ana da N et herl an ds A ust ri a F ra nce B el g iu m G erm a ny D enm ark Ir el a nd S w e den Icel and A ust ral ia ( 20 06/ 07 ) U ni te d K ing dom O E C D F inl an d G reec e It a ly S pai n Ja pan ( 20 06) N ew Ze a la nd2 P ort uga l (200 6) K orea C zec h R e pub lic S lov ak R epu bl ic H ung ary P ol a nd M ex ico T urkey ( 20 05)

(9)

Esperança de vida e despesa em saúde

AUS AUT BEL CAN CZE DNK FIN FRA DEU GRC HUN ISL IRL ITA JPN KOR LUX MEX NLD NZL NOR POL

PRT

SVK ESP SUE CHE TUR GBR USA

R² = 0,55

72

74

76

78

80

82

84

0 1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Despesa em saúde per capita (USD PPP)

OCDE, 2009

(10)

Organização tradicional dos serviços de saúde

Nível de Cuidados

Unidade Administrativa

População

Cuidados Primários

5.000 a 50.000

_{Centros de Saúde}

Cuidados

Secundários

50.000 a

500.000 Distrito

ARS

500.000 a

5.000.000

C. Terciários

(11)

Cuidados Saúde Primários

361 CS organizados em 18

sub-regiões administrativas (distritos)

Cuidados Saúde Secundários

Hospitais

Distritais

Cuidados Saúde Terciários

Institutos

Oncológicos

Hospitais Distritais: 63

Hospitais Gerais: 13

Hospitais Especializados: 12

Hospitais

Gerais

Instituições Saúde Mental: 11

26.778 camas

1.049 camas

Unidades

Locais Saúde

Unidades Local Saúde: 1

358 camas de agudos

Instituições

Saúde Mental

Institutos Oncológicos: 3

25.454 camas de agudos

Centros

de Saúde

(12)

68 ACES organizadas em 5

Administrações Regionais de

Saúde

Centros

Hospitalares

Institutos

Oncológicos

Instituições

Saúde Mental

Centros Hospitalares: 20

Hospitais: 30

Hospitais

Instituições Saúde Mental: 3

18.545 camas de agudos

ACES

ACES: Agrupamentos de Centros de Saúde

USF: Unidades de Saúde Familiar

Unidades

Locais Saúde

Unidades Locais Saúde: 5

Unidades de internamento extra-hospitalar

_{3.084 camas}

793 camas de agudos oncológicos

1.662 camas de agudos

Institutos Oncológicos: 3

1.303 camas SM

USF

160 USF;

3.152 profissionais de saúde;

1.969.755 doentes

Rede de prestação de cuidados de saúde - 2008

(13)

Médicos por 1.000 habitantes

(14)

Demora média

(15)

(16)

Peso da doença crónica - diabetes

50 100 150 200 250 300 350 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0 Tax a d e M or tali dad e p ad ro nizad a p ela id ad e

Taxa de Mortalidade padronizada pela idade DALYs padronizada pela idade

(17)

Proporção de reinternamentos com diagnóstico principal de

doença crónica no episódio original

(18)

(19)

Efeitos das modalidade de pagamento

PREVENÇÃO

PRESTAÇÃO/ PRODUÇÃO

DE SERVIÇO

CONTENÇÃO DE CUSTOS

PAGAMENTO POR

SERVIÇO

+/-

+++

---

DIÁRIA

_+/-

₊₊₊

_---

POR EPISÓDIO (E.G.

DRG)

+/-

++

ORÇAMENTO GLOBAL

₊₊

_--

₊₊₊

CAPITAÇÃO

₊₊₊

_--

₊₊₊

(20)

Modalidades de pagamento

Pagamento por serviço

* Doentes graves

habitualmente atractivos

* Sobre-prestação de cuidados

* Sub-referenciação

* Sem incentivos à qualidade

Capitação

* Doentes graves não são

atractivos

* Sub-prestação de cuidados

* Sobre-referenciação

* Qualidade: maus resultados

-> mais trabalho

Pagamento por

caso/episódio

* Doentes graves não são

atractivos

* Tendência à prestação média

* Fracos incentivos qualidade

(21)

Unidade de análise

• Em Portugal Continental existem 278 Concelhos;

•Na realização da regressão de quantis foram observados 62 ACES e agregados pelas 5 Regiões de Saúde:

• Norte; • Centro;

• Lisboa e Vale do Tejo; • Alentejo; • Algarve.

22 ACES

14 ACES

18 ACES

3 ACES

2 ACES

ULS Castelo Branco

Nota explicativa: Houve necessidade de fazer alguns agrupamentos de ACES, por forma a obter os dados relevantes. Assim, os ACES Lisboa de I a III foram agrupados numa única unidade de análise, bem como Lisboa VIII a X, Porto VI a VII e Porto VIII a IX.

(22)

(23)

Capacidade explicativa da despesa por cada variável

(24)

Orçamento do SNS

Fluxos de financiamento

ARS Hospitais Públicos Serviços Privados População e empresas Doentes Subsistemas Seguros privados

Fluxos de financiamento, pagamento ou reembolso

SNS

Alocação de recursos do SNS

Centros de saúde 3.456 3.445 438 ₂₉₆ 3.595 _3.728 476 501 181 134 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 2009 2010

ARS Hospitais SPA

Hospitais EPE PPP Outros 3,7% -32,5% -0,3% 34,4% 8.100 8.150 M € Variação 2009-2010 0,6% 5,1%

(25)

Modalidades de pagamento 2009

• Cuidados de Saúde Primários

– Financiamento histórico + Regime remuneratório USF

– Convenções & Acordos

• Cuidados de Saúde Secundários e Terciários

– Contrato-programa (SNS)

– Fee for service (Terceiros Pagadores)

• Cuidados de saúde integrados (ULS)

– Capitação ajustada (SNS)

(26)

alourenco@acss.min-saude.pt

Evolução dos modelos de pagamento

USF

Modelo A

Centro de

Saúde

Remunerações dos Profissionais

Financiamento da Instituição

Orçamento Fixo Orçamento + Incentivos (P4P) Orçamento + Incentivos (P4P) Salário + HE Salário + capitação + P4P + Produção Salário + HE

USF

Modelo B

(27)

Orientação do financiamento hospitalar

Sustentabilidade desejada

 Pagamento de incentivos e concessão de financiamentos temporários aos hospitais mediante as metas estabelecidas para os indicadores económico-financeiros

Qualidade atingida

 Atribuição de incentivos ao hospital mediante o cumprimento de metas de qualidade previamente negociadas

Produção realizada

 Pagamento da produção base, específica e de novos serviços realizados pelo

hospitais mediante um preço discriminado

Financiamento dos Hospitais

 Recebimento do cliente / comprador do valor de financiamento pela produção realizada e pela qualidade prestada

 Recebimento do accionista de incentivos e financiamentos de médio prazo para apoiar as metas de sustentabilidade desejadas ~ 90% ~ 3% ~ 7% Revisão do modelo ~ 93% ~ 2% ~ 5%

Peso relativo da linha de financiamento

Modelo actual

(28)

Método para a formação dos grupos

1_{Principal Component Analysis (PCA) – Redução do número de variáveis que traduzem os efeitos identificados, tendo em conta a variância total das variáveis}

Método para a formação dos grupos de financiamento

Benefícios face ao

modelo de 2009

 As variáveis utilizadas no processo foram

seleccionadas com base na sua representatividade e capacidade explicativa dos efeitos com influência para os custos dos hospitais ao invés da simples utilização das variáveis disponíveis  A criação dos grupos é

suportada numa técnica de

clustering puramente

estatística – o modelo de 2009 recorria a uma análise gráfica com elevado grau de subjectividade Selecção de variáveis representan-tivas Identificação de efeitos com impacto na estrutura dos hospitais Análise de componentes principais (PCA1₎ Criação dos grupos com recurso a clustering hierárquico  Leque de GDH “pesados”  Nº de episódios de GDH “pesados”  Nº de consultas diferenciadas  Nº de MCDT diferenciados  Nº de equipamentos diferenciados Especialização / Oferta Dimensão  Nº total de médicos

 Nº de horas total de serviço médico  Nº de camas  Nº de equipamentos  Nº de instalações Ensino Escala  Nº de consultas  Nº de episódios de internamento  Nº de urgências  Hospital universitário

Processo

Efeitos e

variáveis

(exemplos)

 O modelo pode ser revisto anualmente com a

actualização de dados ou a introdução de novas variáveis

(29)

Preços por grupo de financiamento

Linha de

produção

Tipologia / Grupo de

financiamento

Internamento / Ambulatório Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Internamento Crónico Psiquiátricos Ventilados

Medicina Física de Reabilitação

Consultas Externas Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Urgências SU Básica SU Médico-Cirúrgica SU Polivalente Hospital de Dia Infecciologia Hematologia Imuno-hemoterapia Psiquiatria Outros

Alterações face ao modelo actual

 Os preços são determinados com base num referencial de eficiência:

– No Internamento, o preço é definido com base no primeiro quartil de eficiência – Nas Consultas Externas o preço é definido

com base no percentil 40%

– Nas Urgências, o preço é definido de acordo com a tipologia de urgência

– Nas restantes linhas de produção,

nomeadamente o Hospital de Dia, os preços são determinados com base em custos médios ponderados pela produção (depois de expurgados os outliers)

 A médio prazo admite-se que a determinação de preços de referência eficientes deverá evoluir para ser sustentada por um estudo de boas práticas clínicas

 Estímulo ao desenvolvimento de maior rigor na contabilidade analítica dos hospitais

(30)

Unidades Locais de Saúde e capitação

Nível de Cuidados

Unidade Administrativa

População

Cuidados de Saúde

Primários

C. Saúde

Secundários

50.000 _a

500.000 _{Local de}

Unidade

Saúde

ARS

500.000 a

5.000.000 CS

Terciários

(31)

Financiamento ULS:

2008 Pagamento prospectivo baseado em produção

2009 Pagamento prospectivo de base populacional

31 Orçamento Global

Incentivos (5%) Capitação Ajustada Residentes Internato Médico P. Verticais

Contrato

Programa ULS

Prod

ução

Hosp

ital

ar

Ind

ica

do

res

CSP

Co

nd

içõ

es

Econ

ómico

-Fin

an

cei

ras

Penalização Internato Médico

Contrato Programa

Hospitalar

Orçamento

Global

P. Verticais Incentivos (5%)

Quadro de Produção

Hospitalar

Empresarialização e contratualização

Sector Público Administrativo

Custos CSP

Financiamento CSP

200

9

200

(32)

Metodologia de cálculo da capita

&

Orçamento baseado no risco

Capitação Ajustada

Habitantes da ULS

Orçamento sem:

Medicamentos de Farmácia de Oficina

Programas Verticais (e.g. Linha Saúde 24)

Orçamento Serviço Nacional de Saúde

(33)

Unidades Locais de Saúde

Para seleccionar as variáveis a incluir no modelo foram seguidos

os seguintes critérios:

Menor poder de manipulação pelos prestadores

Elevada capacidade explicativa

Não dependência directa da produção

Capacidade explicativa das variáveis seleccionadas face à despesa

(R

2

_{)é de 43%}

(34)

(35)

Incentivos e penalizações

• Criação de uma penalização por troca de utentes do SNS por utentes de terceiros responsáveis. Esta penalização será entregue à ARS e decorre em patamares de acordo com o aumento da proporção da facturação a terceiros responsáveis no total:

• Fact. =< 5% - ULS recebe 100% da facturação; >5% e <7,5% - recebe 80%; >= 7,5% - recebe 60%

• Criação de um incentivo à redução de custos com medicamentos, com base na capita target de medicamentos para cada ULS (actualmente todas as ULS se encontram acima do respectivo target); • A redução desta despesa até ao valor da capita target reverte num incentivo para a ULS de 80% do

valor da redução. Reduções para valores abaixo do target traduzem-se num incentivo de 90%.

• Fixação de objectivos da Qualidade. 6% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 36 Milhões de euros).

• Fixação de objectivos de Eficiência. 4% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 24 Milhões de euros).

Facturação a Terceiros Responsáveis Redução de custos de Medicamentos Objectivos da Qualidade e Eficiência

Objectivos

Descrição

• A ULS será ainda penalizada financeiramente pelo incumprimento superior a 5% dos serviços contratados por linha de produção pelo exacto montante da valorização da produção em falta. • A valorização da produção em falta será determinada por linha de produção e de acordo com os

valores praticados para o grupo hospitalar em que a ULS está inserida. Produção

(36)

Objectivos de qualidade e eficiência

Objectivos de qualidade nacionais

CS Primários (1)

 Taxa de utilização global de consultas médicas

 Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar

 Percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso

 Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias

 Percentagem de Utentes com PNV actualizado aos 13 anos

 Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efectuado

 Incidência de amputações em diabéticos na população residente

 Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente  Consumo de medicamentos ansiolíticos,

hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (Dose Diária Definida/1000 habitantes/dia)

Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência

 Decorrem do Contrato-Programa dos ACES  Peso 3%  Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais  Peso 3% Objectivos Eficiência Qualidade CS Secundários Qualidade CS Primários  Decorrem da componente accionista do universo EPE  Peso 4%

 A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições.

(37)

Objectivos de qualidade e eficiência

Objectivos de qualidade nacionais

CS Primários (2)

 - Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / nº total de episódios

 - Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos

 - Percentagem de consumo de

medicamentos genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos  - Custo médio de medicamentos facturados

por utilizador

 - Custo médio de MCDT facturados por utilizador

Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência

 Decorrem do Contrato-Programa dos ACES  Peso 3%  Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais  Peso 3% Objectivos Eficiência Qualidade CS Secundários Qualidade CS Primários  Decorrem da componente accionista do universo EPE  Peso 4%

(38)

Objectivos de qualidade e eficiência

Objectivos de qualidade nacionais

CS Secundários

 Peso das 1as_{consultas médicas no total}

 Mediana do número de dias entre a data de internamento e a data de sinalização para a RNCCI

 % de reinternamentos nos primeiros 5 dias

 Demora média

 % de cirurgia de ambulatório no total de cirurgia programada

 % de complicações de procedimentos cirúrgicos durante o internamento  % de úlceras de decúbito como

diagnóstico adicional

 % de partos vaginais realizados com analgesia epidural

 % de partos por cesariana

Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência

 Decorrem do Contrato-Programa dos ACES  Peso 3%  Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais  Peso 3% Objectivos Eficiência Qualidade CS Secundários Qualidade CS Primários  Decorrem da componente accionista do universo EPE  Peso 4%

(39)

Objectivos de qualidade e eficiência

Objectivos de Eficiência

 Peso dos Custos com Pessoal nos Proveitos Operacionais

 Prazo médio de pagamento

 Variação (%) Resultado Operacional  Solvabilidade (%)

 Autonomia Financeira (%)

Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência

 Decorrem do Contrato-Programa dos ACES  Peso 3%  Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais  Peso 3% Objectivos Eficiência Qualidade CS Secundários Qualidade CS Primários  Decorrem da componente accionista do universo EPE  Peso 4%

(40)

(41)

Crescimento anual da despesa em saúde e PIB per capita,

1997-2007

KOR

TUR

IRL

GRC

SVK

POL

LUX

GBR

NZL

_ISL

MEX

_OECD

FIN

CAN

_SWE

HUN

BEL NLD

AUS

USA

CZE

DNK

PRT

_AUT

ESP

JPN

FRA

ITA

CHE

NOR

DEU

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

1

2

3

4

5 Annual

av

erage

grow

th

in

health

ex

penditure

per

c

apit

a

(%)

(42)

Evolução da despesa em saúde em percentagem do PIB

(43)

Relação entre a despesa de saúde e nível de cuidados

Proporção da despesa de cuidados de saúde

CS

Terciários

C Saúde

Primários

C Saúde

Secundários

Menos custos Menos episódios

Auto-cuidado

ou

cuidado

por

amigos &

familiares

(44)

(45)

• Reorganização de serviços prestados

• Novos recursos no mesmo nível de prestação

• Internos (eg. recursos humanos, equipamentos)

• Externos (eg. sector convencionado)

• Novos recursos em diferentes níveis de prestação

• Cuidados de saúde secundários

• Cuidados continuados

• Diagnóstico e Terapêutica

• Programas específicos (eg. rastreios organizados regionalmente)

Caracterização da População e

Identificação de Necessidades

Contrato-Programa

com ARS

(46)