CAMILA PINELLI
Cirurgiã-dentista
DIAGNÓSTICO DE CÁRIE: MÉTODO CLíNICO E DE
FLUORESCÊNCIA LASER
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Doutor em Oínica Odontológica, Área de Dentística
PIRACICABA
2001
CAMILA PINELLI
Cirurgiã-dentista
DIAGNÓSTICO
DE
CÁRIE: MÉTODO CLÍNICO
E DE
FLUORESCÊNOA
LASER
ORIENTADORA
PRO~ MôNICA CAMPOS SERRA
CO-ORIENTADORA
PRO~ LEONOR DE CASTRO IylONTEIRO LoFFREDO
I
I
Tese apresentada à Faculdade deOdontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Doutor em Clínica Odontológica, Área de Dentística
P653d
Ficha Catalográfica
Pinelli, Camila.
Diagnóstico de cárie : método clinico e de fluorescência laser. I
Camiia Pinelli. --Piracicaba, SP: [s.n.], 2001. vüi, 75f. : il.
Orientadores : Prof' Dra Mônica Campos Serra, Prof' Dra Leonor de Castro Monteiro Loffredo.
Tese (Doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Cáries dentárias. 2. Lasers. 3. Validação de método. I. Serra, Mônica Campos. ll. Loffredo, Leonor de Castro Monteiro. ill. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. N. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8-6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP.
CAMPINAS
UNIICAMP
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de DOUTORADO, em
sessão pública realizada em 08 de Junho de 2001, considerou a
candidata CAMILA PINELLI aprovada.
1. Profa. Dra. MONICA CAMPOS
Aos meus pais, Marli e Flávio, pois me ensinaram sempre que a dedicação somada à persistência nos conduzem com segurança para o cumprimento de nossas metas.
Ao Max, sempre presente em minha vida e nas importantes realizações.
Aos meus irmãos, Flávio e Douglas, à Lígia e à avó querida, obrigada pelo apoio e incentivo.
À
minha orientadora, Mônica Campos Serra, obrigada
pelo amparo científico, pela dedicação direta nas
avaliaçôes clínicas e pela orientação amiga.
À
minha co-orientadora, Leonor de Castro Monteiro
Loffredo, meu sincero agradecimento por
sua participação, pelo aprendizado
estatístico e pela amizade.
A Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. Ao Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum (Diretor) e Prof. Dr. Frab Norberto Bóscolo (Diretor Associado). A FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa), pelo amparo na realização deste trabalho.
A ProP-. Drl'!. Altair A. Del Bel Cury, coordenadora geral do curso de Pós-Graduação e à Profª. Drl!. Brenda P. F. de Almeida Gomes, coordenadora do curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica.
Aos professores da Área de Dentistica, pela convivência e aprendizado durante o curso de graduação e de pós-graduação.
Ao professor Fausto Bérzin, tutor do Programa Especial de Treinamento (PET -CAPES), que muito incentivou a minha opção pela carreira acadêmica.
Ao professor Luis Alexandre Maffei Sartini Pau1illo, pelos ensinamentos clínicos desde a graduação, e pela amizade.
As verdadeiras amizades que conquistei durante o periodo do curso de Pós-Graduação pois, amigos de fato são aqueles que compartilham valores e afinidades; nutrem, entre si, sentimentos de carinho e simpatia, e sabem, intimamente, que podem contar um com o outro, nos mais diversos momentos ...
À Heloísa Maria Ceccotti, bibliotecária, à Caro! e ao Reinaldo, funcionários da área de Dentistica, pela ajuda e amizade.
Aos diretores das escolas públicas que permitiram minha presença e confiaram em nosso trabalho voltado para a comunidade.
Aos quase 2.500 alunos que me receberam com carinho, durante o processo de seleção nas escolas, e aos 50 voluntários da pesquisa, pela participação durante o experimento.
A todas as pessoas que participaram contribuindo para a realização deste trabalho, direta ou indiretamente, meu sincero agradecimento.
SUMÁRIO
RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO GERAL 2. PROPOSIÇÃO 3. CAPÍTULOS 3 .1. DIAGNÓSTICO DE CÁRIE3.2. REPRODUTffiiLIDADE DIAGNÓSTICA DO LASER
DIAGNOdent PARA LESÕES DE CÁRIE EM
SUPERFÍCIES LISAS LIVRES
3 .3. V ALIDITY AND REPRODUCffiiLITY OF A LASER FLUORESCENT SYSTEM FOR DETECTING WHITE SPOT LESIONS ON FREE SMOOTH SURFACES IN VIVO
4. CONCLUSÃO GERAL REFERÊNCIAS BffiLIOGRÁFICAS OBRAS CONSULTADAS ANEXOS APÊNDICES 1 3 5 8 9 9 24 42 63 64 66 67 72
RESUMO
O diagnóstico de cárie tem assumido uma importância particular, desde que a habilidade em se detectar lesões reversíveis oferece diversas vantagens para o paciente, em termos de tratamento e cuidados preventivos. A inspeção visual das superfícies é um dos métodos diagnósticos mais utilizados e os critérios: cor, brilho, textura e distância das lesões em relação à margem gengival precisam ser considerados para a determinação da atividade de cárie no esmalte não-cavitado. Um aparelho laser fluorescente, KaVo DIAGNOdent®, foi proposto para quantificar a perda mineral de lesões de cárie e, a validade e reprodutibilidade de seus resultados têm sido investigadas in vitro. Devido a dificuldade em se determinar clinicamente a atividade ou inatividade de lesões de cárie incipientes e, frente à possibilidade de utilização do laser fluorescente como um auxiliar diagnóstico na quantificação da perda mineral, o recente trabalho teve como objetivos: 1. promover a difusão de conhecimentos e de critérios clínicos para o diagnóstico de lesões de cárie ativas e paralisadas; 2. determinar, in vivo, a reprodutibilidade de duas escalas de classificação dos resultados do laser DIAGNOdent®, propondo uma escala para o diagnóstico de cárie em superficies lisas livres; 3. pesquisar a reprodutibilidade e a validade do laser DIAGNOdent®, em lesões de cárie de superfícies lisas livres, quando comparado com o critério clínico de validação, in vivo. Dentro das condições experimentais deste trabalho, observou-se que: 1. através da divulgação de casos clínicos, os critérios de atividade e inatividade das lesões de cárie foram ilustrados, incentivando o diagnóstico diferencial e precoce; 2. a escala de classificação dos valores do laser DIAGNOdent® que mostrou melhor desempenho no diagnóstico de cárie, em superfícies lisas livres, foi a escala de
RESUMO
para o diagnóstico de lesões incipientes em superficies lisas livres; 3. o laser DIAGNOdent® mostrou-se reprodutível e válido no diagnóstico de cárie in vivo, e a associação dos métodos clínico e laser pode aprimorar a eficácia do diagnóstico.
Palavras-Chave: lesões de cárie incipientes, superficies dentárias lisas livres, fluorescência laser, reprodutibilidade, validade.
ABSTRACT
Caries diagnosis has assumed a particular importance, since the ability to detect earlier the reversible lesions offers severa! advantages for the patients, in terms of treatment and preventive measures. The visual inspection of the surfaces remains the method of first choice and clinicai criteria such as color, shininess, roughness, and distance from the lesion to the gingival margin must be considered when determining caries activity on non-cavitated enamel. A laser fluorescent system, KaVo DIAGNOdent®, was proposed to quantify mineral loss of caries lesions, and the validity and the reproducibility o f the laser results has been investigated in vitro. Dueto difficulty at determining clinicai caries activity or inactivity, and due to possibilities of applying the laser fluorescence device as an auxiliary method to quantify mineralloss, the present work was aimed to: 1. disclose some clinicai criteria for detecting active or arrested caries lesions; 2. verify, in vivo, the reproducibility of two scales of classification for DIAGNOdent®, and to propose a scale for the diagnosis of caries on free smooth surfaces; 3. test the reproducibility and validity o f DIAGNOdent®, on caries lesions of free smooth surfaces, when the validation criterion was the visual examination, in vivo. Under the experimental conditions, it was verified: 1. after the publication of clinicai cases, the clinicai criteria related to caries activity or inactivity were illustrated, aiming at differential and earlier diagnoses; 2. the scale which showed a better performance in caries diagnosis of free smooth surfaces was the scale proposed by LUSSI et ai., 1999, modified by PINELLI et ai., 2001 (unpublished data), and it was suggested to diagnose incipient caries on free smooth surfaces; 3. the laser DIAGNOdent® was reproducible and valid for caries diagnosis in vivo, and the utilization ofboth methods can improve caries diagnostic efficacy.
ABSTRACT
Key-words: incipient caries lesions, dental free smooth surfaces, laser fluorescence, reproducibility, validity.
INTRODUÇÃO GERAL
Desde que a odontologia se estabeleceu como uma ciência médica independente, na maioria das vezes, seu tempo clínico tem sido utilizado para promover o alívio da dor causada pela cárie dental (FEJERSKOV, 1997). Assim, como um procedimento indispensável na rotina do cirurgião-dentista, o diagnóstico de cárie precisa ser baseado em conhecimentos clínicos e científicos sobre a doença, evitando que lesões incipientes evoluam para um quadro clínico de dor.
Tradicionalmente, o diagnóstico de cárie era feito quando se constatava algum grau de destruição do dente, geralmente cavidades óbvias ou superficies onde se prendia a sonda (MILLER & HOBSON, 1956). Com a definição do caráter etiológico multifatorial, houve uma relevante mudança nos conceitos diagnósticos, buscando-se detectar lesões com o mais sutil grau de desmineralização, em estágios mais precoces (PITTS, 1997; FEJERSKOV, 1997).
Ao invés de se utilizar a sonda, o diagnóstico de cárie é preferencialmente realizado a partir da inspeção visual das superficies (LUSSI, 1991 e 1993), com a associação de métodos auxiliares de diagnóstico, tais como as radiografias interproximais e os afastadores temporários (KRASSE, 1988; PITTS, 1991; ARAÚJO et al., 1992; LUSSI, 1993).
Para que se obtenha maior confiabilidade no diagnóstico de cárie através da inspeção visual, critérios clínicos de validação da atividade das lesões precisam ser estabelecidos. Dentre os critérios utilizados para se avaliar a atividade ou inatividade das lesões, os aspectos de cor, brilho e textura, bem como a distância das lesões em relação à margem gengival, são os mais relevantes (NYV AD et al., 1999).
INTRODUÇÃO GERAL
enfatizado, sendo descrita a associação de métodos auxiliares de diagnóstico para a superficie oclusal e proximal.
Estudos in vitro (HUYSMANS et ai., 1998a; HUYSMANS et ai., 1998b) e clínico (EKSTRAND et ai., 1998) mostraram que métodos auxiliares de diagnóstico aumentam a confiabilidade dos resultados. Assim, recursos auxiliares, tais como: a transiluminação por fibra óptica (FOTI), a medição da resistência elétrica (ECM) e a fluorescência laser, podem ser utilizados para aumentar a acuidade do diagnóstico clínico, detectando-se lesões em estágios anteriores à cavitação.
Com a introdução tecnológica do laser nas áreas médica e odontológica, novos aparelhos têm sido desenvolvidos para o diagnóstico de cárie. O mais recente recurso é o laser DIAGNOdent® (KaVo, Germany) que pode detectar desde lesões restritas ao esmalte não-cavitado, quanto lesões de cárie oculta em dentina (ROSS, 1999; LUSSI et ai., 1999).
Através de estudos in vitro (LUSSI et ai. 1999; SID et ai., 2000), o laser DIAGNOdent® tem sido investigado, mas as informações sobre sua eficácia e reprodutibilidade ainda são limitadas. Nenhum estudo anterior relatou seu desempenho na detecção de lesões incipientes de superficies lisas livres, in vivo. Portanto, no atual trabalho, foram desenvolvidas duas pesquisas para determinar a sua utilização, a forma de classificação dos resultados, bem como seu desempenho no diagnóstico de lesões de cárie, no esmalte não-cavitado, em superficies lisas livres.
Para o laser DIAGNOdent®, cujas medições são obtidas pelo contato da sonda óptica com a superficie do dente, os valores mínimo e máximo são zero e 99. Os pontos de corte, que determinam a profundidade e o estágio de atividade das lesões, têm sido
INTRODUÇÃO GERAL
escalas para classificação dos resultados foram propostas. Frente verificação de discrepância entre os pontos de corte das escalas comparadas, e por não ter sido encontrado estudo anterior, que utilizasse o DIAGNOdent® para superficies lisas livres, foi realizada a pesquisa "Reprodutibilidade Diagnóstica do Laser DIAGNOdent® para Lesões de Cárie em Superficies Lisas Livres" [Capítulo 2], determinando-se uma escala de avaliação dos resultados das lesões de cárie para essas superficies.
Quando um teste ou recurso diagnóstico apresenta medições consistentes, ou seja, se repetem para as mesmas condições avaliadas, comprova-se que o recurso tem reprodutibilidade (WENZEL, VERDONSCHOT, 1994). Por outro lado, a validade do método pode ser verificada, quando se utiliza um critério de validação ou "gold standard" para a pesquisa, verificando as expressões de sensibilidade e especificidade do método em questão (WENZEL, VERDONSCHOT, 1994).
Para se determinar a validade, ou eficácia do laser DIAGNOdent® no diagnóstico de lesões de cárie de mancha branca, em superficies lisas livres, foi realizado o estudo "V alidity and Reproducibility o f a Laser Fluorescent System for Detecting White Spot Lesions on Free Smooth Surfaces in vivo" [Capítulo 3]. Foi verificada a reprodutibilidade intra e interexaminador, bem como a validade do método laser. O exame clínico das lesões foi utilizado como critério de validação da pesquisa.
Diante do exposto, o presente trabalho faz abordagem ao diagnóstico de cárie, através da divulgação dos aspectos e características clínicas das lesões de cárie ativas e paralisadas e, através da verificação da precisão e da acurácia de um método auxiliar de diagnóstico, o laser fluorescente DIAGNOdent®.
PROPOSIÇÃO
OBJETIVO GERAL
1) Promover a difusão de conhecimentos e critérios clínicos para o diagnóstico de lesões de cárie ativas e paralisadas.
2) Determinar a reprodutibilidade de 2 escalas de classificação dos valores do laser DIAGNOdent® e, com base nessa avaliação, propor uma escala para o diagnóstico de lesões de cárie, em superficies lisas livres no esmalte não-cavitado.
3) Pesquisar a reprodutibilidade e a validade do laser DIAGNOdent® em lesões de cárie de superficies lisas livres, determinando a sensibilidade e a especificidade desse método, quando comparado ao critério clínico de validação das lesões avaliadas.
3. CAPÍTULOS 3 .1. CAPÍTIJLO 1
CAPÍTULO 1
Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, v.53, n.2, p.127-31, mar./abr., 1999. As FIGURAS de 1 a 12 correspondem ao ANEXO 1
DIAGNÓSTICO DE CÁRIE
Camila Pinelli 1
Mônica Campos Serra 2
SINOPSE
O objetivo deste artigo é discutir os métodos e os fatores a serem considerados no diagnóstico de cárie. Com a finalidade de tomar o procedimento invasivo desnecessário, o diagnóstico preciso e precoce é muito importante para evitar cavidades. O método que utiliza sondagem tem sido criticado, por promover danos aos tecidos hlgidos e, principalmente, aos desmineralizados. O diagnóstico clínico baseado na inspeção visual das superficies, considerando textura e coloração das lesões, é sugerido como método preferencial. Lesões de superficies livres, são de fácil visualização e bem diagnosticadas sem o uso de métodos auxiliares. Há um consenso em que as radiografias interproximais são auxiliares importantes para detectar cáries oclusais e proximais. Além de serem avaliadas caracteristicas clínicas e radiográficas, o estudo dos fatores relacionados ao paciente é essencial no diagnóstico de cárie, sobretudo para se diferenciar as lesões ativas das paralisadas, e para se determinar o risco de cárie no futuro.
CAPÍTULO!
UNITERMOS: Diagnóstico de cárie - Cariologia. ABSTRACT
The purpose of this paper is to discuss the methods and the factors that should be considered in caries diagnosis. In order to make the invasive procedures needless, an early and accurate caries diagnosis is very important to avoid cavities. Probing with an explorer has been criticized, because it can damage hipomineralized and sound enamel. Clinicai diagnosis should be based on visual inspection of the lesions considering their texture and their discoloration, which is suggested to be the preferential method. Smooth surfaces are easier to visualize, so they are well diagnosed without any auxiliary method. There is consensus that bite-wing radiography is an important auxiliary to detect caries on occlusal and approximal surfaces. Besides, the evaluation of the clinic and radiographic characteristics, and also the study o f the facts related with patient' s behavior, is crucial to caries diagnosis, especially to discriminate active caries from arrested ones and to establish caries risk assessment.
UNITERMS: Caries diagnosis- Cariology.
INTRODUÇÃO
A cárie dentária tem sido descrita como sério problema médico-social porque afeta quase 100% da população26. Durante décadas, a doença só era diagnosticada quando se constatava algum grau de destruição no dente, geralmente cavidades óbvias51, ou super:ficies que prendiam a ponta do explorador·22.
CAPÍTULO 1
Com a evolução científica deste século e com os conhecimentos direcionados para a descoberta das causas e do desenvolvimento dessa patologia, houve uma relevante mudança nos conceitos tradicionais de diagnóstico e de tratamento da cárie 15• O diagnóstico das lesões cariosas se tomou um procedimento fundamental para o sucesso do plano de tratamento, voltado para o restabelecimento e para a promoção de saúde. Portanto, novos critérios diagnósticos devem ser utilizados em função do conhecimento etiológico da doença.
Devido às modificações nos critérios, existem duas linhas filosóficas para diagnosticar cárie: a norte-americana, que usa o explorador, e a européia, baseada na inspeção visual11'21. Estudos comparativos entre inspeção táctil e inspeção visual demonstram que a sonda não aumenta a precisão do diagnóstico de cárie30 e deve ser descartada para tal finalidade.
Portanto, ao invés do uso tradicional da sonda9,22,24,31'34,37, o diagnóstico tem sido, preferencialmente, realizado com a inspeção visual das superficies, pois a doença apresenta sinais subclínicos, que não são detectados com a ponta de um explorador14•15•24•30•39•
Mais do que uma cavidade onde a sonda se prende, a cárie é uma doença infecciosa que causa a destruição localizada dos tecidos dentários. Para o seu desenvolvimento, os fatores principais têm que estar presentes e se interrelacionar: hospedeiro suscetível, dieta, microbiota e tempo. Além disso, deve-se traçar o estilo de vida do paciente, as condições sociais, culturais, econômicas, os hábitos dietéticos, o uso de medicamentos, tipo de emprego, escolaridade, influência familiar e comportamento26• A análise de todos esses
CAPÍTULO 1
fatores define o perfil de risco de cárie do paciente, sendo de fundamental importância para o diagnóstico da doença26•
A ocorrência e distribuição da cárie é resultado dos acúmulos microbianos de uma placa cariogênica e do tempo que demora para ser removida16 (Figura 1). A placa associada com cárie, geralmente, contém altas proporções de microrganismos capazes de metabolizar carboidratos fermentáveis28.
A lesão inicial é caracterizada pela perda de translucidez do esmalte, que adquire aspecto de uma lesão branca, com superficie rugosa e sem brilho, e ausência de cavitação25• Essa característica traduz o desequih'brio ocorrido entre as fases de perda e ganho de minerais pelo esmalte16. Lesões incipientes de cárie podem regredir, quando o equilíbrio entre as fases desmineralização e remineralização é favorecido. Clinicamente, manchas brancas opacas, ao serem remineralizadas, apresentam características superficiais variáveis, desde branco brilhante, castanho escurecido, ou mesmo tonalidade negra, em função da incorporação de pigmentos, junto com minerais, aos cristais de esmalte 26 (Figura 2). Portanto, a doença tem caráter reversível, dinâmico, com episódios de atividade destrutiva, períodos quiescentes e períodos de remineralização, quando elementos calcificantes são restituídos à lesão 18.
A importância da boa visualização, ao examinar lesões de cárie, não pode ser subestimada. Como o objetivo da inspeção visual é verificar desde cáries incipientes até cavidades, é importante que as superficies estejam limpas, livres de placa, secas e bem iluminadas15,35,39 (Figuras 3A e 3B). Olhos clínicos afiados, ao invés de sondas, são
CAPÍTULO 1
importantes na busca de aspectos quanto à textura, brilho e coloração das lesões, para diferenciar cáries ativas das paralisadas.
Um auxiliar diagnóstico importante é a radiografia interproximal, que, combinada ao exame clínico visual, favorece a descoberta de lesões iniciais, tanto nas superficies oclusais quanto nas proximais26. Além disso, a radiografia é um exame não-invasivo, proporciona uma documentação duradoura, bem como o acompanhamento de uma possível evolução da cárie e sua profundidade em relação à polpa 19.
Mais do que observar os sinais, o diagnóstico de cárie deve ser realizado de uma forma mais completa. Não apenas as superficies dentárias devem ser examinadas, mas, principalmente, o paciente, que deve ser visto como parte de um contexto etiológico multifatorial. Critérios de diagnóstico apropriados devem ser usados, considerando as diferentes super:ficies: oclusal, proximal e lisa livre, para que o tratamentos efetivo da doença seja estabelecido de maneira mais acertiva4, evitando iatrogenias.
SUPERFÍCIE OCLUSAL
A superficie oclusal tem sido tradicionalmente considerada como o sítio mais vulnerável para o desenvolvimento da cárie23• Por essa razão, o exame tátil com a ponta de um explorador afiado era considerado parte importante de exames clínicos, para detectar cáries iniciais, quando a sonda se prendia na :fissura22.
A sondagem tem sido cada vez mais criticada e substituída porque promove danos aos tecidos hígidos e aos desmineral.izados5'6'14'26'30'36,39 podendo levar à cavitação de uma lesão, que seria revertida ou paralisada14. É sugerido que a sonda também pode
CAPÍTULO 1
transmitir bactérias cariogênicas de um sítio para outro30'38. Além disso, o seu uso não aperfeiçoa a exatidão do diagnóstico da cárie de fissura, em relação ao diagnóstico que é baseado apenas na inspeção visual30. Em dentes sem cavidades, é mais provável que a sonda prenda-se a irregularidades, devido à profundidade, e não devido à cárie, comprovando que a variabilidade da morfologia da :fissura14'23,37'48 é um fator que interfere no diagnóstico da
, . 1 al31 cane ocus .
Somada à inspeção visual, a avaliação radiográ:fica melhora signi:ficantemente a exatidão no diagnóstico da cárie de :fissura29, especialmente para as lesões em dentina1
2,45'49. Portanto, hoje, o ideal é associar-se o exame radiográ:fico ao clínico, para melhorar a precisão no diagnóstico final (Figuras 4A e 4B).
SUPERFÍCIE PROXIMAL
Enquanto as super:ficies oclusais e lisas livres são bem visualizadas, as super:ficies proximais têm uma situação anatômica limitante para o exame clínico (Figura 5A). A detecção de cáries proximais com o explorador não promove informações precisas do grau de penetração da cárie48•
Um auxiliar de diagnóstico é a radiografia interproximal 1•8•35•44•48•50 (Figura 5B). É útil para monitorar o comportamento das lesões existentes40 e a conseqüência do efeito de terapias preventivas usadas41, além de estimar a profundidade da lesão em direção à polpa32
• Por outro lado, não é possível afirmar, através do exame radiográ:fico, que todas as radioluscências que alcançaram a dentina representam cavidades8'44'47. Embora a radiografia não determine se as super:ficies proximais estão íntegras20, sabe-se que a evolução das
CAPÍTULO I lesões, do esmalte para dentina, é bastante lenta-w. O tempo médio, durante o qual se mantêm confinadas em esmalte, é de três a quatro anos2,16, podendo atingir até cinco ou seis anos, quando estiverem no esmalte superficial-w. Assim, a progressão da cárie é usualmente um processo lento3'7'-w'46, com possibilidade de inativação, sem que haja cavitação (Figura 6).
Em alguns casos, há necessidade da associação do exame radiográfico ao exame visual, pelo afastamento dos dentes, que permite acesso para a inspeção visual1. Pode ser feito com borrachas, elásticos ortodônticos, ou fio de latão. Apesar de necessitar de uma consulta adicional, cerca de 24 horas depois1, ou até uma semana42, é uma opção desejável, não invasiva, sem custos, rápida, efetiva, reversível, não destrutível42. Pode ser instituída em locais aonde não há um aparelho radiográfico disponível. Essa técnica também é útil quando há dificuldade ou impossibilidade de direcionar-se corretamente os raios X entre os espaços interdentais, porque existem irregularidades na posição ou morfologia dos dentes, ou quando o exame radiográfico precisa ser evitado, como em mulheres grávidas42. A separação temporária fornece um diagnóstico definitivo de lesões em esmalte proximal quanto à presença ou ausência de cavidades1'42 (Figuras 7A e 7B), além de detectar lesões incipientes de cárie não detectadas no exame radiográfico.
Embora a implacável progressão das lesões para um estágio mais avançado tenha sido estimada como inevitável43, os conhecimentos recentes, sobre o processo dinâmico da cárie e sobre as possibilidades de indução natural ou terapêutica à remineralização, têm mudado esta visão. Tem sido demonstrado que o desenvolvimento de
CAPÍTULO I
cáries é descontínuo10• O acompanhamento radiográfico toma possível a constatação de lesões ativas que paralisaram. As tomadas radiográficas devem ser padronizadas quanto à incidência dos feixes radiográficos, angulações verticais e horizontais, posicionamento do filme e, principalmente, contraste de revelação, para que se possa comparar as imagens observando progressão ou paralisação das lesões. As propriedades do filme, a exposição deste aos raios X e o seu processamento influenciam no contraste da imagem radiográfica20.
A associação das radiografias à visualização das superficies afastadas torna mais preciso o diagnóstico em faces lisas interproximais, quanto à presença ou ausência de cárie. Em casos de dúvida, a opção é utilizar as duas técnicas.
SUPERFÍCIE LISA LIVRE:
No exame clínico da superficie lisa, os primeiros sinais de cárie visíveis são: mudança na coloração, perda de brilho e rugosidade superficial, com a formação de uma mancha branca na superficie do esmalte que pode progredir ou mesmo cavitar.
Embora alguns estudos utilizassem sonda exploradora para detectar essas alterações34'37, a facilidade do acesso visual não justifica a insistência em sondar essas
rfi . 37 supe c1es .
O diagnóstico é de extremo valor para diferenciar manchas brancas de cárie, um dos primeiros sinais indicativos da doença, de outras manchas, tais como: fluorose e hipoplasias de esmalte35•
A fluorose ocorre em toda superficie dos dentes, ou nas pontas das cúspides, assemelhando-se a uma linha traçada com lápis, que segue as linhas incrementais do esmalte
CAPÍTULO 1 (Figura 8). Linhas que se fundem têm aparência nebulosa. A distribuição sobre a superficie é difusa com intensidade variada. Os dentes homólogos são afetados. Com o aumento da gravidade, há pigmentação extrínseca, pós-eruptiva17.
Geralmente centralizadas, as hipoplasias de esmalte são de extensão limitada, nas superficies lisas livres. Têm formato redondo ou oval e claramente são diferenciadas do esmalte adjacente normal. Podem variar de brancas opacas ou de amarelo-creme até vermelho escuro-alaranjado. É mais comum afetar superficies vestibulares de um único dente ou dentes vizinhos. Qualquer dente pode ser afetado, mas principalmente os incisivos17 (Figura 9).
Manchas brancas em superficies lisas livres podem se apresentar como cáries ortodônticas. Geralmente, são visualizadas após a remoção dos dispositivos e apresentam-se nas formas do bracket, da banda ou do aparelho removível (Figura 1 0). Por atuarem como agentes retentivos de placa bacteriana, podem favorecer o desenvolvimento de lesões, principalmente, quando o paciente é considerado de alto risco.
Outros pacientes, mesmo sem fatores de retenção de placa, têm manchas brancas ativas em superficies lisas, que indicam a presença de alta atividade e, principalmente, um alto risco de cárie. Como a doença pode e deve ser controlada de modo a inativar as lesões, são esperadas mudanças quanto à rugosidade e opacidade das suas superficies. Por isso, devem-se identificar as manchas brancas que são ativas e as paralisadas.
CAPÍTULO I
Há ainda muita dúvida ao se diferenciar, clinicamente, uma mancha branca de cárie. Deve ser dada atenção aos aspectos de brilho, textura e coloração. A mancha branca opaca, rugosa e sem brilho, caracteriza uma cárie ativa (Figura 11 ), enquanto que a mancha branca lisa e brilhante, muitas vezes, vai indicar cárie paralisada (Figura 12). Além das características das lesões, outras condições clínicas observadas devem auxiliar no diagnóstico da mancha branca de cárie: presença de margem gengiva! inflamada, por acúmulo de placa, pode estar associada à cárie ativa. A área cervical, nas superficies lisas, tem sido considerada como a mais susceptível para a colonização dos estreptococos do grupo mutans, do que as áreas mais distantes da gengiva13 (Figura 11). Por outro lado, se a mancha branca estiver distante da margem gengiva! sadia, livre de acúmulos bacterianos, geralmente, trata-se de uma "cicatriz" de cárie, indicando uma lesão paralisada (Figura 12). O significado clínico de uma cárie ativa é totalmente diferente da paralisada, considerando o tipo de tratamento requerido. As cáries inativas são mais resistentes a uma nova desmineralização do que o esmalte íntegro5'25 e, portanto, não necessitam de tratamento específico. Sempre que possível devem ser tomadas medidas preventivas, não-invasivas para o tratamento de lesões ativas, revertendo o processo.
O risco de cárie e as conseqüências das várias decisões clínicas devem ser cuidadosamente analisadas, porque são diferentes para cada individuo e até mesmo para diferentes super:ficies de um mesmo dente. A presença de manchas brancas ativas, em superficies lisas livres, são indicadoras de alta atividade de cárie13. Por isso, o paciente, e não
CAPÍTULO 1
apenas a lesão, deve ser tratado. Ao invés da restauração de cavidades ou mesmo da remineralização de manchas brancas, é preciso controlar os fatores causais da doença.
CONCLUSÕES
Cárie é uma doença multifatorial, que se desenvolve num processo dinâmico. A caracterização de sua presença e atividade interferem no futuro tratamento odontológico. Por isso, o diagnóstico requer mais do que a observação de um dente. Todas as superficies devem ser examinadas e, para a obtenção de respostas mais seguras, os métodos auxiliares à inspeção visual devem ser empregados, seja pela radiografia, seja pelo afastamento de dentes. Também é importante considerar o paciente como um todo, quanto a seus hábitos, comportamento, família, cultura, conhecimento, além dos fatores sociais e econômicos, porque estes interferem no processo da doença e, portanto, precisam ser conhecidos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- ARAÚJO, F.B. et al. Diagnosis ofapproximal caries: Radiographic versus clinicai examination using tooth separation. Am J Dent, San Antonio, v.5, n.5, p.245-48, oct., 1992.
2 - BACKER DIRKS, O. et ai. The results of 6 Y2 years of Artificial Fluoridation of drinking water in Netherlands: The Tiel-Culemborg Experiment. Arch Oral Biol, Oxford, v.5, p.284-300, 1961.
3- BACKER DIRKS, O. Posteruptive changes in dental enamel. J Dent Res, Washington, v.45, n.3, p.503-ll, 1966.
4- BADER, J.D.; BROWN, J.P. Dilemas in Caries Diagnosis. J Am Dent Assoe, Chicago, v.124, n.6, p.48-50,jun., 1993.
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CAPÍTULO 1
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CAPÍTUL02
3.2. CAPÍTULO 2
Enviado para publicação em 14/02/01: RPG Revista de Pós Graduação- USP (ANEXO 2)
REPRODUTIBILIDADE DIAGNÓSTICA DO LASER DIAGNODENT® PARA LESÕES DE CÁRIE EM SUPERFÍCIES LISAS LIVRES
Os APÊNDICES 1 E 2 correspondem à aprovação do CEP/FOP e ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para esta Pesquisa
Camila Pinelli 1
Mônica Campos Serra 2
Leonor de Castro Monteiro Loffredo 3 RESUMO
Um novo aparelho laser, Ka V o DIAGNOdent®, tem sido utilizado como auxiliar na detecção de lesões de cárie, para aumentar a precisão do diagnóstico. Há poucos estudos quanto à interpretação numérica dos resultados do DIAGNOdent®, em função da profundidade da cárie. O objetivo deste estudo foi verificar a confiabilidade de 2 escalas de classificação dos resultados (LUSSI et ai., 1999; ROSS, 1999), na avaliação de manchas brancas em superficies lisas livres. Dois examinadores calibrados realizaram a inspeção visual das superfícies, para determinar a atividade ou a inatividade das lesões. Foi aplicada a estatística Kappa (K), e para a concordância interexaminador, conforme o exame clínico, verificou-se 1(=1,00 (concordância perfeita). O DIAGNOdent® foi utilizado em 2
CAPÍTUL02
avaliações, com o intervalo de uma semana. F oi necessária uma adaptação de ambas escalas propostas, para melhor definição do intervalo numérico dos resultados. Assim, a reprodutibilidade foi verificada, conforme as 2 escalas adaptadas. Segundo a escala de LUSSI et al. adaptada, obteve-se K=0,8092 (examinador 1) e lr-0,7251 (examinador 2) e de acordo com a escala proposta por ROSS adaptada, verificou-se lr-0,6704 (examinador 1) e
K=0,6772 (examinador 2). Ao se considerar a escala proposta por LUSSI et al. adaptada, a reprodutibilidade interexaminador mostrou o valor K=0,8098, indicativo de concordância quase perfeita. Portanto, propõe-se que a escala de LUSSI et al. adaptada seja indicada para o diagnóstico de manchas brancas em superficies lisas livres, com o laser DIAGNOdent®. DESCRITORES: Diagnóstico de cárie, lesões de mancha branca, fluorescência laser, DIAGNOdent®.
ABSTRACT
A new laser fluorescence system, Ka V o DIAGNOdent®, has been introduced as an auxiliary method for caries detection to improve the diagnostic accuracy. There are few studies concerning the interpretation of the laser results, relating to lesions depth. The aim of the present study was to determine the reliability of2 scales of classification (LUSSI et al., 1999 and ROSS, 1999), when white spots on free smooth surfaces were evaluated. Two calibrated examiners performed the visual inspection of the surfaces to determine if the lesions were active or arrested. Kappa statistics (K) was applied and the interexaminer agreement, according to clinicai examination was K=l.OO (perfect agreement). The DIAGNOdent® was applied on a 2-week-interval evaluations. Both scales were adapted to
CAPÍTUL02
describe a better numerical interval for the interpretation of the laser results. Thereupon the reproducibility was checked according to 2 scales of classification proposed. The K values obtained accord.ing to the scale, proposed by LUSSI et ai. adapted, were K=0.8092
(examiner 1) and K=0.7251 (examiner 2), and according to the scale, proposed by ROSS
adapted, the K value was K=0.6704 (examiner 1) and K=0.6772 (examiner 2). When the scale proposed by LUSSI et ai. adapted was considered, the interexaminer agreement was
K=O. 8098, which shows an almost perfect agreement. Therefore, it can be suggested that the scale proposed by LUSSI et ai. adapted should be indicated for the diagnosis of white spot lesions on free smooth surfaces with DIAGNOdent®.
DESCRIPTORS: Caries diagnosis, white spot lesions, laser fl.uorescence, DIAGNOdent®. INTRODUÇÃO
Durante décadas o diagnóstico de lesões de cárie era realizado com o auxilio de uma sonda exploradora, observando-se a presença de cavitações (MlLLER, HOBSON15). Com a descoberta do caráter etiológico multifatorial (FEJERSKOVi) e reversível da doença (BARBAKOW et ai. 2), mudanças no diagnóstico ocorreram, em que a inspeção visual das super:ficies é preferencial à sondagem (LUSSI11). Métodos auxiliares de diagnóstico podem ser utilizados, para uma opção mais precisa de tratamento invasivo ou não-invasivo (ELDERTON5).
Dentre os métodos auxiliares de diagnóstico, utilizados rotineiramente pelo cirurgião dentista, as radiografias interproximais (PITTS 18) e os afastadores temporários (PITTS,
LONGBOTTOM1
CAPÍTUL02
radiografias interproximais aprimoram o diagnóstico de lesões já em dentina (PITTS21) e a sondagem deve ser evitada, pois pode promover danos aos tecidos hígidos e desmineralizados (EKSTRAND et al.4; PITTS20). Em super:ficies lisas livres, a inspeção visual é o método de escolha, pois possibilita a identificação de lesões ativas ou paralisadas, através da observação dos aspectos de cor, brilho, textura e distância da lesão em relação à margem gengival (PINELLI, SERRA16, PINELLI et ai., unpublished data 17).
Um recurso auxiliar para o diagnóstico de cárie foi recentemente desenvolvido: DIAGNOdent® (K.aVo; Biberach, Germany). Este aparelho fundamenta-se no princípio da fluorescência da luz laser. É indicado para o diagnóstico de cárie em super:ficies oclusais e lisas livres. Sua aplicação para o diagnóstico em super:ficies proximais, é limitada visto que não houve um bom desempenho clínico (ROSS23). Para as superficies oclusais, estudos relataram validade e reprodutibilidade das medições do laser, quando comparadas ao critério de validação histológica, em dentes humanos extraídos (LUSSI et ai. 14). Entretanto, para super:ficies lisas livres não foi relatado estudo anterior, quanto à forma de classificação e validade dos resultados.
Frente à possibilidade deste recurso laser aprimorar o diagnóstico de lesões, em estágios anteriores à cavitação, toma-se relevante verificar a sua capacidade em fornecer resultados reprodutíveis, para o diagnóstico de cárie em diferentes super:ficies.
Autores propuseram pontos de corte para diferentes profundidades da cárie, em função do número mostrado no visor do DIAGNOdent®. Suas investigações tanto in vitro
CAPÍTUL02
(LUSSI et al.14) quanto in vivo (ROSS23), foram realizadas em superficies oclusais e resultaram em 2 escalas para classificação dos resultados.
Conforme a escala de classificação de LUSSI et al.14, é possível detectar desde esmalte remineralizado (valores 0-4); desmineralização inicial ou lesão de cárie em Y2 interna do esmalte (4-10); lesão atingindo Y2 externa da dentina (10-18) e lesão em Y2 interna da dentina ou dentina profunda (> 18).
Em relação à escala proposta por ROSS23 a classificação abrange: lesão inicial em esmalte (0-10); lesão profunda em esmalte ou confinada em Y2 externa da dentina (10-20)- o autor sugere que os valores de O a 20 indicariam lesão paralisada; lesão em Yz interna da dentina (20-30) e lesão com cavitação, em função de valores muito altos (>60).
Observa-se que houve divergência entre as escalas propostas, em relação aos pontos de corte para as diferentes profundidades das lesões, dificultando a opção quanto à intervenção terapêutica, ou restauradora, em cada caso interpretado.
Por não existir estudo anterior que verifique o desempenho das 2 escalas na interpretação dos resultados do laser para o diagnóstico in vivo, e por não se dispor de estudo em superficies lisas livres, o presente trabalho teve por objetivo comparar as escalas de classificação propostas, determinando a confiabilidade dos resultados no diagnóstico de lesões incipientes em superficies lisas livres.
MATERIAL E MÉTODO
Tratou-se de um estudo piloto, in vivo, realizado em voluntários de 6ª- a 8ª- séries, com idade de 11 a 17 anos, selecionados de escolas da rede pública de Piracicaba - SP.
CAPÍTUL02
Dentre aproximadamente 400 alunos examinados nas escolas, 20 alunos foram selecionados para participar desta pesquisa. Este projeto foi aprovado (APÊNDICE 1), pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP e, previamente à realização do experimento, todos os pais, ou responsáveis, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido elaborado para esta pesquisa (APÊNDICE 2), conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Previamente ao exame clínico visual e ao exame a laser, os 08 voluntários que participaram do experimento, realizaram escovação supervisionada pelo pesquisador, e em seguida foi verificado se as superficies estavam limpas, sem placa bacteriana.
O critério de inclusão constou de indivíduos que apresentavam uma ou mais lesões de mancha branca, em superficies lisas livres, ativas ou paralisadas. Todas as superficies lisas livres dos dentes permanentes foram examinadas. Excluíram-se as lesões com pigmentação extrinseca e com cavitação e no total, foram registradas 29 lesões incipientes.
O diagnóstico clinico, através de inspeção visual, foi realizado por 2 examinadores calibrados, em cadeira odontológica, sob boas condições de iluminação, com o auxílio de secagem por lOs, e espelho bucal plano. Cada examinador realizou o diagnóstico de modo independente.
Critérios de cor, brilho, textura e característica da margem gengival foram utilizados para determinar a atividade ou inatividade das lesões. As características da lesão ativa envolviam: opacidade e ausência de brilho, rugosidade superficial e proximidade à margem gengival, associada à gengivite. Para as lesões paralisadas, as características foram: presença
CAPÍTUL02
de brilho e lisura superficial e distância em relação à margem gengival, que se apresentava saudável.
O laser DIAGNOdent® (KaVo, Biberach, Germany) possui 2 sondas de fibra óptica com angulações diferentes. A sonda A tem formato cônico e menor margem de medição sendo indicada para superficies oclusais. A sonda B, que foi utilizada neste estudo, tem extremo plano e maior margem de medição, sendo indicada para superficie lisa livre.
No diagnóstico com o laser, foram seguidas as instruções do fabricante quanto à calibração específica para cada voluntário, colocando-se a sonda num ponto hígido do dente.
As avaliações com o laser foram feitas imediatamente após o diagnóstico clínico, de modo independente para cada examinador. Os resultados foram registrados em ficha clínica elaborada para a pesquisa e, após o intervalo de uma semana, os examinadores repetiram a avaliação das manchas brancas, com o DIAGNOdent®, representando o segundo exame da pesqmsa.
Através de duas escalas de classificação dos resultados numéricos do laser DIAGNOdent® (LUSSI et al.14; ROSS23) verificou-se a reprodutibilidade intra e interexaminador de dois examinadores calibrados. Aplicou-se a estatística Kappa (K) segundo LIGHT9 e os valores de concordância por ponto foram interpretados de acordo com LANDIS, KOCH8. As escalas propostas podem ser visualizadas nas tabelas I e 2.
Conforme a tabela 1, verifica-se que a escala de classificação proposta por LUSSI et al.14 foi adaptada, visto que o DIAGNOdent® não registra valores decimais, somente valores inteiros.
CAPÍTUL02
Tabela 1: Escala proposta por LUSSI et al.14, 1999, e escala adaptada para a avaliação de manchas brancas em superficies livres, no esmalte não-cavitado.
Escala de LUSSI et al.14 Escala de LUSSI et ai. 14 adaptada 0-4 (hígido ou cárie limitada à Y:z externa da espessura O
1-
5 do esmalte)4,01-10 (cárie se estendendo, porém confinada ao
51-
11 esmalte)10,01-18 (cárie em Y2 externa da espessura da dentina) 11
1-
18 >18,01 (cárie na porção mais interna da dentina) 19H
99De modo semelhante, a escala de classificação proposta por ROSS23 também foi adaptada para melhor definição dos limites do intervalo, pois verifica-se que, na escala original, um mesmo valor é situado em categorias diferentes (tabela 2).
Tabela 2: Escala proposta por ROSS23, 1999 e escala adaptada para para a avaliação de manchas brancas em superficies livres, no esmalte não-cavitado.
Escala de ROSS23 Escala de ROSS23 adaptada 0-10 (tecido hígido ou lesão inicial no esmalte)
10-20 (cárie profunda no esmalte ou na dentina, porém sem progressão lateral. O autor considera cárie paralisada para valores de O a 20)
20-30 (cárie em dentina, com progressão lateral) 30-99 (severidade na dentina aumenta conforme o aumento dos números. Números muito altos, >60, estavam associados com cavitação do esmalte)
o
l-11 11 1-21 21 1-31CAPÍTUL02
RESULTADOS
Para o diagnóstico clínico das 29 lesões investigadas, a reprodutibilidade intra e interexaminador obtida foi K=1,00, que representa concordância perfeita (LANDIS,
A reprodutibilidade intraexaminador para o exame laser foi avaliada, considerando-se cada examinador frente às duas escalas adaptadas para a classificação dos resultados. De acordo com as tabelas 3 e 4, quando se utilizou a escala de LUSSI et al.14 adaptada, o valor de concordância intraexaminador foi de K=0,8092 para o examinador 1, e K=O, 7251 para o examinador 2, que representam uma concordância, respectivamente, quase perfeita e substancial (LANDIS, KOCH8).
Tabela 3: Reprodutibilidade intraexaminador (examinador 1 ), para o diagnóstico de manchas brancas com o DIAGNOdent®, segundo a escala de LUSSI et ai. 14 adaptada.
Exame Laser (Examinador 1)
~me2
exame 1----. Ol-5 51-11 111-19 191-199 TOTAL
Ol-5 9 1 10 Exame Laser 51-11 1 4 1 6 (Examinador 1) 111-19 1 3 4 191-199 9 9 TOTAL 10 6 4 9 29 Po = 0,8621 Pe = 0,2771 1(= 0,8092 8,c = 0,1117 z = 7,25
CAPÍTUL02
Tabela 4: Reprodutibilidade intraexaminador (examinador 2) para o diagnóstico de manchas brancas com o DIAGNOdent®, segundo a escala de LUSSI et al.14 adaptada.
Exame Laser (Examinador 2)
e~
Ol-5 51-11 111-19 191-199 TOTAL Oj-5 7 7 Exame Laser 51-11 3 5 1 9 (Examinador 2) lll-19 4 2 6 191-199 7 7 TOTAL 10 5 5 9 29 Po = 0,7931 Pe=
0,2473 1(= 0,7251 ~= 0,1044z=
6,95Por outro lado, quando se utilizou a escala de ROSS23 adaptada, a concordância intraexaminador foi respectivamente de K=0,6704 para o examinador 1, e K=0,6772 para o examinador 2 (tabelas 5 e 6), significando uma concordância substancial para ambos examinadores.
Tabela 5: Reprodutibilidade intraexaminador (examinador 1) para o diagnóstico de manchas brancas com o DIAGNOdent®, segundo a escala de ROSS23 adaptada.
Exame Laser (Examinador 1)
~2
exame 1 Ol-11 lll-21 211-31 311-199 TOTAL
Ol-11 15 1 16
Exame Laser 111-21 1 3 1 5
(Examinador I) 211-31 1 2 1 4
311-199 1 3 4
CAPÍTUL02 Po
=
0,7931 Pe = 0,3722 1(= 0,6704 ~ = 0,1159 z = 5,78Tabela 6: Reprodutibilidade intraexaminador (examinador 2) para o diagnóstico de manchas brancas com o DIAGNOdent®, segundo a escala de ROSS23 adaptada.
Exame Laser (Examinador 2)
Exame Laser (Examinador 2) ~2 exame 1 Oj-11 Oj-11 111-21 211-31 311-!99 TOTAL 15 15 Po
=
0,7931 Pe = 0,3591 1(= 0,6772 ~ = 0,1154 z = 5,87 111-21 21j-31 311-199 1 4 2 2 2 1 2 5 5 4 TOTAL 16 6 4 3 29É possível notar que, dentre as escalas adaptadas, a escala de LUSSI et al.14 adaptada proporcionou maiores valores de concordância intraexaminador (K=0,8092 e K=O, 7251) do que a escala de ROSS23 adaptada (1(=0,6704 e l(=Ü,6772) (tabela 7).
CAPÍTUL02
Tabela 7: Valores de Kappa (K) para a concordância intraexaminador e sua interpretação, segundo diferentes referências e diferentes examinadores.
Referência bibliográfica Examinador 1C Interpretação K LUSSI A, et al.14 1999 1 (MCS) 0,8092
ótima
2 (CP) 0,7251 Boa
ROSS23, 1999 1 (MCS) 0,6704 Boa
2 (CP) 0,6772 Boa
Portanto, a escala de LUSSI et al. 14 adaptada é preferivel e propõe-se que seja seguida no momento da interpretação dos resultados do laser DIAGNOdent®, no diagnóstico de cárie em super:ficies lisas livres. Assim, foi verificada a reprodutibilidade interexaminador, conforme esta escala de classificação dos resultados (tabela 8).
Tabela 8: Concordância interexaminador para o exame laser, de acordo com a classificação de LUSSI et al.14 adaptada.
Examinador 1 Oj-5 51-11 111-19 191-199 TOTAL Examinador 2 Ol-5 51-11 9 1 10 Po = 0,8621 Pe
=
0,2747 1C=
0,8098 ~ = 0,1108 z=
7,31 5 5 llj-19 1 3 1 5 191-199 TOTAL 10 6 1 4 8 9 9 29CAPÍTUL02
Houve uma concordância interexaminador quase perfeita ('JC=0,8098) e este resultado confirmou que a escala de LUSSI et al.14 adaptada, é reprodutível com alto nível de confiabilidade.
DISCUSSÃO
A quantificação da desmineralização do esmalte através da fluorescência da luz laser tem sido relatada como um método útil para o diagnóstico in vitro e in vivo de lesões incipientes no esmalte (TEN CATE et al.24; de JOSSELIN de JONG et al.3). Existe uma relação direta entre a fluorescência e a profundidade da lesão, que é comparável à correlação entre esta e a perda de cálcio (TEN CATE et al.24). A emissão da fluorescência dos tecidos hígidos é diferente daquela dos desmineralizados e isto permite a detecção de lesões cárie (HIBST, GALL\
Em 1998, foi elaborado um novo sistema de diagnóstico, tendo um diodo laser, como recurso de luz, e um photodiodo combinado com um longo filtro de passagem, como o detector da fluorescência emitida pelos tecidos dentários. Seu feixe de fibra óptica possui uma fibra central, usada na transmissão da luz (J..=638 a 655nm), e oito fibras circundantes, usadas na detecção da fluorescência. Sua utilização em dentes humanos extraídos resultou em medidas quantitativamente reprodutíveis (HIBST, GALL\ O DIAGNOdent® tem semelhança quanto à disposição das fibras ópticas, ao comprimento de onda (J..=655nm) e à forma de avaliação quantitativa das medições, o que sugere que tal sistema teria sido o precursor do DIAGNOdent®.
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Alguns estudos verificaram a acurácia das medições do DIAGNOdent®, tanto in vitro, quanto in vivo (REICH et al.22; LONGBOTTOM et al.10; LUSSI et al.12 e 13). Dois autores (LUSSI et al.14, 1999; ROSS23, 1999) propuseram escalas para classificação dos resultados, sugerindo diferentes pontos de corte. Ao se compararem as duas escalas disponíveis, verificou-se que um mesmo resultado numérico poderia ser interpretado ora requerendo tratamento invasivo, ora nenhum tratamento.
De acordo com o fabricante, o aparelho registra valores de O a 99 e não há proposta para uma escala de classificação do próprio fabricante. Entretanto, o estudo in vitro realizado por LUSSI et al.14, propôs que os valores de O a 19 indicariam desde lesões em esmalte, ativas e paralisadas, até lesões iniciais em dentina. Já os valores entre 19 e 99, representariam lesões em dentina, em diferentes profundidades.
A outra escala proposta teve origem na experiência de utilização clínica em consultório (ROSS23). Essa escala sugere que os valores de O a 20 poderiam ser considerados lesões paralisadas.
Tal discrepância entre as escalas é relevante, visto que os critérios de decisão para um tratamento invasivo ou não-invasivo são confrontados em ambas classificações.
Dada a ambigüidade das escalas, e com a preocupação em evitar iatrogenias, foi realizado o presente estudo in vivo, para a definição dos pontos de corte a serem utilizados na avaliação de lesões incipientes, em esmalte não cavitado, em superficies lisas livres, ainda não relatadas na literatura.
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Os pontos de corte das escalas propostas foram adaptados para melhor definição da cárie de esmalte, ora ativa ora paralisada. Assim, o atual estudo considerou os valores de O a 4 como manchas brancas paralisadas, e os valores maiores ou iguais a 5 como manchas brancas ativas em esmalte.
Verificou-se que, quanto maior a área da mancha branca na superficie, maior era o número correspondente no exame laser, sendo registrados valores maiores que 19. Essa · observação permite sugerir que a escala com valores maiores que 5 poderia ser utilizada
para identificar lesões ativas em superficies lisas livres, no esmalte não-cavitado.
Alguns fatores podem interferir no resultado do laser DIAGNOdent®. No atual estudo, as lesões paralisadas, pigmentadas e com integridade do esmalte foram diagnosticadas como cárie em dentina profunda (valores de 30 a 60). A pigmentação extrínseca e a presença de placa bacteriana ou cálculo nas superficies inspecionadas geram um diagnóstico falso positivo (LUSSI et al. 14).
Portanto, além de criteriosa limpeza das superficies, o conhecimento sobre a dinâmica do processo de evolução da cárie dentária é essencial, para evitar o sobretratamento e iatrogenias.
Considerando as escalas de classificação dos resultados do DIAGNOdent®, o presente estudo verificou que houve boa concordância intra e interexaminador para ambas escalas propostas e adaptadas. Entretanto, houve maior valor de Kappa, segundo a escala de LUSSI et al.14 adaptada (Tabela 7), mostrando seu melhor desempenho na interpretação dos resultados. Tal verificação é um dado novo nas pesquisas com o DIAGNOdent®,
CAPÍTUL02
possibilitando a definição de uma escala para detecção da atividade de manchas brancas em superficies lisas livres: valores de O
l-5
referentes a lesões de cárie de mancha branca paralisada e valores de 5H
99 referentes a lesões de cárie de mancha branca ativa.Embora tenha sido sugerido que o laser possa tolerar a umidade (LUSSI et al.14), a secagem das super:ficies é recomendada pelo fabricante, mas não há indicação de quantos segundos são necessários. Visto que a padronização é relevante, devido às propriedades ópticas da lesão serem diferentes às do esmalte hígido (ANGMAR-MÂNSSON, TEN BOSCH1), optou-se por um tempo de secagem de lOs.
O laser DIAGNOdent® pode auxiliar na identificação de lesões de cárie que requerem cuidados terapêuticos e preventivos apenas, e aquelas que necessitam de tratamento invasivo. Outra finalidade é o monitoramento de lesões ao longo do tempo, pois este aparelho fornece resultados quantitativos, que podem ser comparados ao longo do tratamento terapêutico instituído.
Assim, o laser DIAGNOdent® apresentou boa reprodutibilidade, quando lesões de mancha branca foram investigadas, e a escala de classificação dos resultados proposta por LUSSI et al.14 adaptada mostrou melhores resultados. É importante que a utilização do recurso laser seja associada ao conhecimento científico e à experiência clínica, para que o diagnóstico de cárie seja preciso e tenha validade, direcionando o tratamento a ser instituído. CONCLUSÕES
Dentre as escalas propostas para a interpretação dos resultados numéricos do laser DIAGNOdent®, a escala de LUSSI et ai. 14 adaptada proporcionou maiores valores de
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concordância intra e interexaminador, no diagnóstico de lesões de mancha branca em superficies lisas livres e é indicada no momento da avaliação clínica.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, processo: 99/05540-4)
REFERÊNCIAS BffiLIOGRÁFICAS
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