Antonio
Carlos de Azevedo
T e c h n o lo g y a c q u is itio n a n d th e m a n a g e m e n t
of health services
Assessor em Desenvolvimento
de Servifos
de Sallde
OPS/OMS -
Chile
1 . H e a l t h S e r v i c e s E v o l u t i o n
P r o b a b l y t h e m o s t r e m a r k a b l e c h a r a c t e r i s t i c o f t h e e v o
-l u t i o n o f h e a l t h s e r v i c e s i n t h e s e c o n d h a l f o f t h e t w e n t i e t h
c e n t u r y i s t h e c o n t i n u o u s a n d c o n s i s t e n t i n c r e a s e i n t h e c o s t s
o f t h i s t y p e o f s e r v i c e . T h e f e a t u r e i s c o n s t a n t f o r c o u n t r i e s
v e r y d i f f e r e n t c o n d i t i o n s o f d e v e l o p m e n t a n d l e v e l s o f h e a l t h .
T h i s f e a t u r e s e e m s t o b e a s s o c i a t e d p r i m a r i l y t o t h e m a t u r i n g
o f t h e p o p u l a t i o n s b u t a l s o i n c o n s i d e r a b l e p r o p o r t i o n , t o t h e
a r r i v a l o f n e w t e c h n o l o g i e s . A q u i t e c u r i o u s a s p e c t o f t h i s
l a t t e r p h e n o m e n o n i s t h e f a c t t h a t e v e n t h e a r r i v a l o f t e c h
-n o l o g i e s t h a t t h e o r e t i c a l l y s h o u l d d e c r e a s e c o s t s m a y p a r a
-d o x i c a l l y i n c r e a s e t h e m . A n e x a m p l e o f t h i s p h e n o m e n o n i s
t h e i m p a c t o f l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y i n t h e o v e r a l l c o s t s
o f b i l i a r y s u r g e r y . E v e n a s t h e u n i t a r y c o s t o f t h e p r o c e d u r e
c o n d u c t e d u n d e r t h e n e w t e c h n o l o g y i s c o n s i d e r a b l y l o w e r
t h a n t h e c l a s s i c o n e , t h e h u g e i n c r e a s e i n t h e i n d i c a t i o n o f t h e
n o w s a f e r o r l e s s m o r b i d i t y i n d u c i n g p r o c e d u r e , t h e i n c r e a s e
o f t h e i n d i c a t i o n t o f o r m e r l y r i s k y c a s e s ( i n o r d e r o f t e n t i m e s ,
i n t h i s s p e c i f i c c a s e ) c a u s e d t h e f i n a l c o s t s o f t h e a t t e n t i o n f o r
t h i s i t e m , a t b e s t , t o r e m a i n s t a c i o n a r y .
T h e c o n f i g u r a t i o n o f t h e h e a l t h s e r v i c e s , s p e c i a l l y i n
d e v e l o p e d c o u n t r i e s i s e s t a b l i s h e d b y t h e q u e s t o f c o s t e f f e c
-t i v e n e s s . T h e c h i e f f e a t u r e o f t h i s n e w f a c e i s t h e e x t r a o r d i
-n a r y d i v e r s i f i c a t i o -n o f s e r v i c e s f r o m t h e c l a s s i c o u t - p a t i e n t /
i n p a t i e n t m o d e l t o a m u c h m o r e c o m p l e x o n e , i m p l i c a t i n g i n
t h e d e v e l o p m e n t o f a g r e a t v a r i e t y o f b o t h a m b u l a t o r y ( a m
b u l a t o r y s u r g e r y , i n d e p e n d e n t e m e r g e n c y u n i t i e s , s e l f c a r e p r o
-g r a m s , u t i l i z a t i o n o f a l t e r n a t i v e m e d i c i n e ... ) a n d " i n - p a t i e n t "
( h o m e c a r e , n u r s i n g h o m e s , l o n g t e r m c a r e , h o s p i c e c a r e a n d
o t h e r ) . T h e g r e a t r e v o l u t i o n i n h e a l t h c a r e s e e m s t o b e , h o w
-e v -e r , t h -e s h i f t f r o m t h e p a t i e n t p r e v e n t i v e / c u r a t i v e m o d e l t o
t h e p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t o f h e a l t h r i s k s a s i s t h e c a s e o f
t h e " h e a l t h y c o m m u n i t i e s " m o v e m e n t .
2 . T h e R o l e o f T e c h n o l o g y i n t h e F u t u r e o f H e a l t h
S e r v i c e s M a n a g e m e n t
T h e r o l e o f t e c h n o l o g y i n t h e p r e s e n t s t a t u s o f t h e h e a l t h s y s t e m s e v o l u t i o n i s d e t e r m i n e d b y a p a r a d i g m w h e r e i t i s
e x p e c t e d t h a t t h e e m e r g e n t h e a l t h p r o b l e m s , c o n s e q u e n c e o f
a g i n g a n d t h e e v o l u t i o n o f t h e h e a l t h s t a t u s o f t h e p o p u l a
-t i o n s , w i l l b e r e s o l v e d a t t h e e n d t i p o f t h e e p i d e m i o l o g i c a l
c h a i n b y n e w t e c h n o l o g i e s , e s s e n t i a l l y c u r a t i v e i n c h a r a c t e r .
T h e s o c i a l v a l u e o f s t r o n g p r e v e n t i v e t e c h n o l o g i e s l i k e m e a s l e s
o r p o l i o i m m u n i z a t i o n i s c o n s i d e r a b l e l o w e r t h a n e x p e n s i v e
m e a s u r e s t h a t d e a l ( s o m e t i m e s w i t h a p p a l l i n g l y l o w c o s t e f
-f e c t i v e n e s s ) w i t h t h e a l r e a d y m a n i f e s t e d c a s e s , a s i n t h e c a s e
o f r a d i o t h e r a p y f o r a d v a n c e d c a n c e r s . T h e e x t r a o r d i n a r y c o s t
e f f e c d v e n e s s o f e r a d i c a t i o n o f c e r t a i n d i s e a s e s i s b a r e l y c o m
-m e n t e d i n t h e m e d i a a s i s t h e c a s e o f s m a l l p o x e r a d i c a t i o n
a n d m o r e r e c e n t l y t h e i n t e r r u p t i o n o f t r a n s m i s s i o n o f p o l i o i n
s e v e r a l c o u n t r i e s . T h e r e a r e c a s e s , l i k e t h e e r a d i c a t i o n o f n a t u
-r a l o c c u -r -r i n g C h a g a s ' d i s e a s e i n S a o P a u l o S t a t e , s o m e y e a r s
a g o , w h i c h w a s s c a r c e l y c o m m e n t e d b y t h e m e d i a - s u r e l y a
m a r k e t i n g f l a w b y t h e h e a l t h a u t h o r i t i e s .
T h e d e s i g n o f m o r e s o c i a l l y r e l e v a n t t e c h n o l o g i e s n e e d
t h e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n o f h e a l t h t e c h n o l o g y a s s e s s m e n t a n d
t h e d i s c u s s i o n w i t h s o c i e t y a t l a r g e o f t h e c o n c e p t o f s o c i a l l y
r e l e v a n t h e a l t h t e c h n o l o g i e s t h a t m a y c h a n g e t h e d i r e c t i o n
a n d i n t e n s i t y o f t h e f l u x o f r e s o u r c e s b o u n d t o n e w t e c h n o
-l o g i c a -l d e v e -l o p m e n t .
3 . M a n a g e d H e a l t h C a r e a n d M a n a g e d C o m p e t i t i o n
O n e o f t h e c h i e f c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e c l a s s i c a l m o d e l
o f m e d i c a l c a r e i s t h e t e n d e n c y o f t h e p r a c t i t i o n e r t o o f f e r a l l
t h e p o s s i b l e a l t e r n a t i v e s o f c a r e ( o r t e c h n o l o g i e s ) t o h i s o r
h e r c l i e n t , w i t h o n l y m a r g i n a l c o n s i d e r a t i o n o f i t s c o s t e f f e c
-t i v e n e s s . T h i s p h e n o m e n o n c o u l d b e c a l l e d t h e m a x i m a l i s t
e t h o s o f m e d i c a l p r a c t i c e a n d h a s d e e p h i s t o r i c a l r o o t s ( a t
l e a s t s i n c e t h e H i p p o c r a t i c p e r i o d ) . T h i s c h a r a c t e r i s t i c e x
-p l a i n s , a t l e a s t i n -p a r t , w h y c o m -p e t e n t a n d h o n e s t p r o f e s s i o n
-a l s m -a y c o u n s e l f a m i l i e s t o w a s t e s c a r c e f a m i l i a r r e s o u r s e s
a n d t o d r a m a t i c a l l y m o b i l i z e l i m i t e d s o c i a l r e s o u r s e s t o t r a v e l
a b r o a d w i t h t h e i r s e v e r e l y i l l r e l a t i v i e s i n t h e s e a r c h o f e x
-p e n s i v e t r e a t m e n t s w i t h q u e s t i o n a b l e r e s u l t s .
M a n a g e d c a r e h a s b e e n a r e s o u r s e t h a t t h e h e a l t h c a r e
e s t a b l i s h m e n t r e c u r r e d t o c o n t r o l t h e c o s t s p i r a l i n h e a l t h s e r
v ic e s . I t in c lu d e s s o m e m o d if ic a tio n in th e c la s s ic a l m o d e l o f
h e a lth s e r v ic e s d e liv e r y ( f r e e c h o ic e o f th e p r a c titio n e r b y th e
p a tie n t a n d f r e e c h o ic e o f p r o c e d u r e s a n d te c h n o lo g ie s b y th e
p r a c titio n e r ) . T h e a lte r n a tiv e s o f m a n a g e d c a r e in v o lv e s s o m e
lim ita tio n s to th e c la s s ic a l m o d e l. T h e m o s t c o m m o m e x a m p le ,
th e H M O s in th e U S , in g e n e r a l, o f f e r a lis t o f p h is ic ia n s f o r
c h o ic e b y th e e n g a g e d p o p u la tio n ( th e s e p h y s ic ia n s , if n o t
h ir e d , c h a r g e p r e - a g r e e d f e e s a n d u s e a n c illa r y r e s o u r c e s lim
-ite d in its v a r ie ty , o r ig in , o r c o n d itio n s o f u s e ) .
M a n a g e d C o m p e titio n is a c o n c e p t d e v e lo p e d r e c e n tly
in th e h e a lth c a r e m a n a g e m e n t lite r a tu r e a n d in v o lv e s m e c h a
-n is m s to p e r m it th a t th e o n e p a tie n t/o n e p r o v id e r /o n e f in a n
-c ie r m o d e l m a y n o t d e g e n e r a te in to lo w q u a lity s e r v ic e s , s p e
-c ia lly f r o m th e p a tie n t ( a n d h is /h e r f a m ily ) s ta n d p o in t. M a n
:-a g e d c o m p e titio n a llo w s u s e r s to c h o o s e b e tw e e n a lim ite d
c h o ic e o f c a r e p r o v id e r s a n d th e s e o n e s to c h o o s e a m o n g a
lim ite d c h o ic e o f a n c illia r y p r o c e d u r ,e s o r m o r e c o m p le x c a r e
s u p p o r t.
4 . M a n a g e m e n t o f T e c h n o lo g y A c q u is itio n in H e a lth C a r e
O n e o f th e m o s t c h e r is h e d d r e a m s o f h e a l th c a r e m a n a
-g e r s a n d f in a n c ie r s is th e p o s s ib ility o f s o m e h o w m a n a g e th e
in c o r p o r a tio n o f n e w te c h n o lo g ie s a n d p r o c e d u r e s in to th e
h e a lth s y s te m s th e y a r e r e s p o n s ib le f o r . C e r tif ic a te s o f N e e d
a n d s o m e lim ita tio n s in th e c o v e r e d p r o c e d u r e s a r e s o m e o f
th e a v a ila b le a lte r n a tiv e s w ith th is p u r p o s e . S h e e r e c o n o m
i-c a l d e f ii-c ie n i-c ie s a r e th e m o s t c o m m o m m e c h a n is m o f lim ita
-tio n o f te c h n o lo g y in c o r p o r a tio n in p o o r e r c o u n tr ie s ( w h e n
w e c o n s id e r th e c o s t o f a n in s ta lle d P o s itr o n E m is s io n
T o m o g r a p h , c ir c a U S $ 8 m illio n , it is e a s y to c o n c lu d e th a t
th is m e c h a n is m m a y n o t b e a b s e n t e v e n in d e v e lo p e d c o u n
-tr ie s o r r ic h e r h e a lth s y s te m s ) .
T h e f e e lin g th a t s o m e ty p e o f m a n a g e m e n t o f te c h n o
l-o g y in c l-o r p l-o r a til-o n o r u tiliz a tio n is in d is p e n s a b le to th e f in a n
-c ia l e q u ilib r iu m o f th e h e a lth c a r e s y s te m s is a lm o s t u n iv e r
-s a l. T h e m o s t c o m m o n a lte r n a tiv e s o f r e g u la tio n d e a l m u c h
m o r e w ith th e s e c u r ity o f h e a lth e q u ip m e n t th a n w ith th e e f f e c
-tiv e n e s s o f th e ir u tiliz a tio n . T h is r e s u lts in tw o q u ite c o m m o n
s itu a tio n s : 1 ) im p le m e n ta tio n o f te c h n iq u e s o r e q u ip m e n t o f
u n c e r ta in im p a c t in th e o u tc o m e s o f th e h e a lth p r o b le m s th e y
a r e s u p p o s e d to h e l p to r e s o l v e ; a n d 2 ) th e c h a n g e o f p u r p o s e
o f c e r ta in e q u ip m e n t d u r in g th e h is to r y o f th e ir u tiliz a tio n .
A n e x a m p le o f th e f ir s t s itu a tio n is th e e x p lo s io n o f h y p e r
-b a r ic e q u ip m e n t th r e e d e c a d e s a g o . R e s u lts o f in v e s tig a tio n
s lo w ly d e m o n s tr a te d th e in e f f e c tiv e n e s s o f th is ty p e o f e q u ip
-m e n t in m o s t o f its f o r m e r in d ic a tio n s . T h e s e c o n d ty p e o f
p h e n o m e n o n is e x e m p lif ie d b y th e p r o g r e s s iv e c h a n g e in th e
u tiliz a tio n o f C o m p u te r iz e d T o m o g r a p h y , p r o p o s e d in th e m id
s e v e n tie s f o r th e a s s e s s m e n t o f c e r e b r a l tu m o r s , th is ty p e o f
e q u ip m e n t p r o g r e s s iv e ly e x p a n d e d its s p e c tr u m o f u tiliz a tio n
in to m u c h m o r e c o m m o n o c c u r r e n c e s lik e c e r e b r o - v a s c u la r
a c c id e n ts a n d h e a d in ju r ie s .
T h e u n c e r ta in ty a s s o c ia te d w ith th e e f f e c tiv e n e s s a n d
a d e q u a c y o f n e w te c h n o lo g ie s in h e a lth c a r e r e n d s m a n d a
-to r y s o m e ty p e o f in itia tiv e b o u n d to c o n tr o l th e ir n e g a tiv e
im p a c ts .
4 .1 . H e a th P r a c tic e S .ta n d a r d iz a tio n : G u id e lin e s , P r o to c o ls a n d C r itic a l P a th w a y s .
S in c e th e in v e n tio n , in th e b e g in n in g o f th e 5 0 's o f th e
c o n tr o lle d c lin ic a l tr ia l w ith r a n d o m a llo c a tio n o f c a s e s , th is
te c h n iq u e b e c a m e p r o g r e s s iv e ly th e s ta n d a r d f o r th e e v a lu a
-tio n o f p r o c e d u r e s in h e a lth c a r e . A s a c o n s e q u e n c e , th e u
lti-m a te a lte r n a tiv e to w a r r a n t e f f e c tiv e s s in h e a th c a r e is a s s o c
i-a te d w ith th e d ia g n o s tic a n d th e r a p e u tic s ta n d a r d iz a tio n r e
-s u ltin g f r o m s u c h ty p e o f tr ia ls . U n d e r th e im p la m e n ta tio n o f
th is ty p e o f te c h n iq u e , a s in th e c a s e o f c a n c e r c a r e , th e d is
-tin c tio n b e tw e e n in v e s tig a tio n a n d e v e r y d a y p r a c tic e r e s u lts
b lu r r e d .
P r o to c o ls o f te n d e a l w ith th e c o m p le te c y c le o f c a r in g
f o r a s p e c if ic d ia g n o s is ( a s in th e c a s e o f c a n c e r ) , b u t th e r e
a r e o th e r v e r y in te r e s tin g a lte r n a tiv e s o f p r o to c o l u tiliz a tio n
a s in th e r a tio n a liz a tio n o f a g iv e n p r o c e d u r e o r e q u ip m e n t.
T h e R a d io lo g y S e r v ic e a t th e H o s p ita l d a s C lf n ic a s o f th e
S a o P a u lo U n iv e r s ity u s e s f o r th r e e y e a r s , p r o to c o ls to d e a l
w ith th e u tiliz a tio n o f M a g n e tic R e s o n a n c e . A c o o r d in a to r
f o r e a c h s p e c ia lty ( e .g . N e u r o lo g y a n d N e u r o s u r g e r y ) e x a m
-in e s e v e r y a n d e a c h p r e s c r ip tio n o f th e p r o c e d u r e a n d c o m
-p a r e s it w ith a s e t o f p r e - a g r e e d r u le s th a t d e te r m in e w h e n th e
p r o c e d u r e is in d ic a te f o r e a c h o n e o f th e c h ie f s itu a tio n s o b
-s e r v e d in th e p r a c tic e o f th a t e s p e c ia lity .
A le s s r ig o r o u s a lte r n a tiv e to th e p r a c tic e u n d e r p r o to
-c o ls is th e u s e o f G u id e lin e s . T h e s e a r e o r ie n ta tio n s o f 'd if
-f e r e n t le v e l o f d e ta il, b a s e d in th e p r a c tic e o f e x p e r ts ( b e s t
p r a c tic e s in u s e ) a n d th e r e p o r ts o f lite r a tu r e a n d its g o a l is to
r e n d th e p r a c tic e m o r e e c o n o m ic a l a n d e f f e c tiv e , in th e s a m e
w a y .
C r itic a l p a th w a y s w e r e d e v e lo p e d to in c lu d e s ta n d a r
-d iz a tio n o f m e d ic a l, n u r s in g , a n c illa r y a n d m a n a g e m e n t p r o
-c e d u r e s s o to o b ta in in c r e a s e s in e f f e c tiv e n e s s a n d q u a lity
a n d o p tim iz a tio n to r e s o u r c e u tiliz a tio n in v e r y c o m m o n p r o
-c e d u r e s ( d ia b e tic c o m m a , tr e a tm e n t, a s a n e x a m p le ) .
4 .2 . S ta n d a r d iz a tio n o f th e S e r v ic e s O f f e r e d : B a s ic H e a lth P la n s
A n o th e r ty p e o f in te r v e n tio n , n o w a t th e le v e l o f s e r
-v ic e s c o n s u m p tio n a r e th e b a s ic p la n s ( o r b a s ic b a s k e ts o f
s e r v ic e s ) . T h is ty p e o f in s tr u m e n t, th a t r e c e iv e d in te n s iv e
a n a ly s is in th e lite r a tu r e s p e c ia lly a f te r its u tiliz a tio n in th e
O r e g o n e x p e r ie n c e a n d th e p r o p o s a l o f a N a tio n a l H e a lth P la I T
b y th e C lin to n A d m in is tr a tio n , c o n s is t in th e d e v e lo p m e n t o f
a s e t o f p a ir s d ia g n o s is /p r o c e d u r e s th r o u g h c o n s u lta tio n o f
s p e c ia lis ts , m a n a g e r s a n d c lie n ts , in g e n e r a l b a s e d in its d e
-s ir a b ility f r o m th e e f e c tiv e n e s s a n d s o c ia l v a lu e s ta n d p o in t.
T h e d e v e lo p m e n t o f b a s ic h e a lth p la n s r e q u ir e s , o f te n , th e
u tiliz a tio n o f a c u t p o in t in th e la r g e p r io r itiz e d lis t o f p a ir s , to
m a tc h n e e d s w ith r e s o u r c e a v a ila b ility .
5 . F in a l R e m a r k s
T e c h n o lo g y h a s b e e n v i~ w e d b y th e p o p u la tio n a s w e ll a s
b y p o litic ia n s a n d h e a lth c a r e p r o f e s s io n a ls a s a c o r n u c o p ia o f
