Sandra Isabel Ramos
Contreiras Lobato
Relatório de Trabalho de Projeto
Melhorar
a
qualidade
dos
cuidados prestados ao doente
com dor no Serviço de Urgência
Relatório de Trabalho de Projeto apresentado para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica, realizado sob a orientação científica da Professora Elsa Monteiro
Sandra Isabel Ramos
Contreiras Lobato
Relatório de Trabalho de Projeto
Melhorar
a
qualidade
dos
cuidados prestados ao doente
com dor no Serviço de Urgência
Relatório de Trabalho de Projeto apresentado para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica, realizado sob a orientação científica da Professora Elsa Monteiro
Declaro que esta Dissertação / Trabalho de Projeto é o resultado de investigação orientada e independente. O seu conteúdo é original e todas as fontes consultadas estão devidamente mencionadas no texto, nas notas e na bibliografia.
O candidato,
____________________
Setúbal, .... de ... de ...
Declaro que esta Dissertação / Trabalho de Projeto se encontra finalizado e em condições de ser apreciada(o) pelo júri a designar.
O(A) orientador(a),
____________________
“A maior recompensa do nosso trabalho não é o que
nos pagam por ele, mas aquilo em que ele nos transforma.”
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer à instituição hospitalar, que nos autorizou a realização do projeto de intervenção em serviço e os estágios.
Um agradecimento às orientadoras de estágio. À Sr.ª Professora E.M. pela sua colaboração e disponibilidade. À Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, T.L., pelo seu apoio, disponibilidade e colaboração.
Um agradecimento especial à amiga e colega Mónica pela sua amizade, compreensão, disponibilidade e capacidade de escuta para ultrapassarmos todos os momentos difíceis.
A todos os participantes no projeto (profissionais de saúde), agradecemos a sua colaboração.
RESUMO
No âmbito do Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola Superior de Saúde de Setúbal, do Instituto Politécnico de Setúbal, foram realizados três estágios que decorreram no Serviço de Urgência de um Centro Hospitalar da Margem Sul do Tejo.
Integrado nos mesmos foram equacionadas duas dimensões, uma direcionada para o desenvolvimento de um Projeto de Intervenção em Serviço (PIS) e outra para o desenvolvimento de um Projeto de Aprendizagem de Competências (PAC), com a finalidade de promover um espaço de aprendizagem que conduzisse ao desenvolvimento de Competências Comuns e Especializadas em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
O PIS incidiu na formação da equipa de enfermagem relativamente à importância da avaliação e registo da dor, nas escalas instituídas no Serviço de Urgência Geral, na construção de um protocolo de enfermagem de atuação para alívio da dor e na elaboração deum folheto para a equipa de enfermagem alusivo às Intervenções não farmacológicas no alívio da dor.
O PAC surgiu, em paralelo com o PIS, como uma forma de organizar e planear os conhecimentos que nos propunha-mos adquirir/desenvolver com base no enquadramento concetual e enunciados descritivos dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros, no Enquadramento Concetual de Enfermagem Médico-Cirúrgica e ainda no Regulamento das Competências do Enfermeiro Especialista, em particular ao nível das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem em pessoa em situação crítica.
Como tal, criámos um dossier temático sobre os produtos potencialmente perigosos usados em contexto fabril do concelho do Barreiro, respetivas fichas de segurança e cuidados a ter nas urgências toxicológicas, elaborámos Póster relacionado com a lavagem, desinfeção e montagem das máscaras de Ventilação Não Invasiva e realizámos formação às assistentes operacionais relativamente à lavagem, desinfeção e montagem das máscaras de Ventilação Não Invasiva.
ABSTRACT
For Master degree in Medical-Surgical Nursing at the school of health of Setúbal, of the Institute Polytechnic of Setúbal, were carried out three stages that took place in the emergency room of a Hospital Centre on the southern shore of the Tagus.
Integrated in them were addressed two dimensions, one directed to the development of an Intervention Project in Service (IPS) and another for the development of a Competencies Learning Project (CAP), with the purpose of promoting a learning space that led to the development of Common and specialized Skills in Medical-Surgical Nursing.
The IPS focused on training of nursing staff regarding the importance of the evaluation and registration of the pain, in the scales imposed on General emergency room, in the construction of a nursing Protocol of action for pain relief and in the preparation of the team of nursing brochure depicting non-pharmacologic interventions to relieve pain.
The CAP has emerged, in parallel with the IPS, as a way of organizing and planning the knowledge which we proposed them acquire/develop based on concetual framework and descriptive statements of the quality standards of nursing care of the Nurses in the Concetual Framework of medical-surgical Nursing and also in the Regulation of competencies of Nurse Specialist, in particular at the level of specific competence of nurses in nurse specialist person in critical condition.
As such, we have created a thematic dossier about potentially dangerous products used in industrial context the municipality of Barreiro, respective safety data sheets and care in toxicological emergencies, Poster produced related to toxicological washing, disinfection and Assembly of non-invasive ventilation masks and held operational assistants training concerning washing, disinfection and Assembly of non-invasive ventilation masks.
ÍNDICE
0 - INTRODUÇÃO ... 17
1 - ENQUADRAMENTO CONCETUAL ... 21
1.1 – Qualidade dos Cuidados de Saúde ... 21
1.2 – Teoria do Conforto ... 23
1.3 – Dor ... 26
2 – PROJETO INTERVENÇÃO NO SERVIÇO ... 37
2.1 - Diagnóstico de Situação ... 39
2.2 - Objetivos ... 44
2.3 - Planeamento/ Cronograma Inicial ... 46
2.4 - Execução/ Avaliação/ Cronograma Final ... 49
2.4.1 – Análise das competências desenvolvidas ... 53
3 – PROJETO DE APRENDIZAGEM DE COMPETÊNCIAS ... 65
3.1 - Diagnóstico de Situação ... 66
3.2 - Planeamento/ Cronograma Inicial ... 72
3.3 - Execução/ Avaliação/ Cronograma Final ... 74
3.3.1 – Análise das competências desenvolvidas ... 80
4 – ANÁLISE DAS COMPETÊNCIAS DE MESTRE ... 85
5 - CONCLUSÃO ... 93
REFERÊNCIAS ... 97
BIBLIOGRÁFICAS ... 97
ELETRÓNICAS ... 103
APÊNDICES ... 105
APÊNDICE I – Ficha de diagnóstico de situação ... 106
APÊNDICE II – Pedido de autorização ... 112
APÊNDICE III - Questionário ... 114
APÊNDICE IV – Consentimento Informado ... 122
APÊNDICE V – Tratamento e Análise dos dados ... 124
APÊNDICE VI – Análise SWOT ... 144
APÊNDICE VII – Planeamento do projeto e cronograma inicial ... 146
APÊNDICE IX - Divulgação da ação de formação –“A importância da avaliação e
registo da dor como 5º sinal vital” ... 176
APÊNDICE X – Plano de sessão da ação de formação –“A importância da avaliação e registo da dor como 5º sinal vital” ... 178
APÊNDICE XI – Diapositivos da ação de formação –“A importância da avaliação e registo da dor como 5º sinal vital” ... 182
APÊNDICE XII – Resumo de bolso das regras de avaliação da dor ... 191
APÊNDICE XIII – Protocolo não farmacológico no alívio da dor... 193
APÊNDICE XIV – Folheto – Intervenções não farmacológicas no alívio da dor ... 197
APÊNDICE XV – Cronograma final do Projeto de Intervenção em Serviço ... 199
APÊNDICE XVI – Trabalho Supervisão de Cuidados ... 203
APÊNDICE XVII – Projeto de Aprendizagem de Competências ... 247
APÊNDICE XVIII – Cronograma inicial do Projeto de Aprendizagem de Competências ... 252
APÊNDICE XIX – Relatório de estágio do Gabinete de Gestão de Risco ... 257
APÊNDICE XX – Dossier Temático das Matérias Perigosas ... 267
APÊNDICE XXI –Diapositivos da ação de formação “Matérias perigosas e urgências toxicológicas –Cuidados a ter” ... 292
APÊNDICE XXII – Relatório de estágio da Comissão de Controlo e Infeção Hospitalar ... 298
APÊNDICE XXIII - Poster – Lavagem, desinfeção e montagem das máscaras de ventilação não invasiva do bipap ... 308
APÊNDICE XXIV –Divulgação da ação de formação “Descontaminação e manuseamento de material e/ou equipamento hospitalar” ... 310
APÊNDICE XXV –Plano de sessão da ação de formação “Descontaminação e manuseamento de material e/ou equipamento hospitalar” ... 312
APÊNDICE XXVI –Diapositivos da ação de formação “Descontaminação e manuseamento de material e/ou equipamento hospitalar” ... 316
APÊNDICE XXVII – Cronograma final do Projeto de Aprendizagem de Competências ... 322
APÊNDICE XXVIII –Artigo “Prevenção e controlo da dor como 5º sinal vital - o papel do enfermeiro no Serviço de Urgência” ... 327
ANEXOS ... 339
17
0
–
INTRODUÇÃO
A realização deste Trabalho de Projeto enquadra-se no 1º Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola Superior de Saúde de Setúbal do Instituto Politécnico de Setúbal, e pretende relatar o trabalho desenvolvido ao longo de três estágios que foram realizados no Serviço de Urgência de um Centro Hospitalar da Margem Sul do Tejo, sob a orientação tutorial da Sr.ª Prof. E. M. e da Sr.ª Enf.ª Especialista T. L., que decorreram nos períodos de 26 de Setembro de 2011 a 8 de Fevereiro de 2012 e de 19 de Março a 11 de Julho de 2012, com um total de 864 horas.
Como nos refere Fortin (1999) os relatórios são obras que dão conta dos principais componentes de uma investigação, como o problema, os objetivos, quadro de referência, métodos e resultados obtidos. Fornecem uma descrição sucinta e organizada das atividades realizadas, permitindo uma análise e avaliação do trabalho desenvolvido, efetuando a ligação entre a teoria e a prática.
Um relatório é uma exposição oral ou escrita, objetiva e minuciosa, de um assunto (Dicionário Universal de Língua Portuguesa, 2010).
No decorrer dos estágios supracitados, foram equacionadas duas dimensões, uma direcionada para o desenvolvimento de um Projeto de Intervenção em Serviço (PIS) e outra para o desenvolvimento de um Projeto de Aprendizagem de Competências (PAC), com a finalidade de promover um espaço de aprendizagem que conduza ao desenvolvimento de competências especializadas em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
O trabalho desenvolvido no âmbito do PIS teve como base a Metodologia de Projeto, que segundo Ferrito (2010, p.2) “baseia-se numa investigação centrada num problema real identificado e na implementação de estratégias e intervenções eficazes para a sua resolução. Esta metodologia através da pesquisa, análise e resolução de problemas reais do contexto é promotora de uma prática fundamentada e baseada em evidência”.
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previamente identificadas, isto é, uma análise-diagnóstico do estado real das coisas, com o desejo/projeto de mudar qualitativamente pelo menos alguns aspetos do status quo, percorrendo várias etapas.” (http://aulaportugues.no.sapo.pt/trabalhoprojecto.htm).
Deste modo a área desenvolvida no PIS incidiu em melhorar a qualidade dos cuidados prestados ao doente com dor no Serviço de Urgência Geral de um Centro Hospitalar da Margem Sul do Tejo, uma vez que o controlo eficaz da dor é um dos deveres dos profissionais de saúde, de forma a minimizar as suas consequências e garantir o conforto e bem-estar da pessoa. Como tal, a avaliação e registo da intensidade da dor deve ser realizada de forma contínua e regular à semelhança dos outros sinais vitais, de modo a otimizar a terapêutica administrada e melhorar a qualidade de vida do doente.
O PAC surgiu, em paralelo com o PIS, como uma forma de organizar e planear os conhecimentos que nos propunha-mos adquirir/desenvolver com base no enquadramento concetual e enunciados descritivos dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros, no Enquadramento Concetual de Enfermagem Médico-Cirúrgica e ainda no Regulamento das Competências do Enfermeiro Especialista, em particular ao nível das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem em pessoa em situação crítica.
Como tal criámos um dossier temático sobre os produtos potencialmente perigosos usados em contexto fabril do concelho do Barreiro, respetivas fichas de segurança e cuidados a ter nas urgências toxicológicas, elaborámos Póster relacionado com a lavagem, desinfeção e montagem das máscaras de Ventilação Não Invasiva e realizámos formação às assistentes operacionais relativamente à lavagem, desinfeção e montagem das máscaras de Ventilação Não Invasiva.
Nesta perspetiva, este trabalho tem como objetivos refletir analiticamente sobre os estágios realizados e relatar as respetivas atividades realizadas no âmbito do PIS e PAC. Descrever as competências mobilizadas e desenvolvidas com a realização do PIS e do PAC, e fazer uma análise reflexiva acerca das competências de mestre desenvolvidas ao longo do 1º Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
19 Teoria do Conforto que norteia o trabalho.
Na segunda parte é descrito o desenvolvimento do Projeto de Intervenção em Serviço (PIS), que engloba, definição do problema, diagnóstico da situação, planeamento, execução, avaliação e divulgação do mesmo. Descrevemos e analisamos as atividades desenvolvidas no âmbito do PIS e realizamos a análise da aquisição das competências comuns do enfermeiro especialista da pessoa em situação crítica.
Na terceira parte expomos o nosso Projeto de Aprendizagem de Competências (PAC), no qual descrevemos as aprendizagens e as atividades desenvolvidas que permitiram adquirir e consolidar as competências específicas do enfermeiro especialista em pessoa em situação crítica.
A quarta parte relaciona todo o trabalho realizado e as competências de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
21
1
–
ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL
O enquadramento conceptual é um processo racional e sistemático, que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas identificados, tendo por base o desenvolvimento de conhecimentos de forma geral acerca de determinados fenómenos que serão examinados em determinado estudo/projeto (Fortin, 1996).
1.1 – Qualidade dos Cuidados de Saúde
Atualmente está fortemente assumida a necessidade de implementar sistemas de qualidade, quer por instâncias internacionais como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Conselho Internacional de Enfermeiros, quer por organizações nacionais como o Conselho Nacional de Qualidade e o Instituto da Qualidade em Saúde (OE, 2001).
Segundo Ribeiro et al, (2005, p. 1) “a qualidade nos cuidados de saúde justifica-se por várias razões, entre as quais destacam-se as de ordem social (existe cada vez maior exigência e expectativas por parte dos doentes), ética (exigência ao nível de formação e conhecimentos), profissional (desenvolvimento de boas práticas, valorização e satisfação dos prestadores de cuidados) e económicas (racionalização dos recursos e desenvolvimento por parte das organizações de uma Cultura da Qualidade na Saúde) ”.
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implementação de sistemas de trabalho que respeitam o que é importante para os beneficiários, através da auscultação sobre o grau de satisfação dos doentes e profissionais (Ribeiro, 2006).
Relativamente à enfermagem, cabe à Ordem dos Enfermeiros (OE) o papel essencial na definição de Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e o papel de acompanhamento da prática, de forma a promover um exercício profissional da enfermagem que responda aos mais elevados níveis de exigência (OE, 2001).
A OE (2001, p.4) diz-nos que “ a qualidade em saúde é tarefa multiprofissional e
que tem contexto de aplicação local, (…), claramente, nem a qualidade de saúde se obtém
apenas com o exercício profissional dos enfermeiros, nem o exercício profissional dos enfermeiros pode ser negligenciado, ou deixado invisível, nos esforços para obter
qualidade em saúde”.
De acordo com André e Rosa (1997), por cuidados de saúde de qualidade entendem-se os que maximizam a satisfação dos intervenientes em todas as etapas do processo do cuidar. Nesta perspetiva, a satisfação do doente opera como um indicador da qualidade, na medida em que reflete as visões dos utilizadores, tanto sobre as características do processo de que foram alvo, como acerca da conformidade dos resultados com as suas expectativas.
A satisfação do doente é um dos principais indicadores da Qualidade dos Cuidados de Saúde, reconhecido pela OE e definida, numa das categorias de enunciados descritivos de qualidade nos cuidados de enfermagem, como “na procura permanente da excelência profissional, o enfermeiro persegue os mais elevados níveis de satisfação dos clientes” (OE, 2001, p. 11).
Como tal, em 2005, a OE concebe o Programa de Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, que se trata de uma iniciativa do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros e visa promover, nas instituições aderentes, a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros.
Consideramos que a definição de padrões de qualidade nos cuidados de enfermagem permite, a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados e do desenvolvimento pessoal e profissional, que servem de base estrutural a uma reflexão e análise da prática profissional (OE, 2002).
23
qualidade em enfermagem, por parte dos enfermeiros. Pois os enfermeiros no dever da sua profissão devem mobilizar os adequados conhecimentos científicos e técnicos, adotando todas as medidas que visem melhorar a Qualidade dos Cuidados e Serviços de Enfermagem (OE, 2009).
1.2 - Teoria do Conforto
Toda a prestação de cuidados de enfermagem necessita de uma conceptualização teórica subjacente, pois acreditamos que a definição explícita do modelo sobre o qual assenta o exercício da enfermagem numa situação específica vai afetar diretamente a prestação de cuidados de enfermagem ao doente, sendo por isso essencial.
Como nos refere Cowan (2002) um modelo é uma descrição simplificada de um sistema, isto é, um modo de descrever o que se faz e o que se pode fazer. Por outro lado, uma teoria é uma suposição ou um sistema de ideias baseado em princípios gerais que fornece uma explicação para algo.
Uma teoria de Enfermagem possibilita organizar o conhecimento, promovendo o pensamento crítico de forma a guiar a prática dos cuidados, é “ (…) o guia de toda a
prática (…) ”, que descreve e sustenta o processo de Cuidar em Enfermagem (Pearson e Vaughan, 1992, p.8).
O uso das teorias auxilia os enfermeiros a definirem o seu campo de ação, a melhorar o conhecimento da realidade e, consequentemente, a adequar os seus cuidados à pessoa. Como definido por Alligood e Tomey (2004, p.17) “ (…) A teoria permite-lhes organizar e compreender o que se passa na prática, analisar criticamente a situação do doente para a tomada de decisão clínica, planear o tratamento e propor as intervenções
de Enfermagem apropriadas (…).”
Nesta linha de pensamento escolhemos uma teoria de médio alcance para nortear todo o trabalho desenvolvido no decorrer dos estágios realizados no 1º Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica, através da qual podemos compreender o nível mais abstrato do conhecimento, pois apresenta pormenores da prática de enfermagem e é desenvolvida a partir de temas de investigação qualitativa, que passaremos a explanar.
24
como “sensação de bem-estar mental e físico, isento de dor, desejo ou ansiedade”; “estado relaxados” “emoções positivas, livres de extrema tensão e dor, têm uma sensação
de relaxamento”; “estado de bem-estar (…) como alívio temporário da dor” ou “cuidado para aliviar dores e desconfortos, ou tornar alguém livre de ameaças (…) internas ou externas” (Leininger, 1985 citado por Mussi, 1996, p.255). Assim o alívio da dor consiste num dos meios de garantir conforto aos doentes (Dowd 2004 citando Hamilton 1989). Neste sentido, optámos pela Teoria do Conforto de Katharine Kolcaba.
Consideramos a escolha desta Teoria pertinente para suportar todo o trabalho a desenvolver em estágio, nomeadamente o PIS, pois atenuar a dor é proporcionar o conforto do doente, e porque a dor, tal como os outros sinais vitais é importante para a avaliação global do doente, sendo fundamental para delinear os cuidados de enfermagem que este necessita.
A dor é referida por Kolcaba como um desconforto multidimensional afetado por componentes sensoriais, cognitivos, afetivos, psicoespirituais, socioculturais e ambientais (Kolcaba, 2010 citando Melzak e Wall, 1982).
Na teoria do conforto Kolcaba (2010) define vários conceitos:
Enfermagem: avaliação das necessidades de conforto; prestação de medidas de conforto para essas necessidades e reavaliação dos níveis de conforto de forma intuitiva e/ou subjetiva (por exemplo: questionar o doente se está confortável) ou objetiva (por exemplo: observação física de lesões cutâneas). O Enfermeiro deve identificar as necessidades de conforto dos doentes não satisfeitas e prestar medidas de conforto que as satisfaçam, promovendo o conforto.
Saúde: funcionamento ótimo do doente, família ou comunidade, conforme definido pelos próprios.
Doente: refere-se a indivíduos, famílias, instituições ou comunidades que necessitam de cuidados de saúde.
Ambiente: todo o aspeto relacionado com o doente ou meios institucionais que podem ser manipulados pelos Enfermeiros para melhorar o conforto.
25
Kolcaba (2003) define Conforto como o nível imediato de estar fortalecido através de ter as necessidades humanas de alívio, tranquilidade e transcendência tratadas nos quatro contextos de experiência (físico, psico-espiritual, sociocultural e ambiental), como uma condição vivida pelas pessoas que recebem medidas de conforto, ou seja, é uma experiência imediata e holística fortalecida através da satisfação das necessidades de conforto no contexto duma experiência específica.
No desenvolvimento da teoria e ao testá-la Kolcaba pesquisou a perceção de conforto holístico em quatro grandes princípios: “1.O conforto é geralmente próprio de uma condição”, ou seja a situação específica em que um doente se encontra, 2.O resultado
do conforto é sensível às mudanças ao longo do tempo, variando no mesmo doente ao longo do tempo, 3.Qualquer intervenção de enfermagem holística, consistentemente aplicada, com uma história estabelecida para a eficácia, melhora o conforto ao longo do tempo e 4.O conforto total é maior que a soma das suas partes” (Dowd, 2004, p.484).
Segundo Kolcaba (2003) o conforto é um estado em que estão satisfeitas as necessidades básicas relativamente aos estados de alívio, tranquilidade e transcendência. O alívio é o estado em que uma necessidade foi satisfeita sendo necessário para que a pessoa restabeleça o seu funcionamento habitual. A tranquilidade é o estado de calma ou de satisfação, necessário para um desempenho eficiente. A transcendência é o estado no qual cada pessoa sente que tem competências ou potencial para planear, controlar e resolver os seus problemas.
Os três estados de conforto descritos desenvolvem-se em quatro contextos: o contexto físico que pertence às sensações corporais; o contexto sociocultural que diz respeito às relações interpessoais, familiares e sociais; o contexto psico-espiritual que se refere à consciencialização interna de si próprio, incluindo a estima, o conceito de si mesmo, a sexualidade e o significado da vida e pode também abranger um relacionamento do indivíduo com uma ordem mais alta ou ser superior e, por último, o contexto ambiental que envolve a sua relação com o meio e as influências externas (Kolcaba, 2003).
26
Pelo facto de nos identificarmos com esta teoria decidimos utilizar, ao longo de todo o trabalho desenvolvido em estágio, o termo doente à pessoa alvo dos cuidados, tal como defende Kolcaba. Sendo também o termo com que nos identificamos na nossa prática.
1.3 – Dor
A dor é uma das experiências humanas mais partilhadas e uma das principais fontes de sofrimento das pessoas, tornando-as frágeis e vulneráveis ao meio ambiente (Le Breton, 2007).
A 14/06/2003, a Direção Geral de Saúde (DGS) divulga a Circular Normativa n.º 09 que prevê a implementação da avaliação e registo sistemático da intensidade da dor em todos os serviços prestadores de cuidados de saúde, instituindo a dor como 5º sinal vital.
O controlo eficaz da dor é um dos deveres dos profissionais de saúde, de forma a minimizar as suas consequências e garantir o conforto e bem-estar da pessoa, para tal, a avaliação e registo da intensidade da dor deve ser realizada de forma contínua e regular à semelhança dos outros sinais vitais, de modo a otimizar a terapêutica administrada e melhorar a qualidade de vida do doente (Antunes et al, 2009).
A dor é uma das principais causas de sofrimento humano, comprometendo a qualidade de vida das pessoas e refletindo no seu estado físico e psicossocial. Esta é, sem dúvida, uma das mais íntimas e exclusivas sensações experimentadas pelo ser humano, envolve vários componentes sensoriais, afetivos e cognitivos, sociais e comportamentais. Embora uma pessoa consiga sobreviver com dor, ela interfere no seu bem-estar, nas relações sociais e familiares, no desempenho do seu trabalho, influenciando assim a sua qualidade de vida. Portanto, a avaliação da dor constitui uma premissa na prática do enfermeiro, procurando um cuidado individualizado e dirigindo-se à causa desencadeante da dor a fim de aliviá-la (Rigotti e Ferreira, 2005).
A International Association for the Study of Pain (IASP, 1994, p.291-292) define dor, como “uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só um
27
lesão tecidular concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão”. Esta definição tem como efeito a capacidade de a dor afetar o indivíduo na sua globalidade, pelo que a sua abordagem, em muitos casos, deve ser multidimensional, tendo em conta não só os aspetos sensoriais da dor, mas, também, as implicações psicológicas, sociais e até culturais, associadas à patologia dolorosa.
O Plano Nacional de Luta Contra a Dor (2001) refere que a dor deve ser classificada de acordo com a temporalidade e a fisiopatologia da mesma. A sua classificação possibilita a aquisição de informações importantes sobre a sua origem e realizar o plano terapêutico adequado ao tipo de dor.
A Ordem dos Enfermeiros (2008, p.25) define a dor aguda como um tipo de dor de “início recente e de provável duração limitada, havendo normalmente uma definição
temporal e/ou causal”.
Normalmente este tipo de dor é um episódio transitório que avisa a pessoa de que alguma coisa está mal.
A dor crónica é definida como “uma dor prolongada no tempo, normalmente com
difícil identificação temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar diversos estádios patológicos.” (Plano Nacional de Luta Contra a Dor 2001, p.42).
No que concerne aos mecanismos geradores de dor e de acordo com o Plano Nacional de Luta Contra a Dor (2001) esta pode ser classificada em nociceptiva, neuropática e psicogénica:
a nociceptiva é provocada por uma lesão tecidular contínua, estando o Sistema Nervoso Central íntegro.
a neuropática deve-se a compromisso neurológico, sem lesão tecidular ativa.
a psicogénica é um tipo de dor sem lesão tecidular ativa de origem psicossocial.
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dor é confiando nas palavras e no comportamento do doente, aceitando que a dor existe. Uma das estratégias a adotar é então a utilização sistemática de instrumentos de avaliação, que permitem evitar os erros de interpretação. Para além disso, o instrumento de avaliação deve ser selecionado atendendo às características específicas da pessoa a que se destina, tendo em conta a especificidade de cada um, facilitando uma avaliação mais correta da dor (APED, 2007).
No geral, as boas práticas resultam da aplicação de linhas orientadoras fundamentadas pela evidência científica, com o intuito de obterem as melhores soluções na resolução de problemas específicos de saúde. Sendo o controlo da dor, um direito que assiste às pessoas e um dever dos profissionais de saúde, a Direcção-Geral da Saúde estabelece a dor como 5.º sinal vital, determinando que a presença de dor e a sua intensidade sejam sistematicamente valorizadas, diagnosticadas, avaliadas e registadas, pois o sucesso da estratégia terapêutica depende da monitorização regular da dor em todas as suas vertentes. Para além disso, estratégias de educação, formação e ensino são essenciais para o desenvolvimento dessas boas práticas (OE, 2008).
Partindo do princípio que a prestação de cuidados de Enfermagem às pessoas, em particular pessoas com dor, tem como finalidade a promoção do bem-estar, é da competência do enfermeiro avaliar, diagnosticar, planear e executar as intervenções necessárias para alcançar esse objetivo. Inclusivamente, os enfermeiros são considerados profissionais privilegiados pela proximidade e tempo de contacto, tendo todas as condições para promover e intervir no controlo da dor eficazmente (OE, 2008).
O enfermeiro, no âmbito das suas competências nos domínios da prática profissional, ética e legal e do desenvolvimento profissional, toma como foco de atenção a dor contribuindo para a satisfação do doente, o bem-estar e o autocuidado (OE, 2001).
A OE (2008, p.13) referencia os seguintes princípios para a avaliação e controlo da dor, que vão de encontro com algumas das recomendações definidas no documento Nursing Best Practice Guideline - assessment & management of pain:
1. Toda a pessoa tem direito ao melhor controlo da dor;
2. A dor é uma experiência subjetiva, multidimensional, única e dinâmica; 3. A dor pode existir mesmo na ausência de causas identificadas;
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processo de saúde / doença e o contexto onde se encontra inserida; 5. A competência para avaliação e controlo da dor exige formação contínua; 6. A avaliação da dor pressupõe a utilização de instrumentos de avaliação; 7. O controlo da dor requer uma abordagem multidisciplinar coordenada; 8. Os cuidadores principais e a família são parceiros ativos no controlo da dor; 9. A tomada de decisão sobre o controlo da dor requer a colaboração da pessoa,
dos cuidadores e da família;
10. A dor não controlada tem consequências imediatas e a longo prazo pelo que deve ser prevenida;
11. Os enfermeiros têm o dever ético e legal de advogar uma mudança do plano de tratamento quando o alívio da dor é inadequado;
12. Os enfermeiros devem participar na avaliação formal do processo e dos resultados no controlo da dor ao nível organizacional;
13. Os enfermeiros têm a responsabilidade de se articular com outros profissionais de saúde na proposta de mudanças organizacionais que facilitem a melhoria das práticas de controlo da dor;
14. Os enfermeiros devem defender a mudança das políticas e alocação de recursos que sustentem o controlo efetivo da dor.
Torna-se então premente mencionar as recomendações para a prática profissional dos enfermeiros, que são agrupadas no que diz respeito à prestação de cuidados, à formação e às políticas organizacionais (OE, 2008):
Prestação de Cuidados
Relativamente à prestação de cuidados à pessoa com dor esta envolve a avaliação, o controlo e o ensino, e todas as intervenções devem ser documentadas.
Como tal recomenda-se:
• Reconhecer que a pessoa é o melhor avaliador da sua própria dor; • Acreditar sempre na pessoa que sente dor;
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com capacidades de comunicação e com funções cognitivas mantidas;
• Avaliar a dor de forma regular e sistemática pelo menos uma vez por turno e/ou de acordo com protocolos instituídos;
• Colher dados sobre a história de dor;
• Escolher os instrumentos de avaliação de dor atendendo a: tipo de dor; idade; situação clínica; propriedades psicométricas; critérios de interpretação; escala de quantificação comparável; facilidade de aplicação; experiência de utilização em outros locais;
• Avaliar a intensidade da dor privilegiando instrumentos de autoavaliação, considerando a ordem de prioridade;
• Assegurar a compreensão das escalas de auto relato pela pessoa/cuidados principal/família, após ensino;
• Avaliar a dor nas crianças pré verbais e nas pessoas com incapacidade de comunicação verbal e/ou com alterações cognitivas, com base em indicadores fisiológicos e comportamentais, utilizando escalas de heteroavaliação;
• Manter a mesma escala de intensidade em todas as avaliações, na mesma pessoa, exceto se a situação clínica justificar a sua mudança;
• Ensinar a pessoa / cuidador principal / família sobre a utilização de instrumentos de avaliação da dor e sua documentação;
• Garantir a comunicação dos resultados da avaliação da dor aos membros da equipa multidisciplinar, mesmo que se verifique transferência para outras áreas de intervenção;
• Colaborar com os restantes elementos da equipa multidisciplinar no estabelecimento de um plano de intervenção para o controlo da dor, coerente com os objetivos da pessoa;
• Contribuir com dados relevantes sobre a individualidade da pessoa para a seleção mais adequada dos analgésicos e das vias de administração;
• Envolver a pessoa / cuidador principal / família / na definição e reajustamento do plano terapêutico;
31
• Conhecer as indicações, as contra‑indicações e os efeitos colaterais dos fármacos utilizados no controlo da dor e as interações medicamentosas;
• Prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequentes da terapêutica analgésica;
• Vigiar a segurança da terapêutica analgésica;
• Prevenir e tratar a dor decorrente de intervenções de Enfermagem e de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos;
• Conhecer as indicações, as contra‑a‑indicações e os efeitos colaterais das intervenções não farmacológicas;
• Utilizar intervenções não farmacológicas em complementaridade e não em substituição da terapêutica farmacológica;
• Selecionar as intervenções não farmacológicas considerando as preferências da pessoa, os objetivos do tratamento e a evidência científica disponível;
• Ensinar acerca da dor e das medidas de controlo;
• Instruir e treinar para o auto‑controlo na utilização de estratégias farmacológicas e não farmacológicas;
• Ensinar acerca dos efeitos colaterais da terapêutica analgésica;
• Instruir sobre as medidas de controlo dos efeitos colaterais dos opióides; • Ensinar sobre os mitos que dificultam o controlo da dor;
• Instruir sobre a necessidade de alertar precocemente os profissionais de saúde para o agravamento da dor, as mudanças no seu padrão, novas fontes e tipos de dor e efeitos colaterais da terapêutica analgésica;
• Fornecer informação escrita que reforce o ensino;
• Incluir informação da história de dor no suporte de registo da apreciação inicial; • Registar a intensidade da dor no suporte de registo dos sinais vitais em uso
pelos serviços prestadores de cuidados;
• Registar sistematicamente as intervenções farmacológicas e não farmacológicas, os seus efeitos, bem como as mudanças do plano terapêutico; • Fornecer à pessoa / cuidador principal / família uma estratégia simples de
32 colaterais;
• Promover a utilização de um diário de dor como facilitador do auto‑controlo e da continuidade dos cuidados (OE, 2008).
Formação
No que se refere à dor, a aquisição e atualização de conhecimentos torna-se uma responsabilidade que deve ser partilhada tanto pelas instituições de ensino, como as de prestação de cuidados, bem como pelos enfermeiros individualmente.
Portanto recomenda-se:
• Incluir nos currículos da formação, pré e pós-graduada em Enfermagem, as
matérias recomendadas pela International Association for the Study of Pain (IASP) para a formação dos enfermeiros;
• Planear a formação contínua de forma a garantir a atualização dos conhecimentos, habilidades, atitudes e crenças acerca da avaliação e controlo da dor, e a incorporação de novas práticas;
• Incluir nos programas de integração de enfermeiros nas instituições as políticas e as orientações da organização para a avaliação e controlo da dor;
• Incluir na formação em contexto de trabalho, a reflexão sobre as práticas de cuidados (OE, 2008).
Políticas Organizacionais
A realidade do controlo da dor emerge do compromisso das instituições de saúde. São os enfermeiros com responsabilidade na gestão das organizações de saúde que devem promover políticas organizacionais de controlo da dor.
Logo recomenda-se:
• Explicitar na política organizacional o compromisso de promover o controlo da dor;
• Definir indicadores de qualidade e implementar sistemas de auditoria para avaliação da qualidade no controlo da dor;
33
• Instituir a abordagem multidisciplinar no controlo da dor;
• Adotar guias de boa prática e elaborar normas de orientação clínica para a avaliação e controlo da dor;
• Implementar sistemas de documentação que suportem uma abordagem padronizada de avaliação e controlo da dor;
• Garantir a articulação e a partilha de informação entre serviços e níveis de cuidados de forma a assegurar a continuidade do controlo da dor;
• Criar condições para o ensino e participação da pessoa / cuidador principal / família na avaliação e controlo da dor;
• Garantir a presença de enfermeiros com formação e treino adequado, a tempo completo nas unidades de dor;
• Adotar na metodologia de organização de trabalho, o enfermeiro de referência, para o efetivo controlo da dor;
• Incluir os enfermeiros na elaboração e revisão das políticas, guias e normas de orientação clínica para a avaliação e controlo da dor;
• Proporcionar a todos os enfermeiros da organização o acesso regular a programas de formação em serviço acerca da avaliação e controlo da dor;
• Promover o acesso a programas de formação avançada sobre dor, em particular aos enfermeiros que trabalham em unidades de dor crónica;
• Promover a realização de estudos que conduzam à inovação dos cuidados de Enfermagem na avaliação e controlo da dor (OE, 2008).
De forma a atender estes critérios o enfermeiro dispõe de um vasto leque de escalas de avaliação da intensidade da dor que se adequam às diversas necessidades da população (OE, 2008):
Escala Visual Analógica –Qualquer idade> 6 anos de idade. Consiste numa linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, que tem assinalado numa extremidade a classificação “Sem Dor” e, na outra, a classificação “Dor Máxima”. Mede -se, posteriormente e em centímetros, a distância entre o início da linha e o local assinalado pela pessoa, obtendo-se a classificação numérica que será assinalada na folha de registo.
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dimensão dos números. Consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10, sendo que a 0 corresponde a classificação “Sem Dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”;
Escala Qualitativa - solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os seguintes adjetivos: “Sem Dor”, “Dor Ligeira”, “Dor Moderada”, “Dor Intensa” ou “Dor Máxima”. Estes adjetivos devem ser registados na folha de registo.
Escala de Faces – para crianças com mais de 4 anos de idade. É solicitado ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com a mímica representada em cada face desenhada, sendo que à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor” e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima”. Regista-se o número equivalente à face selecionada pelo doente.
Escala FLACC (Face, Leggs, Activity, Cry, Consolability) – aplicada a crianças, pela sua facilidade de aplicação.
Escala DOLOPLUS2 – é uma escala comportamental de avaliação da dor da pessoa idosa que apresenta dificuldades em comunicar verbalmente. É uma escala multidimensional, que avalia as repercussões somáticas, psicomotoras e psicossociais. Está validada para a população portuguesa.
Não são apenas os profissionais de saúde que exercem funções no âmbito do controlo da dor, também as instituições de saúde têm a responsabilidade de elaborar ou adotar normas de orientação clínica para a avaliação e controlo da dor, implementar sistemas de documentação que suportem uma abordagem padronizada de avaliação e controlo da dor, promover o acesso a programas de formação sobre dor, definir indicadores de qualidade e implementar sistemas de auditoria para avaliação da qualidade no controlo da dor (OE, 2008).
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como: a reeducação do doente, estimulação elétrica transcutânea, técnicas de relaxamento e bio feedback, a abordagem cognitivo-comportamental, exercício ativo e passivo, entre outras.
De acordo com Pimenta (2000) o controlo da dor é mais eficaz quando envolve várias intervenções, farmacológicas e não farmacológicas, que atuem nos diversos componentes da dor. De acordo com a autora, estas técnicas são na sua maioria de baixo custo e de fácil aplicação, podendo ser ensinadas aos doentes e cuidadores para uso domiciliário de modo eficiente e seguro, uma vez que o risco de complicações é mínimo, para além de lhes dar a sensação de controlo da situação e incentivar a sua participação e responsabilização no tratamento.
Nem todas as técnicas não farmacológicas substituem os analgésicos, porém, em doentes que necessitem de tratamento farmacológico podem ser adjuvantes úteis na redução da dosagem da medicação e na diminuição da dor enquanto a medicação não produz efeito (Watt-Watson, 2003).
Para Dias (2007) as técnicas não farmacológicas podem resolver algumas situações de controlo e tratamento da dor, enquanto noutras mais complexas, estas técnicas podem ser um complemento fundamental na recuperação plena do bem-estar da pessoa. E isto sem os efeitos secundários associados, muitas vezes, aos tratamentos farmacológicos.
A Ordem dos Enfermeiros (2008) recomenda que o enfermeiro deve utilizar intervenções não farmacológicas em complementaridade e não em substituição da terapêutica farmacológica e que estas devem ser escolhidas de acordo com as preferências do doente, os objetivos do tratamento e a evidência científica disponível. Classifica as intervenções não farmacológicas em físicas, cognitivo-comportamentais e de suporte emocional.
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2
–
PROJETO INTERVENÇÃO NO SERVIÇO
A concretização de um Projeto de Intervenção em Serviço (PIS) pretende promover o desenvolvimento de boas práticas em contexto de trabalho e a mobilização de competências, e neste caso concretamente o desenvolvimento de competências específicas do enfermeiro especialista em pessoa em situação crítica.
Etimologicamente, o termo projeto deriva do latim: projectare – que significa lançar para a frente, atirar e terá surgido pela primeira vez no século XV. Assim como nos refere Ferrito (2010, p.3) “projetar significa investigar um determinado tema, problema ou
situação com o objetivo de conhecer e apresentar as interpretações dessa realidade”.
O projeto, segundo Ferrito (2010) é um plano de trabalho que se organiza principalmente para resolver/estudar um problema e que preocupa os intervenientes que o irão realizar.
O trabalho desenvolvido no âmbito do PIS teve como base a Metodologia de Projeto. É de salientar que este é um método que permite ao investigador compreender melhor a realidade da população que é afetada pelo problema em questão, o que permite também uma melhor planificação e uma ação mais direta e dirigida para transformar e melhorar essa realidade. Isto confere ao projeto uma característica investigativa, produtora de conhecimento (a realidade) para os intervenientes (Leite et al, 2001).
O desenvolvimento do PIS decorreu no Serviço de Urgência de um Centro Hospitalar da Margem Sul do Tejo, local onde se realizaram todos os estágios, pelo que faremos uma breve descrição da instituição e do serviço.
A instituição onde se desenvolveram os três estágios, já atrás mencionados, tem como missão, como definido no seu portal interno, assegurar os cuidados de saúde ao nível de educação, promoção, prevenção, tratamentos e reabilitação, garantindo a qualidade e a equidade dos cuidados aos cidadãos numa perspetiva de eficiência e melhoria contínua. Para tal, promove de forma sistemática a satisfação dos doentes, dos profissionais e da comunidade respeitando o ambiente e procurando sinergias com outras instituições.
Os valores defendidos pela instituição são, Humanismo, Profissionalismo, Rigor, Inovação, Responsabilidade e Eficiência.
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do Contrato-Programa, garantir o cumprimento das metas de eficiência económico-financeira constantes do Contrato, garantir a Satisfação dos Doentes/Utentes e dos Parceiros Públicos e Privados, garantir a Satisfação dos Colaboradores do Hospital, dar continuidade a uma Política de Gestão Estratégica de Pessoas e dar continuidade às atividades conducentes à acreditação pela Joint Comission International na procura da Qualidade Total.
O Serviço de Urgência (SU) iniciou o seu funcionamento em Setembro de 1985, suportando várias alterações na sua estrutura física e organizativa ao longo dos anos. Estas alterações visam melhorar a qualidade dos cuidados prestados à população e melhorar as condições de trabalho dos profissionais. Presentemente o SU, é dividido em três grandes áreas: Balcão, Diretos e Sala de Observação (SO) / Unidade Intermédia Polivalente de Agudos (UIPA), onde se prestam cuidados de saúde ao doente do foro médico, cirúrgico e traumatológico.
A área do Balcão é sobretudo uma área de observação pelas várias especialidades e encaminhamento. O doente é observado, faz medicação e exames auxiliares de diagnóstico e na maioria das vezes tem alta, medicado para o domicílio.
Os Diretos, é a área do SU onde se observam e/ou estabilizam os doentes que necessitam de intervenção imediata. Esta área é constituída pela Sala de Pequena Cirurgia, Sala de Inaloterapia e Sala de Reanimação/Emergência.
A área de internamento do SU integra duas salas distintas, o SO e a UIPA.
O SO é destinado preferencialmente à observação prolongada de doentes do foro médico-cirúrgico e ortopédico, por períodos inferiores a 24 horas. Apesar de não ser uma área preferencial para internamento, permite manter em observação sete doentes. Por vezes os doentes ficam também em maca no corredor (havendo capacidade para 6 macas, podendo ir até 16 ou mais).
A UIPA, a funcionar desde Junho de 2004, pretende dar resposta ao internamento e vigilância de doentes instáveis, com necessidade de cuidados diferenciados e tem uma lotação de oito camas, todas equipadas com monitorização não evasiva, duas delas com possibilidade de ventilação mecânica.
39 ordem de chegada.
A equipa de Enfermagem é formada por sessenta e um enfermeiros distribuídos por cinco equipas. Cada equipa tem dez elementos, incluindo o Enfermeiro Chefe de Equipa que, desempenha funções que englobam gestão de cuidados e gestão de recursos humanos e materiais. Os restantes enfermeiros praticam horário de manhãs e tardes e são um reforço das equipas.
O método de trabalho utilizado no Serviço de Urgência é por sector de trabalho, isto é, uma combinação entre o método individual de trabalho e o de equipa, em que cada enfermeiro é responsável pela prestação de cuidados de enfermagem aos doentes do seu sector, que é previamente definido pelo enfermeiro chefe de equipa. No entanto, prevalece muitas vezes o trabalho em equipa, visto que em contexto de urgência é fundamental cooperação e complementaridade para uma atuação rápida e eficaz, na medida em que está dependente a vida dos doentes, na generalidade das situações.
Durante a realização dos estágios I e II, no serviço acima apresentado, foram realizados o diagnóstico de situação e o planeamento do PIS, tendo sido efetuado o preenchimento das fichas de diagnóstico de situação (Apêndice I) e do planeamento do projeto. Durante o estágio III foram executadas as atividades planeadas e respetiva avaliação, as quais passaremos a descrever de acordo com as etapas que constituem a metodologia de projeto.
2.1 – Diagnóstico de Situação
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Partindo do princípio que a prestação de cuidados de Enfermagem às pessoas, em particular com sofrimento/dor, tem como finalidade a promoção do bem-estar, é da competência do enfermeiro avaliar, diagnosticar, planear e executar as intervenções necessárias para alcançar esse objetivo (OE, 2008).
Neste sentido, para intervir sobre a pessoa com dor, importa considerar como boa prática clínica a avaliação e registo regular da intensidade da mesma, até porque esta é ainda inúmeras vezes subestimada e, consequentemente, negligenciada, contribuindo dessa forma para a qualidade de vida das pessoas e humanização dos cuidados (DGS, 2003).
No Centro Hospitalar da Margem Sul do Tejo, o desenvolvimento do projeto para implementação da avaliação e registo sistemático da dor teve início em 2005, com o processo de acreditação de qualidade deste hospital pela JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).
De forma a garantir a qualidade dos cuidados foram desenvolvidos impressos para monitorização da qualidade do processo. Anualmente os serviços da Instituição supracitada contratualizam com a direção de enfermagem o indicador de qualidade a atingir. O SU tem contratualizado uma percentagem de conformidade dos registos de avaliação da dor de 70%, no entanto, após análise das auditorias internas, verificou-se que no ano de 2010 só 31,5% dos registos estavam em conformidade e tendo em 2011 aumentado para o valor de 51,6% de conformidade (dados das auditorias internas da dor do SU deste Centro Hospitalar).
Nesta linha de ação, como auditores internos ao registo da dor no Serviço de Urgência do Centro Hospitalar supracitado, verificámos, após análise dos resultados das auditorias internas dos anos anteriores e em entrevista não estruturada com a enfermeira coordenadora do SU (Enf.ª F.S.), que era premente desenvolver estratégias para sistematizar a avaliação da dor e obter a conformidade dos registos a todos os doentes internados. Por esta razão, propusemo-nos a perceber quais os motivos que levam à pouca adesão na avaliação/registo sistemático das escalas de avaliação da dor.
41
Após verificação deste facto recorremos a algumas ferramentas diagnósticas de forma a permitir analisar de forma mais sistemática o problema.
Como tal, fez-se um pedido formal à Sr.ª Enf.ª Coordenadora do Serviço de Urgência (Apêndice II) para aplicação de um questionário (Apêndice III), construído para esse fim, no respetivo serviço, no sentido de auscultar a equipa de enfermagem relativamente à não aderência por parte dos mesmos à avaliação e registo da dor. Optámos por um questionário, por ser um método de colheita de dados, que “ajuda a organizar, a
normalizar e a controlar os dados, de tal forma que as informações procuradas possam ser colhidas de uma maneira rigorosa” (Fortin, 1999, p.249).
Depois de termos obtido um parecer favorável, foi aplicado um pré-teste, que segundo FORTIN (1999, p.253), “consiste no preenchimento do questionário por uma
pequena amostra que reflita a diversidade da população visada (…), a fim de verificar se
as questões podem ser bem compreendidas”, a cinco enfermeiros das diferentes equipas, de forma a avaliar a eficácia e a pertinência do questionário antes de ser aplicado à equipa de enfermagem. Visto não se ter levantado qualquer dificuldade no seu preenchimento, aplicámos o questionário à equipa de enfermagem, no período de 12 a 14 de Janeiro de 2012, tendo a salientar que foram garantidas todas as questões éticas inerentes a qualquer estudo, particularmente, o direito à intimidade, o direito ao anonimato e confidencialidade através de um consentimento livre e esclarecido (Apêndice IV) onde estava explanado o objetivo do projeto, onde se garantia o anonimato da sua identidade, a confidencialidade dos dados, e que esses dados recolhidos eram apenas utilizados para este projeto. Referindo Fortin (1999, p.114), “a ética, no seu sentido mais amplo, é a ciência da moral
e da arte de dirigir a conduta. De forma geral, a ética é o conjunto de permissões e de interdições que têm um enorme valor na vida dos indivíduos e em que estes se inspiram
para guiar a sua conduta”.
O questionário era composto por quatro partes, onde a primeira parte pretendia caracterizar a equipa de enfermagem relativamente à sua situação académica e profissional, a segunda tinha como objetivo conhecer o nível de formação da equipa de enfermagem na área da dor, a terceira pretendia conhecer o grau de importância que os enfermeiros atribuem à avaliação e registo da dor e a quarta parte pretendia conhecer a opinião dos enfermeiros relativamente à criação de protocolos na área da dor.
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excluídos os 3 enfermeiros da área da gestão, porque normalmente não efetuam os registos de avaliação da dor, sendo então a população alvo constituída pelos enfermeiros a exercer funções na área da prestação direta de cuidados (58 enfermeiros), no Serviço de Urgência do Centro Hospitalar. Como nos refere Fortin (1999, p.202), a população alvo é constituída “pelos elementos que satisfazem os critérios de seleção definidos antecipadamente e para os quais o investigador deseja fazer generalizações”.
A amostra final do estudo era constituída por 47 enfermeiros a exercer funções na área da prestação direta de cuidados (as limitações encontradas, para não se obter a totalidade da amostra, prenderam-se com a ausência dos enfermeiros do serviço por férias, licenças por doença e de maternidade).
Após a recolha dos questionários, procedeu-se ao tratamento e análise dos dados, com recurso ao programa informático Excel 2010 (Apêndice V).
Com base nos resultados obtidos constatou-se que 74% dos enfermeiros tinham formação na área da dor, mas 71% realizaram formação nesta área há 3 ou mais anos.
Quando questionados se as escalas instituídas no serviço eram as adequadas, 53% responderam que sim e 47% que não. Dos que responderam que não, 82% identificou a escala Doloplus como sendo a menos adequada.
Pelos dados obtidos, podemos inferir que a não avaliação da dor quer na admissão, quer uma vez por turno, era apontada por 30% dos enfermeiros devido a não possuírem formação na área.
Por outro lado, o não preenchimento da folha de avaliação inicial da dor, quando há dor, para 27% dos enfermeiros era apontado por falta de formação na área e para 45% por considerarem a folha como desajustada.
Pela análise dos resultados obtidos podemos também verificar que 57% dos enfermeiros não conhecia o Guia Orientador de Boa Prática na Dor emanado pela Ordem dos Enfermeiros.
43 muito importante e 19% como importante.
Face ao exposto definimos como problema: “Pouca adesão por parte da equipa de enfermagem do Serviço de Urgência de um Centro Hospitalar da Margem Sul do Tejo à avaliação/registo sistemático das escalas de avaliação da dor”.
Optámos também por aplicar uma ferramenta de avaliação da gestão, a análise SWOT (Apêndice VI), para suportar a identificação e validação do projeto, por forma a avaliar mais objetivamente o cenário e facilitar o posterior planeamento estratégico. Esta análise é efetuada através de um quadro (ambiente externo e interno), subdividido em quadrantes “Ambiente interno (forças e fraquezas) e ambiente externo (oportunidades e
ameaças) ” (Carvalho; Costa e Dominguinhos, 2009, p.53).
Deste modo foram apontados como pontos fortes ser um projeto interno da instituição, fazer parte do plano de formação anual do serviço, a colaboração e envolvimento da Enfermeira Coordenadora do Serviço de Urgência, as folhas de avaliação e registo da dor fazerem parte do processo individual do doente, ser um indicador de qualidade dos Cuidados de Saúde e um projeto de baixo custo económico. Como pontos fracos considerámos as escalas de avaliação da dor instituídas no Serviço de Urgência pouco adequadas, a falta de formação da equipa de enfermagem e o desconhecimento por parte dos enfermeiros do Guia Orientador de Boa Prática na Dor emanado pela Ordem dos Enfermeiros. Como oportunidades há a salientar, o dar cumprimento à Circular nº 9 da DGS e formar a equipa de enfermagem. Como ameaças identificámos a resistência por parte da equipa relativamente ao preenchimento de impressos, desmotivação da equipa de enfermagem, sobrecarga de trabalho e o risco do projeto não ser prioritário.
As boas práticas advêm da aplicação de linhas orientadoras alicerçadas pela evidência científica, com o objetivo de obterem as melhores soluções na resolução de problemas específicos de saúde. Sendo o registo sistemático da intensidade da dor um dever dos profissionais de saúde, um direito dos doentes e um passo fundamental na qualidade dos serviços de saúde, a Direção Geral da Saúde estabelece a dor como 5.º sinal vital, determinando “que a presença de dor e a sua intensidade sejam sistematicamente
valorizadas, diagnosticadas, avaliadas e registadas, pois o sucesso da estratégia
terapêutica depende da monitorização regular da dor em todas as suas vertentes” (OE, 2008, p.9).
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diz que sente, no entanto, por vezes é mal interpretada por parte dos profissionais de saúde, na medida em que não é valorizada corretamente. A queixa de dor deve ser sempre valorizada e respeitada, devido ao desconforto que manifesta. A melhor forma de avaliar a dor é confiando nas palavras e no comportamento do doente, aceitando que a dor existe. Uma das estratégias a adotar é então a utilização sistemática de instrumentos de avaliação, que permitem evitar os erros de interpretação. Para além disso, o instrumento de avaliação deve ser selecionado atendendo às características específicas da pessoa a que se destina, tendo em conta a especificidade de cada um, facilitando uma avaliação mais correta da dor (APED, 2007).
Depois de analisado o problema geral, identificamos como problemas parcelares:
a falta de formação na área temática;
a inexistência de protocolos tanto não farmacológicos como farmacológicos de atuação no alívio da dor.
Foi então necessário definir prioridades, visto não ser possível satisfazer todas as necessidades em simultâneo, como tal, definimos as seguintes:
realizar formação à equipa de enfermagem na área temática;
dar a conhecer à equipa de enfermagem o Guia Orientador de Boa Prática na Dor, emanado pela Ordem dos Enfermeiros;
elaborar protocolos farmacológicos e não farmacológicos de atuação para alívio da dor.
2.2 – Objetivos
Como nos refere Mão de Ferro (1999) os objetivos indicam os resultados que se pretende adquirir, podendo incluir diferentes níveis que vão desde o geral ao mais específico.
45 na conceção de projetos de ação (Barbier,1996).
Torna-se importante definir os objetivos segundo os diferentes níveis em que se enquadram. Mão de Ferro (1999) define objetivos gerais como enunciados de intenções que descrevem os resultados esperados. Devem ser formulados tendo em conta os conhecimentos e capacidades a adquirir, dizendo geralmente respeito a competências amplas e complexas.
No que se refere aos objetivos específicos estes são indicadores de conhecimentos e aptidões que os formandos devem adquirir ao longo do seu processo formativo. Sendo o resultado da subdivisão de um objetivo geral mais vasto, em aprendizagens mais elementares (Mão de Ferro, 1999).
Assim após termos definido o problema e estabelecido as prioridades definimos os seguintes objetivos:
Objetivo geral
Otimizar os registos de enfermagem referentes ao 5º sinal vital e contribuir para a qualidade e segurança dos cuidados prestados aos doentes do Serviço de Urgência de um Centro Hospitalar da Margem Sul do Tejo.
Objetivos específicos
1 - Formar e treinar a equipa de enfermagem relativamente à importância da avaliação e registo da dor nas escalas instituídas no Serviço de Urgência Geral;
2 - Construir protocolos farmacológicos/ não farmacológicos de atuação para alívio da dor;
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2.3 – Planeamento/ Cronograma inicial
Terminada a fase do diagnóstico de situação e enumerados os objetivos passamos à etapa seguinte na metodologia do projeto, o Planeamento do Projeto (Apêndice VII). O Planeamento é definido por Miguel (2006) comoa terceira fase do ciclo de vida do Projeto, em que é efetuado um plano detalhado do projeto envolvendo as várias vertentes da gestão: engenharia do software, calendarização das atividades, recursos necessários, riscos e qualidade.
Nesta fase, realiza-se o levantamento dos recursos, bem como as limitações condicionantes do próprio trabalho, são, também, definidas as atividades a desenvolver e, ainda, definidos os métodos e técnicas de pesquisa bem como o respetivo cronograma (Hungler et al, 2001).
No que se refere à calendarização das atividades, o desenvolvimento do cronograma do projeto, pode ser um processo interativo que determina as datas de início e de fim planeadas para as respetivas atividades a realizar durante o projeto. Partindo deste princípio é importante ter em conta que o desenvolvimento do cronograma pode impor a necessária revisão das estimativas de recursos e durações (Miguel, 2006). O mesmo autor refere que o desenvolvimento do cronograma apresenta-se como uma constante ao longo do projeto.
A fase do planeamento permitiu, de acordo com as informações recolhidas previamente e tendo em conta os objetivos delineados, determinar a estratégia do projeto, definir as linhas de ação, identificar os recursos, os constrangimentos e calendarizar as tarefas.
Para o primeiro objetivo específico, formar e treinar a equipa de enfermagem relativamente à importância da avaliação e registo da dor nas escalas instituídas no Serviço de Urgência Geral foram definidas as seguintes estratégias/atividades:
Pesquisa bibliográfica sobre a dor
Criação de dossier temático sobre a dor;
Construção de slides;
Discussão dos slides com a Enfermeira orientadora e coorientadora;
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Marcação da sessão de formação;
Elaboração de um plano de sessão;
Divulgação da ação de formação em cartaz informativo na sala dos enfermeiros;
Realização da formação;
Avaliação da formação.
Como indicadores de avaliação para o objetivo acima referido projetamos o dossier temático da dor, o conjunto de slides, o cartaz de divulgação da ação de formação e o plano de sessão.
De modo a tornarmos o objetivo supracitado exequível consideramos ser pertinente usufruir de recursos humanos, tais como, a enfermeira coordenadora do serviço, a enfermeira orientadora, as enfermeiras responsáveis pela formação e a equipa de enfermagem do serviço, e recursos materiais como o suporte bibliográfico, material informático e sala de reuniões do Serviço de Urgência Geral.
Para o objetivo específico, construção de protocolos farmacológicos/ não farmacológicos para alívio da Dor as estratégias/atividades definidas foram:
Pesquisa bibliográfica sobre protocolos;
Reunião de serviço com a Enf.ª Coordenadora do Serviço de Urgência e Diretor do Serviço de Urgência a fim de criar grupo de trabalho responsável pela realização do protocolo farmacológico;
Reunião com Enf.ª Coordenadora do Serviço de Urgência, Enf.ª Orientadora e Enfermeiro do grupo de trabalho da dor do Serviço de Urgência para realização do protocolo não farmacológico;
Elaboração dos protocolos;
Discussão com o grupo de trabalho;
Procede às alterações, caso necessário;
Pedido de autorização à Enf.ª Coordenadora do Serviço de Urgência e Diretor do Serviço de Urgência para implementar os protocolos;
