O perfil da fluência de fala e linguagem de crianças nascidas pré-termo*

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O perfil da fluência de fala e linguagem

de crianças nascidas pré-termo*

Fluency speech and language profile of preterm children

El perfil de la fluéncia de la habla y lenguage de los niños nacidos pre-términos

Rosana de Souza1, Cláudia Regina Furquim de Andrade2

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Pau-lo. São Paulo, SP, Brasil

Resumo

Objetivo: traçar o perfil da fluência de fala e linguagem de crianças nascidas pré-termo, na faixa etária de 2 a 3 anos. Casuística e Métodos: foram avaliadas 14 crianças com idades entre 2 a 3 anos nascidos pré-termo, com peso ao

nascimento inferior a 2.500 g e exame neurológico normal. Por intermédio das amostras de fala das crianças, obteve-se o perfil da fluência quanto aos aspectos de tipologia das disfluências, velocidade de fala e freqüência das rupturas. Os dados obtidos foram comparados entre subgrupos da amostra e com um referencial brasileiro de normalidade. Resultados: verificou-se diferença estatística significante para freqüência das rupturas em relação à idade gestacional e peso ao nasci-mento; a descontinuidade de fala foi significantemente maior no grupo de 32 e 33 semanas de idade gestacional quando comparado ao de 34 a 36 semanas; e no grupo com extremo baixo peso/muito baixo peso quando comparado ao grupo de baixo peso ao nascimento. Em relação ao referencial brasileiro, o grupo avaliado teve médias significativamente menores para: tipologia das disfluências e velocidade de fala; para a freqüência das rupturas, tanto para a descontinuidade de fala quanto para disfluências gagas. Conclusões: as crianças nascidas pré-termo apresentaram o perfil da fluência defasado em relação às crianças nascidas a termo. Isto tem implicação na habilidade discursiva e de transição articulatória.

Descritores: Linguagem infantil. Desenvolvimento da linguagem. Transtornos do desenvolvimento da linguagem.

Pa-drões de referência. Estudos de avaliação. Prematuro. Pré-escolar.

1

Mestre em Lingüística pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP 2

Professora Titular do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP

*Baseado em Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo, 2002 Apresentado no 10º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia; 2002; Belo Horizonte, MG, Brasil. p.814

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Abstract

Objective: to define the speech fluency and language profile of preterm children with ages ranging from 2.0 to 2.11 years. Casuistic and Methods: fourteen preterm children with ages ranging from 2.0 to 2.11 years and birth weight less than 2500 g

were evaluated. The profile of fluency regarding typology of disfluency, speech rate and frequency of speech disruptions was obtained by speech sample analysis. The data obtained were subjected to an intra and inter-group (a Brazilian standard) analysis. Results: the intra-group statistical analysis presented a significant difference for frequency of speech disruption related to gestational age and birth weight; the percentage of speech disruption was significantly higher in the 32 and 33-week gestational age group when compared to the 34 to 36-week group. The data were similar to the very low/extremely low birth weight group when compared to low birth weight group. In the inter-group analysis a significant difference was obtained for every variable tested: the research group presented mean typology of disfluency and speech rate significantly inferior to the reference values; in relation to frequency of disruption, the research group presented significantly lower means compared to the reference values for both percentage of speech disruption and stuttered disfluency. Conclusions: the preterm children presented a significantly inferior fluency profile, and therefore of discursive and articulatory abilities, when compared to term children.

Keywords: Child language. Language development. Language development disorders. Reference standards. Evaluation

studies. Infant, premature. Child, preschool.

Resumen

Objetivo: delinear el perfil de la fluencia del habla y lenguaje de niños nacidos pre-término, con edad entre 2 y 3 años. Casuística y Métodos: fueron evaluados 14 niños con edades entre 2 y 3 años nacidos pre-término, con peso de nacimiento

inferior a 2500 g y examen neurológico normal. Por intermedio de algunas muestras del habla de los niños se obtuvo el perfil de la fluencia cuanto a los aspectos de tipología de las difluencias, velocidad del habla y frecuencia de rupturas. Los datos obtenidos fueron comparados entre los subgrupos de muestras y con uno referencial brasilero de normalidad.

Resul-tados: se verifico diferencia estadística significante para frecuencia de las rupturas en relación a la edad gestacional y peso

de nacimiento; el porcentaje de discontinuidad del habla fue significativamente mayor en el grupo de 32 y 33 semanas de edad gestacional cuando comparado al de 34 a 36 semanas; y en el grupo con extremo bajo peso/ muy bajo peso cuando comparado al grupo de bajo peso al nacimiento. En relación al referencial brasilero el grupo evaluado tubo medias signifi-cativamente menores para: tipología de las difluencias y velocidad del habla; para la frecuencia de rupturas, tanto para la discontinuidad del habla como para las difluencias tartamudas Conclusiones: los niños nacidos pre-término presentaron el perfil de la fluencia, significativamente desfasado en relación al de niños nacidos de término. Esto tiene implicación en la habilidad discursiva y de transición articulatoria.

Palabras-clave: Lenguage infantil. Desarrollo del lenguage. Trastornos del desarrollo del lenguage. Estandares de referencia. Estudios de evaluación. Prematuro. Preescolar.

Introdução

O aumento da sobrevida dos bebês prematuros fez com que houvesse, também, uma crescente preocu-pação com a qualidade de vida e desenvolvimento dessas crianças. Assim, vários estudos foram realiza-dos e apontaram a prematuridade como um fator de risco para o atraso no desenvolvimento global, incluin-do alterações da fala, linguagem e aprendizagem1-6 .

Nas crianças nascidas pré-termo, o atraso na aqui-sição e no desenvolvimento da linguagem é uma das desordens da comunicação oral mais descritas na li-teratura7-10. Reed11 descreve que a linguagem possui cinco componentes básicos: fonológico, semântico, sintático, morfológico e pragmático; e cada um faz parte de um sistema que todos os falantes de uma

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mesma língua devem aprender para que a comunica-ção seja eficiente. O atraso de linguagem pode com-prometer todos os componentes lingüísticos e ocor-re quando uma habilidade específica de linguagem tarda para surgir ou se desenvolver. Porém, a aquisi-ção desta habilidade dá-se na mesma seqüência das crianças que têm desenvolvimento normal.

Na literatura referente à linguagem em crianças prematuras1-10,12 ainda não existe um consenso sobre qual componente lingüístico estaria mais comprome-tido. As controvérsias sobre os resultados dos estu-dos provavelmente decorrem da diversidade estu-dos as-pectos da linguagem avaliados (compreensão, emis-são, recepção, vocabulário), dos métodos e testes uti-lizados – Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale2, Token Test for Children8, Auditory Analysis of Speech Test8, Peabody Picture Vocabulary Test9,10, McCarthy Scales of Children Abilities12; e da faixa etária estudada, que varia de 1 a 8 anos de idade.

Os estudos que pretenderam detectar mais preco-cemente os desvios no desenvolvimento da lingua-gem avaliaram as crianças na faixa etária de 18 a 36 meses12-17. Isto leva em conta que o surgimento das primeiras palavras ocorre por volta dos 12 meses de idade11,18. Entre os 18 e 24 meses as crianças apre-sentam a grande expansão vocabular, sendo que aos 24 meses elas têm um léxico de 200 a 300 palavras e combinam duas palavras numa frase11,18. Aos três anos de idade uma criança já deveria ter um vocabulário ativo, ou seja, suficiente para uma comunicação efeti-va em ambiente social19. O início tardio da fala é tido por alguns autores como preditivo de alterações de linguagem posteriores20,21.

Sobre a fluência em crianças prematuras, não fo-ram encontrados estudos específicos, embora a lite-ratura cite que a prematuridade é um fator de risco para desordens nessa área10,22. A fluência pode ser definida como o fluxo contínuo e suave de produção da fala, é variável de criança para criança e altera-se ao longo do desenvolvimento23. Na fase pré-escolar, a expansão do vocabulário e o aumento da complexi-dade sintática estão relacionados com o aumento das rupturas na fala. Observa-se, posteriormente, uma tendência à estabilização da fluência quando as crian-ças adquirem maior domínio lingüístico-fonológico e morfossintático, semântico e pragmático23-25.

Andrade23 destaca que, no Brasil, a área de avalia-ção da fluência tem sido exclusivamente vinculada à

gagueira. Segundo a autora, essa é uma visão reducionista da comunicação humana. A avaliação da fluência é importante não só ao diagnóstico da gagueira, mas fornece parâmetros sobre a efetividade da linguagem. O falante fluente pode produzir longas seqüências de sílabas sem esforço, combinando sões rápidas e contínuas, permitindo que sua emis-são seja o reflexo próximo de sua habilidade e maturi-dade lingüística.

Para avaliação da fluência são considerados os aspectosde tipologia das disfluências (interrupções no fluxo de fala comuns e gagas), velocidade de fala (pa-lavras e sílabas por minuto) e a freqüência das inter-rupções no fluxo de fala23,26-29.

Considerando que a fluência da fala reflete o processamento discursivo, estudos sobre o perfil da fluên-cia podem fornecer dados objetivos tanto para a avalia-ção inicial quanto para o acompanhamento do desen-volvimento da linguagem de crianças nascidas pré-ter-mo. O estudo aqui apresentado teve como objetivo tra-çar o perfil da fluência de fala e linguagem em crianças de 2 a 3 anos de idade nascidas pré-termo, comparando a performance com as nascidas a termo da mesma fai-xa etária, avaliadas em estudos anteriores26-25,28.

Casuística e Métodos

O estudo foi realizado em um período de 6 meses (2000) com 14 crianças de idade cronológica entre 2 a 3 anos, nascidas pré-termo e com peso ao nasci-mento inferior a 2.500 g, no Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP. Os dados médicos foram obtidos a partir do prontuário de cada criança. As crianças que participaram do estudo es-tão em seguimento no ambulatório de prematuros de hospital-maternidade, referência na Zona Leste da ci-dade de São Paulo.

Os critérios para inclusão dos participantes foram: a) crianças nascidas pré-termo com peso ao

nasci-mento inferior a 2.500 g.

b) idade entre 2 e 3 anos no período de avaliação. c) avaliação neurológica normal – motora, auditiva e

visual, segundo parecer do neurologista pediátrico. Durante o período,dezenove crianças satisfizeram os critérios de inclusão. Dessas, foram excluídas três cujos responsáveis não aceitaram participar do estu-do e duas que faltaram no dia da avaliação. O estuestu-do

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foi então realizado com um total de 14 crianças (Tabe-la 1), constituindo o grupo de pesquisa (GP).

As crianças que constituíram o GP realizaram a ava-liação da fluência da fala em dia previamente agendado. Considerando que a maioria das crianças residia em locais distantes do hospital, optou-se por não realizar a avaliação no mesmo dia da consulta pediátrica, para evitar que a fadiga interferisse nas respostas.

Na data da avaliação, inicialmente, os responsá-veis pelas crianças recebiam informações sobre os objetivos da pesquisa e os procedimentos que seriam realizados, segundo o Protocolo nº 010/99 aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital. Após a assinatura do termo de consentimento foi feita a coleta da amostra de fala.

A coleta da amostra de fala foi realizada através da filmagem da interação entre a criança e a mãe com du-ração de 10 minutos. As amostras de fala foram transcri-tas literalmente por meio de observação das fitranscri-tas de vídeo. Para garantir a fidelidade dos resultados, as trans-crições das amostras foram avaliadas por dois fonoaudiólogos peritos. O índice de compatibilidade en-tre a pesquisadora e os peritos foi de 90%.

O procedimento de coleta e análise das amostras de fala foi determinado pelo Protocolo de Avaliação

da Fluência de Fala proposto por Andrade23,26. Este Protocolo de Avaliação da Fluência de Fala é um teste original, inteiramente direcionado ao Português falado no Brasil. O protocolo é parte do ABFW – Teste de Linguagem Infantil nas Áreas de Fonologia, Vocabulá-rio, Fluência e Pragmática23. Esse protocolo conside-ra os seguintes aspectos:

• tipologia das rupturas do fluxo de fala: disfluências comuns (interrupções no fluxo da fala encontradas em todos os falantes) – hesitações, interjeições, palavras não terminadas, repetição de palavras, repetição de segmentos e repetição de frases; disfluências gagas (interrupções no fluxo da fala indicativas de gagueira) – repetição de sílabas, repetição de sons, prolonga-mentos, bloqueios, pausas (maiores que 2 segundos), intrusão de sons ou segmentos;

• velocidade de fala: fluxo de palavras e sílabas por minuto;

• freqüência de rupturas da fala: porcentagem de descontinuidade de fala (interrupções no fluxo da mensagem comuns e gagas); porcentagem de disfluências gagas.

Foi comparado o perfil da fluência de fala entre o grupo de pesquisa (GP) e valores de referência pre-viamente estabelecidos. Os valores de referência (VR) utilizados foram obtidos e publicados pelo Laborató-rio de Investigação Fonoaudiológica da Fluência da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, com 200 Tabela 1 – Caracterização das crianças do grupo de pesquisa.

Crianças do GP Sexo Idade cronológica Idade gestacional Peso Apgar

1 LMS feminino 24 meses 36 semanas MBP DPG

2 MCM feminino 34 meses 32 semanas MBP DPL

3 LBGA feminino 35 meses 35 semanas BP NL

4 DGS masculino 28 meses 36 semanas MBP NL

5 LPA masculino 35 meses 35 semanas MBP DPG

6 CSO feminino 33 meses 32 semanas BP DPL

7 SSO feminino 33 meses 34 semanas MBP DPL

8 ASLE feminino 31 meses 32 semanas EBP DPG

9 GRC masculino 24 meses 34 semanas MBP DPL

10 LJAS masculino 35 meses 33 semanas MBP DPG

11 VMC feminino 24 meses 35 semanas BP DPM

12 MOF masculino 24 meses 32 semanas MBP DPG

13 LMS feminino 29 meses 35 semanas BP DPL

14 CKSC feminino 25 meses 33 semanas MBP DPM

BP = baixo peso; MBP = muito baixo peso; EBP = extremo baixo peso; NL = normal;

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crianças fluentes. Os dados, obtidos através das aná-lises de fala, constituem um parâmetro da fluência normal da fala28.

Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística com o teste t de Student, selecionado pela pertinência ao tamanho da amostra. O valor de significância foi menor ou igual a 5% (p < 0,05).

Resultados

Na Tabela 2, são apresentados os resultados do perfil da fluência no GP, comparativamente aos valores de referência28. Houve diferença estatisti-camente significante para a tipologia das disfluências, velocidade de fala e freqüência das rupturas entre os dois grupos.

Em relação à tipologia das disfluências, houve di-ferença estatisticamente significante quanto às disfluências comuns e gagas. O GP apresentou taxas de disfluências comuns e gagas inferiores ao VR.

Em relação à velocidade de fala, houve diferença estatisticamente significante tanto para palavras quan-to para sílabas por minuquan-to. O GP apresenquan-tou taxa de produção de palavras e de sílabas por minuto inferio-res aos VR.

Em relação à freqüência das rupturas, houve diferen-ça estatisticamente significante para a taxa de descontinuidade de fala e disfluências gagas. O GP apre-sentou taxas de descontinuidade de fala e disfluências gagas inferiores ao VR.

Discussão

As crianças nascidas pré-termo apresentaram re-sultado, quanto ao perfil da fluência, significantemente inferiores ao das crianças nascidas a termo, embora tivessem exames neurológicos normais.

A respeito da tipologia das disfluências, a literatura apon-ta que, na fase de aquisição de linguagem, é esperado que as crianças apresentem um número maior de disfluências de tipologia comum, sobretudo repetições de segmentos, palavras e frases23-25,28. No entanto, no estudo realizado, as crianças prematuras apresentaram 81,25% menos disfluências comuns e 76,46% menos disfluências gagas que os valores de referência. Conforme apresentado por Andrade23, a tipologia das disfluências comuns e gagas está relacionada, respectivamente, com o processamento da linguagem e com o processamento da fala. Assim, pode-se inferir com bapode-se nos resultados aprepode-sentados que as crianças prematuras apresentam defasagem em relação às crianças nascidas a termo, tanto no processamento da linguagem como no processamento da fala.

Tabela 2 - Perfil da fluência: comparação entre prematuros e um grupo de referência28.

Tipologia das disfluências Estatística VR GP P

Disfluências comuns Média 16,00 3,00 < 0,001*

Desvio-padrão 7,44 4,15

Disfluências gagas Média 3,95 0,93 0,001*

Velocidade de fala

Palavras / Minuto Média 88,25 8,25 < 0,001*

Sílabas / Minuto Média 147,39 12,69 < 0,001*

Freqüência das rupturas

% Descontinuidade de fala Média 10,27 2,78 < 0,001*

% Disfluências gagas Média 2,00 0,68 0,010*

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A respeito da velocidade de fala, observou-se no estudo que as crianças nascidas pré-termo apresen-taram taxa de velocidade de fala, tanto em palavras quanto em sílabas por minuto, significantemente me-nor que os valores de referência. Nas crianças pre-maturas a velocidade de fala, em palavras por minu-to, foi 10,7 vezes menor que o valor de referência; e em sílabas por minuto foi 11,6 vezes menor que o grupo de crianças nascidas a termo. Os resultados indicam que as crianças prematuras apresentam déficits na capacidade de produção da informação, expressa pela redução no número de palavras por minuto, e na velocidade articulatória, indicada pela redução no número de sílabas por minuto. Acredita-se que a redução significativa na taxa de velocidade de fala pode ser indicativa de um retardo de lingua-gem vocabular e fonológica23.

A respeito da freqüência das rupturas no grupo de crianças prematuras, a descontinuidade de fala foi 73%, inferior à encontrada no grupo de referência. Em relação à porcentagem de disfluências gagas, a taxa de rupturas gagas para as crianças prematuras foi três vezes menor que o valor de referência. Os resultados indicam que as crianças nascidas pré-termo apresen-tam déficit na fluência não sugestivo de gagueira do desenvolvimento.

Observa-se, de forma geral, que as crianças nas-cidas pré-termo apresentaram o perfil da fluência significantemente defasado em relação às crianças nascidas a termo.

Detectar uma alteração de linguagem aos 2-3 anos de idade não significa determinar um mau prognósti-co ou inserir a criança em terapia fonoaudiológica. Tem-se que considerar as variações individuais no processo de aquisição e desenvolvimento da lingua-gem mas, também, não se pode “aguardar pela fala”. É necessário compreender que essa criança apresenta

um risco para desenvolver uma desordem na área da linguagem e necessita de um acompanhamento apro-priado. A partir do encaminhamento para avaliação de um especialista é possível determinar qual a melhor conduta para cada caso – tratamento formalizado ou programas terapêuticos com retornos periódicos que envolvam orientações aos pais.

Apesar de existirem controvérsias sobre a interfe-rência da prematuridade nos diferentes aspectos do desenvolvimento infantil, os estudos destacam a ne-cessidade da avaliação precoce e do acompanha-mento interdisciplinar longitudinal de crianças nasci-das pré-termo3-6,9-10,16.

Considera-se que o Protocolo de Avaliação da Fluência de Fala, por fornecer dados objetivos sobre as habilidades comunicativas da criança, possibilita tanto um parecer diagnóstico transversal quanto o pos-terior seguimento longitudinal. Perissinoto14 destaca que a análise comparativa entre as visões transversal e longitudinal, registradas por intermédio de roteiros de avaliações, permite a distinção entre as evoluções normal, atrasada e patológica.

Conclusões

Foram verificadas alterações da fluência em crian-ças prematuras entre 2 e 3 anos de idade. Em função do reduzido número de crianças submetidas ao estu-do, as conclusões apresentadas são preliminares, e os resultados devem ser vistos com restrições.

A pesquisa transversal deve ser replicada com um maior número de crianças, e deve haver seguimento longitudinal para que se verifiquem tanto as variações de maturação neurológica com possibilidade de recu-peração espontânea, como a identificação das eta-pas para a intervenção fonoaudiológica precoce.

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Endereço do autor para correspondência:

Rosana de Souza

Rua Pascoal Garofalo, 103 - Interlagos CEP: 04775-180 - São Paulo - SP - Brasil

Tel.: 0XX (11) 5667-6594 - Cel. 0XX (11) 9706-2961 E-mail: rosanabrbr@yahoo.com.br

Recebido para publicação: 21/10/2003 Aceito para publicação: 22/03/2004

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