Morbidade hospitalar registrada na rede do SUS em capital da região nordeste do Brasil, no período de 2001 a 2005

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA

PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA

MARIA VILMA NEVES DE LIMA

MORBIDADE HOSPITALAR REGISTRADA NA REDE DO SUS EM CAPITAL DA REGIÃO NORDESTE DO BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2005

(2)

MARIA VILMA NEVES DE LIMA

MORBIDADE HOSPITALAR REGISTRADA NA REDE DO SUS EM CAPITAL DA REGIÃO NORDESTE DO BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2005

Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará como requisito para obtenção do grau de mestre em Saúde Pública.

Orientador: Prof. Dr. Luiz Odorico Monteiro de Andrade

(3)

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará

Biblioteca de Ciências da Saúde

L699e Lima, Maria Vilma Neves de

Morbidade hospitalar registrada na rede SUS em capital da região nordeste do Brasil, no período de 2001 a 2005 / Maria Vilma Neves de Lima. – 2009.

130 f. : il. color., enc. ; 30 cm.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Fortaleza, 2009.

Área de Concentração: Epidemiologia.

Orientação: Prof. Dr. Luiz Odorico Monteiro de Andrade.

1. Morbidade. 2. Hospitalização. 3. Perfil de Saúde. 4. Serviços de Informação. I. Título.

(4)

(5)

À minha mãe, in memoriam, fonte de luz e

amor, estímulo constante à busca do crescimento pelo conhecimento.

(6)

AGRADECIMENTOS

A finalização deste trabalho exigiu muito esforço e dedicação. Para sua execução, a participação direta ou indireta de muitas pessoas foi fundamental. A todos, o meu mais sincero agradecimento. Destaco, porém, algumas que atuaram de maneira muito especial:

Primeiramente, agradeço ao Professor Ricardo Pontes, eterno mestre, pelo incentivo para a realização do mestrado e cuja presença constante foi essencial durante todo o processo e sem a qual, haveria muito menos coisas a contar.

Ao Prof. Luiz Odorico Monteiro de Andrade, pela orientação e permanente disposição em colaborar.

À Professora Zélia Rouquayrol, exemplo de vida, pela colaboração e incentivos constantes.

Ao Prof. Alberto Novaes Júnior, pela colaboração criteriosa, segura e ética, qualidades essenciais a um mestre.

Aos amigos, integrantes do “paredão quanti” com os quais seria justo dividir o título, tanto nos ajudamos mutuamente, tanto dividimos angústias e alegrias: Vera Borges, Lindélia Coreolano, Ivoneida Aragão, Ana Paula Brilhante, Lúcia Andrade e Geziel Sousa dos Santos. Particularmente, aos colegas Geziel, sem o qual não teria passado da fase inicial, da unificação do grande banco de dados; Lindélia, pela disposição constante em colaborar e Vera Borges pela fé inabalável no criador, que a todos contagia.

Ao Prof. Carlos Henrique de Alencar, pela incalculável colaboração, sem a qual, a finalização teria sido impossível.

Ao Prof. Marcelo Nogueira, pelo incentivo inicial e estímulo final. Ao colega Osmar José do Nascimento pelo apoio constante.

Aos colegas da Célula de Vigilância Epidemiológica, Ana Cristina Serpa Barroso, pela presença, generosidade e incentivo constantes, pela capacidade e argúcia que tanto me ajudaram e Ewerton dos Santos pela construção das tabelas dinâmicas.

À Deuzanir, prestimosa e sempre presente, simbolizando toda a equipe de apoio da Célula de Vigilância Epidemiológica.

(7)

Perguntaram ao Dalai Lama...

“O que mais te surpreende na humanidade?” E ele respondeu:

“Os homens, porque perdem a saúde para juntar dinheiro, depois perdem dinheiro para recuperar a saúde”.

(8)

RESUMO

O Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH/SUS) cobre a produção hospitalar de todos os serviços financiados pelo setor público no país, constituindo uma fonte de dados extremamente relevante para estudos epidemiológicos, sendo ainda, a única fonte de dados de internação hospitalar no Brasil. A utilização de dados de morbidade torna-se cada vez mais importante como indicador do nível de saúde da população. Com o objetivo de caracterizar os padrões de morbidade hospitalar na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), foram analisadas as internações realizadas em hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, no município de Fortaleza, capital do estado do Ceará, no período de 2001 a 2005, segundo as variáveis: sexo, idade, diagnóstico principal de internação, segundo os capítulos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), e ano de internação. Foram calculados coeficientes e proporções de internação por sexo e faixa etária, proporções e índice de dissimilitude (ID) de internação por esfera administrativa e grupos diagnósticos. Para o cálculo de coeficientes aproximou-se o número de internações ao número de pacientes, por meio da aplicação de algoritmo proposto em estudo anterior, obtendo-se uma redução de 5,42% no número de eventos, no período. Realizada distribuição espacial dos coeficientes de internação, utilizando o software GeoDA versão 0.9.5-1(BETA). Os hospitais

públicos responderam por 53% das internações, com média de 83.539 hospitalizações e a rede contratada conveniada por 46,2% das mesmas, com média de 72.923 atendimentos. Hospitais localizados no interior do estado foram responsáveis por 0,8% das hospitalizações de residentes no município de Fortaleza. A assistência hospitalar pública não atingiu o parâmetro de 8 a 10% da população/ano, permanecendo com uma média de 7%. O coeficiente geral de internação passou de 70,7 internações por mil habitantes, para 68,7 internações por mil habitantes ao final. Excluídas as internações pelos capítulos XV. Gravidez, parto e puerpério, as do capítulo XX. Causas externas de morbidade e de mortalidade (diagnóstico secundário), e XXI, Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde, os coeficientes de morbidade hospitalar variaram de 48,6/1000 habitantes, em 2001, para 51,3 internações/1000 habitantes, em 2005, com variação de 5,6%, menor que o crescimento populacional. Os principais diagnósticos, por ordem de grandeza de suas proporções, excetuado as internações por complicações da gravidez, parto e puerpério foram: doenças do aparelho respiratório, algumas doenças infecciosas e parasitárias, lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências de causas externas, doenças do aparelho digestivo, doenças do aparelho circulatório e Neoplasias [tumores]. A distribuição espacial das internações, segundo o bairro apresentou pequenas variações no tocante ao coeficiente de internação/1000 habitantes.

(9)

ABSTRACT

The Hospital Information System of the Unified Health System (SUS) covers the production of all hospital services financed by the public sector in the country, constituting a source of highly relevant data for epidemiological studies, and also the only source of data hospital in Brazil. The use of morbidity data becomes increasingly important as an indicator of the level of population health. In order to characterize the patterns of morbidity in the network of the Unified Health System (SUS), we analyzed all hospital admissions in public and private hospitals contracted to SUS in the city of Fortaleza, capital of Ceará, from 2001 to 2005, according to gender, age, principal diagnosis of hospitalization according to the chapters of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) and year of admission. Were calculated and proportions of hospitalization by sex and age, proportions and relative frequency (RF) of hospitalization for the administrative and diagnostic groups. For the calculation of coefficients approached the number of admissions to the number of patients through the application of the proposed algorithm in a previous study, resulting in a reduction of 5.42% in the number of events in the period. Carried spatial distribution of the coefficients of hospitalization, using the GSI software Arc View 3.3. Public hospitals accounted for 53% of hospitalizations, with an average of 83,539 hospitalizations and network hired private contractors, for 46.2% of them, and rating of 72,923 calls. Hospitals located within the state accounted for 0.8% of hospitalizations of residents in the city of Fortaleza. The public hospital care did not meet the parameter of 8 to 10% of the population per year, staying an average of 7.0%. The overall hospital admissions fell from 70.7 per thousand to 68.7 admissions per thousand at the end. Excluding admissions by Chapters XV Pregnancy, childbirth and postpartum, the Chapter XX External causes of morbidity and mortality (secondary diagnosis), and XXI Factors influencing health status and contact with health services, the morbidity rates of hospital ranged from 48.6 / 1,000 inhabitants in 2001 to 51.3 internações/1000 inhabitants in 2005, an increase of 5.6%, lower than population growth. The main diagnoses in order of magnitude of its proportions, excepted hospitalizations for complications of pregnancy, childbirth and puerperium were: respiratory diseases, some infectious and parasitic diseases, injuries, poisoning and certain other consequences of external causes, diseases of the digestive, circulatory diseases and neoplasms [tumors]. The spatial distribution of admissions according to the neighborhood showed small variations with respect to the coefficient of internação/1000 inhabitants.

(10)

LISTA DE TABELAS

1 – População residente por sexo, segundo faixa etária. Fortaleza, 2007. ... 43 2– Evolução do PIB. Fortaleza, 2002 a 2006. ... 45 3– Rede escolar e matrículas, segundo esfera administrativa e nível de ensino. Fortaleza,

2006. ... 47 4– Percentual de alfabetização, segundo faixa etária. Fortaleza, 1991 a 2000... 48 5 - Índice de Desenvolvimento Humano do Município – IDH-M por Região Administrativa – Fortaleza, 2000. ... 49 6 - Estabelecimentos de saúde, segundo tipo e esfera administrativa. Fortaleza, dez/2007... 52 7 - Estabelecimentos de saúde, segundo natureza e esfera administrativa. Fortaleza, dez/2007. 52 8 - Estabelecimentos Hospitalares, segundo tipo de prestador. Fortaleza, 2007... 53 9 – Estabelecimentos hospitalares, segundo esfera administrativa pública. Fortaleza, 2007... 53 10 –Distribuição percentual de leitos hospitalares de Fortaleza em relação ao estado do Ceará, segundo tipo de prestador. Fortaleza, 2007. ... 55 11 - Leitos totais e percentual de leitos destinados ao SUS. Fortaleza, 2007. ... 55 12 – Número e coeficiente de internação hospitalar no âmbito do SUS em Fortaleza, no

período de 2001 a 2005. ... 68 13 - Internações gerais na rede SUS, de residentes em Fortaleza, segundo esfera

administrativa, no período de 2001 a 2005. ... 69 14 - Distribuição percentual de internações em hospitais públicos de Fortaleza, no período de 2001 a 2005. ... 70 15 – Internações gerais realizadas na rede hospitalar pública e privada conveniada ao SUS, em Fortaleza, no período de 2001 a 2005, segundo unidade hospitalar... 71 16 – Distribuição percentual de internações no âmbito do SUS, de residentes em Fortaleza,

segundo bairro de residência dos pacientes. Fortaleza, 2001 a 2005. ... 76 17 – Coeficientes de internação no âmbito do SUS, de residentes em Fortaleza, segundo

bairro de residência dos pacientes. Fortaleza, 2001 a 2005... 78 18 – Distribuição de bairros segundo estratificação do coeficiente de internação hospitalar em Fortaleza, 2001 a 2005... 83 19 – Distribuição média das internações no âmbito do SUS, de residentes em Fortaleza,

realizadas no período de 2001 a 2005, segundo grupos diagnósticos, esfera administrativa e

índice de dissimilitude. ... 84 20 – Caracterização do perfil de morbidade, segundo esfera administrativa. Fortaleza, 2001 a 2005. ... 85 21 – Número e distribuição percentual de internações em hospitais públicos e privados

conveniados ao SUS, de residentes em Fortaleza, segundo capítulo CID10, no período de

2001 a 2005. ... 88 22 – Distribuição percentual da média de internações por estados mórbidos, realizadas em

hospitais da esfera municipal, segundo capítulos da CID. Fortaleza, 2001 a 2005... 90 23 – Coeficiente de Internação por estados mórbidos, por 1000 habitantes, de residentes em Fortaleza, atendidos em hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, no período de

2001 a 2005. ... 93 24 – Coeficiente geral de Internação e coeficiente de morbidade hospitalar por 1000

habitantes, em hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, de residentes em Fortaleza, segundo capítulos da CID10 e sexo, no período de 2001 a 2005... 94 25 – Coeficiente de morbidade hospitalar, na rede SUS, por 1000 habitantes residentes em

(11)

26 – Coeficiente de morbidade hospitalar das seis principais causas de internação, em

(12)

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 – Lista de categorias de três caracteres da CID-10... 35

Quadro 2 – Matriz de indicadores ... 63

Figura 1 – Fluxo de internação (BRASIL, 2006b). ... 28

Figura 2 – Fluxo de internação ... 37

Figura 3 – Mapa de Fortaleza e Secretarias Executivas Regionais. ... 40

Figura 4 – Evolução urbana de Fortaleza - século XIX. Evolução demográfica – 1970-1980-1991-2000... 42

Figura 5 – População residente por sexo e faixa etária. Fortaleza, 1872-1980-2006... 44

Figura 6 – Distribuição da Renda Média Mensal por bairro na cidade de Fortaleza, 2000. .... 46

Figura 7 – Índice de Desenvolvimento Humano, Fortaleza, 2000. ... 49

Figura 8 – Distribuição percentual da Mortalidade por Faixa Etária. Fortaleza, 1999 a 2008*.... ... 51

Figura 9 – Distribuição espacial da rede hospitalar do SUS. Fortaleza, 2007. ... 54

Figura 10 – Redes Assistenciais, Inteligência Epidemiológica e Inteligência de Gestão para Tomada de Decisão no modelo de gestão e de atenção integral à saúde do Sistema Municipal de Saúde de Fortaleza. ... 57

Figura 11 – Fluxo para unificação dos bancos de dados do SIH/SUS. ... 65

Figura 12 – Tendência linear do número de internações em hospitais públicos e privados conveniados ao SUS. Fortaleza, 2001 a 2005. ... 70

Figura 13 – Média anual de internações em hospitais da esfera municipal de residentes em Fortaleza no período de 2001 a 2005... 74

Figura 14 – Média anual de internações em hospitais da esfera estadual de residentes em Fortaleza no período de 2001 a 2005... 75

Figura 15 – Coeficiente de internação hospitalar por 1000 habitantes, segundo CEP de residência do paciente. Fortaleza, 2001... 81

Figura 16 – Coeficiente de internação hospitalar por 1000 habitantes, segundo CEP de residência do paciente. Fortaleza, 2002. ... 81

Figura 20 – Coeficiente médio de morbidade hospitalar, na rede SUS, por 1000 habitantes residentes em Fortaleza, segundo faixa etária, no período de 2001 a 2005. ... 97

Figura 21 – Coeficientes médios das dez principais causas de internação de residentes em Fortaleza, segundo diagnóstico CID 10 e faixa etária. Fortaleza, 2001 a 2005. ... 102

(13)

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIH Autorização de Internação Hospitalar AVINC Anos Vividos com Incapacidade

AVPAI Anos de Vida Perdidos ajustados por Incapacidade AVPMP Anos de Vida Perdidos devido a Morte Prematura BBS Bulletin Board System

CGH Coordenação da Gestão Hospitalar

CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10ª revisão

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CRRIFOR Central de Regulação e Referência das Internações de Fortaleza DALY Disability-Adjusted Life Years

DATASUS Departamento de Informática do SUS DRG Diagnosis Related Group

FCH Ficha de Cadastro Hospitalar GIH Guia de Internação hospitalar

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS Instituto Nacional de Previdência Social

IVH Índice de Valorização de Resultados

MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social NOB /1993 Norma Operacional Básica de 1993

OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan-americana de Saúde PGF Programa de Gestão Financeira

RIPSA Rede Interagencial de Informações para a Saúde RNIS Rede Nacional de Informações em Saúde

SAMHPS Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social SAS Secretaria de Atenção à Saúde

SGAIH Sistema de Gerenciamento da AIH

SIA-SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SIH-SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS SIHD Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado SIM Sistema de Informação de Mortalidade

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

SINPAS Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social SIS Sistemas de Informação em Saúde

SISAIH01 Sistema de Entrada de Dados da Internação

SNCPCH Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares SUS Sistema Único de Saúde

(14)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO... 14

1.1 Sistemas de Informações em Saúde (SIS)... 17

1.2 Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)... 19

1.3 Autorização de Internação Hospitalar – AIH... 26

1.4 Morbidade... 29

1.5 Morbidade hospitalar... 33

1.6 Caracterização do município de Fortaleza... 38

1.6.1 Aspectos Históricos... 38

1.6.2 Aspectos Naturais e Geográficos... 40

1.6.3 Aspectos Sócio – Econômicos... 41

1.6.4 Perfil de morbimortalidade... 50

1.7 O Sistema Municipal de Saúde de Fortaleza... 51

1.7.1 Rede física... 51

1.7.1.1 Rede assistencial hospitalar... 53

1.7.2 O Modelo de Gestão e de Atenção à Saúde... 56

1.8 Justificativa... 58

2 OBJETIVOS... 60

2.1 Geral... 60

2.2 Específicos... 60

3 METODOLOGIA... 61

3.1 Área de estudo e período de referência... 61

3.2 Universo de estudo... 61

3.3 Delineamento do estudo... 62

3.4 Descrição das variáveis... 62

3.5 Fonte de dados... 62

3.6 Tratamento dos dados... 63

3.7 Consolidação, processamento e análise dos dados... 64

3.8 Aspectos éticos... 66

4 RESULTADOS... 68

4.1 Cobertura assistencial hospitalar... 68

4.2 Distribuição espacial das internações gerais, segundo bairro de residência do paciente... 75

4.3 Perfil de morbidade hospitalar... 84

4.3.1 Distribuição percentual de internações por estados mórbidos... 87

4.3.1.1 Distribuição percentual de internações por estados mórbidos em hospitais da esfera municipal... 89

4.3.2 Coeficientes gerais de internação por estados mórbidos... 93

4.3.3 Coeficientes de internação por sexo... 94

4.3.4 Coeficientes de internação por faixa etária... 96

5 DISCUSSÃO... 103

6 RECOMENDAÇÕES... 106

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 107

REFERÊNCIAS... 108

(15)

1 INTRODUÇÃO

O conhecimento dos problemas de saúde de uma população, seus tipos e distribuição, constitui fator primordial para que se cumpra o principal objetivo da saúde pública, que é: "... ciência e arte de evitar a doença, prolongar a vida e promover a saúde mediante a atividade organizada da sociedade" (LAURENTI, 1991; WINSLOW, 1920).

Conhecer e intervir numa dada realidade sanitária é um dos grandes desafios para a Sociedade e o Estado brasileiro, em face da complexidade dos processos concretos de saúde/doença/cuidado que ocorrem nas populações. A intervenção pressupõe a definição de problema, a análise da situação de saúde encontrada e requer apropriação e uso da informação em benefício da ampliação da capacidade de resposta (MENDES, 2000; MORAES; GOMEZ, 2007).

Uma base de informações confiável e oportuna permite identificar os determinantes do processo saúde-doença, as desigualdades em saúde e o impacto das ações e programas para reduzir a carga de doenças na população, constituindo, ainda, ferramenta imprescindível à vigilância epidemiológica, por desencadear o processo “informação-decisão-ação”, tríade que sintetiza a dinâmica de suas atividades, as quais são iniciadas a partir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo (BRASIL, 2005; SOUSA, 2008).

A história dos registros de informações sobre pessoas doentes, tal como ocorreu em outros campos de saberes remonta a antiguidade, tendo sido encontrado registros gravados em murais. Atribuem-se a Imhotep, médico egípcio, registros feitos em papiros. A literatura refere que, com a institucionalização da medicina científica por Hipócrates de Cós, no século V a.C., já era sentida a real necessidade de se registrarem observações sobre os pacientes, que propiciassem a reflexão sobre o curso da doença e a indicação de possíveis causas (PINTO, 2006).

A atual lógica organizativa das informações de interesse para a Saúde tem raízes no final do século XVIII e início do século XIX, com o exercício de um biopoder disciplinar que nasce pari passu ao nascimento da clínica, surgindo de um certo “pré-juízo” de sinais,

(16)

anátomo-clínico e nos princípios da patologia, quando os médicos passam a ser os principais responsáveis pela organização hospitalar, transformando o sistema antes dominado por congregações religiosas. (FOUCAULT, 2007; MORAES, 2007).

A forma como as sociedades ocidentais desenvolveram dispositivos que lidam com as questões relacionadas à vida, à gestão da vida foi fortemente marcada por esta ruptura. Dentre estes dispositivos, encontra-se o desenvolvimento, paulatino e contínuo, de inquéritos, levantamentos e/ou coletas de dados relacionados aos indivíduos e às populações (MORAES, 2007).

A doença, vista até então como portadora de uma essência abstrata, passou a ter sua significação corporificada no indivíduo: o portador do corpo doente. Esta visão implica na constituição de saberes específicos, classificatórios, geradores de uma base para a classificação das doenças. A instituição de acervos estatísticos comparáveis no tempo e no espaço é decorrente desta visão. Sistemas de informações constituídos como um processo de coleta, tratamento, análise e disseminação de informações, tornam-se um instrumento fundamental para o próprio desenvolvimento dos saberes médicos (MORAES, 1994).

Indivíduos e população foram alvos de mecanismos diversos e complementares que os instituíram como objeto de saber. Registrar a doença individual constituía uma questão aritmética, enquanto o monitoramento de eventos coletivos exigia métodos complexos de observação, incluindo instrumentos que permitissem o cruzamento de perspectivas, contemplando uma aproximação ao real. Aí reside a origem da organização de bases permanentes de informação em saúde (FOUCALT apud MORAES, 1998).

Institucionalizada a partir do biopoder voltado para o controle dos indivíduos e das populações a informação em saúde vem assumindo dimensões novas na sociedade contemporânea, constituindo-se atualmente em espaço de exercício de uma política de governo, por meio da qual, seleciona, sumariza e ordena em bancos de dados as observações a partir da racionalidade de um poder vigilante (MORAES, 1998).

(17)

tomada de decisão; (2) como experiência sócio-psicológica, dependente do contexto cultural, político e econômico; (3) como necessidade voltada para o exercício dos direitos humanos.

Segundo a autora, a evolução da política nacional de informação em saúde no país deu-se em ciclos, com ênfase em cada um dos aspectos abordados, seguindo a lógica predominante. Tal fato já fora abordado por Almeida (1998) em estudo sobre a descentralização dos sistemas de informação no país (BRANCO, 2001).

No primeiro ciclo, compreendido entre os aos 60 e 70, foram enfatizados os aspectos técnicos e tecnológicos da produção e gestão da informação em saúde, caracterizado pela centralização, adotada como estratégia nacional para a padronização e melhoria das estatísticas disponíveis. Essa centralização foi favorecida, ainda, por dois aspectos: (1) pelas características da tecnologia disponível no momento, baseada na disponibilização de grandes computadores; (2) pela relação de subordinação entre o Ministério da Saúde (MS) e as secretarias estaduais e municipais. Almeida (1998) ressalta, ainda, a forte centralização política nos “anos de chumbo”, época em que os sistemas estavam sendo criados. A informação é reduzida a estatísticas médicas-sanitárias ou administrativas, com potencial informativo determinado pelo saber técnico.

O segundo ciclo foi fortemente determinado pelo cenário político nacional. O MS passou a enfatizar a importância da informação para a formulação e avaliação de políticas. A informação começou a ser concebida como produtora potencial de conhecimento, com dimensão política, ressaltando-se a importância da informação para o controle social. Entretanto, não se observou alterações na forma de gerir a informação em saúde, mantendo-se uma gestão centrada em uma política prescritiva e normativa. As diretrizes operacionais mantiveram-se restritas a ações de caráter técnico e tecnológico, centralizadas, verticalizadas e segmentadas, segundo a lógica de programas específicos (BRANCO, 2001).

A constituição de 1988 provoca grandes alterações neste cenário, ao reconhecer os municípios como entes governamentais autônomos, responsáveis pelo planejamento, execução e avaliação das ações e serviços de saúde de sua região, reforçando o papel da “informação em saúde” como instrumento de apoio ao planejamento e à tomada de decisão, assim como elemento estratégico para o fortalecimento e consolidação do preceito legal da descentralização. A produção e utilização da informação em saúde, até então realizada pelos governos federal ou estadual, passa a ser, também, atribuição municipal (BRANCO, 1996; BRASIL, 1994; CARVALHO; EDUARDO, 1998).

(18)

integração entre as ações e instâncias gestoras, a proliferação de sistemas, a duplicidade e redundância de dados e informações, a carência de infra-estrutura técnica e tecnológica e dificuldades de acesso e disseminação (BRANCO, 2004).

A gestão da informação em saúde replica o modelo de implementação, pelo Estado, de políticas sociais: tópico, fragmentador em suas respostas às demandas sociais e reativo a situações midiáticas. Tal fato implica na fragilização da identidade da área de informação em saúde e a uma visão reducionista e tecnicista das práticas de informação em saúde (MORAES; GOMES, 2007).

A substituição do modelo vigente de gestão da informação, baseado em aspectos técnicos e tecnológicos pelo formato em rede, tem sido apontada como alternativa para uma ampliação conceitual e de perspectiva da informação em saúde, compreendida como fenômeno social e, portanto, com dimensão política, econômica, histórica e social. A Rede Intereagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), a Rede Nacional de Informações em Saúde (RNIS) e o Cartão Nacional de Saúde constituem iniciativas neste sentido (BRANCO, 2004).

1.1 Sistemas de Informações em Saúde (SIS)

Sistemas de informação em saúde, conceitualmente, podem ser compreendidos como instrumentos que permitem a aquisição, organização e análise de dados necessários à definição de problemas e riscos para a saúde; avaliação da eficácia, eficiência e influência que os serviços prestados possam ter no estado de saúde da população, além de contribuir para a produção de conhecimento acerca da saúde e dos assuntos a ela ligados (WHITE, 1980).

Os Sistemas de Informações em Saúde permeiam desde os sistemas administrativos e gerenciais, os científico-tecnológicos, os econômico-sociais, atéa mediação semiótica entre um programador e a máquina, uma vez que envolve tanto fatores subjetivos da informação em saúde quanto fatores materiais de transferência e registro de dados (GONZÁLEZ DE GOMES, 1987).

(19)

de Notificação - SINAN, Sistema de Informações Hospitalares – SIH), a morte (Sistema de Informação de Mortalidade – SIM); (2) o registro, compilação e difusão dos dados em saúde do Sistema Único de Saúde (Departamento de Informática do SUS – DATASUS); e (3) um processo de articulação interinstitucional para identificar fontes de informação, padronizar e construir indicadores e difundir de forma organizada dados básicos, indicadores e análises das condições de saúde (RIPSA) (ALMEIDA; ALENCAR, 2000; CARVALHO, 2006).

Até a década de 1970, poucas unidades da federação possuíam sistemas de informação. Os indicadores de saúde da população eram obtidos por métodos indiretos, por estimativas baseadas em dados censitários e pesquisas amostrais. Em 1975 foi criado o Sistema de Informação em Saúde (SIS) e um subsistema de mortalidade, a partir da adoção de um modelo único de declaração do óbito para o todo o Brasil, num contexto em que existiam múltiplas instituições promovendo ou executando ações de saúde, em especial, os ministérios da Saúde, da Previdência Social, da Educação e Cultura, do Interior e do Trabalho. A instituição do SIS compreendia um esforço no sentido de racionalizar o setor e marcar o início do papel de mentor do sistema pelo Ministério da Saúde (ALMEIDA; ALENCAR, 2000; CARVALHO, 2006).

A partir deste momento, foram sendo criados os principais sistemas de informações de saúde de abrangência nacional. Cada um deles foi concebido em anos e conjunturas diferentes, com lógica e objetivos próprios. SIM, SINAN e SINASC são considerados sistemas epidemiológicos por terem a epidemiologia na base de sua constituição, tendo a população como base de dados, que serão tanto mais fidedignas quanto maior for a cobertura. O Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS) têm lógica predominantemente contábil e constituem importantes instrumentos de controle e avaliação, principalmente, da assistência médica prestada pelo SUS. Os serviços de saúde constituem suas bases de informação e compreendem número de atendimentos/procedimentos e custo operacional dos serviços (ALMEIDA, 1995; BRASIL, 2005).

(20)

1.2 Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A principal base de dados para o estudo das internações hospitalares no Brasil é o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), modelado no final da década de 1970 e implantado em todo o país entre 1983 e 1984. Não obstante constituir-se em um banco de dados administrativo, não tendo sido desenhado na perspectiva do controle e avaliação da assistência hospitalar, tem possibilitado a geração de informações importantes relativas à morbidade e à descrição da assistência e do uso de recursos (PORTELA et al., 1997).

Caracteriza-se como um modelo de financiamento do tipo prospectivo, fundamentado na estimativa de custos médios aplicados a determinado procedimento, tendo uma base de cálculo pré-definida. Apóia-se no conceito de que os pacientes apresentam características homogêneas, no que se refere a variáveis demográficas, sociais e clínicas (LEVCOVITZ; PEREIRA, 1993).

O modelo prospectivo baseia-se na noção de produto, diferentemente do retrospectivo, no qual o pagamento é feito ato a ato. O produto hospitalar corresponde ao “conjunto específico de bens e serviços que cada doente recebe em função de suas necessidades”. O modelo prospectivo permite uma melhor previsibilidade de gastos e incentiva um melhor desempenho hospitalar, por meio do controle do tempo médio de permanência e da diminuição de atos desnecessários (FERREIRA, 2000).

O Mecanismo de Pagamento Fixo por Procedimentos também é utilizado pelo “Medicare”, nos Estados Unidos da América, onde é denominado de Diagnosis Related

Group (DRG). Classifica os pacientes internados por grupos homogêneos, de acordo com o

volume de recursos que consomem durante a sua permanência no hospital (VERAS; MARTINS, 1994).

Desde a sua implantação o SIH/SUS tem evoluído de forma associada aos grandes movimentos que marcaram a história da reforma sanitária brasileira. Levcovitz & Pereira (1993) apontam os principais fatos que caracterizam esta evolução:

Até 1976 – Revisão e pagamento manual de contas médicas e hospitalares pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS);

1976 – Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS); e do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).

(21)

fatura apresentada pelo hospital contratado e um parâmetro que estabelecia o limite máximo, segundo o tipo de patologia ou procedimento médico. Os instrumentos do SNCPCH compreendiam uma Guia de Internação hospitalar (GIH) e uma Tabela de Honorários Médicos para os atos profissionais, cujos valores eram expressos em unidades de serviço - US.

1979 – Início dos estudos para elaboração Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), como resposta aos principais problemas do SNCPCH: imprevisibilidade dos gastos hospitalares, discordâncias entre prestadores e o INAMPS, relativas aos procedimentos que excediam o limite estabelecido e às denúncias de fraudes.

1980 – Apresentado o novo sistema (SAMHPS), o qual se caracterizava como “um sistema de remuneração fixa por procedimento, baseado no conceito de valores médios globais atribuídos [...] aos procedimentos aceitos normativamente como realizáveis pela rede de assistência hospitalar”. Os principais instrumentos do sistema compreendiam uma tabela de procedimentos com valores fixados pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) para pagamento de serviços profissionais e hospitalares, materiais, medicamentos e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e um formulário padrão, a Autorização de Internação Hospitalar - AIH.

Na época, o valor financeiro para cada procedimento foi calculado a partir da análise das contas apresentadas pelos hospitais durante seis meses e a tabela de procedimentos teve como base a Classificação Internacional de Procedimentos da Organização Mundial de Saúde.

1981 – Implantação experimental do SAMHPS/AIH em Curitiba / Paraná, objetivando a realização dos ajustes necessários para o funcionamento real, em todo o país;

1983 – Divulgados os documentos e manuais do SAMHPS/AIH, implantada a primeira “Tabela de Procedimentos e Valores” e iniciada a sua expansão para todo o país, sob recomendação do Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social (Plano CONASP), em resposta à crise de financiamento da Previdência Social e a conseqüente necessidade de contenção de despesas com assistência médica. A implantação foi feita para os hospitais privados, contratados ou conveniados com o INAMPS.

1985 – Novo modelo de AIH, com série numérica pré-impressa;

(22)

1987 - O SAMHPS/AIH é integralmente estendido aos hospitais universitários e de ensino. Inicia-se também a transferência da administração operacional do sistema para as Secretarias Estaduais de Saúde – SES, sendo que o processamento e o pagamento de prestadores continuavam centralizados no INAMPS;

1988 (maio) – Incorporação do pagamento das órteses e próteses médico cirúrgicas – OPM ao SAMHPS/AIH, com pagamento direto ao fabricante / importador.

1988 (outubro) – Promulgação da nova Constituição Federal e instituição do Sistema Único de Saúde – SUS.

1990 – O INAMPS é transferido do Ministério da Previdência e Assistência Social para o Ministério da Saúde, sobrepondo-se na estrutura administrativa à da Secretaria de Assistência à Saúde – SAS, e são aprovadas as leis 8080 e 8142, que dispõem sobre a organização e mecanismos de financiamento do SUS.

Ainda neste ano o Ministério da Saúde implantou o Sistema de Informação Hospitalar - SIH/SUS pela Portaria GM/MS n.º 896/90. Desde então, são publicadas portarias que atualizam as normalizações e versões para operação do sistema. A AIH é o instrumento de registro padrão desde a implantação do SIH/SUS, sendo utilizada por todos os gestores e prestadores de serviços.

O SIH/SUS mantém as mesmas características do SAMHPS/AIH: AIH em formulário pré-numerado, digitação, processamento e informações para pagamento centralizados no Departamento de Informática do SUS (DATASUS).

Após implantação, o sistema passou por várias transformações, sendo as principais sintetizadas por Gomes (2006 apud CARVALHO, 2006):

1992/94 – AIH em meio magnético digital – descentralização da digitação; as secretarias estaduais e municipais ganham novos instrumentos para avaliação, com a criação dos aplicativos: Programa de Gestão Financeira - PGF e Sistema de Gerenciamento da AIH - SGAIH, pelo DATASUS.

A partir de 1994, com a vigência da Norma Operacional Básica de 1993 – NOB 01/1993, os recursos federais passaram a ser transferidos de forma direta e automática às demais instâncias de governo, mediante a condição de gestão em que se encontravam. Os estados e municípios em condição de gestão Semiplena recebiam o total de recursos que lhes era devido e se responsabilizavam pelo pagamento a seus prestadores de serviços, apesar do processamento do SIH continuar centralizado no DATASUS / MS.

(23)

Manual de Orientações Técnicas e Operacionais do Sistema de Informação Hospitalar, e sua disponibilização na internet, no sitio http://sihd.datasus.gov.br

2001/2003 – Implantação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde1 (CNES), descentralização do cadastro de prestadores de serviços, passando a responsabilidade pela alimentação e manutenção para as Secretarias Municipais e Estaduais e conseqüente extinção da Ficha de Cadastro Hospitalar (FCH),

2006 - O processamento das AIH até então centralizado no Ministério da Saúde, no Departamento de Informática do SUS/DATASUS/SE/MS é descentralizado por meio da Portaria GM/MS n.º 821/04, para estados, Distrito Federal e municípios plenos, conforme autonomia da gestão local prevista no SUS (BRASIL, 2006a).

2008 - Instituída a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais do SUS, definida pela Portaria SAS n.º 3848/07 (CARVALHO, 2006).

Atualmente o sistema é composto de: (1) Sistema de Entrada de Dados da Internação/SISAIH01 que é utilizado no nível do estabelecimento de saúde, onde ocorre de fato o atendimento ao paciente e (2) Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado/SIHD a partir do qual são compactadas as informações de toda a rede e enviadas para o nível federal que se encarrega da disseminação das informações. Este sistema é uma ferramenta que subsidia o trabalho de controle, avaliação e auditoria do SUS no nível local (CARVALHO, 2006).

Estudiosos do SIH/SUS apontam vantagens, limitações e potencialidades do sistema. Dentre as vantagens, Carvalho (2006) refere a abrangência do banco, que cobre internações hospitalares realizadas no país desde o ano de 1983 aos dias atuais com registro de aproximadamente 12 milhões de internações/ano. A autora ressalta, ainda, a importância do sistema como importante instrumento indutor e de avaliação das políticas relacionadas à organização e ao financiamento da assistência médico-hospitalar no sistema público de saúde. Fornece informações diagnóstica, demográfica e geográfica para cada internação hospitalar (CARVALHO, 2006).

1

(24)

A autora, em estudo anterior, ressalta a potencialidade da base de dados do SIH, pelo montante de variáveis de que dispõe e pela agilidade que apresenta. Os dados por ele aportados tornam-se disponíveis aos gestores em menos de um mês e o consolidado do Brasil pode ser acessado por meio da Internet em um prazo de dois meses (CARVALHO, 1997).

Ao discutir sobre o SIH/SUS, Moraes (1998) ressalta sobre o potencial do sistema como instrumento de gestão e de avaliação da qualidade da assistência hospitalar:

O SIH vem sendo utilizado, hegemonicamente, como um sistema de pagamento pelos setores financeiros. O uso intensivo desta sua vertente contábil é fruto do próprio contexto histórico de sua criação (“modernizar” o repasse financeiro entre setor público e setor privado), mas o SIH é mais do que um sistema de pagamento. É um instrumento de gestão fundamental, que permite o monitoramento das ações hospitalares com efetividade, se houver a decisão política de gerenciar a oferta desses serviços para além da identificação de fraudes. Havendo compromisso com a qualidade assistencial prestada à população, o SIH é imprescindível. Além desta dimensão de sistema relevante à gestão séria em saúde, há a dimensão de controle social que o SIH pode instrumentalizar, ao ser apropriado pelos Conselheiros de Saúde ou mesmo pela mídia, por exemplo (p. 110).

A partir das variáveis contidas no SIH/SUS é possível trabalhar uma série de indicadores, tanto epidemiológicos, a partir da morbidade e mortalidade hospitalar, como de desempenho da rede assistencial (SILVA JÚNIOR et al., 2000).

O SIH/SUS tem interfaces diretas ou indiretas, com outros serviços de informação e outras atividades próprias dos órgãos gestores. Destacam-se entre os primeiros: o CNES, o Cadastro de Usuários – CNS, a Programação Pactuada e Integrada – SISPPI, os sistemas de regulação (SISREG, p.ex.) e o sistema financeiro (SIAFI no nível federal). Entre as interfaces indiretas, a programação dos procedimentos por estabelecimento, considerando parâmetros de necessidade e oferta; e o acompanhamento, a avaliação e o controle da produção (LUCAS, 2005).

O SIH/SUS tem sido alvo de muitas críticas, dentre elas, o questionamento sobre a qualidade dos dados, em decorrência tanto de fraudes e manipulações por parte dos prestadores, como pela codificação pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10ª revisão – CID-102, que leva os pesquisadores a

2

(25)

classificarem os motivos de internação em capítulos ou em grupos de causa da CID-10, em vez da categoria específica. O processo exige pessoal capacitado para tal. Erros de codificação não podem ser corrigidos, uma vez que os dados constituem faturas de serviços prestados não podendo ser alterados posteriormente. As informações anotadas nos prontuários médicos – fonte primária de dados para o preenchimento do formulário AIH também influi na qualidade dos dados (TRAVASSOS, 1996).

Ainda como limitação, Noronha (2001) considera que apesar de ser “avançado para o momento em que foi criado” o SIH/SUS não incorporou avanços tecnológicos e houve falta de revisão do sistema de classificação, fato que o tornou desatualizado diante de outros sistemas que foram desenvolvidos e aprimorados ao longo do tempo. Existem, ainda, restrições em seu uso para a avaliação da morbidade hospitalar, por não permitir a construção de coeficientes, uma vez que as informações referem-se ao evento "internação" e não às "pessoas internadas" (NORONHA, 2001).

Outro ponto de crítica levantado diz respeito à cobertura do sistema que, segundo Bittencourt et al., (2006), equivale a 75% das internações hospitalares para os procedimentos

de baixa e média complexidade, o que não se observa para os de alta complexidade que pelo custo elevado tem cobertura limitada pelos planos de saúde. Esses valores variam entre os estados brasileiros (BITTENCOURT et al., 2006).

Algumas questões foram apontadas por Carvalho (2006), as quais afetam a cobertura das informações registradas no SIA/SUS: (1) O sistema não identifica reinternações e transferências de outros hospitais, o que leva eventualmente a duplas ou triplas contagens de um mesmo paciente; (2) por ter como lógica o financiamento da atenção hospitalar, o sistema limita o número de AIH a um valor equivalente a 9% da população residente/ano, estabelecendo um teto financeiro por estado, o que interfere fortemente no número e natureza dos documentos efetivamente apresentados. Os gestores optam, em muitos casos, pela cobrança de procedimentos mais caros, arcando com os mais baratos; (3) A capacidade instalada e o perfil da rede de serviços locais influem diretamente no quantitativo de documentos e no perfil de gastos apresentados, na medida em que é impossível pagar procedimentos para a realização dos quais não existe serviço disponível; (4) Possibilidade de que políticas adotadas possam afetar o sistema pela indução de determinados procedimentos (CARVALHO, 2006).

(26)

ainda todo o seu potencial, por problemas que são comuns a todos os sistemas de informação em saúde no país, destacando-se os relacionados à infra-estrutura de informática e de comunicação e à cultura da informação (CARVALHO, 2006).

O último ponto, segundo a autora, decorre em grande parte da pouca atenção dispensada à qualidade dos dados no momento da coleta e registro, associada ainda à insatisfatória capacidade de análise e uso das informações como subsídio à tomada de decisão nos três níveis de governo, notadamente nos municípios de menor porte.

Almeida (1996), em reflexão sobre a potencialidade do SIH/SUS, compara o sistema brasileiro com as características e gerenciamento dos SIS na França:

Com relação às informações hospitalares, o Brasil possui um sistema mais sofisticado do que aquele existente na França, para os hospitais que integram o Sistema Único de Saúde. O Sistema de Informações Hospitalares com base nas AIH (Autorização de Internações Hospitalares) permite que se tenham informações gerencias e epidemiológicas mais detalhadas e ágeis do que aquelas obtidas atualmente na França, onde há uma separação dos dados destinados ao controle de pagamento das internações das informações epidemiológicas (p. 11).

Bittencourt et al. (2006) referem, em artigo de revisão sobre os usos do SIH/SUS

na saúde coletiva, um expressivo número de trabalhos que utilizaram os dados do SIH/SUS para o fortalecimento da vigilância epidemiológica, sendo vários os motivos apontados para tal uso: oportunidade da informação, fácil acesso, reconhecida deficiência das estatísticas dos sistemas de informações epidemiológicos e necessidade de ampliação de estratégias e práticas no enfrentamento de doenças (BITTENCOURT et al., 2006).

Com a implantação dos Pactos de Gestão busca-se um modelo no qual predomina a responsabilização, tanto dos órgãos gestores quanto dos estabelecimentos prestadores de serviço, por resultados sanitários pré-definidos (CARVALHO, 2006).

(27)

1.3 Autorização de Internação Hospitalar – AIH

A unidade de registro e análise do SIH/SUS é a AIH, documento hábil para identificar o paciente e os serviços prestados sob regime de internação hospitalar. Fornece informações para o gerenciamento do sistema, sendo por meio dela que hospitais, profissionais e serviços auxiliares de diagnose e terapia se habilitarão a receber pelos serviços. Existe em meio magnético, tendo múltiplas funções: controlar a autorização para internação de acordo com a hipótese diagnóstica; identificar o usuário e os serviços a ele prestados; possibilitar o repasse de recursos para as unidades hospitalares e profissionais contratados, após o controle e avaliação dos procedimentos realizados (BRASIL, 2006b).

A portaria nº. 246, de 23 de dezembro de 2005, da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), padroniza os campos do laudo para solicitação de internação/autorização hospitalar, os quais contêm, além da identificação do paciente, caracterização do hospital e gestor (número de leitos, clínicas disponíveis, meios diagnósticos e terapêuticos), as informações da anamnese, exame físico, exames complementares (quando houver), as condições que justificam a internação, dados de identificação dos profissionais solicitantes e autorizadores, diagnóstico inicial, códigos de procedimentos de acordo com a tabela do SUS e CID. A mesma portaria traz, ainda, a instrução normativa que orienta o preenchimento do laudo (anexos A,B,C, D e E ).

(28)

A emissão de nova AIH para um mesmo paciente numa mesma internação é possível nas condições: (1) em cirurgia, quando ocorre uma 2ª cirurgia em outro ato anestésico durante a mesma internação de um mesmo paciente, neste caso estão incluídos também os casos de reoperação; (2) de obstetrícia para cirurgia e vice-versa, no caso de uma internação, originalmente designada para procedimento obstétrico e que precisa de uma intervenção cirúrgica que extrapola a obstetrícia e quando se tratar de ato realizado em outro ato anestésico; (3) de clínica médica para obstetrícia: nos casos em que resultar na realização de parto e/ou intervenção cirúrgica obstétrica em paciente que havia sido internada por outro motivo não relacionado desde o momento inicial à internação; (4) de obstetrícia para obstetrícia: quando houver duas intervenções obstétricas em tempos cirúrgicos diferentes, numa mesma internação; (5) de obstetrícia para clínica médica: nos casos de parto ou intervenção cirúrgica, depois de esgotado o tempo de permanência estabelecido na tabela para o procedimento que gerou a internação; (6) de cirurgia para clínica médica, nos casos em que, esgotado o tempo de permanência do procedimento, o paciente apresentar quadro clínico que exija que o mesmo continue internado por motivo não decorrente ou conseqüente ao ato cirúrgico; (7) de clínica médica para cirurgia, em casos clínicos, onde no decorrer do internamento haja uma intercorrência cirúrgica, desde que não tenha relação direta com o quadro clínico, depois de ultrapassada a metade da média de permanência. Nesses casos, deve ser fechada a AIH clínica e aberta nova AIH cirúrgica; (8) paciente sob cuidados prolongados, psiquiatria, reabilitação, internação domiciliar e AIDS, quando no decorrer da internação, o paciente desenvolva quadro clínico que necessite de uma cirurgia. Nestes casos deve ser observado o que determinam as normas de cada especialidade; (9) em clínica médica: paciente clínico que necessite ser reinternado pela mesma patologia, três dias após a alta da primeira internação; (10) politraumatizados, pode ser emitida uma nova AIH para o Tratamento de Politraumatizados nos casos em que seja necessária nova intervenção cirúrgica no decorrer da mesma internação (BRASIL, 2006b).

(29)

Figura 1 –Fluxo de internação

Fonte: BRASIL, 2006b.

Nos procedimentos eletivos o fluxo inicia-se com uma consulta em estabelecimento de saúde ambulatorial onde o profissional assistente emite o laudo. Nos procedimentos de urgência o fluxo pode iniciar-se de três formas: (1) com o atendimento de urgência direto no estabelecimento onde o usuário é atendido; (2) por encaminhamento de outra unidade; (3) por meio da Central de Regulação, onde houver (BRASIL, 2006b).

O modelo de Laudo para Solicitação de AIH é padronizado e está disponibilizado no sítio http://sihd.datasus.gov.br, sendo possível utilizar modelos próprios, desenvolvidos

por gestores locais ou prestadores, desde que supram as mesmas informações necessárias à alimentação do SISAIH01. Preenchido em duas vias pelo profissional solicitante. A primeira via é enviada ao órgão Gestor Local para viabilizar a emissão da AIH e a segunda é anexada ao prontuário do paciente (BRASIL, 2006b).

Com a extinção do formulário de AIH impresso, após a vigência da AIH magnética em 2001, o único instrumento de controle das internações no SUS é o registro do número da AIH autorizada pelo gestor local no laudo (que é o documento que deve ser impresso e anexado ao prontuário). Esse registro pode ser feito pelo gestor/prestador das

Consulta/Atendimento

Laudo para solicitação de AIH

Emissão da AIH

Preenchimento da AIH

Apresentação da AIH – Sistema do Prestador

(30)

seguintes formas: (1) gerado a partir do módulo autorizador (aplicativo gratuito desenvolvido e disponibilizado pelo DATASUS); (2) por meio de etiquetas impressas, que podem ser autocolantes com numeração gerada a partir de aplicativo especialmente desenvolvido pelo gestor local; (3) impressa em papel comum que pode ser colado ou grampeado diretamente no laudo de solicitação de AIH; (4) número manuscrito e controlado por protocolo de entrega pelo gestor ao autorizador. As AIH são preenchidas utilizando-se o SISAIH01 e são apresentadas ao gestor local em meio magnético. O SIHD importa a produção, critica os dados, calcula os valores brutos e emite relatórios gerenciais (BRASIL, 2006b).

1.4 Morbidade

O conjunto de casos de uma dada afecção ou de agravos à saúde que acometem um grupo de indivíduos de determinada população é denominado genericamente como morbidade (PEREIRA, 2001).

A doença é produto direto ou indireto das condições gerais em que se desenvolve uma sociedade, tendo determinantes de ordem biológica, econômica, social, cultural e psicológica. Embora seja um fenômeno de natureza subjetiva, de difícil conceituação e redução a dados estatísticos precisos, pode ser dimensionada por meio de indicadores de saúde dentre os quais, os de morbidade (LAURELL, 1983; LEBRÃO, 1997).

Embora “o interesse do homem pela doença seja tão antigo como ele mesmo”, baseado na universalidade da experiência que habilita a todos a opinar sobre o assunto, apenas nos fins do século XVII é iniciada a aplicação da estatística - compreendida como a medida do estado - aos problemas de saúde da população (FOUCAULT, 2007).

O interesse pelo estudo das causas das doenças foi praticamente inexistente até há 100 anos atrás, quando William Farr, em 1885, enfatizou a necessidade de coletar as estatísticas de morbidade, tendo os estudos de morbidade se confundido com o desenvolvimento das classificações das doenças, sendo Farr, o responsável por uma classificação estatística de doenças. Outros autores, como Chadwick e Shattuck, também utilizaram dados originados da estatística vital para descrever e denunciar os perfis de morbidade, mortalidade e condições de vida da população (SWAROOP, 1964).

(31)

Unidos. Em 1925, todas as unidades federadas dos Estados Unidos da América passaram a participar de um sistema nacional de notificação de morbidade. No período de 1930 a 1950 observou-se o desenvolvimento do primeiro inquérito nacional de saúde nos EUA (1935) e a organização do primeiro registro de câncer, na Dinamarca (1943) (SWAROOP, 1964; TEIXEIRA et al., 1998).

Em novembro de 1951, em Genebra, foi realizada a conferência sobre “estadísticas de morbilidad”, onde se reconheceu a importância dos dados de morbidade (OPAS, 1951, p.5):

Las estadísticas de morbilidad permiten determinar la incidencia de enfermedades, invalidez y traumatismos en una población, y constituyen una valiosa fuente de información para el estudio de numerosos problemas. Esta información sirve para ampliar la que suministran las estadísticas de morbilidad, ya que es bien reconocido que, en cualquier comunidad, las principales causas de defunción distan mucho de ser las principales causas de enfermedad […] Los directores de salud pública, cuya principal preocupación al principio era la prevención de las enfermedades infecciosas, pronto se dieron cuenta de que, a fin de poder desempeñar mejor su labor en la comunidad, necesitaban poseer mayor información sobre muchas otras afecciones. Al administrador de hospitales le es de suma importancia conocer la incidencia y naturaleza de las enfermedades prevalecientes en su zona de trabajo, a fin de poder suministrar los servicios adecuados […] (p. 5).

No Brasil, o uso dos dados de morbidade começou a ser motivo de preocupação e interesse a partir da década de 1970, com o aparecimento dos boletins de altas hospitalares em São Paulo e, posteriormente, de inquéritos domiciliares de morbidade (LEBRÃO, 1997).

Com as mudanças observadas no perfil das doenças ocorrentes no Brasil, seguindo a tendência mundial, cada vez mais, gestores, profissionais e pesquisadores passaram a utilizar essa fonte de dados para o monitoramento de doenças, notadamente para a vigilância de doenças crônicas. Neste sentido, o Ministério da Saúde tem orientado, a partir de 2006, para o monitoramento e vigilância de doenças e agravos não transmissíveis (DANT), a formulação de coeficientes de internação (BRASIL, 2006a; MALTA et al., 2006).

(32)

serviços de saúde pública sobre o controle da incidência da doença (LAURENTI et al., 2005;

LEBRÃO 1995).

Laurenti et al. (2005) esquematizam os usos destas informações: no controle das

doenças transmissíveis; no planejamento de serviços preventivos e de serviços adequados de tratamentos; na verificação da relação com os fatores sociais; na avaliação da importância econômica das doenças; na investigação da etiologia e patogenia; na investigação da eficácia das medidas preventivas e terapêuticas; em estudos da distribuição das doenças (LAURENTI

et al., 2005).

Em vigilância epidemiológica, os dados de morbidade são os mais utilizados por permitirem a detecção imediata ou precoce de problemas sanitários. Correspondem à distribuição de casos, segundo a condição de portadores de infecções ou patologias específicas, como também de seqüelas. São oriundos da notificação de casos e surtos, da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigações epidemiológicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas (BRASIL, 2005a).

Carvalho e Eduardo (1998, p. 32) descrevem, sobre as informações em morbidade:

[...] fornecem dados importantes para o controle das doenças; para a investigação de etiologia e patogenia e da relação com fatores econômicos, sociais e culturais; para a investigação de eficácia das medidas preventivas e terapêuticas; para estudos nacionais e internacionais da distribuição das doenças e para o planejamento de serviços destinados a prevenção e a cura das doenças.

A estrutura da morbidade da população vem se modificando nas últimas décadas, com o declínio das doenças infecciosas e o gradual aumento das doenças crônicas, em decorrência de diversos fatores, dentre os quais, a introdução de novos hábitos e estilos de vida, dos avanços tecnológicos, principalmente na área das ciências médicas e da indústria farmacêutica. Estes avanços implicam no aumento da expectativa de vida e conseqüente envelhecimento da população. O volume maior de doenças vem se transferindo para as idades mais avançadas. Assim, a morbidade complementa a mortalidade como índice de saúde e doença (LAURENTI, 2004; LEBRÃO, 1995).

(33)

crônicas de baixa letalidade não aparecem nas estatísticas de mortalidade (LAURENTI, 2004; LEBRÃO, 1995).

Quanto à importância das estatísticas de morbidade, Lebrão (1997, p. 51), enfatiza:

As estatísticas de morbidade têm hoje uma importância cada vez maior, pois elas são mais reveladoras que as de mortalidade, uma vez que estas mostram um quadro de saúde como ela foi, enquanto que para se perceber a saúde como ela é, é necessário utilizar as estatísticas de morbidade. Elas representam as condições de saúde de uma população com muito mais sensibilidade que as taxas de óbito.

Alguns autores ressaltam a complexidade dos estudos de morbidade. San Martin (1981) ressalta a questão da subjetividade do fenômeno. O indivíduo passa do estado normal ao patológico lenta ou bruscamente, não existindo uma fronteira nítida entre as variedades da saúde e da doença. Swaroop (1964) considera que a exatidão do diagnóstico depende do conhecimento do médico e das facilidades disponíveis para o diagnóstico. Ressalta, ainda, que os diagnósticos não informam sobre a gravidade, a perda da habilidade funcional, entre outros, não se constituindo numa descrição adequada do estado de saúde (SAN MARTIN, 1981; SWAROOP, 1964)

Pereira (2001) considera as diferentes perspectivas, ao se lidar com morbidade, dado as várias acepções que a palavra “doença” assume: a) anormalidade no estado de saúde percebida pelo indivíduo doente; b) anormalidade biológica em estrutura ou função, diagnosticada por profissional de saúde, após exame; c) expressão social, representada por atitudes e comportamentos assumidos pelas pessoas ao perceberem desvios no estado normal da própria saúde (PEREIRA, 2001).

Travassos et al. (1995) sugerem que há um acentuado componente social tanto na

(34)

1.5 Morbidade hospitalar

Dentre as fontes de informações sobre morbidade de uma população estão as estatísticas hospitalares, talvez a mais antiga fonte de dados de morbidade, uma vez que se tem notícias de que teria sido proposta a coleta de dados hospitalares no ano de 1732 (LEBRÃO, 1997).

Florence Nightingale foi uma das grandes incentivadoras das estatísticas hospitalares, tendo em 1863 publicado o trabalho intitulado – Proposta para um Plano Uniforme de Estatísticas Hospitalares. Precursora desses registros, durante a guerra da

Criméia (1853-1856), defendia com veemência a importância dos registros como fundamental para a continuidade no tratamento dos pacientes. Florence coletou dados e organizou um sistema de registros que utilizou como ferramenta para melhorar as condições dos hospitais civis e militares (PINTO, 2006).

A prática sistemática dos registros hospitalares iniciou-se a partir do último quarto do século XVIII, com o surgimento do hospital como instrumento terapêutico, de intervenção sobre o doente e a doença. Até meados do século XVII os hospitais europeus eram essencialmente voltados para a assistência material, salvação espiritual e segregação dos pobres que estavam morrendo e ameaçavam a saúde da população, constituindo verdadeiros “morredouros” (FOUCAULT, 2007).

As mudanças ocorridas a partir de então, basearam-se numa técnica predominantemente militar: a disciplina, visando vigiar constantemente os pacientes e seus respectivos registros. Foi então que nasceu a discussão na prática médica. Já em 1785, o Hôtel-Dieu em Paris exigia dos médicos a análise de seus registros pelo menos uma vez ao mês. O processo evoluiu tanto que, desde 1918, praticamente todas as pessoas norte-americanas que tenham sido atendidas em hospitais possuíam um prontuário (SANTOS, 2008).

(35)

serem confrontados, permitiam constatar os fenômenos patológicos comuns à população (FOUCAULT, 2007).

Dos registros individuais iniciais, podem ser citados: identificação de pacientes por etiquetas amarradas ao punho e fichas em cima de cada leito, com o nome do doente e doença; registro geral de entradas e saídas, constando o nome do paciente, o diagnóstico médico, a enfermaria que ocupou e as condições de alta ou óbito; registro de cada enfermaria, feito pela enfermeira-chefe; registro da farmácia, com as receitas despachadas para cada paciente; registro médico, com anotações de diagnóstico, receitas e tratamentos prescritos nas visitas aos pacientes internados (FOUCAULT, 2007).

A coleta de dados hospitalares é feita de maneira diversa em vários países. Nos Estados Unidos da América é feita uma amostra anual de saídas a partir de uma amostra de hospitais; no Canadá, o Instituto do Prontuário permite a coleta da totalidade das internações; na Inglaterra é feita uma amostra de 10% das saídas de toda a rede hospitalar; no Brasil, é colhida a totalidade das internações cobertas pelo SUS, por meio do SIH/SUS (LEBRÃO, 1997).

A morbidade hospitalar é classificada por meio da CID-10, instituída pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a CID-10 em 1996/1997, como a classificação de doenças obrigatória em todo o território nacional pelo Ministério da Saúde, sendo adotada em diversos sistemas da área de saúde, tais como os de Mortalidade, de Assistência à Saúde, de Morbidade, de Gestão Hospitalar e tantos outros. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000).

A primeira versão da CID foi proposta no século XIX, tendo sido desenvolvida, inicialmente, para classificar e codificar as causas de morte da população, a partir dos registros populacionais. Permaneceu por muito tempo como uma classificação de causas de morte, mas tanto a nona quanto a décima revisão foram bastante expandidas com o intuito de possibilitar o seu uso em estatísticas de morbidade tendo sido, a partir de então, utilizadas em estudos de morbidade, por serem classificações de caráter universal, oferecendo possibilidade de classificar todos os agravos à saúde e permitindo comparações (CASTRO; CARVALHO, 2005; LAURENTI, 1991).

(36)

Um conjunto de categorias que contém doenças semelhantes constitui um agrupamento. Vários agrupamentos constituem um capítulo.

Capítulos Agrupamentos Categorias Subcategorias (uma letra e dois dígitos) (0 a .9)

A CID-10 é composta por 21 capítulos, especificados no quadro 1.

Quadro 1 – Lista de categorias de três caracteres da CID-10

Capítulo Código Especificação

I (A00-B99) Algumas doenças infecciosas e parasitárias

II (C00-D48) Neoplasias [tumores]

III (D50-D89) Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos _imunitários

IV (E00-E90) Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas

V (F00-F99) Transtornos mentais e comportamentais

VI (G00-G99) Doenças do sistema nervoso