Georgia Lima de Paula
Residente de 3° Ano
Condição rara na infância, de rápida evolução e que tem, geralmente, o óbito como resultante de seu curso natural;
Resulta da perda súbita da função do fígado em uma pessoa
sem doença hepática preexistente;
Também é chamada de Insuficiência ou Falência Hepática
Fulminante, Hepatite Fulminante ou Necrose Hepática Aguda;
Por sua raridade, existem poucos estudos controlados sobre tratamento, e não há padronização dos cuidados intensivos dos pacientes em IHA;
A frequência na população americana é de 17/100000 hab/ano, mas em crianças é desconhecida;
Responsável por 10-15% dos transplantes hepáticos anuais em
crianças nos EUA.
Introdução
Não existem estudos adequados e/ou algoritmos ou
marcadores para guiar a condução dos quadros;
Logo, o diagnóstico e o manejo devem ser
individualizados e deve focar em quatro perguntas:
A condição do paciente é tratável?
Qual o risco de deterioração ou melhora a cada dia
que a criança vive com seu fígado nativo?
O transplante hepático é necessário para a
sobrevivência do paciente?
As comorbidades são reversíveis?
O Pediatric Acute Liver Failure Study Group
(PALFSG) dos Estados Unidos e do Canadá aplica os
seguintes critérios na definição de IHA em crianças:
Evidência bioquímica de lesão hepática;
Ausência de doença hepática crônica conhecida;
Coagulopatia não-corrigível pela administração de
vitamina K;
INR> 1,5 na presença de qualquer grau de
encefalopatia clínica ou INR >2 na ausência de
encefalopatia clínica.
Definição
Em razão da dificuldade em reconhecer a
encefalopatia na criança, a presença de coagulopatia,
avaliada pelo tempo de protrombina, INR ou nível
de fator V ou VII, na ausência de sepse ou CIVD, e
não corrigível em até oito horas pela administração
de vitamina K, é o critério central para o diagnóstico
de IHA.
Observação
A síndrome ocorre quando a extensão da morte
(necrose ou apoptose) das células hepáticas supera a
capacidade regenerativa do fígado;
Há perturbação das funções hepáticas, com redução
na capacidade de eliminar drogas, toxinas e
bilirrubina, diminuição na síntese de fatores de
coagulação, alteração na homeostase da glicose e
aumento na produção de lactato;
Há diminuição da função celular macrofágica
hepática e redução da produção de complemento e
de proteínas de fase aguda;
Fisiopatologia
INFECCIOSAS; METABÓLICAS; INFILTRATIVAS;
POR DROGAS E TOXINAS;
AUTOIMUNES;
CARDIOVASCULARES.
Em até 50% dos casos, um diagnóstico específico não consegue ser estabelecido – IHA INDETERMINADA.
Nos países (principalmente os em desenvolvimento) onde as hepatites virais (A, B, E) são endêmicas, elas são a principal causa de IHA nas crianças.
Etiologia
CAUSAS TIPOS
DOENÇAS METABÓLICAS Tirosinemia tipo 1
Distúrbios da cadeia respiratória mitocondrial
Defeitos do ciclo da ureia Galactosemia
Defeito da oxidação dos ácidos graxos
Intolerância hereditária à frutose Erros inatos da síntese dos ácidos biliares
Distúrbio congênito da glicosilação Doença de Niemann-Pick tipo C Hipocortisolismo
Doença de Wilson
Hemocromatose neonatal
CAUSAS TIPOS
INFECCIOSAS VIRAL
Hepatite Viral (A, B, B+D, E) HSV-1 e HSV-2 HHV-6 CMV, Enterovírus, adenovírus, echovírus, EBV BACTERIANA Salmonelose, tuberculose, leptospirose Septicemia OUTROS AGENTES Malária
CAUSAS TIPOS
DOENÇAS INFILTRATIVAS Linfo-histiocitose hemofagocítica Leucemia Tumores DROGAS Paracetamol Halotano Isoniazida-Rifampicina AINES Fenitoína Valproato de sódio Carbamazepina Antibióticos Cetoconazol Antirretrovirais Alopurinol Propiltiouracil Amiodarona
CAUSAS TIPOS
TOXINAS Amanita phalloides
Fitoterápicos
Tetracloreto de carbono Solventes
Fósforo Amarelo Clorobenzeno
AUTOIMUNES HAI tipos 1 e 2
Hepatite de células gigantes com anemia hemolítica Coombs positiva CARDIOVASCULARES/
ISQUÊMICAS Síndrome de Budd-Chiari
Insuficiência circulatória aguda Insuficiência cardíaca aguda Hipoxemia/isquemia
Hipertermia
Cardiomiopatias
Em recém-nascidos, as doenças metabólicas e as infecções são causas comuns, enquanto as hepatites virais, a HAI e a IHA induzida por drogas são mais frequentes nas crianças maiores e nos adolescentes;
A IHA pode ser a primeira manifestação de uma doença subclínica,
como ocorre na HAI e na Doença de Wilson;
A história de exposição a drogas não exclui a necessidade de investigação de outras causas de injúria hepática;
Questionar sempre hemotransfusões e, em adolescentes, o uso de drogas ilícitas, comportamentos de risco e tentativas de suicídio;
ADNPM e epilepsia podem sugerir doenças metabólicas;
Prurido, ascite, esplenomegalia e baixo ganho pôndero-estatural
podem sugerir uma doença crônica com apresentação aguda.
Etiologia
É uma droga segura e bem tolerada quando as instruções de posologia são rigorosamente seguidas;
Tem um índice terapêutico baixo e, em certos indivíduos e
cenários clínicos, a administração crônica mesmo de doses terapêuticas pode resultar em hepatotoxicidade significativa(causa de injúria hepática em 10% dos pacientes, segundo o PALFSG);
Fatores de risco são: uso concomitante de outras drogas hepatotóxicas, idade menor, jejum prolongado.
Existem dois cenários clínicos para essa toxicidade:
Ingestão aguda e única de dose >100mg/kg (acidental ou
intencional );
Ingestão crônica de altas doses (90mg/kg/dia ou 15mg/kg a cada 4h), por mais de um dia.
Tanto nas exposições agudas quanto nas crônicas, a
IHA por paracetamol caracteriza-se por grande
elevação de ALT e pouca elevação das bilirrubinas;
No PALFSG, crianças com exposição crônica eram
mais jovens e tinham pior prognóstico que as de
exposição aguda;
Menos de 1% das crianças com Hepatite A sintomática
desenvolvem IHA;
Todavia, HAV é responsável por 80% dos casos
pediátricos de IHA em países em desenvolvimento,
refletindo as altas taxas de infecção nessa população;
Já a Hepatite aguda B, em áreas onde a infecção é
endêmica, corresponde a 20% dos casos de IHA em
crianças;
Hepatite C é uma causa rara de IHA;
Hepatite E também é uma causa comum de IHA onde é
endêmica, principalmente na Índia, mas parece haver
subnotificação de casos, fazendo a real incidência ser
subestimada.
Geralmente se inicia com surgimento de icterícia em um
paciente sem doença hepática preexistente. Contudo, a
icterícia pode não estar presente em todos os casos;
Outros sintomas (inespecíficos): fadiga, mal-estar,
anorexia, náusea, dor abdominal, mialgia, artralgia e febre
estão frequentemente presentes;
Sinais de encefalopatia (53% dos casos já no início do
quadro; Outros 15% ao longo da 1ª semana);
Petéquias, equimoses, exantema, esplenomegalia, ascite
(em 22% é a apresentação inicial) e edema também podem
ocorrer;
Exceto nas intoxicações agudas, o quadro é insidioso e
difícil avaliar quando iniciou precisamente.
Quadro Clínico
Mecanismos multifatoriais e incluem a redução da
síntese de fatores pró-coagulantes (fatores II, V, VII,
X,
fibrinogênio),
proteínas
anticoagulantes
(antitrombina, proteína C e proteína S) e alterações
plaquetárias (número e função);
Isso pode explicar a relativa baixa frequência de
sangramento espontâneo clinicamente importante
nesses pacientes;
O TP e o INR alargados refletem a perda de função
sintética do fígado, não necessariamente maior risco
de sangramento.
Coagulopatia
Síndrome neuropsiquiátrica associada à disfunção do fígado;
Alterações variam desde confusão leve e desorientação até coma, edema cerebral e HIC;
Patogênese parcialmente compreendida: evidências clínicas e
laboratoriais sugerem um importante papel da elevação das neurotoxinas circulantes, especialmente a AMÔNIA;
Não há um nível específico de amônia que resulte em um determinado grau de encefalopatia;
Infecção e citocinas inflamatórias, ao alterarem a permeabilidade endotelial e alterarem o fluxo cerebral, também parecem estar relacionadas;
A gravidade pode ser verificada por parâmetros clínicos e
eletroencefalográficos e está relacionada à evolução e ao prognóstico.
Encefalopatia Hepática
A classificação clínica varia de 0 (mínima ou nenhuma
alteração) até 4 (coma);
O monitoramento clínico do estado mental deve ser
realizado várias vezes ao dia;
Os sinais de encefalopatia podem estar ausentes ou ter
aparecimento tardio nas crianças em IHA;
Quanto menor a idade, mais sutis e difíceis de identificar
são as manifestações (lactentes podem ter apenas vômitos
e recusa alimentar);
Alguns EIM podem produzir uma síndrome semelhante à IHA e, neles, a encefalopatia não é secundária à falência hepática.
Encefalopatia
Epidemiologia local, anamnese acurada, história
familiar
(consanguinidade,
perdas
fetais,
autoimunidade), exame físico, idade do paciente;
História pregressa (uso de medicamentos e drogas,
transfusões de sangue, exposição a tóxicos, contato
com DIP, convulsões, atraso neurológico);
No
EF,
procurar:
xantomas,
escarificação,
baqueteamento
digital,
eritema
palmar,
esplenomegalia, ascite.
Diagnóstico Diferencial
Os exames devem ser guiados pela anamnese, principalmente em crianças menores, nas quais o volume de sangue necessário para uma completa avaliação pode ser fator limitante;
A interpretação pode ser difícil pela condição clínica e não pela doença de base;
Proteínas sintetizadas pelo fígado (alfa-1-antitripsina e ceruloplasmina) podem estar diminuídas só pela IHA, assim como a ferritina (proteína de fase aguda) pode estar aumentada e não ser hemocromatose;
O significado clínico de marcadores autoimunes não está claro, pois não são específicos e podem estar alterados em outras causas de IH, como Wilson e induzida por drogas.
Durante o acompanhamento devem ser realizadas de rotina (periodicidade variável, no mínimo diária) bioquímica hepática e renal, eletrólitos, glicemia e testes de coagulação;
Para o pré-transplante, HIV e tipagem sanguíneas são necessários.
Laboratório
USG com doppler permite avaliar a patência das veias
hepáticas, a presença de massas e tumores e de sinais
de doença hepática crônica;
BX hepática não é rotineira, pois é de pouca utilidade
para o diagnóstico e a coagulopatia muitas vezes
contra-indica o procedimento;
É necessária para o diagnóstico de HAI, a
pesquisa de metástases hepáticas, linfoma,
herpes, doença de Wilson, assim como para
descartar uma doença crônica terminal que
contra-indique o transplante
.
Exames complementares
Geralmente baseia-se no intervalo de tempo entre a
icterícia e a encefalopatia; na Pediatria utiliza-se a
classificação temporal abaixo, com possível valor
prognóstico:
HIPERAGUDA: até 10 dias de duração;
AGUDA: 10<duração < 30 dias;
SUBAGUDA: 30dias<duração< 6 meses.
Outros critérios colocam que o prognóstico depende
mais da etiologia que da duração.
Classificação
O encaminhamento deve ser precoce e com o paciente
estável, pois a deterioração clínica pode ser muito rápida e
o transporte do paciente em estado grave pode piorá-lo e
precipitar o óbito;
O paciente deve ser mantido sob monitoração contínua e
com reavaliações periódicas, diurnas e noturnas, de seu
estado neurológico, das condições cardíacas e respiratórias
e da pressão arterial;
A ingestão de alimentos e de líquidos e as eliminações
devem ser rigorosamente observadas e registradas;
O controle da glicemia por glicosímetro deve ser
periódico.
Conduta
O ambiente deve ser silencioso e devem ser evitados
estímulos desnecessários (tv, som, visitas), pois podem
precipitar o agravamento da encefalopatia e o aumento da
PIC;
Eventualmente, caso o paciente fique agitado, pode ser
necessária a contenção física;
A sedação deve ser evitada, pois pode dificultar a
monitoração do estado neurológico;
Sempre que possível a alimentação deve ser mantida,
inclusive a ingestão de proteína. Se a restrição protéica for
necessária, ela não deve ser total;
Suporte enteral e parenteral podem ser utilizados.
Tratamento de suporte
O paciente deve ser mantido em restrição hídrica de 85 a
90% do volume de manutenção;
A hipoglicemia ocorre em 40% dos casos e resulta do
hiperinsulinismo e da redução do estoque de glicogênio e
da capacidade de gliconeogênese;
Para evitá-la, manter infusão contínua de glicose (às vezes
sendo necessários 10 a 15mg/kg/min – em acesso central
– para manter a normoglicemia – preferência entre 90
e110);
O maior gasto energético desses pacientes demanda a
utilização dos estoques de proteína e gordura dos tecidos
muscular e adiposo, sendo o suporte nutricional
necessário;
Tratamento e diagnóstico precoce
das complicações
Alterações eletrolíticas costumam acompanhar o quadro e são
particularmente deletérias;
A hiponatremia deve ser evitada, pois pode exacerbar o edema
cerebral;
A hipocalemia pode ocorrer, secundária à diluição por excesso
de volume, por ascite ou por perda renal;
A manutenção da fosfatemia é um fator de melhor prognóstico
(hipo pode refletir as necessidades aumentadas devido à regeneração hepática; hiper é geralmente associada a disfunção renal e piora prognóstico);
Pode haver também distúrbios acidobásicos diversos;
Todos podem ocorrer mesmo sem lesão renal.
Alterações Metabólicas
AbstractBACKGROUND/AIMS:
Clinical and laboratory predictors of recovery in children with fulminant hepatic failure are limited. Recently, hypophosphatemia has been reported as a laboratory indicator of recovering liver function in children with fulminant hepatic failure . We aimed to determine the incidence of hypophosphatemia and its association with clinical outcome in children in our center with fulminant hepatic failure.
METHODS:
We analyzed 21 children who had been diagnosed with fulminant hepatic failure. Laboratory findings were recorded from admission date until the patient spontaneously recovered, underwent orthotopic liver transplantation or died.
RESULTS:
Eight patients (38%) died, 6 (28.6%) underwent orthotopic liver transplantation, and 7 (33.3%) recovered without orthotopic liver transplantation. We identified hypophosphatemia in 57.1% of children with fulminant hepatic failure. Serum phosphorus levels were significantly lower in patients who recovered than in the orthotopic liver transplantation+death group. The presence of encephalopathy was determined at a much lower rate in the recovery group than in the orthotopic liver transplantation+death group. Serum phosphorus concentration ≥2.9 mg/dl and presence of encephalopathy were identified as independent risk factors for mortality.
CONCLUSIONS:
Hypophosphatemia can be identified as a marker of recovery in children with fulminant hepatic failure. Presence of encephalopathy and a serum phosphorus level ≥2.9 mg/dl appear to indicate a poor prognosis in children with fulminant hepatic failure.
Turk J Gastroenterol. 2010 Sep;21(3):270-4.
Fulminant hepatic failure and serum phosphorus levels in children from the western part of Turkey.
Lactulose deve ser iniciada quando houver evidência clínica de encefalopatia, embora haja pouca evidência científica;
A descontaminação intestinal com neomicina oral pode ser usada em segunda linha de tratamento, porém é oto e nefrotóxica;
Em casos de EH, restringir a ingestão protéica para o máximo de 1g/kg/dia;
Manter o paciente livre de sepse e com adequada sedação (de
preferência que não altere o estado mental) podem prevenir edema e HIC;
O edema cerebral não é resultante direto da encefalopatia e, nem todos os pacientes com a mesma desenvolvem HIC clinicamente importante;
Manejo das alterações
neurológicas
A falência hepática aumenta a concentração sérica de amônia e, consequentemente, a intracerebral;
A amônia, no astrócito – rico em glutamina sintetase-, é
convertida em glutamina, um osmol potente intracelular, que atrairá líquidos, gerando edema e HIC.
Outros causadores de HIC são citocinas inflamatórias/sepse e administração de fluidos/hemoderivados.
Monitoração direta da PIC persiste controversa, mas é o método mais sensível e específico, quando comparada a exames menos invasivos, como a TC;
Também são úteis: elevação da cabeceira(30º.), manitol, solução
salina hipertônica e hiperventilação na VMA;
Casos refratários: indometacina, hipotermia, tiopentona (diminuem FSC).
SILVA, LR; FERREIRA, CT; CARVALHO, E. Hepatologia em Pediatria. São Paulo, Manole, 2012 UPTODATE: Acute liver failure in children: management. Updated: Sep 26, 2012.
Vitamina K deve ser administrada na admissão, mas
administração diária não é necessária;
A correção do TP com plasma ou outros produtos
pró-coagulantes, como fator VII recombinante, está
indicada apenas quando ocorrer sangramento ativo
ou antes da realização de procedimento invasivo.
Manejo das alterações
hematológicas
Hemorragia
digestiva
ocorre
com
frequência
surpreendentemente baixa;
As principais causas são erosões ou úlceras, varizes de
esôfago ou gastropatia da HP;
Sangue, plasma e plaquetas apenas se repercussão
hemodinâmica;
Antiácidos profiláticos podem ser usados;
Se ascite, tratar apenas se desconforto pela restrição
respiratória: restrição hídrica, diuréticos (preferência
espironolactona) – evitar diurese excessiva: pode
predispor à síndrome hepatorrenal.
Pancreatite pode surgir, quando FMO; nesse caso o
manejo de glicose e fluidos é ainda mais desafiador.
Manejo das alterações GI
Na população pediátrica, a incidência de insuficiência renal é menor, entre 10-15% dos casos;
A elevação de creatinina está associada a maior mortalidade
após transplante hepático;
Patogênese da disfunção renal não é totalmente compreendida: pode resultar de hipotensão por sepse, hemorragia ou desidratação, de nefrotoxicidade, de NTA ou de sínd. Hepatorrenal (mais comum na IH crônica);
Ao contrário da IRA pré-renal, a SHR cursa com sódio urinário baixo e não melhora com reposição volêmica;
Diálise e hemofiltração contínuas estão associadas a melhor
estabilidade hemodinâmica e metabólica;
A maioria dos pacientes que se recuperam de IHA apresenta normalização da função renal.
Manejo das alterações renais
Administração excessiva de fluidos pode predispor a
edema pulmonar e deve ser evitada;
Se surgir edema pulmonar, a restrição hídrica e o uso
de diuréticos devem ser feitos com cautela, para
evitar a disfunção renal por hipofluxo;
Monitoração da pressão venosa central (PVC) pode
ajudar no manejo das necessidades volêmicas da
criança;
Suporte inotrópico pode ser necessário para manter a
perfusão aos órgãos vitais.
UPTODATE: Acute liver failure in children: management. Updated: Sep 26, 2012.
Manejo das Alterações
Suporte nutricional deve ser mantido para evitar o
estado de catabolismo;
Se não for seguro para a criança dieta oral ou enteral,
nutrição parenteral deve ser fornecida com os
seguintes parâmetros:
Cota hídrica: 85-95% das necessidades de manutenção;
Proteínas: 1g/kg/dia, podendo ser reduzida até
0,5g/kg/dia se níveis elevados de amônia;
Oligoelementos (cobre, manganês, selênio) devem ser
evitados, pois geralmente requerem a atividade do
fígado e/ou rim para seu metabolismo.
São a principal causa de morbimortalidade na IHA;
Esses pacientes são mais susceptíveis a infecções bacterianas e fúngicas, devido à sua disfunção imunológica (níveis e funções reduzidas dos complementos, assim como a aderência dos neutrófilos);
As evidências de infecção podem ser sutis: taquicardia, oligúria, alteração do estado mental;
Febre e leucocitose podem não estar presentes;
Hemoculturas devem ser coletadas diariamente ou quando
houver piora clínica;
Na suspeita de infecção, iniciar antibióticos de amplo espectro,
pois a mesma poderá ser contraindicação ao transplante;
Manejo das infecções
Várias abordagens estão sendo desenvolvidas para
realizar as funções do fígado, de modo a retardar ou
evitar o transplante hepático:
Aparelhos de Assistência hepática artificial (ex. MARS – Sistema recirculante membrana-adsorvente);
Plasmaférese;
N-acetilcisteína;
Corticoides;
Previne ou reduz o dano hepático na Intoxicação por Paracetamol;
VO ou IV;
Tem sido usada empiricamente na IHA de outras causas;
Todavia, um estudo duplo-cego, randomizado, placebo
controlado, demonstrou que NAC IV não foi benéfico quando IHA não foi induzida por paracetamol em crianças: a sobrevida após um ano foi menor que o placebo, principalmente em lactentes;
Pode aumentar a sobrevida sem transplante quando utilizada em pacientes em estágio inicial de encefalopatia (graus I e II), em adultos e crianças;
Poucos efeitos colaterais, geralmente náuseas e vômitos.
N- Acetilcisteína
SILVA, LR; FERREIRA, CT; CARVALHO, E. Hepatologia em Pediatria. São Paulo, Manole, 2012 UPTODATE: Acute liver failure in children: management. Updated: Sep 26, 2012..
Particularmente usada na IHA por Intoxicação por
drogas;
Observa-se melhora da encefalopatia (embora não do
prognóstico neurológico), da coagulopatia e redução dos
níveis das enzimas hepáticas, porém sem aumento na
sobrevida e na capacidade de regeneração hepática;
Pode ser utilizada na manutenção do paciente em IHA
enquanto se aguarda o transplante de fígado,
particularmente para a correção de coagulopatia em caso
de hemorragia grave;
No caso da Doença de Wilson, é muito útil, pois é capaz
de remover grandes quantidades de cobre.
Plasmaférese
Em pacientes de IHA por Hepatite autoimune é
benéfico e efetivo na supressão da atividade
inflamatória;
O atraso no início do tratamento nesses casos pode
ter impacto negativo na sobrevida;
Pode ainda ser a única opção em crianças
criticamente
doentes,
com
estado
clínico
deteriorando, todavia, podem causar alterações do
estado mental que interferem na avaliação de
encefalopatia, além de aumentar o risco de sepse,
uma causa frequente de morte nessa população.
Corticoesteroide
Também chamados de fígado artificial, representam uma substituição temporária de algumas das funções do fígado insuficiente, servindo de ponte à regeneração hepática ou ao transplante.
Classificam-se em bioartificiais (hepatócitos humanos imortalizados ou animais) e artificiais;
Os bioartificiais existentes ainda são experimentais e questões de segurança imunológica e oncológica precisam ser respondidos antes de liberados à prática clínica;
Os artificiais (HEMODIABSORÇÃO, DIÁLISE DA ALBUMINA
E MARS) já estão disponíveis e têm reduzido a necessidade de transplante em alguns casos: removem toxinas solúveis em água e ligadas à proteína, porém não realizam a função sintética hepática.
Sistemas de Suporte
O Transplante hepático de urgência é o único tratamento
definitivo para a maioria dos pacientes em IHA, e sua
introdução como opção terapêutica modificou a
sobrevida;
Contudo, os resultados após o transplante ainda são
inferiores aos realizados em paciente crônicos, com alta
mortalidade operatória imediata, principalmente por
FMO, sepse e enxertos sub-ótimos;
A sobrevida em um ano varia de 75-90%;
Redução da mortalidade em lista (maior que nos crônicos)
tem sido alcançada com a realização precoce e com a
utilização de enxerto partido e de doador vivo.
Transplante
Nos EUA, pacientes em IHA com indicação de transplante têm prioridade sobre aqueles listados com PELD/MELD – são considerados status 1 A;
Critérios para esse Status:
Encefalopatia que surge dentro de 8 semanas dos primeiros
sintomas de doença hepática, na ausência de doença hepática preexistente E um dos abaixo:
Dependência de Ventilador;
Necessidade de diálise ou hemofiltração; INR >2.
As crianças assim classificadas têm de ser reavaliadas após 7 dias; A qualquer momento ela pode ser retirada da lista por melhora ou piora; Se após esse período ainda estiver na lista, avaliar se mantém o status ou apenas o PELD.
Tem sido sugerido como alternativa à falta de enxertos de doadores falecidos;
Alguns relatos mostram que os resultados podem ser até superiores aos com doador falecido;
Questionamentos éticos têm sido impostos:
riscos ao doador;
potencial coerção familiar, social e autoimposta ao doador em uma
situação emergencial;
piores resultados conseguidos na IHA.
O risco de óbito do doador é baixo (0,2%) e a frequência de complicações
maiores é inferior a 15%, mas, quando ocorrem, são irreversíveis;
As principais dificuldades estão relacionadas ao processo de seleção do doador em tempo hábil e de forma adequada;
O tamanho do enxerto suficiente normalmente não é problema para crianças menores, mas pode dificultar a seleção para adolescentes e adultos em IHA e determinar a utilização do lobo hepático direito.
SILVA, LR; FERREIRA, CT; CARVALHO, E. Hepatologia em Pediatria. São Paulo, Manole, 2012.
Algumas doenças com envolvimento de múltiplos órgãos não são tratáveis com o transplante de fígado, pois este não modifica a evolução, particularmente relacionada aos aspectos neurológicos;
Exemplos são as doenças mitocondriais, síndromes hemofagocíticas, Niemann-Pick tipo C, hepatite de céls. Gigantes com anemia hemolítica Coombs negativo e neoplasias;
O transplante pode ser CI nos pacientes com complicações avançadas da IHA;
As contraindicações clínicas, relativas e absolutas são diferentes
entre os centros transplantadores, mas em geral incluem disfunção cardíaca e pulmonar grave, falência de múltiplos órgãos, infecções bacterianas e fúngicas ativas, choque séptico não controlado e hemorragia intracraniana.
Contraindicações ao Transplante
Um enxerto parcial é implantado hetero ou
ortotopicamente, e todo ou parte do fígado nativo é
preservado em seu lugar;
O processo de regeneração do fígado depende da
existência de um número suficiente de hepatócitos nativos
(mais comum em pacientes jovens ou IHA hiperaguda
viral ou por paracetamol);
A grande vantagem é permitir, após a resolução do
insulto causador da IHA, a manutenção do fígado nativo
regenerado, possibilitando a retirada do enxerto auxiliar e
das medicações imunossupressoras, evitando os efeitos
colaterais do uso prolongado.
SILVA, LR; FERREIRA, CT; CARVALHO, E. Hepatologia em Pediatria. São Paulo, Manole, 2012 UPTODATE: Acute liver failure in children: management. Updated: Sep 26, 2012.
A probabilidade de regeneração e o tempo de
retirada da imunossupressão não estão estabelecidos;
Com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas e dos
critérios de seleção, houve melhora substancial nos
resultados e uma sobrevida semelhante ou superior
ao transplante padrão tem sido relatada;
Entre crianças e adolescentes, a maioria dos
pacientes apresenta regeneração do fígado nativo
(85%) e consegue ficar sem imunossupressão (65%)
em menos de 24 meses.
SILVA, LR; FERREIRA, CT; CARVALHO, E. Hepatologia em Pediatria. São Paulo, Manole, 2012.
O transplante de hepatócitos isolados tem sido proposto como opção terapêutica para doenças hepáticas crônicas, metabólicas e na IHA, podendo ser um suporte à função hepática e ponte até o transplante de fígado;
Hepatócitos humanos infundidos pela veia porta, veia cólica média, no baço ou no peritônio executariam função hepática adjuvante ao fígado em falência;
O isolamento e a criopreservação de hepatócitos devem ser anteriores à IHA e lobos não utilizados no transplante com fígados reduzidos ou partidos podem ser a fonte de hepatócitos;
São grandes os desafios para esta técnica na IHA: a viabilidade de células de boa qualidade e em quantidade suficiente é o principal fator limitante;
Transplante de Hepatócitos
Estima-se que sejam necessários de 10 a 15% da
massa celular hepática para a manutenção suficiente
da função metabólica;
A quantidade de hepatócitos necessária para o
tratamento da IHA provavelmente é maior que nas
doenças metabólicas: a manutenção das funções e da
viabilidade celular em um paciente gravemente
doente deve ser mais difícil;
Sobrevida de 35% sem o transplante de fígado
convencional tem sido mostrada nos poucos relatos
existentes.
SILVA, LR; FERREIRA, CT; CARVALHO, E. Hepatologia em Pediatria. São Paulo, Manole, 2012.
Apresentam diversas vantagens como fonte alternativa
aos hepatócitos:
Estão prontamente disponíveis e seu número pode ser ampliado in vitro e in vivo;
São mais resistentes à criopreservação e menos imunogênicas;
O uso de células autólogas, como da MO, elimina a
necessidade de imunossupressão;
O incompleto conhecimento sobre o controle da sequência
de ativação gênica que leva uma célula-tronco
embrionária a se diferenciar em hepatócito funcionante, a
possibilidade de desenvolvimento de neoplasia e as
questões éticas têm limitado sua utilização terapêutica;
Células-tronco
As células-tronco hepáticas, encontradas nos canais de Hering
do fígado, têm capacidade de proliferação e diferenciação em hepatócitos e colangiócitos em resposta à injúria hepática;
São consideradas uma possível fonte de hepatócitos e métodos de identificação, isolamento e expansão dessas células têm sido desenvolvidos;
As da medula óssea podem ser usadas, tanto as hematopoiéticas quanto as mesenquimais. Essas últimas parecem ter ação anti-inflamatória, mediando a recuperação do fígado ou estimulando a regeneração hepatocitária – logo, surge como uma possível opção terapêutica na modulação da resposta imunológica na IHA.
A despeito dos avanços no manejo clínico, a mortalidade em IHA sem transplante permanece elevada, atingindo até 70%;
Atualmente, a sobrevida geral das crianças (com e sem transplante)
supera 60% e a sobrevida dos transplantados pode alcançar 93% em um ano;
Predizer a recuperação espontânea ou a morte sem o transplante
permanece difícil;
Diversos fatores prognósticos de sobrevivência com recuperação espontânea têm sido descritos, assim como modelos de gravidade da condição clínica e laboratorial do paciente, como os escores Apache, PRISM, MELD e PELD;
A Legislação Brasileira para alocação de órgãos adota os critérios
do King´s College e de Clichy para indicar transplante para crianças e adultos em IHA, embora sua acurácia venha sendo questionada.
Prognóstico
Em um estudo retrospectivo com adultos e crianças em IHA na Argentina, os escores MELD e PELD foram superiores aos critérios de King´s College e de Clichy na avaliação prognóstica.
Os quatro existentes (KCHC, Clichy, MELD e PELD) não são adequadas
ferramentas de prognóstico;
Dentre elas, o PELD, por ser pediátrico, tem vantagem, porém foi
desenvolvido para IH crônica, levando em consideração critérios tais como falha no crescimento, que são de pouco valor prognóstico na IHA;
KCHC é usado para avaliar a necessidade de transplante em adultos, mas não é útil em crianças;
O LIU (Liver Injury Unit) foi desenvolvido especificamente para IHA pediátrica e é mais útil. Um estudo testou a validade do mesmo usando as informações do PALFSG, caracterizando uma sensibilidade de 74% e especificidade de 80%.
Inclui:
Pico de BT;
TP ou INR;
Amônia
Apesar de ser um progresso, LIU não é suficiente para decisões críticas sobre
transplante, pois não reflete a natureza dinâmica da IHA em crianças e não incorpora as mudanças clínicas periódicas na probabilidade de morte ou sobrevivência.
A sobrevida espontânea é maior em intoxicações por
paracetamol (94%) que em doenças metabólicas (44%), induzida por outras drogas (41%) ou diagnóstico indeterminado (45%);
Crianças sem diagnóstico definido têm uma maior probabilidade de serem submetidas ao transplante;
As principais causas de óbito nas crianças não-transplantadas são: FMO, edema cerebral/herniação e sepse;
A perda precoce ou tardia do enxerto é maior quando IHA que IHC;
Razão para isso parece ser a desregulação imune associada a IHA, a qual poderia aumentar a susceptibilidade a infecções e/ou rejeições;
