AVALIAÇÃO DE DEMÊNCIA EM IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Jaqueline Hack (UNICENTRO), Jacqueline Aparecida Eidam Horst (UNICENTRO), Marcela Magro (UNICENTRO), Juliana Sartori Bonini (ORIENTADORA)
email: jaq_hack@hotmail.com
Universidade Estadual do Centro-Oeste/Setor de Ciências da Saúde - DENUT
Palavras-Chaves: Alzheimer, cognição, diagnóstico
RESUMO: Com o envelhecimento ocorre um aumento na vulnerabilidade à doenças, entre essas, as demências têm lugar de destaque. As duas causas mais frequentes de demência são a doença de Alzheimer e a demência vascular, que manifestam-se frequentemente a partir dos 65 anos. O diagnóstico de demência possui várias etapas, considerando que a etapa principal envolve o exame clínico associado a testes de rastreio cognitivo. Existem, atualmente, diversos instrumentos de avaliações neuropsicológicas validadas para mensurar a memória e detectar possíveis patologias. O objetivo da pesquisa foi identificar na literatura quais são os instrumentos mais utilizados para avaliação da cognição em pacientes com demência. Realizou-se uma revisão bibliográfica durante o mês de agosto de 2011, na base de dados Scielo e em revistas especializadas com os descritores “avaliação e demência”, considerando os artigos brasileiros dos últimos 6 anos. Encontrou-se que o instrumento mais utilizado é o Mini Exame do Estado Mental (MEEM), seguido do Clinical Dementia Rating (CDR). O MEEM é um instrumento de grande relevância na avaliação da função cognitiva dos pacientes, no entanto reforça-se a necessidade de inclusão de outros instrumentos, para que se forneçam dados mais apurados.
INTRODUÇÃO
O acentuado envelhecimento da população brasileira nos últimos 40 anos torna imprescindível o melhor conhecimento dos quadros de demência no Brasil. Atualmente, estima-se que 24 milhões de pessoas são portadoras de demência no mundo e a perspectiva é que, em 2025, o Brasil venha a ser o sexto país do mundo em número de idosos. Estudos mundiais de prevalência observaram algumas diferenças na distribuição de demência entre os idosos, no que diz respeito à idade, sexo e escolaridade. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a demência contribuiu com 11,2% dos anos
vividos com incapacidade e dependência em maiores de 60 anos de idade, contribuindo para a prejuízo da qualidade de vida.
As demências são síndromes caracterizadas por declínio de memória associado a outras alterações neuropsicológicas. Cursam muitas vezes com depressão, agitação e psicose, que dificultam o conviver e o cuidar. Os fatores genéticos e ambientais influenciam na prevalência da demência em diversas regiões do mundo (SCAZUFCA et al., 2002). A história familiar é bastante relevante, pois aproximadamente 40% dos pacientes diagnosticados com demência possuem história familiar, e em cerca de 10 a 15% o parentesco é de primeiro grau (PAPALÉO, 2006).
A demência pode ser do tipo reversível ou irreversível, apresentando diversas etiologias. Entre as causas reversíveis, destacam-se condições nutricionais, infecciosas e medicamentosas. Dentre as irreversíveis, as mais freqüentes são a doença de Alzheimer (DA) e demência vascular (DV) (CARAMELLI e BARBOSA, 2002).
A DA é considerada a forma mais comum de demência nos países ocidentais.
Clinicamente, a DA é caracterizada por alteração precoce, progressiva e insidiosa da memória episódica (DUBOIS et al., 2007). A progressão da doença leva à deterioração da linguagem e déficits visuo-espaciais. Alterações motoras e sensoriais, distúrbios de marcha e convulsões são incomuns antes de estágios avançados da doença (CUMMINGS, 2004; CHAVES, 2009). Além desses sintomas há diminuição significativa da capacidade de realização das atividades básicas das atividades diárias que com o passar do tempo levam o paciente à dependência total do cuidador e/ou dos familiares. Em estágios mais avançados, o paciente passa a não se alimentar, apresenta incontinência urinária, a ficar permanente acamado com vocabulários restritos.
O NINCDS-ADRDA (“National Institute of Neurological Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders”) dividiu o diagnóstico da DA em três categorias: o diagnóstico definitivo de DA requer manifestações clínicas típicas e demonstração das alterações características em exame anatomopatológico; o diagnóstico de DA provável é baseado no quadro clínico típico, mas sem confirmação anatomopatológica; e o DA possível, quando o padrão clínico sugere o diagnóstico, mas este é atípico ou confundido pela existência de outros fatores potenciais que poderiam contribuir na etiologia da demência.
Assim, o diagnóstico definitivo da doença só é possível mediante a obtenção de tecido cerebral para exame anatomopatológico, procedimento este invasivo e não isento de riscos, sobretudo em pacientes idosos. Isto torna fundamental a definição, validação
e correta aplicação de critérios clínicos para o seu diagnóstico provável e abordagem terapêutica apropriada. O tratamento específico para a DA visa diminuir a progressão da doença e retardar ou minimizar os sintomas comportamentais das pessoas, que, apesar do tratamento, irão piorar progressivamente.
A correta definição do diagnóstico é importante para oferecer ao paciente a melhor abordagem terapêutica. Considerando a dificuldade do diagnóstico definitivo da demência é imprescindível conhecer e aprimorar os instrumentos utilizados. Sendo assim, o objetivo da pesquisa foi identificar na literatura quais são os instrumentos de avaliação de demências mais utilizados em estudos brasileiros dos últimos 6 anos para avaliação do estado cognitivo em pacientes com demência.
MÉTODOS
Realizou-se uma revisão bibliográfica durante o mês de agosto de 2011, na base de dados Scielo e em revistas especializadas, utilizando-se como descritores “avaliação e demência”. Considerou-se os artigos brasileiros dos últimos 6 anos. A partir disso, foi feita uma revisão teórica das técnicas mais utilizadas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Utilizou-se como critério na análise dos resultados o instrumento possuir como objetivo a avaliação de demências, o estudo ser brasileiro e ter sido realizado nos últimos 6 anos.
Os resumos encontrados foram examinados e os que não preenchiam os critérios citados anteriormente foram descartados. Dessa maneira encontrou-se que o instrumento mais utilizado é o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (Tabela 1).
Diversos instrumentos foram desenvolvidos durante os últimos anos com o objetivo de auxiliar na investigação de possíveis déficits cognitivos, desta forma encontrou-se diversos instrumentos, inclusive utilizados de maneira associada. Seguido do MEEM, o mais citado foi o Clinical Dementia Rating (CDR).
Além desses, encontrou-se Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG), Inventário Neuropsiquiátrico (INP), Teste do Relógio, Escala de Mattis (MDRS), Disability Assessment for Dementia (DAD), Escala de Avaliação do Impacto Psicossocial do Diagnóstico de Demência (APSID), Escala de Avaliação do Impacto Psicossocial da Demência (AIPD), Escala Cornell para Depressão na Demência (Cornell), Questionário de Atividades Funcionais (Pfeffer), Questionário do Informante de Declínio Cognitivo em Idosos (IQCODE), Escala de Inteligência de Wechsler para
adultos (WAIS-III), Lista de REY, Escala de atividades funcionais (QAF), Bateria para Comprometimento Grave (SIB) e a Escala Funcional de Atividades Diárias Bristol.
Argimon et al., (2005) em estudo conduzido de maneira semelhante também encontrou como instrumento mais utilizado o MEEM. Outros instrumentos encontrados por este autor foram o Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX), Escala de Inteligência de Wechsler para adultos (WAIS-III), Wechsler Memory Scale (WMS) e o Abbreviated Mental Test (AMT).
Tabela1. Instrumentos de avaliação de memória e número de artigos
Instrumento Número de
artigos
Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 14
Clinical Dementia Rating (CDR) 8
Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) 4
Inventário Neuropsiquiátrico (INP) 2
Teste do Relógio 2
Escala de Mattis (MDRS) 1
Disability Assessment for Dementia (DAD) 1
Escala de Avaliação do Impacto Psicossocial do Diagnóstico de Demência (APSID)
1 Escala de Avaliação do Impacto Psicossocial da Demência (AIPD) 1
Escala Cornell para Depressão na Demência (Cornell) 1
Questionário de Atividades Funcionais (Pfeffer) 1
Questionário do Informante de Declínio Cognitivo em Idosos (IQCODE) 1 Escala de Inteligência de Wechsler para adultos (WAIS-III) 1
Lista de REY 1
Escala de atividades funcionais (QAF) 1
Bateria para Comprometimento Grave (SIB) 1
Escala Funcional de Atividades Diárias Bristol 1
Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX) 1
Escala de Demência de Blessed (EDB) 1
O MEEM é um teste neuropsicológico para avaliação da função cognitiva, amplamente utilizado em todo o mundo e largamente estudado, com bons níveis de especificidade, e razoáveis níveis de sensibilidade para o diagnóstico de casos de demência leve. É o teste mais utilizado para avaliar a função cognitiva por ser rápido (em torno de 10 minutos), de fácil aplicação. Pode ser usado como teste de rastreio para perda cognitiva (CHAVES et al., 2007).
O MEEM integra o caderno de atenção básica da saúde do idoso, desenvolvido pelo Ministério da Saúde, pois este instrumento é indispensável para medir déficit
cognitivo nos idosos. O teste subdivide-se em seções, totalizando 11 itens (orientação temporal, espacial, registro, cálculo/atenção, evocação e outros cinco itens relacionados à linguagem), e o resultado máximo é 30. O ponto de corte varia conforme a escolaridade, pois, foi demonstrado que os níveis educacionais influenciam os resultados (BERTOLUCCI, 2000).
O Clinical Dementia Rating (CDR), também utilizado em diversas pesquisas, constitui-se da avaliação do comprometimento cognitivo, diferentemente do MEEM, que é um teste de rastreio. Desenvolvido por Hughes et al. (1982) e adaptado por Morris (1993), sendo validado no Brasil por meio de estudos realizados por Almeida e Nitrini (1995) (DALY, 2000; PETERSEN, 2001; ALMEIDA, 1999).
Constitui-se de uma avaliação de 6 domínios (memória, orientação, julgamento e solução de problemas, assuntos na comunidade, lar e hobbies e cuidados pessoais), para os quais é atribuída uma nota conforme o grau de comprometimento, obtendo-se um valor entre 0 e 3 que determina a gravidade da demência (DALY, 2000; PETERSEN, 2001; ALMEIDA, 1999).
Ressalta-se a importância da utilização do MEEM juntamente com o CDR, devido ao fato da escolaridade apresentar menor impacto sobre o CDR, por possuir maior abrangência e utilizar informações do familiar e/ou cuidador.
O Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) também foi encontrado durante a revisão bibliográfica, constituindo-se de um teste cognitivo com 67 itens incluindo o MEEM, que avalia orientação, linguagem, memória, praxia, atenção, pensamento abstrato, percepção e cálculo. Este instrumento faz parte do Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX).
O CAMDEX é um instrumento de avaliação diagnóstica que foi desenvolvido por Roth et al. (1986), como uma entrevista estruturada, com o propósito de diagnosticar e quantificar a demência em pacientes idosos. O CAMDEX apresenta como vantagens a capacidade de avaliar os estados mental e físico prévios do paciente, além de fornecer dados sobre o início e a progressão dos déficits cognitivos. Os autores destacaram também a importância de se obter informações, com um familiar ou informante próximo, sobre traços de personalidade pré-mórbidos e alterações de comportamento do paciente, para não utilizar dados apenas do exame de seu estado mental atual.
CONCLUSÃO
Entre os instrumentos mais utilizados encontrou-se o MEEM, considerado um instrumento de grande relevância no diagnóstico dos pacientes, pois contribui para a identificação de pacientes com declínio cognitivo, possibilitando o encaminhamento para investigações mais detalhadas. No entanto reforça-se a necessidade de inclusão de outros instrumentos, para que se forneçam dados mais apurados da função cognitiva.
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