Reabilitação fisioterapêutica na síndrome do impacto do ombro: uma revisão de literatura
Dalila Fernandes Monteiro1
montfisio.dalila@gmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
A síndrome do Impacto do ombro (SIO) é uma patologia que acomete muitos indivíduos levando à limitação funcional e impossibilidade de realizar as atividades laborais devido à dor. A fisioterapia é indicada como forma de tratamento para auxiliar no alívio dos sintomas dolorosos e na reabilitação, reintegrando o indivíduo ao seu trabalho e possibilitando que realize suas atividades de vida diária (AVD’S). Contudo torna-se necessário a realização de estudos que possibilitem ao profissional de fisioterapia conhecimento sobre a patologia e as formas de tratamento contribuindo assim para a recuperação da saúde das pessoas acometidas pela SIO. O objetivo geral do trabalho foi:conhecer o programa de reabilitação fisioterapêutica na SIO. Os objetivos específicos foram: identificar os fatores inerentes à lesão; esclarecer as alterações estruturais ocasionadas pela SIO; descrever as fases da reabilitação fisioterapêutica. Trata-se de uma revisão de literatura realizada em livros e revistas eletrônicas científicas.
Palavras-chave: Síndrome do Impacto do Ombro; Fisioterapia; Reabilitação.
1. Introdução
A estrutura da articulação do ombro caracteriza-se pela quantidade superior de eixos, logo tem a maior amplitude de movimento (ADM) existente nas articulações do corpo humano, o que permite ao indivíduo realizar muitos deslocamentos em diversos sentidos. Essa liberdade de movimento desenvolveu-se à custa da estabilidade. Tortora e Grabowski (2006) afirmam que a falta de estabilidade devido a pouca profundidade da cavidade glenóide em relação à cabeça do úmero é controlada pelos ligamentos e músculos que envolvem essa articulação, mais especificamente os músculos do manguito rotador.
A articulação do ombro é primordial na realização de atividades diárias básicas, como alimentação independente, asseio pessoal, atividades laborais, práticas esportivas e demais funções, logo essa articulação é exigida constantemente nas diversas AVD’S. O uso excessivo e repetitivo em atividades vigorosas e traumas constantes podem levar ao surgimento da SIO, um dos problemas mais freqüentes relacionados ao ombro, que causa dor e limitação funcional3. Neste contexto, a fisioterapia tem papel importante no programa de reabilitação dos pacientes que procuram atendimento devido ao comprometimento físico associado ao distúrbio de movimento causado pela lesão, a qual interfere diretamente no desempenho durante a realização de tarefas relevantes (KISNER E COLBY, 2009).
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1Pós-graduanda em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
2Orientadora: Graduado em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestrando em Bioética e Direito em Saúde.
Desta feita torna-se importante a realização de estudos que possibilitem ao profissional de fisioterapia conhecimento sobre a patologia e as formas de tratamento contribuindo assim para a recuperação da saúde das pessoas acometidas pela SIO.
O objetivo geral desta pesquisa foi conhecer o programa de reabilitação fisioterapêutica na SIO. Os objetivos específicos foram: identificar os fatores inerentes à lesão; esclarecer as alterações estruturais ocasionadas pela SIO e descrever as fases da reabilitação fisioterapêutica na SIO.
A SIO é uma patologia frequente no Brasil. Hebert et al (2009) diz que isso se deve ao aumento da expectativa de vida, grande desenvolvimento dos esportes que utilizam os membros superiores, desenvolvimento de métodos diagnósticos clínicos e radiológicos modernos, maior entendimento da patologia e conhecimento dos métodos de reabilitação.
Hebert et al (2009) afirma que os fatores desencadeantes para o surgimento da SIO são, didaticamente, dois:
a) Fator extrínseco: impacto mecânico descrito por Neer. O espaço subacromial parece ser normal e surge em pessoas mais jovens que executam movimentos repetitivos acima da cabeça. O mecanismo dessa lesão parece ser a compressão sobre o manguito rotador contra o lábio glenoidal póstero-superior e a cabeça do úmero durante a elevação e rotação internas forçadas (DUTTON, 2010);
b) Fator intrínseco: hipovascularização tendínea. Deve-se ao contato anormal entre a superfície inferior do manguito rotador e a borda glenoidal póstero-superior, causando abrasão mecânica levando à irritação, inflamação e ruptura (DUTTON, 2010).
Herbert et al (2009) relata que para melhor compreensão da etiologia da SIO é necessário conhecer as características anatômicas do espaço subacromial, onde tecidos moles estão localizados entre duas estruturas rígidas e móveis, logo, qualquer condição que altere a relação fisiológica desses elementos pode levar ao surgimento do impacto.
O músculo supra-espinhal é especialmente, predisposto a desgaste e rompimento em decorrência da circundação vigorosa da articulação por causa da sua localização entre a cabeça do úmero e o acrômio da escápula, que comprime o seu tendão durante os movimentos do ombro. Uma das causas mais comuns de perda da função do ombro, em atletas é a SIO. O movimento excessivo, acima da cabeça coloca esses atletas em risco para desenvolver essa síndrome. O pinçamento continuado do tendão do supra-espinhal faz com que ele fique inflamado, o que causa dor. Se a condição persiste, o tendão pode degenerar próximo à inserção no úmero e, por fim, pode ocorrer o seu rompimento (TORTORA e GRABOWSKI, 2006).
2. Desenvolvimento
2.1 Revisão anatômica do complexo do ombro
De acordo com Kisner e Colby (2009), a articulação do ombro não se restringe apenas ao úmero e a cavidade glenóide. Os músculos que estabilizam essa estrutura originam-se ou inserem-se na cintura escapular e envolvem as seguintes estruturas ósseas: úmero, escápula, acrômio, clavícula e esterno. Kapandji (2000) afirma que o ombro é composto por cinco articulações (considerando a subdeltóide fisiologicamente por ser composta por duas superfícies que deslizam uma sobre a outra), as quais dão origem ao complexo articular do ombro, o que possibilita a este complexo três graus de liberdade de movimento, possibilitando orientar os membros superiores em relação aos três planos do espaço graças aos seus eixos.
As demais articulações que formam o complexo do ombro são (HALL e BRODY, 2007):
a) Esternoclavicular: articulação sinovial, formato de sela, triaxial, incongruente, com um disco que impede o deslocamento medial, atua como uma dobradiça e absorve choques. Articula-se com a incisura esternal e a cartilagem da primeira costela. É suportada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e os ligamentos interclavicular e costoclavicular;
b) Acromioclavicular: articulação triaxia deslizante, plana que pode ou não ter um disco.
A fraca cápsula é reforçada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e inferior.
Desliza na mesma direção que a escápula se move e não contém suporte dinâmico;
c) Escapulotorácica: não se trata de uma articulação verdadeira, mas, assim como a sudeltóide, é uma articulação funcional. É circundada pelos ligamento coracoacromial e superior transverso;
d) Glenoumeral: é sinovial, triaxial, esferóide (tipo bola-e-soquete), incongruente (incompatível, a se julgar pelo tamanho da fossa glenóide em relação à cabeça do úmero), com uma cápsula articular frouxa. É sustentada principalmente pelos tendões do manguito rotador e ligamentos glenoumerais (superior, médio e inferior).
A principal articulação do complexo do ombro é a escápuloumeral, onde a parte côncava está localizada na margem superior e lateral da escápula, limitando anterior, lateral e superiormente. Existe também o lábio glenóide que aprofunda a cavidade para diminuir a incongruência e promover certo grau de estabilidade. A parte convexa é a cabeça do úmero, entretanto apenas uma pequena porção desta estrutura fica em contato com a cavidade glenóide em cada instante, o que torna esta articulação potencialmente instável, mas permite considerável movimento (KAPANDJI, 2000; KISNER e COLBY 2009).
É interessante ressaltar que a parte superior do ombro é comumente chamada de área de compressão, onde o apoio na região superior da articulação do ombro é feito pela cápsula, lábio da glenóide, ligamento coracoumeral e músculos, sendo a cápsula reforçada pelo músculo supraespinal e cabeça longa do bíceps braquial. Acima do músculo supraespinal localiza-se a bolsa subacromial e o ligamento coracocromial, compondo um arco sob a articulação acrômio clavicular (HAMILL e KNUTZEN, 1999)
Em relação às estruturas dinâmicas, Calais-Germain (2010) discorre sobre o manguito rotador, o qual é formado por quatro importantes músculos:
a) Subescapular: origina-se na face costal da escápula, convergindo-se para o ângulo lateral da mesma, onde forma um tendão que se insere no tubérculo menor. Sua principal ação é a rotação medial do braço. Impede os deslocamentos posteriores da cabeça do úmero;
b) Supraespinal: origina-se na fossa supraespinal e forma um tendão que passa sob a abóbora formada pelo acrômio, processo coracóide e o ligamento que os une, se inserindo no tubérculo maior. Sua função principal é a abdução do braço. Impede os deslocamentos superiores;
c) Infraespinal: origina-se na fossa infraespinal e seu tendão passa sobre a cápsula da articulação escapuloumeral e se insere no tubérculo maior. Sua ação é a rotação lateral do úmero. Impede os deslocamentos anteriores do úmero;
d) Redondo menor: origina-se também na fossa infraespinal, ao longo da margem lateral da escápula e se insere no tubérculo maior. É rotador lateral do úmero e impede os deslocamentos anteriores.
Desta feita podemos dizer que, apesar da pouca estabilidade pela sua forma óssea e de suas fixações passivas, os músculos supracitados mantém a estabilização desta articulação,
todavia, um simples desajuste pode gerar dor (CALAIS-GERMAIN, 2010).
Em relação à estabilidade podemos dizer que as estruturas estáticas e dinâmicas concedem estabilidade articular suficiente para a maioria das ações dos membros superiores de um indivíduo ativo, além disso, a cabeça longa do bíceps e a cabeça longa do tríceps braquial reforçam a cápsula com suas inserções. Todavia, desequilíbrios biomecânicos causados por diversas condições, podem gerar instabilidade e lesões no complexo do ombro (KISNER e COLBY, 2009; SOUZA, 2001).
2.2 Biomecânica do movimento e fisiopatologia da SIO
Hamill e Knuzen (1999), afirmam que a amplitude do movimento do braço é ampla em razão as estruturas já mencionadas, logo, à medida que o braço eleva-se acima da cabeça as estruturas - bolsa e o músculo supraespinal – são comprimidas, podendo ser irritadas se a compressão for de magnitude ou duração suficientes.
Dutton (2010) diz que articulação glenoumeral (isoladamente) possui três graus de liberdade: flexão/extensão, abdução/adução e rotação interna/ externa. As amplitudes de movimento são as seguintes:
a) Flexão e abdução: 100 a 1200, sendo mais amplo em mulheres;
b) Rotação externa: 60 a 800, maior em mulheres;
c) Rotação interna: 80 a 900, maior em mulheres;
d) Extensão: graus variáveis entre 10 e 900.
Ainda segundo Dutton (2010), os movimentos da articulação glenoumeral são os de deslizamento e rolamento, com base na regra do côncavo e convexo, onde a superfície da articulação convexa desliza na direção oposta ao movimento do osso angular. Se a superfície da articulação for côncava, ocorre deslizamento na mesma direção do movimento do osso.
Especificamente na articulação glenoumeral, a aplicação desta regra orienta a superfície articular a mover-se na direção oposta ao movimento do ombro.
As estruturas da cintura escapular estão interligadas e funcionam, parcialmente, como uma única unidade na sustentação das cargas e na absorção de choques. A articulação glenoumaral concede sustento mecânico direto ao braço, sustentando cargas maiores que outras articulações do ombro. Quando os músculos do complexo do ombro se contraem para sustentar o braço estendido, a articulação glenoumeral sustenta forças compressivas que podem chegar a 50% do peso corporal. Por causa dessa sustentação de peso, os ergonomistas aconselham que os trabalhadores sentados a uma mesa devem tentar posicionar os braços com 200 ou menos de abdução e 250 ou menos de flexão. Por outro lado, trabalhadores que são obrigados a manter os membros superiores em uma postura sustentada acima da cabeça correm maior risco de desenvolver tendinite degenerativa do bíceps e no músculo supraespinal (HALL, 2000).
Quando o manguito rotador está íntegro, bem como a articulação, a cabeça umeral sofre deslocamento superior menor que 3mm durante amplitudes médias realizadas de forma ativa, ao passo que nas amplitudes finais ocorrem deslocamentos ântero- posteriores e súpero- inferiores de 4 a 10 mm, todos conjugados a movimentos específicos de rotação interna e externa. O aumento da translação superior com elevação ativa por parte do indivíduo , podem levar ao aprisionamento do arco coracoacromial (DUTTON, 2010).
O suprimento vascular do complexo do ombro é proporcionado principalmente pelos ramos da artéria axilar. A compressão desta artéria pode ocasionar distúrbios no ombro, ocorrendo mais comumente na fossa posterior ao redor do ombro e encontra o úmero durante sua elevação. A microvascularização do manguito rotador tem sido discutida e consiste de três
fontes principais: as artérias toracoacromial, supraumeral e subescabular. A artéria toracoacromial é a principal fornecedora de sangue ao músculo supraespinal, sendo este vulnerável à falta de vascularização em decorrência da compressão direta pelas estruturas subacromiais, ao fato de seus vasos sanguíneos serem paralelos às fibras do tendão (vulnerabilidade ao estiramento) e à presença de uma zona crítica na inserção do supraespinal (DUTTON, 2010).
A anatomia do suprimento vascular do manguito rotador constitui um dos fatores etiológicos para o aparecimento de lesões nessa região. Existe uma área localizada ligeiramente perto da inserção do músculo supraespinal conhecida como ―área crítica de Codman‖, onde se inicia a degeneração do manguito rotador devido à hipovascularização em decorrência da compressão contínua entre o acrômio e o tubérculo maior. Quando há SIO, três estruturas são comprimidas: o manguito rotador, a cabeça longa do bíceps e a bolsa subacromial (HEBERT et al, 2009).
A SIO é uma lesão freqüente em trabalhadores e atletas que realizam movimentos vigorosos acima da cabeça com deslocamentos no ombro de abdução ou flexão associado à rotação medial, ocasionando compressão progressiva, levando à hipermobilidade da cápsula anterior do ombro, hipomobilidade da cápsula posterior, rotação externa excessiva juntamente com rotação interna limitada do úmero e frouxidão ligamentar generalizada da articulação glenoumeral. Pode ocorrer inflamação dos tendões e das bolsas subjacentes, podendo chegar ao extremo da patologia, a ruptura total dos tendões do manguito rotador. Tal condição causa dor e hipersensibilidade nas regiões superior e anterior do ombro, muitas vezes associado à fraqueza muscular deste complexo. Os sintomas são aumentados ao se realizar movimentos rotatórios do úmero, principalmente elevação e rotação interna (HALL, 2000).
Souza (2001) afirma que a etiologia da SIO se deve ao impacto primário e ao impacto secundário, os quais têm as seguintes características:
a) Impacto primário: ocasionado pela compressão mecânica do manguito rotador sob a porção ântero-inferior do acrômio. Dependo do tipo de acrômio, a articulação pode estar em risco maior de desenvolver a lesão, sendo que quanto mais curvo for o acrômio, maior será a compressão nas estruturas subacromiais;
b) Impacto secundário: refere-se à redução do espaço subacromial por causa a instabilidade funcional glenoumeral ou escapulotorácica. Está relacionado à perda de força da musculatura estabilizadora ou afrouxamento dos ligamentos responsáveis pela coaptação do ombro.
Lima et al (2007) relembra que Neer dividiu a SIO devido ao impacto primário em três estágios específicos:
a) Estágio I: edema e hemorragia reversíveis. Mais frequente em pessoas abaixo de 25 anos de idade, normalmente ligada à práticas esportivas ou laborais. O tratamento é conservado e tem bom prognóstico; as lesões por esforços repetitivos são incluídas nessa fase;
b) Estágio II: fibrose e tendinite do manguito rotador. Menos comum que a anterior e costuma acometer indivíduos entre 25 e 40 anos de idade. Está mais relacionada aos esforços repetitivos, gerando inflamação de origem mecânica sobre as estruturas subacromiais de maneira crônica e intermitente. Neste estágio as funções do ombro podem não ser seriamente afetadas. Tem indicação de cirurgia se após dezoito meses de tratamento não ocorrer melhora do quadro;
c) Estágio III: lesões do manguito rotador e sua ruptura, ruptura de bíceps e alterações ósseas. Ocorre com maior frequência em indivíduos acima de 40 anos de idade, surgindo, a princípio, com lesão do músculo supra-espinhal. No raio X é possível
observar redução do espaço articular entre o acrômio e a cabeça do úmero que se eleva. Há risco de esclerose óssea na inserção do músculo supra-espinhal e do acrômio. O tratamento neste estágio é cirúrgico.
A SIO é lesão comum, que pode acometer em diferentes graus o manguito rotador, podendo estar acompanhada de bursite subacromial/subdeltóidea e lesão labrum glenoidal. A correção do movimento e controle dos fatores de risco previnem a ocorrência dessas lesões (LIANZA, 2011).
Hall (2000) explica que os médicos sugeriram duas teorias acerca da causa biomecânica da maioria das disfunções que acometem o manguito rotador. A teoria do impacto sugere que um fator genético resulta na formação de um espaço estreito entre o acrômio e a cabeça do úmero, gerando a compressão estrutural. A segunda teoria sugere que o principal fator seria a inflamação tendínea no músculo supraespinal causada pelo estiramento excessivo e repetitivo desta unidade. Com a distensão do manguito rotador, ele estará enfraquecido, não conseguindo realizar sua função de estabilizador do ombro de forma eficaz. Como resposta, o músculo deltóide traciona a cabeça do úmero para cima durante a abdução, resultando em impacto seguido de desgaste e laceração do manguito rotador.
Não há consenso entre os autores a respeito das causas das patologias do manguito rotador e, apesar de ser uma patologia relativamente freqüente, o diagnóstico da SIO costuma ser feito tardiamente, quando já existe anormalidade desenvolvida em toda espessura do manguito rotador. Isso ocorre porque os sinais e sintomas clínicos são inespecíficos. Raramente os achados clínicos são suficientes para diagnosticar definitivamente a SIO, observa-se mais a presença e o tipo de dor. No exame radiológico observa-se proliferação subacromial do osso, formação de esporão na face inferior do acrômio e alterações degenerativas das tuberosidades umerais, onde se insere o manguito rotador. O diagnóstico precoce e o tratamento são fundamentais para impedir a progressão deste distúrbio e manter a função do complexo do ombro (GREENSPAN, 2006).
3. Reabilitação fisioterapêutica
3.1 Avaliação fisioterapêutica
Segundo Cyriax e Cyriax (2001), a articulação do ombro demonstra o exame físico mais esclarecedor ao se olhar para o diagnóstico e o achado de um movimento articular doloroso e limitado, pois geralmente a clínica indica de forma clara quais estruturas anatômicas estão lesadas.
Os autores supracitados ainda lembram a importância de se realizar a anamnese para diferenciar a dor natural do ombro e a gerada por compressão da medula espinal que irradia pelo trajeto da raiz acometida ao longo dos membros. Ao se estabelecer que a dor se origina no ombro, a anamnese não será muito elucidativa. Há de se atentar para a idade, o local da dor, o envolvimento de outras articulações e se há história de trauma.
Corrigan e Maitland (2000), dizem que a dor no ombro é muito habitual, podendo ocorrer pelo fato de a articulação glenoumeral ter mobilidade e instabilidade elevadas, porém é comum o aparecimento de alterações degenerativas nas estruturas de tecido mole que envolvem o ombro. A dor pode ser originada por lesões regionais do complexo do ombro, ou por causas extrínsecas como as lesões na coluna cervical ou em estruturas vicerais, que geralmente estão acompanhadas de cervicalgia associada à dor no membro superior, produzindo dor reflexa como resultado de uma neuropatia por compressão da raiz no nervo cervical no forame intervertebral. Nos casos descritos, a dor está na parte inferior do membro superior associada a sintomas neurológicos como a parestesia e fraqueza.
A correta indicação e execução da reabilitação num ombro acometido por uma
disfunção exigem não somente conhecimento a respeito da patologia, mas também dos desequilíbrios biomecânicos e funcionais. Para isso, deve-se realizar uma investigação criteriosa com adequada anamnese , exames físicos e complementare. Podem-se citar alguns itens como: História, inicio, local, tipo, frequência, irradiação da dor, tempo de evolução, fatores desencadeantes, dificuldades nas realizações de AVD’S, antecedentes pessoal e familiar (GREVE e AMATUZZI, 1999).
Uma boa história é fundamental para se realizar o diagnóstico visto que a dor no ombro tem um espectro amplo de padrões e características. Deve-se realizar uma breve descrição do perfil do paciente através da coleta de dados como a idade (depósitos de cálcio no ombro são mais comuns entre 20 e 40 anos de idade/ degenerações do manguito rotador ocorre entre 40 e 50 anos de idade), ocupação, dinâmica da mão, atividades recreativas, requisitos de trabalho e o modo que realiza as AVD’S. O paciente descreverá também o mecanismo da lesão como, por exemplo, a realização de esforço acima da cabeça associado a movimentos repetitivos que caracteriza lesão subacromial, incluindo a SIO (DUTTON, 2010).
De acordo com Gross et al (2000), é interessante realizar a observação do paciente.
Isto inclui olhar o modo como ele está sentado na sala de espera, sua expressão facial (ajudará a entender o nível de dor), como ele posiciona a extremidade superior, se o braço está relaxado ao lado do corpo ou se o paciente o segura para proteção e, por fim, se ele estende o braço para cumprimentá-lo. Na posição ortostática observa-se a postura, atentando-se para a posição da cabeça, a coluna de modo geral, a altura dos ombros e sua posição relativa. Ao deambular, notar se há balanço de braços, pois pode haver limitação por conta da dor. Ao pedi para o paciente despir-se, observa-se a facilidade com que ele utiliza os membros superiores e o ritmo dos movimentos. Olhar atentamente para o tamanho e o contorno do deltóide, comparando os dois lados para atrofia e hipertrofia.
Na palpação usa-se um método sistemático e focalizado nas estruturas anatômicas específicas. Habitualmente a palpação é considerada um processo estático, contudo trata-se de um processo dinâmico e deve ser realizada junto com outros aspectos do exame. Através dela, podemos avaliar o grau e a localização da sensibilidade, um sinal físico seguro que conduz a um diagnóstico correto. É importante testar a sensibilidade e a localização exata da dor, sendo que se ocorrer na região do acrômio anterior e do tubérculo maior, indica um possível diagnóstico de SIO. Aconselha-se dividir o complexo do ombro em compartimentos, já que os sintomas reproduzidos pela palpação em determinadas regiões estão geralmente associados com patologias encobertas específicas. No caso da SIO palpa-se a região do tubérculo maior, iniciando lateralmente ao longo da espinha da escápula até o contato ser feito com a faceta superior do tubérculo maior, onde se inserem os ligamentos supraespinal e coracoumeral. O paciente deve estar posicionado em decúbito lateral de frente para o fisioterapeuta, a parte superior do braço sem cerca de 600 de flexão. O ligamento infraespinal está localizado na porção média da faceta do tubérculo maior e o redondo menor, na porção inferior (DUTTON, 2010)
Para realizar a palpação do manguito rotador, posiciona-se o paciente sentado com o membro superior relaxado ao longo do corpo. Para ter acesso facilitado aos tendões, realiza-se uma extensão passiva do ombro, deixando a bainha rotatória palpável. A mão do fisioterapeuta deve ser posicionada próxima a articulação do cotovelo dando suporte e elevando posteriormente. Logo, palpa-se o contorno arredondado da bainha rotatória que está exposta logo abaixo do bordo anterior do acrômio. Os músculos palpáveis são o supraespinal, o infraespinal e o redondo menor, que são os músculos SIT. O músculo subescapular localiza- se anteriormente e não é palpável. Os músculos da SIT não podem ser individualizados, por isso são palpados como uma unidade próxima às suas inserções no tubérculo maior (HOPPENFELD, 2008).
No exame físico realiza-se o teste do movimento passivo da articulação do ombro a
fim de determinar se os elementos inertes (quando não há contração) são os causadores da dor do indivíduo. Normalmente esse teste é realizado quando o paciente é incapaz de completar de forma satisfatória os movimentos do complexo do ombro. Através da movimentação passiva ocorre exclusão considerável do envolvimento muscular na disfunção visto que quem faz todo o esforço é o examinador, servindo para esclarecer se a limitação na ADM é permanece com ou sem o esforço muscular (HOPPENFELD, 2008 e GROSS et al, 2000).
Já ao se testar a mobilidade ativa, o paciente realiza movimentos específicos individuais, ou combinando funcionalmente os movimentos. É um teste rápido e funcional para detectar anormalidades da articulação. Se o paciente relatar dor ao realizar o movimento é necessário continuar a investigação para descobrir a causa da dor, que pode ser secundária às estruturas contráteis (neste caso) ou não contráteis (GROSS et al, 2000).
Hoppenfeld (2008) descreve o teste de Apley para testar a rotação externa e abdução, onde solicita-se ao paciente para alcançar por trás da cabeça o ângulo médio superior da escápula contralateral. Para testar a rotação interna e adução, pede-se para o paciente tocar o acrômio contralateral como braço na região anterior do tórax, ou então para tocar o ângulo inferior da escápula contralateral com o braço passando trás das costas. Existe um teste específico para diagnóstico de ruptura do manguito rotador, o teste da queda do braço, onde o indivíduo abduz o braço por completo, pedindo em seguida que ele leve o braço lentamente até o lado do corpo. Se houver ruptura do manguito rotador, o braço cairá bruscamente ao lado do corpo. Snider (2000) cita o teste de Neer realizado com o paciente sentado, forçando- se o braço em flexão até chegar acima da cabeça com o objetivo de causar dor pelo contato compressivo entre o úmero e o arco coracoacromial. Já para testar especificamente o supraespinal pede-se para que o paciente realize uma abdução de 900 e 300 de flexão anterior, com os polegares apontando para baixo. O examinado empurraambos os braços para baixo e o paciente deve resistir ao movimento do examinador, caso contrário é possível que haja laceração do manguito rotador. Dutton (2010) afirma que a dor que ocorre entre 70 e 1100 de abdução é considerada arco doloroso e direciona ao diagnóstico de SIO, ruptura ou bursite subacromial. A dor que surge na ADM de 120 a 1800, possivelmente indica envolvimento da articulação acromioclavicular.
3.2 Tratamento fisioterapêutico
Para se iniciar o programa de reabilitação fisioterapêutica é necessário conhecer os princípios e os resultados básicos do tratamento, realizar uma boa avaliação funcional, conhecer a interligação entre a anatomia e a cinesiologia da estrutura acometida, compreender o grau de debilidade e o potencial de recuperação do indivíduo. Na SIO, dentre os sinais e sintomas, podemos encontrar: dor à palpação, ao movimento contra resistência e ao alongamento na junção musculotendínea; tecido cicatricial irritado, aderido ou contraturado;
alterações posturais no complexo do ombro, coluna cervical e torácica; retrações musculares;
fraqueza e pouca resistência à fadiga muscular dos estabilizadores dinâmicos e ritmo escapuloumeral descoordenado. Na fase aguda a dor pode interferir no sono, nas atividades que exijam elevação das mãos acima da cabeça, atividades de puxar e empurrar, dor ao se erguer cargas, impossibilidade de realizar atividades repetitivas de ombro e dor ao vesti-se, principalmente a região superior (KISNER e COLBY, 2009).
Contudo a fisioterapia tem importante papel na reabilitação da SIO, diminuindo a dor e estimulando a independência e funcionalidade do indivíduo. Nas fases I e II a fisioterapia é indicada como tratamento conservador, onde normalmente se tem bom prognóstico. Se não houver melhora após dezoito meses de acompanhamento, é indicada a intervenção cirúrgica.
A reabilitação do complexo do ombro pode ser dividida em quatro fases: I controle da inflamação e da dor, II restauração da amplitude articular, III fortalecimento muscular na
busca do equilíbrio dinâmico e IV trabalho proprioceptivo da cintura escapular e do membro superior. Desta feita, o fisioterapeuta há de analisar as técnicas mais adequadas à condição atual de seu paciente, respeitando as variáveis do processo de reabilitação e a capacidade criativa do profissional (SOUZA, 2001).
3.2.1 Fase I da reabilitação
De acordo com Kitchen (2003), os fisioterapeutas tratam lesões inflamatórias agudas e crônicas que podem estar associados com os processos de regeneração como edema e hematomas. Desta feita, são utilizados vários agentes eletrofísicos para iniciar ou favorecer o processo de reparo, como o ultra-som, as diatermias, lasers, e correntes de estimulação em baixa frequência.
Na SIO, o controle do quadro inflamatório agudo representa normalmente a primeira meta a ser alcançada na reabilitação em decorrência de lesões traumáticas – agudas- e microtraumas – crônicas. O processo de reparo tecidual em si, apresenta várias fases iniciadas por meio da liberação de mediadores químicos da inflamação, o que provoca grandes mudanças na microcirculação do tecido, levando à formação de exsudato intersticial inflamatório e hipóxia secundária, o que pode perpetuar o ciclo lesão/inflamação/lesão.
Observa-se edema na região tendínea do músculo supraespinal e bursa, restringindo ainda mais o espaço subacromial. A dor gerada pelo processo inflamatório na lesão pode causar espasmo muscular protetor e imobilização antálgica, comprometendo a distensibilidade normal dos tecidos, causando diminuição da ADM. Em decorrência desses fatores deve-se ultrapassar esta faze o mais rápido possível, eliminando-se qualquer atividade que possa agravar o quadro (KITCHEN, 2003 e SOUZA, 2001).
Dentre os recursos eletrotermoterapêuticos a serem utilizados na fase I da reabilitação pode-se citar:
a) Crioterapia: refere-se ao uso do resfriamento local como forma de terapia por meio de condução provocando uma gama de respostas termorregulatórias. A maioria dos tratamentos faz uso de gelo triturado. Essa técnica causa efeito local de vosoconstrição imediata dos vasos sanguíneos cutâneos seguida de vasodilatação mediada por frio em algumas áreas, restringe o fluxo sanguíneo na pele minimizando a perda de calor. A redução do fluxo sanguíneo profundo local e taxa de fluxo dependerá da área e da profundidade local de tecido mole. Ocorre também aumento da viscosidade sanguínea contribuindo para a redução da perfusão sanguínea no local. Estudos mostram que nos tecidos profundos, a nível microvascular em músculos estriados de hamsters, os diâmetros dos vasos atenuaram-se em até 43% em hipotermia local a 80C, causando grande redução do fluxo sanguíneo em até 80%. Apesar da isquemia local não ocorre morte de tecido, e a ausência de dano tecidual obtida com o resfriamento deve-se a uma diminuição da taxa do metabolismo celular e, provavelmente, a mudança na síntese de prostaglandinas. Nos seres humanos espera-se a mesma resposta ao frio, incluindo a supressão ou atenuação da dor mediante a redução de edema e resposta inflamatória, e pela menor liberação de irritantes que a induzem. Deve ser realizada 4 a 6 vezes no dia por 20 a 25’ sob orientação (ROBERTSON et al, 2009 e SOUZA, 2001).
b) Ondas curtas pulsado: são disparos curtos de energia. Também conhecida como diatermia por ondas curtas pulsadas. Nessa forma (onde há períodos onde não há emissão de ondas curtas) o paciente recebe uma dose menor de ondas curtas e os tecidos são submetidos a uma carga térmica mais baixa. Isso significa que a utilização do ondas curtas pulsado é fundamentado no fato de proporcionar aos tecidos uma
carga de energia na forma de campo eletromagnético sem que os tecidos precisem ser submetidos a uma carga térmica, ou seja, a energia liberada apenas agita os íons, moléculas, membrana e atividade metabólica das células. Deve ser aplicado em associação com a placa/shielepack, modulado em frequência de 80 Hz na fase aguda (KITCHEN, 2003; SOUZA, 2001; KITCHEN e BAZIN, 1998).
c) Ultrassom pulsado: trata-se de um tipo de vibração mecânica produzida eletricamente, muitas vezes descrita como micromassagem por vibração mecânica do tecido. O modo pulsado é organizado para emitir ultrassom em pulsos ou rajadas breves. Esse mecanismo proporciona efeito mecânico no tecido, entretanto os efeitos térmicos diretos estarão reduzidos. Dever ser aplicado com o úmero em rotação medial para atingir o músculo supraespinal (ROBERTSON et al, 2009 e SOUZA, 2001).
d) Eletroanalgesia: a estimulação elétrica nervosa transcutânea que é uma técnica analgésica simples e não invasiva que causa mudança da sensibilidade dos receptores periféricos ou das terminações nervosas livres responsáveis pela condução de estímulos nociceptivos, podendo bloquear a transmissão de impulsos nervosos aferentes. Isso ocorre por meio da transmissão dos impulsos elétricos através das fibras mielinizadas grandes, enquanto os estímulos nociceptivos são transmitidos pelas fibras não mielinizadas (NELSON et al, 2003; KITCHEN, 2003 e CAILLIET, 2000).
A cinesioterapia pode ser incluída precocemente no programa de reabilitação e realizada durante todo o programa de tratamento como forma de manutenção. Muitas vezes, o indivíduo necessitará de exercícios de mobilidade progressivos, iniciando com exercícios passivos, progredindo com ativo-assistidos e ADM ativa, de acordo com a evolução do quadro lesivo. Para que o fisioterapeuta possa determinar a conduta apropriada dos exercícios cinesioterapêuticos e é importante que reconheça os efeitos da redução da mobilidade e da remobilização. A imobilidade de uma articulação gera um ciclo auto-perpetuante que pode ser interrompida por várias intervenções fisioterapêuticas, entre elas exercícios de ADM, exercícios resistidos e mobilizações. A diminuição de atividade na estrutura gera encurtamento adaptativo progressivo dos tecidos moles, o que reduz a capacidade do paciente em realizar AVD’S, atividades laborais ou de lazer. Ocorre então uma adaptação às limitações por meio de compensações, onde o indivíduo passa a utilizar outras estruturas sãs para alcançar os objetivos funcionais, contribuindo com o desuso do ombro acometido. Desta feita, os déficits de força muscular (FM) após a imobilização exigem uma reabilitação longa para conseguir uma funcionalidade plena (HALL e BRODY, 2007)
A princípio é indicada a realização de exercícios pendulares de Codmann, que auxiliam na decoaptação, relaxamento do espasmo muscular, melhora da dor e preservação da amplitude articular mínima (SOUZA, 2001). Kisner e Colby (2009) afirmam que podem ser realizados movimentos de flexão, extensão, abdução e adução horizontal e circundação, aumentando o arco de movimento de acordo com a tolerância do paciente, este exercício não deve causar dor. Para aumentar a decoaptação da articulação glenoumeral é necessário acrescentar peso à mão.
Figura 1 – exercícios pendulares. Para separação suave, não se usa peso
Souza (2001) indica também a realização de movimentos oscilatório na articulação glenoumeral, realizado com tração longitudinal para promover relaxamento muscular e diminuição da dor, além de relaxamento dos músculos da coluna cervical e do cíngulo superior através de diversas técnicas como, alongamentos, massagens, técnica de energia muscular, desativação de pontos gatilho entre outros.
Nessa fase é importante manter a integridade e a mobilidade dos tecidos moles através de ADM passiva, ativo-assistida ou auto-assistida iniciada dentro de amplitudes indolores.
Podem ser realizados exercícios isométricos leves em diversos ângulos e exercícios de estabilização protegida, estimulando a função estabilizadora do manguito rotador, do bíceps braquial e escapulares de acordo com as posssibilidades do paciente, evitando posições compressivas da articulação (KISNER E COLBY, 2009).
3.2.2 Fase II da reabilitação
Esta fase precede o fortalecimento muscular, pois a função plena dos músculos depende de seu comprimento normal. Trabalha-se a restauração das amplitudes articulares do complexo do ombro, que deve ser iniciado o mais precocemente possível de acordo com a evolução do paciente para que se evitem o surgimento de encurtamentos musculares, retrações e aderências dos tecidos articulares e periarticulares. Tais complicações comprometem sobremaneira a artrocinemática normal do ombro e expõem essas estruturas a lesões por sobrecarga. Entretanto, em certas situações, as amplitudes de movimento máximas devem ser evitadas para preservar as estruturas em processo de cicatrização. De forma geral, deve-se ter maior cuidado nos movimentos ativos, visto que nos movimentos passivos as estruturas contráteis permanecem relaxadas, conservando o seu comprimento e a concentração do estímulo deformante está sobre as estruturas não-contráteis. Avaliar as particularidades do paciente é muito importante, pois é por meio dela que o fisioterapeuta determinará a melhor conduta para não estressar precocemente estruturas envolvidas, comprometendo o tempo e a
Fonte: KISNER e COLBY, 2009
qualidade da cicatrização (SOUZA, 2001).
De acordo com Cailliet (2000), os exercícios ativos devem ser iniciados tão logo sejam tolerados, pois estes corrigem a ADM e fortalecem os músculos do manguito rotador. O fisioterapeuta deve dar orientações para correção postural, instruir quanto à frequência e progressão dos exercícios. O autor supracitado sugere que os exercícios podem ser precedidos por aplicação de calor e seguidos pela de gelo no caso de desconforto residual.
As modalidade de calor podem ser usadas na fase crônica como agente primário ou coadjuvante para melhorar o quadro álgico em decorrência do ciclo de dor-espasmo que ativa os nociceptores, responsáveis pela detecção da dor que produz uma atividade muscular reflexa prolongada, levando à isquemia muscular. Desta forma, repete-se o ciclo de dor-espasmo. Sua utilização baseia-se na teoria da comporta, onde as vias aferentes levam a sensação térmica ao corno posterior da medula por meio de fibras mielinizadas de grande diâmetro, fechando a comporta e bloqueando a transmissão da sensação álgica levada pelas fibras de diâmetro menor. O principal objetivo desta modalidade é lidar com a dor e facilitar a realização dos exercícios fisioterapêuticos com mais conforto (HALL e BRODY, 2007; O’SULLIVAN e SCHMITZ, 2010).
Para Kisner e Colby (2009), esta fase se refere ao movimento controlado, onde a ênfase do tratamento está na utilização da região envolvida através de movimentos progressivos, não destrutivos, com uma mecânica apropriada durante a fase de cicatrização.
Se há frouxidão funcional da articulação, o tratamento é direcionado para a aprendizagem do controle neuromuscular e do desenvolvimento da força dos músculos estabilizadores de todo o complexo do ombro. Se o déficit for de mobilidade, as técnicas de mobilização devem ser aplicadas. É importante atentar-se para a educação do paciente, que neste contexto refere-se à adesão do indivíduo ao programa de tratamento, incluindo os exercícios e cuidados domiciliares.
Em relação à terapia manual, segundo Dutton (2010), pode-se observar que esta dispõe de diversas técnicas que compõem uma modalidade eficaz no processo de reabilitação.
Estudos comprovam que sua utilização promove melhora do deslizamento restrito de uma articulação e do encurtamento adaptativo de um tecido conjuntivo. O mesmo autor descreve algumas técnicas de terapia manual que podem ser aplicadas:
a) Conceito Cyriax: embasado no fato de que todas as dores têm origem anatômica, e que todos os tratamentos devem alcançar essa origem, logo, se o diagnóstico for correto, todos os tratamentos beneficiarão a origem. A estratégia de tratamento inclui massagem friccional, manipulação, mobilização e educação do paciente;
b) Conceito Mennell: baseia-se no fato da disfunção ser indício de processo patológico grave ou de doença articular, e a manipulação da articulação pode recuperar os movimentos normais do jogo articular. Inclui manipulação, mobilização e educação do paciente;
c) Conceito osteopático: afirma que o corpo é uma unidade completa e o sistema musculoesquelético está conectado com outros sistemas e a anormalidade em determinada estrutura pode levar à função anormal. São realizadas manipulações, mobilizações, energia muscular, técnicas miofasciais, contratensão, exercícios terapêuticos e educação do paciente;
d) Conceito de Maitland: comprometimento pessoal para entender o paciente, consolidação e aplicação do pensamento teórico (como anatomia e fisiologia) e clínico (sinais e sintomas), avaliação contínua e reavaliação para decidir a graduação de movimento. O foco é no tratamento da dor ou da rigidez, mobilização, manipulação, mobilização neural, tração, exercícios com movimentos que exerçam influência positiva sobre os sintomas e educação do paciente.
e) Conceito de Kaltenborn: baseia-se na avaliação biomecânica dos movimentos
articulares, dor, disfunção articular e alteração nos tecidos moles em combinação.
Utiliza técnicas de mobilização, exercícios com ênfase na facilitação neuromuscular proprioceptiva, tração/distração, mobilização de tecidos moles, manipulação e educação do paciente.
As técnicas de terapia manual são diversas e o fisioterapeuta deve determinar qual abordagem deve aplicar de acordo com a necessidade do paciente, observando a intensidade, duração e compatibilidade com a estrutura em tratamento. Alguns estudos concordam que a abordagem mais eficaz é a associação de técnicas manuais com outras intervenções, como os exercícios progressivos anteriormente citados, o uso de modalidades terapêuticas e a instrução do paciente sobre a mecânica, as posições e as posturas corporais adequadas (DUTTON, 2010).
Souza (2001) descreve em sua sugestão de tratamento a mobilização associada com tração, quando aplicável, das articulações do complexo do ombro em todos os eixos de movimento disponíveis em cada articulação, graduando a intensidade de acordo com as necessidades do paciente. Antes de iniciar as técnicas, deve-se atentar às contra-indicações como, estresse prematuro das estruturas, hipermobilidade articular, inflamação aguda, infecção, tumores, entre outros.
3.2.4 Fase III da reabilitação
Esta fase se refere ao fortalecimento muscular na busca do equilíbrio dinâmico do complexo do ombro, que é o principal objetivo do tratamento, pois a perfeita relação de interdependência entre as capacidades fornecem ações funcionais do membro superior sem causar lesões por sobrecarga. A integridade funcional dos músculos escapulotorácicos é um dos componentes necessários para estabilização articular, fornecendo uma base de rotação estável para o úmero, mantendo a cavidade glenóide posicionada de forma ideal para manter a coaptação articular (SOUZA, 2001).
Para se trabalhar o desenvolvimento de estabilidade e resistência muscular deve-se alongar os músculos encurtados - como os peitorais maior e menor, latíssimo do dorso, redondo menor, subescapular e levantador da escápula-, fortalecer e treinar os estabilizadores escapulares e por fim, fortalecer e treinar os músculos do manguito rotador, em especial os rotadores laterais. Podem ser realizados exercícios isométricos em protração/retração, elevação/depressão, e rotação para cima e para cima e para baixo, de maneira que o paciente aprenda a estabilizar a escápula contra forças externas (KISNER e COLBY, 2009).
A fisioterapia dispõe de diversos recursos como as faixas elásticas, pesos, exercícios direcionados a cada músculo de forma específica, mecanoterapia, entre outros. O profissional terá que escolher a técnica que melhor se aplica à condição funcional do paciente. As técnicas manuais descritas na fase II da reabilitação também podem ser empregadas nesta fase, adequando-se às condições atuais do indivíduo (DUTTON, 2010).
3.2.5 Fase IV da reabilitação
Esta fase é muito importante, pois trabalha a propriocepção da cintura escapular e do membro superior. Trata-se de um programa de estabilização dinâmica do complexo do ombro que deve ser adotado visando a restauração da consciência corporal e dos padrões normais de movimento. Entretanto, o trabalho não se realiza apenas na região do ombro, levando em consideração também o envolvimento dos músculos do tronco e dos membros inferiores, que atuam de forma antagônica e sinérgica. O programa de reabilitação nesta fase pode incluir o uso de bases instáveis, como bolas suíças. Os exercícios podem ser iniciados em cadeia
cinética fechada, progredindo para cadeia cinética aberta, tendo em vista a especificidade de ação predominante do membro superior (SOUZA, 2001).
Os exercícios em cadeia cinética fechada, com as mãos do paciente fixadas contra a parede, mesa ou solo (posição de quadrúpede), proporcionando ao paciente uma resistência isométrica altamente graduada ou uma estabilização rítmica, sendo necessário observar se há um movimento alar anormal das escápulas. Se houver este movimento, conclui-se que os estabilizadores não estão fortes o suficiente para exercer sua função, sendo indicada a mudança da posição para reduzir a quantidade de peso corporal. A resistência à fadiga é estimulada aumentando-se a quantidade de tempo de sustentação contra a resistência alternante. O limite é alcançado quando um dos músculos necessários para manter a posição não consegue mais promover a sustentação desejada, sendo a meta de manutenção da estabilidade de aproximadamente 3 minutos. A evolução do paciente demonstrará a necessidade de se trabalhar o equilíbrio na força de todos os músculos que fazem parte do complexo do ombro de acordo com suas determinadas amplitudes e tolerância. Para se obter coordenação entre os movimentos da escápula e do braço, inclui-se dinamicamente cargas sobre o membro superior de acordo com a tolerância de sinergia com resistência submáxima (KISNER e COLBY, 2009).
A recuperação funcional se inicia a partir da retomada do controle postural pelo paciente, e a normalização dos componentes básicos das atividades desejadas sem levar ao surgimento dos sintomas. Ao se trabalhar com o paciente é essencial instruí-lo sobre como avançar no programa após sua alta e orientá-lo quanto à prevenção de recidivas, como a realização de massagem no tendão acometido e contrações isométricas resistidas seguidas de ADM completa e alongamento muscular antes de iniciar o exercício ou trabalho; realizar pausas na atividade se esta exigir movimentos repetitivos, substituindo por atividades ou padrões de movimentos diferenciados; manter um bom alinhamento postural, adaptando o assento ou a estação de trabalho para atenuar sobrecargas; antes de iniciar uma nova atividade ou retornar a uma atividade para a qual não está condicionado, deve iniciar um programa de fortalecimento e treinamento (HALL e BRODY, 2007; KISNER e COLBY, 2009).
4. Materiais e métodos
Trata-se de uma revisão de literatura realizada em livros e revistas eletrônicas científica sobre a SIO, anatomia e fisiologia da articulação do complexo do ombro, bem como as intervenções fisioterapêuticas e sua eficácia. As palavras-chave utilizadas foram: síndrome do impacto do ombro, fisioterapia e reabilitação na síndrome do impacto do ombro. Os artigos foram selecionados de acordo com o assunto de interesse pela análise dos resumos, sendo excluídos aqueles que não apresentavam consistência científica.
Por se tratar de um assunto amplo, fez-se necessário realizar estudos direcionados ao impacto primário nos estágios I e II da SIO, relacionados às lesões dos músculos que compõem o manguito rotador.
5. Resultados e discussão
Observa-se que há muitos estudos realizados a respeito da SIO em virtude da sua frequência na população. Os diversos autores consultados a respeito da reabilitação sugerem condutas parecidas visando, a princípio, o controle da fase inflamatória, seguidos de técnicas que devolvam a função aos indivíduos (CAILLIET, 2000; CYRIAX, e CYRIAX, 2001;
DUTTON, 2010; HALL e BRODY, 2010; KISNER e COLBY, 2009). A fisioterapia é a primeira escolha de tratamento conservador nas fases I e II da SIO e demonstra bons resultados. Entretanto há alguns estudiosos que contestam a conduta mais conservadora, pois
acreditam que o tratamento deve ser mais invasivo e precoce, tendo em vista a evolução contínua da doença, principalmente se a causa do impacto for por deformidades anatômicas do acrômio, onde a cirurgia pode ser inevitável (METZKER, 2010). Além disso, há questionamentos quanto à eficácia da crioterapia em razão da vasoconstrição que pode levar a dificuldade na cicatrização tendinosa (ROBERTSON et al, 2009). Outros trabalhos concluem que as lesões do manguito rotador sofrem reparo de forma espontânea. O tratamento conservador, por meio da reabilitação fisioterapêutica, produz uma grande melhora no quadro funcional (HALL e BRODY, 2010; KISNER e COLBY, 2009).
6. Conclusão
A SIO é uma alteração frequente na população e causa limitação funcional ao indivíduo nas AVD’S, atividades laborais e de lazer. A fisioterapia dispõe de diversos recursos e técnicas para alívio de dor, controle da inflamação, ganho de ADM, fortalecimento e consciência corporal. O fisioterapeuta que atua nesta área precisa ter conhecimento da anatomia e cinesiologia do complexo do ombro, pois desta maneira conseguirá elaborar um programa de exercícios capaz de corrigir os déficits e recuperar os movimentos ideais do indivíduo, além de educá-lo em relação à sua postura e práticas preventivas, promovendo saúde e funcionalidade.
Referências
1- CAILLIET, R. Doença dos tecidos moles. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
2- CALAIS-GERMAIN, B. Anatomia para o movimento: introdução à análise das técnicas corporais.
4ª Ed.—Barueri, SP:Manole, 2010.
3- CORRIGAN, B. MAITLAND, G. Prática clínica ortopedia e reumatologia: diagnóstico e tratamento. 1ª Ed. São Pulo: Editorial premier, 2000
4- CYRIAX, J. CYCIAX, P. Manual ilustrado de medicina ortopédica. 2ª Ed. Barueri, SP: Manole, 2001
5- DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2ª Ed. Porto Alegre:
Artmed, 2010
6- GREENSPAN, A. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 4ª Ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
7- GREVE, J. AMATUZZI, M. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. 1ª Ed.
São Paulo: Roca, 1999.
8- GROSS, J. FETTO, J. ROSEN, E. Exame musculoesquelético. 1ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2000 9- HALL, C. M. BRODY, L. T. Exercício Terapêutico na Busca da Função 2ª Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007
10- HALL, S. J. Biomecânica Básica. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
11- HAMILL, J. KNUTZEN, K. Bases biomecânicas do movimento Humano. 1ª Ed. São Paulo: Editora Manole, 1999.
12- HEBERT, S. BARROS, T. XAVIER, R. PARDINI, A. Ortopedia e Traumatologia: princípios e práticas. 4a Ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
13- HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Editora Atheneu, 2008
14- KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular: Membro superior. 5ª Ed, volume 1. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2001.
15- KISNER, C. COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 5a ed. São Paulo:
Manole, 2009
16- KITCHEN, S. Eletroterapia: prética baseada em evidências. 11ª Ed. São Paulo: Editora Manole, 2003
17- KITCHEN, S. BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton. 10ª Ed. São Paulo: Editora Manole, 1998
18- LECH, Osvandré, VALENZUELA NETO, Cézar and SEVERO, Antônio. Tratamento conservador das lesões parciais e completas do manguito rotador. Acta ortop. bras. [online]. 2000, vol.8, n.3, pp.
144-156. ISSN 1413-7852. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522000000300008.
19- LIANZA, Sérgio. Medicina da Reabilitação. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
20- LIMA, G. MONTEIRO, B. MARCON, A. Análise da funcionalidade e da dor de indivíduos portadores de síndrome do impacto, submetidosà intervenção fisioterapêutica. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 1, p. 61-69, jan./mar., 2007
21- METZKER, Carlos Alexandre Batista. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioter. mov. (Impr.) [online]. 2010, vol.23, n.1, pp. 141-151. ISSN 0103-5150.
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-51502010000100014.
22- NELSON, R. HAYES, K; CURRIER, D. Eletroterapia clínica. 3ª Ed. São Paulo: Editora Manole, 2003
23- O’SULLIVAN, S. B. SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5ª Ed. São Paulo: Editora Manole, 2010
24- PALASTANGA, N. FIELD, D. SOAMES, R. Anatomia e movimento humano: estrutura e função.
1. ed. São Paulo: Manole, 2000.
25- ROBERTSON, V. WARD, A. LOW, J. REED, A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 4ª Ed. Rio de janeiro: Elsevier, 2009
26- SNIDER, R. Tratamento das doenças do sistema musculoesquelético. 1ª Ed. São Paulo: Editora Manole, 2000
27- SOUZA, M. Z. Reabilitação do complexo do ombro, 1ª Ed. São Paulo: Manole, 2001
28- TORTORA, G. J. GRABOWSKI, S. R. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9ª Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
