ARTIGO TÉCNICO
http://www.gvaa.com.br/revista/index.php/INTESA
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*Autor para correspondência
Recebido para publicação em XX/XX/XXX; aprovado em XX/XX/XXXX
1 Universidade Federal de Campina Grande-CCTA Faculdade de Ciências Médicas-FCM Hospital Memorial Guararapes-HMG/SUS E-mail.tulio.alberto@hotmail.com
2 Universidade Federal de Campina Grande-UFCG/CCTA Universidade Federal de Campina Grande-UFCG/CFP Escola Técnica
de Enfermagem Ana Nery-CEACE-mail marcioaldjr@gmail.com
Exposição ocupacional à radiação ionizante durante procedimentos cirúrgicos ortopédicos
Occupational exposure to ionizing radiation during orthopedic surgical procedures
Tulio Alberto de Oliveira Souza, Marcio Antonio Bezerra de Almeida Junior
Resumo: O presente trabalho aborda a temática sobre a exposição ocupacional à radiação ionizante da equipe cirúrgica ortopédica durante procedimentos guiados fluoroscopicamente. Os objetivos desse trabalho consistiu-se em analisar, por meio de revisão sistemática da literatura, o nível de exposição ocupacional da equipe de cirurgia ortopédica à radiação ionizante durante procedimentos sob orientação fluoroscópica, e a verificação da aplicabilidade dos princípios básicos de proteção radiológica durante os procedimentos cirúrgicos ortopédicos. Para obtenção dos dados utilizou-se a revisão sistematizada, através do levantamento bibliográfico de artigos, revistas periódicas de produção cientifica, livros-textos, dissertações e teses, indexadas em bases eletrônicas de dados, buscou-se literaturas que abordassem a utilização de imagens para orientação de procedimentos cirúrgicos ortopédicos através da técnica fluoroscópica e, os princípios básicos de proteção radiológica durante os procedimentos cirúrgicos ortopédicos. As conclusões obtidas permitiram que torna-se evidente a importância do uso de equipamentos da proteção radiológica de forma adequada aos profissionais ocupacionalmente expostos durante os procedimentos cirúrgicos ortopédicos e, ressalta os níveis de exposição à radiação ionizante que a equipe cirúrgica ortopédica está vulnerável durante os procedimentos sob orientação fluoroscópica
Palavras-chave: Cirurgia ortopédica. Fluoroscopia. Radiação ionizante. Radiologia intervencionista. Proteção radiológica.
Abstract: The present work deals with the theme about the occupational exposure to ionizing radiation of the orthopedic surgical team during fluoroscopically guided procedures. The objective of this study was to analyze the level of occupational exposure of the orthopedic surgery team to ionizing radiation during procedures under fluoroscopic guidance and to verify the applicability of the basic principles of radiation protection during orthopedic surgical procedures. To obtain the data, we used the systematic review, through a bibliographical survey of articles, periodicals of scientific production, textbooks, dissertations and theses, indexed in electronic databases, we searched for literatures that approached the use of images for orientation of orthopedic surgical procedures through fluoroscopic technique and the basic principles of radiological protection during orthopedic surgical procedures. The conclusions obtained allowed to make evident the importance of the use of radiological protection equipment appropriately to occupationally exposed professionals during orthopedic surgical procedures and highlights the levels of exposure to ionizing radiation that the orthopedic surgical team is vulnerable during procedures under fluoroscopic guidance.
Key words: Orthopedic surgery. Fluoroscopy. Ionizing radiation. Interventional radiology. Radiation protection.
INTRODUÇÃO
A radiação ionizante consiste de ondas eletromagnéticas que possuem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo, alterando a sua estrutura molecular (NACIF; FREITAS; PINTO, 2003). Durante os últimos séculos, a utilização da radiação ionizante, especialmente dos raios-X, foi um dos únicos métodos de obtenção de imagens para fins médicos.
Desde a sua descoberta em 1985, por Wilhelm Conrad Roentgen (NACIF; FREITAS; PINTO, 2003; NAVARRO, 2012), a utilização da radiação ionizante diversificou-se em inúmeros estudos que proporcionaram avanços nos métodos e procedimentos de diagnóstico por imagens no campo da ciência da Medicina (GRONCHI, 2004), não restringindo-se apenas aos setores de diagnóstico por imagem, mas presente em outros setores que utilizam as radiações ionizantes em complemento a suas atividades, como a utilização nos serviços de radiologia intervencionista, que comporta técnicas de diagnóstico e terapêutica, por meio da utilização de imagens para orientação de procedimentos através da técnica fluoroscópica, que produz imagens contínuas em tempo real das estruturas internas de um paciente, que são úteis para guiar procedimentos cirúrgicos ortopédicos (NAVARRO, 2012).
A utilização da técnica de fluoroscopia em cirurgias ortopédicas diminui, consideravelmente, o tempo cirúrgico e propicia uma melhor avaliação das estruturas ósseas operadas.
Porém, durante a realização desses procedimentos sob orientação fluoroscópica, os altos níveis de exposição ocupacional às radiações ionizantes podem resultar em efeitos nefastos à saúde aos profissionais ocupacionalmente exposto, devido à ausência da utilização de equipamentos de proteção radiológica individual.
Dessa forma, pretende-se com este trabalho, analisar o nível de exposição ocupacional da equipe de cirurgia ortopédica à radiação ionizante durante procedimentos sob orientação fluoroscópica, e a verificação da aplicabilidade dos princípios básicos de proteção radiológica durante os procedimentos cirúrgicos ortopédicos.
MATERIAL E MÉTODOS
Para obtenção dos dados utilizou-se do procedimento da pesquisa bibliográfica, sobre os principais trabalhos já realizados, que fossem capazes de fornecer dados atualizados e pertinentes ao tema (LAKATOS, 2003). Esse método possibilitou a execução dos objetivos propostos, a partir da revisão sistemática descritiva, realizada através do levantamento bibliográfico de artigos e revistas periódicas de produção cientifica, nas línguas portuguesa e inglesa, indexada em bases eletrônicas de dados, que enfocam a utilização de imagens para orientação de procedimentos cirúrgicos ortopédicos através da técnica fluoroscópica e, os princípios básicos de proteção radiológica durante os procedimentos cirúrgicos ortopédicos, abrangendo o período de 1998 a 2016.
Também buscou-se, a utilização de livros-textos e teses que abordassem o tema de maneira qualitativa e, após o levantamento bibliográfico, procedeu-se a análise dos dados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A utilização da fluoroscopia em cirurgias ortopédicas é frequentemente usada, de forma indispensável, pois permite
uma visualização em tempo real das estruturas ósseas (GRONCHI, 2004), e possibilita uma maior precisão durante o procedimento ortopédico cirúrgico, desde a colocação de próteses, inserção de hastes e fixação intramedulares, o que torna os procedimentos cirúrgicos ortopédicos, minimamente invasivos e benéficos ao paciente (GRONCHI, 2004;
SANTOS, 2011). Porém, alguns procedimentos guiados fluoroscopicamente, pode resultar em altos níveis de exposição ocupacional às radiações ionizantes para a equipe de cirurgia ortopédica, provocando efeitos nefastos à saúde dos profissionais envolvidos (ISHIGUCHI, 2002; SANTOS, 2011).
Dessa forma, faz-se necessário os princípios básicos de proteção radiológica aos profissionais expostos às radiações ionizantes durante os procedimentos de radiologia intervencionista. A proteção radiológica consiste em proteger de forma adequada os profissionais sem reduzir, desnecessariamente, as práticas benéficas que utilizam a radiação ionizante (SOUZA e SOARES, 2008).
Conforme o disposto nas diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico na Portaria nº 453/98 do Ministério da Saúde e Secretaria de Vigilância Sanitária, requer que as práticas que dão origem a exposições ocupacionais radiológicas sejam efetuadas em condições otimizadas de proteção, assim como assegurar os requisitos mínimos de proteção radiológica aos profissionais ocupacionalmente expostos (BRASIL, 1998).
De acordo com Soares, Pereira e Flôr (2011), a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) estabeleceu medidas contra os possíveis efeitos que podem ser causados pela radiação ionizante, que seguem os princípios básicos de proteção radiológica, que são: a) Justificação da prática e das exposições médicas individuais - a exposição médica deve resultar em um benefício real para a saúde do indivíduo e/ou para sociedade; b) Otimização da proteção radiológica - no emprego das radiações em medicina, as exposições ocupacionais e as exposições médicas de pacientes, devem ser otimizadas ao valor mínimo necessário para obtenção do objetivo radiológico (diagnóstico e terapêutico), compatível com os padrões aceitáveis de qualidade de imagem (princípio as low as readily achievable, ALARA); c) Limitação de doses individuais - as exposições ocupacionais normais de cada indivíduo, decorrentes de todas as práticas, devem ser controladas de modo que os valores dos limites estabelecidos não sejam excedidos (BRASIL, 1998; FREITAS;
YOSHIMURAII, 2009; SOUZA e SOARES, 2008).
Os limites de dose efetiva média anual não pode exceder 20 mSv em qualquer período de 5 anos consecutivos, não podendo exceder 50 mSv em nenhum ano, e a dose equivalente anual não pode exceder 500 mSv para extremidades e 150 mSv para o cristalino, sendo estas doses medidas pelo o uso de dosímetros individuais (BRASIL, 1998).
A exposição à radiação ionizante acumulada ao longo dos anos causa, gradativamente, danos genéticos cumulativos e irreversíveis as células, porém os danos só surgirão a partir de uma determinada dose, não existindo, desta maneira, um valor de dose de radiação que seja considerado seguro, por esta razão, os profissionais ocupacionalmente expostos deve procurar atenuar ao máximo possível a exposição à radiação ionizante (LA SALVIA et al., 2011; SOUZA e SOARES, 2008).
Apesar da preocupação no que tange a exposição às radiações ionizantes por parte da equipe de cirurgia ortopédica, observasse que muitos profissionais não dão muita importância com os riscos que provêm dessa exposição (SANTOS, 2011).
As literaturas que averiguam o tempo de exposição à radiação ionizante emitidas em cirurgias ortopédicas usando a fluoroscopia ainda é escassa, evidenciam-se apenas estudos com outros desfechos que citam o tempo médio gasto utilizando-se a fluoroscopia nestas operações (LA SALVIA et al., 2011).
Estudos realizados com residentes de um programa de residência médica em ortopedia e traumatologia, demonstraram que, em apenas seis meses, um quarto da dose máxima anual permitida, foi aferida ao realizar somente cirurgias do quadril de média complexidade, utilizando-se a fluoroscopia (PALÁCIO et al., 2014). La Salvia et al. (2011), abordam em sua publicação, que entre 80 cirurgias realizadas de osteossíntese de fratura diafisária de fêmur com haste intramedular bloqueada (HIM) e de osteossíntese de fratura diafisária de tíbia com HIM, o tempo de realização total de fluoroscopia foi de 4.897 segundos o que equivale a 1 hora 20 minutos e 31 segundos, sendo a média de 61 segundos por procedimento, com destaque as de uso de dispositivo intramedular bloqueado, que necessitam de maior uso de radiação.
Palácio et al. (2014) abordam, que à emissão de radiação por fluoroscópio gera grandes doses de radiação ionizante, e a radiação refletida que se dissemina após o encontro com o objeto de estudo, acometem principalmente, a região do baixo ventre e as gônadas, fato este, que evidencia o motivo pelo qual não se deve inverter a posição do fluoroscópio ao colocar a sua fonte emissora de radiação acima do objeto a ser estudado (BACCHIM NETO et al., 2014).
Vale ressaltar que, à medida que aumenta-se a distância da equipe cirúrgica em relação ao fluoroscópio, há uma forte tendência à diminuição do impacto radioativo sobre equipe cirúrgica (PALÁCIO et al., 2014). Desta forma, a equipe cirúrgica é exposta à uma quantidade de radiação mínima durante a utilização de rotina de fluoroscopia quando não estão no trajeto direto do feixe de radiação (BACCHIM NETO et al., 2014; GIORDANO, 2007; SANTOS, 2011).
Meisinger et al. (2016) destacam que os operadores de fluoroscopia podem reduzir significativamente a sua exposição à radiação ionizante, através dos equipamentos de proteção radiológica individual. A aplicação de técnicas de proteção radiológica, como uso de vestimentas plumbíferas de proteção individual (aventais, protetores de tireóide, luvas e óculos) (Figura 1) possui importante função no controle na exposição das radiações ionizantes (SANTOS, 2011).
Figura 1. Vestimentas plumbíferas de proteção individual.
Fonte: Elaborado pelos autores, (2018).
Em seu item 5.5, a Portaria nº 453 do Ministério da Saúde e Secretaria de Vigilância Sanitária, define que para cada equipamento de raios-X deve haver uma vestimenta plumbífera, com pelo menos 0,25 mm de equivalente de chumbo (mmPb) (BRASIL, 1998; SOARES; PEREIRA;
FLÔR, 2011). O uso de proteções adicionais como barreiras móveis, que são posicionadas entre o médico e o paciente, assim como biombos ou anteparos móveis de chumbo (Figura 2), com espessura não inferior a 0,5 mm, diminui significantemente a exposição da radiação ionizante na altura do cristalino, proporcionando dessa maneira, um maior número de realização de procedimentos anuais (BACCHIM NETO et al., 2014; SOUZA e SOARES, 2008).
Figura 2. Dispositivo de proteção de radiação (saia de mesa).
Fonte: Meisinger et al., (2016).
O uso aventais de chumbo de espessura de 0,5 mm e 0,25 mm, podem atenuar entre 96% a 98% da radiação secundária, protegendo as gônadas e cerca de 80% da medula óssea ativa (Figura 3) (SOARES; PEREIRA; FLÔR, 2011; SOUZA e SOARES, 2008). Já o uso de protetores de tireóide podem atenuar a exposição da glândula em até 10 vezes. O fator de atenuação das luvas cirúrgicas plumbíferas contra a radiação, podem variar entre 5 a 20%, porém o seu uso é pouco difundido (SOUZA e SOARES, 2008).
Figura 3. Resultados sem (A) e com saia de mesa (B).
Fonte: Adaptado de Meisinger et al., (2016).
A monitoração da exposição às radiações ionizantes por meio do uso de dosímetros e o treinamento da equipe sobre proteção radiológica quanto ao uso da fluoroscopia em procedimentos cirúrgicos ortopédicos, também faz-se necessário, pois desta maneira, é possível ter o controle da exposição ocupacional individual às radiações ionizantes (SANTOS, 2011), fornecendo, assim, informações acerca da dose individual acumulada durante a exposição à radiação ionizante durante esses procedimentos (SOUZA e SOARES, 2008).
Segundo descreve Soares, Pereira e Flôr (2011) em sua literatura, é sabido a resistência por parte dos profissionais de se utilizar os equipamentos de proteção radiológica individual, em especial o avental plumbifero, pois dentre todos os equipamentos este apresenta o maior desconforto, devido a seu peso, que pode ocasionar dores lombares se usadas por muito tempo durante os procedimentos de fluoroscopia.
Estudos realizados por Santos (2011), em procedimentos cirúrgicos ortopédicos que utilizam-se de fluoroscopia, evidenciaram que os profissionais utilizavam-se apenas do avental de chumbo, e do protetor de tireoide, sendo a aplicação das outras técnicas de proteção radiológicas ausentes devido a instituição não dispor dos demais equipamentos de proteção radiológica necessários, o que provoca uma situação de risco aos profissionais durante esses procedimentos.
É perceptível que a utilização dos equipamentos de proteção radiológica individual é de fundamental importância a toda a equipe de cirúrgica ortopédica durantes os procedimentos que utiliza fluoroscópio, reduzindo assim, as taxas de exposição às radiações ionizantes e a monitoração da exposição das doses de radiações ionizantes durante esses procedimentos, como regulamenta as normas da Portaria nº 453/98 do Ministério da Saúde e Secretaria de Vigilância Sanitária (BRASIL, 1998; SANTOS, 2011).
CONCLUSÕES
A exposição da equipe cirúrgica ortopédica aos níveis de radiação ionizante acumulada ao longo dos anos, pode causar danos genéticos cumulativos e irreversíveis as células, fato este que pode ser agravado pela ausência do uso de equipamentos de proteção radiológica.
Chamou atenção durante a avaliação da bibliografia correlata ao tema uma pobreza de literatura a respeito do uso de dosímetro pelos profissionais ortopedistas. Esse tema é de
grande importância, pois sem esses equipamentos não tem como avaliar os níveis de radiação acumulada por esses profissionais.
Desta forma, os profissionais ocupacionalmente expostos devem atenuar ao máximo possível a exposição à radiação ionizante durante os procedimentos cirúrgicos ortopédicos guiados por fluoroscopia, utilizando-se os meios de proteção radiológica devidamente adequado, como o uso de vestimentas plumbíferas de proteção individual e, a monitoração da exposição às radiações ionizantes por meio do uso de dosimetros individuais, o que permite fornecer informações acerca dos níveis de dose individual acumulada pelo profissionais ocupacionalmente expostos à radiação ionizante durante os procedimentos cirúrgicos ortopédicos guiados fluoroscopicamente.
REFERÊNCIAS
BACCHIM NETO, F.A.; ALVES, A.F.F.; ROSA, M.E.D.;
MOURA, R.; PINA, D.R.; MIRANDA, J.R.A. Avaliação da dose na equipe médica durante procedimentos cirúrgicos de radiologia intervencionista. Ass Bras Fis Med. 2014;8 (2): 10- 13.
BRASIL. Portaria nº. 453, do Ministério da Saúde (MS) e Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS), de 1 º de junho de 1998. Diretrizes de proteção em radiodiagnóstico médico e odontológico. Diário Oficial da União, Brasília, 1998.
FREITAS, M.B.; YOSHIMURAII, E.M. Diagnostic reference levels for the most frequent radiological examinations carried out in Brazil. Rev Pan Sal Púb. 2009;25(2): 95-104.
GIORDANO, B.D.; RYDER, S.; BAUMHAUER, J.F.;
DIGIOVANNI, B.F. Exposure to direct and scatter radiation with use of mini-c-arm fluoroscopy. J Bone Joint Surg Am.
2007;89(5): 948–52.
GRONCHI, C.C. Exposição ocupacional às radiações ionizantes nos serviços de hemodinâmica. [dissertação]. São Paulo: Departamento de Instituição de Pesquisas Energéticas e Nucleares. Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho: 2004.
ISHIGUCHI, T. Radiation protection for patient and operator in interventional radiology. Pubmed - National Library of Medicine. Indexed for Medline. 2002;62 (7): 356-361.
LA SALVIA, J.C.; MORAES, P.R.; AMMAR, T.Y.;
SCHWARTSMANN, C.R. Tempo de radiação emitida por fluoroscopia em cirurgias ortopédicas. Rev bras ortop.
2011;46(2):136-8.
LAKATOS, E.M. Fundamentos de metodologia científica. São Paulo: 2003: 158.
MEISINGER, Q.C.; STAHL, C.M.; ANDRE, M.P.; KINNEY, T.B.; NEWTON, I.G. Radiation Protection for the Fluoroscopy Operator and Staff. Amer J Roent. 2016;207(4): 745-754.
NACIF, M.S.; FREITAS, L.O.; PINTO, R.L. Introdução à radiologia. In: SUTTON, D. Radiologia e Imaginologia. São Paulo: 2003. p. 3.
NAVARRO, V.C.C. Avaliação de risco em radiologia intervencionista. [Tese]. Sergipe: Universidade Federal de Sergipe. Núcleo de pós-graduação em física: 2012.
PALÁCIO, E.P.; RIBEIRO, A.A.; GAVASSI, B.M.; DI STASI, G.G.; GALBIATTI, J.A.; DURIGAM JUNIOR, A.;
MIZOBUCHI, R.R. Exposição da equipe cirúrgica à radiação ionizante durante procedimentos cirúrgicos ortopédicos. Rev Bras Ortop. 2014;49(3): 227-232.
SANTOS, R.P. Exposição ocupacional às radiações ionizantes durante cirurgias ortopédicas guiadas fluoroscopicamente.
[dissertação]. Curitiba: Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de pós-graduação em engenharia elétrica e Informática industrial: 2011.
SOARES, F.A.P.; PEREIRA, A.G.; FLÔR, R.C. Utilização de vestimentas de proteção radiológica para redução de dose absorvida: uma revisão integrativa da literatura. Radiol Bras.
2011;44(2): 97–103.
SOUZA, E.; SOARES, J.P.M. Correlações técnicas e ocupacionais da radiologia intervencionista. J vasc bras.
2008;7(4): 341-350.
