Carcinoma de glândulas ceruminosas na otite canina
Chronic otitis externa and media with involvement of carcinoma of ceruminous glands
Aurélio Luciano Costa - Mestrando Programa de Pós-Graduação em Veterinária (PPGV) - Universidade Federal de Pelotas- aureliolucianocosta@gmail.com Sabrina de Oliveira Capella - Doutoranda Programa de Pós-Graduação em Veterinária (PPGV) - Universidade Federal de Pelotas
Patrícia Vives - Médica Veterinária - Hospital de Clínicas Veterinária - Universidade Federal de Pelotas
Cristina Gevehr Fernandes - Professora do Departamento de Patologia Animal - Universidade Federal de Pelotas
Márcia de Oliveira Nobre - Professora do Departamento de Clínicas Veterinária - Universidade Federal de Pelotas - Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nível 2
Costa AL; Capella SO; Vives P; Fernandes CG; Nobre MO. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação; Edição 48 - Vol II - 2018; 19-24.
Resumo
O presente estudo teve como objetivo, relatar um caso de otite crônica em cão, envolvendo ouvido in- terno, médio e externo, com o desenvolvimento de massa neoplásica. Foi atendida uma canina fêmea, SRD, de 14 anos apresentando um histórico de otite há mais de 8 meses, não responsiva ao tratamento tópico e sistêmico com antibióticos. Devido à estenose acentuada do conduto auditivo direito e a inefi- cácia da antibioticoterapia foi realizada ressecção cirúrgica parcial do conduto auditivo. Porém mesmo após esta técnica havia persistência da descarga sanguinolenta, além de ter sido observada presença de uma massa, sendo indicada a ablação total do conduto auditivo. Na execução desta técnica observou- -se que a massa se encontrava aderida à bula timpânica, ocasionando lise óssea. Fez-se a curetagem da bula, removendo o nódulo tumoral, que foi encaminhado para avaliação histopatológica, resultando em carcinoma de glândulas ceruminosas. Após recuperação do procedimento cirúrgico, o paciente não apresentava sinais de dor, edema, eritema ou excesso de secreção vinda da ferida cirúrgica.
Palavras-chave: conduto auditivo, ablação, neoplasia
Abstract
The present study aimed to report a case of chronic otitis in dogs involving the inner, middle and exter- nal ears with the development of neoplastic mass. A 14-year-old, mixed breed, female dog with a history of otitis for more than 8 months, not responsive to topical and systemic antibiotic treatment. Due to the marked stenosis of the right auditory canal and the inefficient antibiotic therapy, was performed surgi- cal partial resection of the auditory canal. However, even after this technique there was persistence of bloody discharge, in addition to the presence of a mass, because of that the total ablation of the auditory canal was indicated. During the performance of the technique was observed that the mass was adhered to the tympanic bulla, causing bone lysis. Both bulla and tumor nodule were removed with a curette and sent for histopathological evaluation, resulting in carcinoma of ceruminous glands. After the recovery of the surgical procedure, the patient had no signs of pain, edema, erythema or excessive secretion from the surgical wound.
Keywords: auditory canal, ablation, neoplasia
Introdução
A otite canina é uma enfermidade de alta casu- ística na clínica médica veterinária (1), caracteriza- da por ser a inflamação do conduto auditivo, cur- sando com eritema, edema e vasodilatação local, entre outros sinais clínicos (2). É uma enfermidade com uma etiologia variada, podendo ter agentes causadores primários e agravantes secundários, apresentado numerosos fatores predisponentes e perpetuantes que dificultam a resolução clínica (1).
O carcinoma de glândulas ceruminosas é uma neoplasia maligna rara de células epiteliais glandu- lares do canal auditivo e pode estar relacionada à otite, principalmente devido à constante agressão do conduto auditivo, e se apresenta como massas infiltrativas, nodulares ou pedunculadas, de 1 a 2 cm de diâmetro, de aspecto verrucoso e que fre- quentemente localizam-se próximo a membrana timpânica, podendo estender-se exteriormente ao canal auditivo (3).
O objetivo do trabalho foi relatar um caso de otite crônica em cão, envolvendo ouvido externo, médio e interno, com o desenvolvimento de massa neoplásica.
Revisão de Literatura
A otite canina é uma das enfermidades mais fre- quentes, acomete entre 15% a 20% de todos os cães, em qualquer faixa etária (4,1). Esta afecção pode ser classificada de acordo com o segmento do conduto auditivo acometido pelo processo inflamatório, po- dendo ser externa, média ou interna (4).
Os principais sinais clínicos da otite são eritema, edema e vasodilatação local, cursando geralmente com prurido, otalgia e secreção abundante (5). Os pacientes, também, podem manifestar: febre, me- neio cefálico, mau cheiro do conduto auditivo, des- conforto ao manipular o conduto, agitação e escari- ficações oculares secundárias ao ato de coçar (4,5).
A etiologia desta enfermidade é variada e envol- vem fatores primários, secundários e perpetuantes.
A otite pode apresentar diversas causas primárias dentre elas estão dermatopatias do tecido epitelial de revestimento do conduto auditivo, disquerato- ses e parasitas (4,1). Há fatores perpetuantes, que tornam ainda mais difícil a resolução clínica, den- tre eles estão a manipulação incorreta do conduto auditivo pelos tutores dos cães, tanto na higieniza-
ção deste como na aplicação de medicamentos (1).
Existem também fatores anatômicos e fisiológicos do canal auditivo, que podem ser características ra- ciais ou individuais, por exemplo dobras cutâneas, orelhas pendulares ou eretas, excesso de pelos no conduto e neoplasias, como o carcinoma de glându- las ceruminosas (3,1).
O diagnóstico da otite em cães é realizado com base no exame clínico do paciente e específico do conduto auditivo e pode ser amparado por acha- dos epidemiológicos, exames de diagnósticos por imagem, microbiológicos e citológicos sendo estas últimas duas técnicas de extrema importância para a identificação do agente causador (6,7). Dentre os agentes causadores mais comuns estão: Staphylococ- cus pseudintermedius, Staphylococcus intermedius, Sta- phylococcus aureus, Escherichia coli, além dos gêneros Streptococcus e Proteus em infecções bacterianas e Malassezia pachydermatis, Pseudomonas aeruginosa e Candida spp quando há envolvimento fúngico (6,4).
O tratamento da otite consiste inicialmente na limpeza do conduto auditivo associada à terapia an- timicrobiana tópica, eficaz para a cepa em questão.
No caso do envolvimento da orelha média e inter- na, ou ainda em otites crônicas ou não responsivas ao tratamento tópico é indicada a administração de antimicrobiano parenteral, incluindo em alguns casos a abordagem cirúrgica (4). É recomendado a confecção de antibiogramas para investigação de sensibilidade do agente aos antibacterianos indica- dos para uso tópico, ou para utilização sistêmica, principalmente naqueles casos crônicos, de otites não responsivas ao tratamento, visando evitar o aumento da pressão seletiva para linhagens multir- resistentes aos antimicrobianos convencionais (7).
No caso do envolvimento de neoplasias otológi- cas, elas podem agir tanto como um fator predispo- nente para o aparecimento de otite como de forma secundária a enfermidade agravando o quadro clí- nico. Apesar da baixa incidência em cães, o carci- noma de glândulas ceruminosas é frequentemente relacionado à otite. Acredita-se que a inflamação crônica na orelha, o prurido intenso que gera agres- são do local, a produção e retenção excessiva de cerúmen pelas glândulas apócrinas do ouvido ex- terno e o sangramento intenso contribuem para o desenvolvimento do tumor. Assim como o tumor pode levar a cronicidade do problema otológico devido ao aumento da secreção causado pela neo- plasia e a obstrução do conduto auditivo, tornando
o ambiente propício para a multiplicação de micror- ganismos oportunistas (3,8).
O carcinoma é uma neoplasia maligna rara de células epiteliais, esta neoplasia pode acometer glândulas do canal auditivo, apresentando-se como massas infiltrativas, nodulares ou pedunculadas, de 1 a 2 cm de diâmetro, de aspecto verrucoso e que frequentemente localizam-se próximo à membrana timpânica, podendo estendem-se exteriormente ao canal auditivo (3).
Nos cães, a maioria dos tumores originários das glândulas ceruminosas tem baixo grau de agressi- vidade, tendo prognóstico favorável quando o tu- mor for restrito ao canal auditivo. Porém podem in- vadir estruturas próximas como estruturas ósseas do crânio e tecidos moles, assim como fazer metás- tases aos linfonodos mais próximos, glândulas sa- livares e pulmões. Estes tumores podem ser ulcera- tivos, causar sangramentos ou descarga no conduto auditivo (8). Podendo ainda causar ou agravar si- nais de dor, prurido, ou sinais vestibulares devido à sua invasibilidade quando associado a processos infecciosos, como a otite (9).
O diagnóstico de tumores do conduto auditivo geralmente se dá por biópsia, seguida pelo exame histopatológico e o tratamento de escolha são ex- cisões cirúrgicas. Em tumores menos agressivos pode-se optar pela cirurgia de ablação parcial do conduto auditivo (10). A ablação total do conduto auditivo é a cirurgia mais recomendada nestes ca- sos, embora as ressecções extensas sejam indicadas para tumores invasivos ou que estejam profunda- mente penetrados nos tecidos (3).
Relato de Caso
Foi atendida uma fêmea canina, SRD, de 14 anos de idade, com 12,6 kg de massa corpórea, apresen- tando um histórico de otite há mais de 8 meses, não responsiva ao tratamento tópico e sistêmico com antibióticos. O relato deste caso foi autorizado pelo responsável pelo paciente (CEEA: 305072/2012-9).
A paciente vinha recebendo terapia domiciliar com amoxicilina e clavulanato 20 mg/kg duas vezes ao dia (BID) por via oral e 8 gotas de solução otológica contendo gentamicina, valerato de betametasona e clotrimazol micronizado uma vez ao dia (SID) apli- cação tópica no interior da orelha direita.
Ao exame físico geral o cão apresentava um es- core corporal magro e com auxílio de otoscópio foi
possível observar, eritema e acúmulo de secreção em ambas orelhas, sendo que o conduto auditivo direito apresentava-se estenosado e com corrimen- to sanguinopurulento. Foram requisitados raio-x do crânio, hemograma e bioquímica sérica, alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransfe- rase (AST). No raio-x não foram identificadas gran- des alterações, somente uma área de radiopacidade ao redor do conduto auditivo que poderia ser jus- tificada pela inflamação local. Quanto as análises sanguíneas, apresentaram todos os valores dentro dos considerados fisiológicos (11). Além de ter sido colhido material para confecção de cultivo bacterio- lógico e antibiograma.
A cultura bacteriológica resultou em poliflora de Proteus sp., Bacillus sp. e Streptococcus sp., porém sem resultados conclusivos quanto qual seria a an- tibioticoterapia mais eficaz neste caso, já que foi de- tectada resistência a todos os antibióticos testados (amoxicilina com associação de ácido clavulânico, ampicilina, azitromicina, cefalexina, ciprofloxaci- na, enrofloxacina, gentamicina, neomicina e norflo- xacina).
Devido à estenose acentuada do conduto au- ditivo e ao caráter crônico da enfermidade foi re- comendada a técnica cirúrgica de Zepp (12) para ressecção parcial do conduto auditivo direito, vi- sando facilitar a drenagem deste conduto (10, 13) e nova colheita de material para cultura e antibio- grama. Entretanto, após 10 dias do pós-operatório, verificou-se recidiva e continuidade do processo inflamatório com mau cheiro e presença de líqui- do hemorrágico constante. Foi realizada a lavagem do conduto auditivo com solução fisiológica morna e posteriormente, a avaliação do conduto auditivo por meio de otoscópio, observando-se secreção pu- rulenta e sanguinolenta e a presença de uma massa no ouvido médio direito. Em decorrência da persis- tência da descarga sanguinolenta e pela presença da massa no conduto foi indicado a ablação total do conduto auditivo.
No exame pré-cirúrgico a paciente encontrava- -se com 13,4 kg, estado de consciência alerta e mais ativa quando comparada as primeiras consultas, parâmetros clínicos dentro dos padrões fisioló- gicos e apetite normal. Foi coletado sangue para confecção de hemograma, assim como exames bio- químicos (ALT, AST, FA e ureia), todos os exames apresentaram valores dentro dos considerados fi- siológicos. Foi realizado também um exame radio-
lógico de crânio, que pode ser observado na Figura 1, visando uma melhor percepção da área acometi- da pela massa.
Figura 1 - Exame radiológico de crânio, projeção ventrodorsal.
Em destaque área radiopaca correspondente á massa localiza- da no conduto auditivo direito.
A ablação total do conduto auditivo teve início por meio de uma incisão elíptica ao redor do con- duto auditivo, na pele e na cartilagem auricular à volta do orifício externo com o auxílio de uma lâ- mina de bisturi e tesouras.
Na sequência, fez-se a divulsão do conduto, separando-o do tecido subcutâneo, músculos auri- culares e tecido conjuntivo da cartilagem auricular, dissecados o mais próximo possível das cartilagens até alcançar e secciona junto ao meato acústico.
Foi possível observar a presença de uma massa friável de aproximadamente 2 cm aderida a bula
timpânica, ocasionando lise óssea. Fez-se a cureta- gem da bula, removendo o nódulo tumoral.
A seguir, toda a região foi irrigada com solução fisiológica aquecida, 0,9%, um dreno foi posiciona- do a partir da cavidade timpânica e suturado a pele com fio inabsorvível 2-0 e fez-se aproximação do espaço morto e sutura de pele com náilon monofi- lamentar 3-0.
No pós-cirúrgico a cadela foi medicada com cefalotina 25 mg/kg intravenoso (IV) e tramadol 5mg/kg por via subcutânea (SC) três vezes ao dia (TID), além de meloxicam 0,1 mg/kg IV SID duran- te cinco dias. Para a lavagem do dreno, eram ad- ministrados acepromazina 0,2mg/kg associado a morfina 0,5mg/kg intramuscular (IM). A lavagem do dreno era realizada com 5ml de solução fisioló- gica BID mantendo-o sempre aberto durante cinco dias, após foi removido sem complicações no pós- -operatório.
O tumor foi preservado em formalina 10% e en- viado para avaliação histopatológica de rotina. Tra- tava-se de uma massa pedunculada, ulcerada que, ao corte era amarelada e continha múltiplos focos esbranquiçados de 0,1 a 0,5 cm de diâmetro (Figu- ra 2). Na histologia havia proliferação de células arredondadas, com núcleos vesiculosos e nucléolo evidente e citoplasma escasso, por vezes vacuoliza- do. As células possuíam com bordos indefinidos e estavam organizadas em tapete ou pequenos túbu- los que continham secreção (Figuras 3 e 4). O neo- plasma promovia ulceração da epiderme e invasão com lise do tecido ósseo adjacente. Segundo as ca- racterísticas observadas obteve-se o diagnóstico de carcinoma de glândulas ceruminosas.
Figura 2 - Fragmento tumoral esbranquiçado, com aspecto
Figura 3 - Células epiteliais neoplásicas arranjadas em padrão sólido ou acinar. Estroma fibroso discreto com distribuição ir- regular. 10x (H&E).
Figura 4 - Massa constituída por proliferação de células arre- dondadas, com núcleos vesiculosos e nucléolo evidente. Cito- plasma escasso e eventualmente vacuolizado. Arranjo acinar ou sólido. 40x (H&E).
Uma semana após a ressecção do conduto au- ditivo, pôde-se observar cicatrização da ferida cirúrgica. Contudo, a paciente iniciou a apresen- tar alterações de equilíbrio compatíveis com sín- drome vestibular. Foi indicado restrição ao espa- ço que o animal tinha acesso em sua residência, para evitar quedas ou qualquer outro tipo de lesão em decorrência de sua alteração de equi- líbrio. Assim como ficou recomendado que du- rante um mês o animal ficasse sob observação, sendo orientado para os tutores relatar qualquer mudança em seu comportamento, ou capacidade de locomoção.
Imagens radiográficas foram feitas para ava- liação craniana pós-cirúrgica, quais não apre- sentaram alterações. Após 60 dias do período de observação, foi possível constatar redução das alterações neurológicas e nenhum sinal de dor, edema, eritema ou excesso de secreção vinda da ferida cirúrgica.
Discussão e Conclusão
Uma das principais dificuldades no trata- mento da otite é o aparecimento de resistência antimicrobiana em grande parte das cepas cau- sadoras da enfermidade e a variedade de agentes envolvidos (6,4). Por isso, é importante a confec- ção de culturas bacterianas e antibiogramas para uma abordagem terapêutica mais específica e
eficiente. Porém, muitas vezes devido ao caráter crônico da enfermidade, a dificuldade de mane- jo, a presença de fatores que predispõe e perpe- tuam a enfermidade e ao fato da falta de eficácia do tratamento com antibióticos pode ser consi- derada a abordagem cirúrgica (7,4). Neste caso o fator que predispôs e contribuiu com a ineficácia da antibioticoterapia foi a neoplasia, que criou um ambiente propício a proliferação bacteriana.
Devido à recidiva do processo infeccioso após o primeiro procedimento, a massa observada e à constante diminuição da qualidade de vida des- te paciente, optou-se pela ablação total. As con- sequências envolvendo esta técnica são a perda da audição do lado operado e, o risco de ocorrer lesão do nervo facial, vestibulopatias periféricas e o comprometimento do equilíbrio, devido ao possível comprometimento do labirinto e o ede- ma local (3,9,13). Para evitar lesão destas estru- turas a secção dos tecidos foi realizada o mais próximo possível das cartilagens. Mesmo assim a paciente apresentou perda transitória do equi- líbrio, provavelmente relacionado ao edema pe- rineural local. (9)
A ablação total do conduto auditivo foi efi- ciente na ressecção do carcinoma de glândulas ceruminosas, apresentando margens livres neste paciente, conferindo remissão dos sinais clínicos relacionados à otite e estenose do conduto auditi- vo e consequentemente qualidade de vida.
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Recebido para publicação em: 20/12/2017.
Enviado para análise em: 11/01/2018.
Aceito para publicação em: 17/05/2018.
