10
ll 12
13 14
Santoro, M. 1. R. M., Magalháes, J. E, Hackmann. E. R. M. y Mark, J. L. S. Estudo comparativo de métodos para a análise de glicose em medicamentos. An Farm Quim 25( 1,
2):7-12, 1985.
Santoro, M. 1. R. M., Hackmann, E. R. M., Magalháes, J. F. y Vernengo, M. J. Stability- indicating assay methods for oral rehydration salts. Phamnazie 41(10):740-741, 1986. Santoro, M. 1. R. M., Hackmann. E. R. M., Magalhães, J. E y Vernengo, M. J. Determi- na@o do 5-hidroximetilfurfural em sais de reidratacão oral contendo glicose. Rev Farm Bioquim Univ Sao Paulo 22(2):77-86, 1986.
Santoro, M. 1. R. M., Hackrnann, E. R. M. y Magaiháes, J. E Doseamento do citrato de sódio diidratado em sais de reidratasáo oral. Rev Bras Fa7m 65(4):83-X& 1984.
Santoro, M. 1. R. M., Hackmann, E. R. M. y Magalháes, J. E Doseamento do bicarbonato de sódio em sais de reidratasão oral. Rev Bras Fam 66(1, 2):10-13, 1985. 0
E
STRATEGIA MUNDIAL
PARA LA PREVENCION DE TRASTORNOS
CAUSADOS POR DEFICIENCIA DE YODO1
Se estima que, en los países en desa- rrollo solamente, 800 millones de habitantes corren el riesgo de padecer tras- tornos derivados de la insuficiencia de yodo en la dieta, tales como bocio, cretinismo y defectos neurológicos que pueden resultar en retardo mental. El número de personas que sufren de bocio asciende a 190 millones y el número estimado de cretinos con manifestaciones evidentes alcanza los 3,15 millo- nes. Cifras como estas ilustran de manera contundente la amplitud del pro- blema, pero representan solo un fragmento de la realidad. Las investiga- ciones más recientes pintan un panorama aun más sombrío al revelar que la gama de consecuencias incluye el aumento de los partos con producto muerto y de la mortalidad infantil. Sin embargo, se sabe sin lugar a dudas que esos trastornos se pueden prevenir y controlar sin incurrir en grandes gastos. La sal yodada cuesta de 3 a 5 centavos ($US) por persona por año y las inyecciones de aceite yodado, de 10 a 15 centavos. Aunque es posible administrar este aceite por vía oral, el método todavía no se ha generalizado a pesar de que sería más fácil y potencialmente más barato que por vía intramuscular.
bocio endémico a niveles menos peligrosos, es preciso enfrentar la posibili- dad de que el problema vuelva a agravarse si no se mantiene una vigilancia constante y se implantan medidas de control. Como ejemplo cabe mencionar el caso de Guatemala, donde se ejecutó rápidamente la legislación de 1954 para yodación de la sal y se logró una reducción del bocio de 38% en 1952 a 5,2% en 1965. Una evaluación realizada en 1979, sin embargo, mostró que la prevalencia del bocio endémico había ascendido de nuevo a 10,5 % , de- bido a la importación de sal de otros países en los cuales la yodación de la sal no era obligatoria.
El bocio endémico en las Américas2
En la Región de las Américas hay 60 millones de personas en riesgo, 30 millones que padecen bocio y 250 000, cretinismo. No hay datos recientes para algunos de los países donde se ha instituido la yodación de la sal en zonas bociosas anteriormente de alta preva- lencia. Entre estos se cuentan El Salvador, Guyana, Haití, Honduras, México, Paraguay, Uruguay y Venezuela. Aparentemente, el bocio endémico ha dis- minuido en El Salvador, Honduras y México, pero no en Guyana, Haití y el Paraguay.
En los otros países del Caribe el pro- blema de los trastornos por deficiencia de yodo no es significativo; en Amé- rica del Norte está bajo control y así también, por lo menos hasta época re- ciente, en algunos países de América Central y del Sur como la Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala y Panamá.
Bolivia. La encuesta nacional de 1981 indicó que la prevalencia de bocio era de 61% y que el cretinismo era común. Los saladares dispersos a través del país y las dificultades de transporte impiden fiscalizar adecuadamente la yodación de la sal y vigilar su consumo. Ademas de las instalaciones princi- pales de yodación de sal en Uyuni, se han establecido plantas nuevas en La Paz y Tarquiamaya y se han planificado otras que se ubicarán en Jayuma y O’Connor. Recientemente se ha administrado aceite yodado a la población de Chuquisaca.
Perú. Los resultados de encuestas previas mostraron que 50% de las comu- nidades de la sierra y 80% de las de la selva eran bociosas. La encuesta más reciente, de 1986, indica que cinco millones de personas corren el riesgo de contraer trastornos por deficiencia de yodo. El principal problema operativo
en el Perú es el de distribución de la sal yodada, porque las plantas de yoda-
2 Véase “Lucha contra el bocio endémico, el cretinismo y la deficiencia de yodo”, publicado en esta revista, Val. 101, No. 2, 1986.
ción están en la costa. En esta zona es fácil conseguirla, aunque a precio más alto. Pero se han hecho planes para administrar aceite yodado en las comuni- dades más afectadas de la sierra y la selva, hasta que sea posible distribuir sal yodada a las zonas del interior.
Ecuador. La prevalencia del bocio ha disminuido gracias al programa de yodación de sal iniciado en 1973. El problema de insuficiencia de yodo, sin embargo, todavía es grave entre las poblaciones que viven en los altiplanos
(2 400-3 000 m), donde el valor medio de la yoduria es inferior a 50 pglg de creatinina. Debido al gran número de refinerías de sal y a las peculiaridades del sistema de mercadeo, es difícil controlar el proceso de yodación y el pro- ducto apenas llega a 40% de la población.
Elementos necesarios para los programas nacionales
El éxito de cada programa nacional dependerá en gran medida del cuidado con que se prepare el terreno para su realización y, sobre todo, de la firme intención del gobierno de asumir la responsabilidad de planificarlo y llevarlo a cabo. La cooperación técnica y financiera de las organizaciones y agencias del sistema de las Naciones Uni- das, organismos bilaterales de desarrollo patrocinados por gobiernos y otras organizaciones no gubernamentales interesadas contribuirá a acelerar el logro del objetivo general: erradicar el cretinismo y reducir las tasas de bocio a menos de 10% antes del fin de siglo. Se contará con el asesoramiento del Consejo Internacional para el Control de los Trastornos Causados por la Defi- ciencia de Yodo, creado en 1985. El programa internacional propuesto re- comienda a los países proceder de la manera siguiente:
1 Analizar la situación nacional a la luz de datos epidemiológicos sobre la gravedad y distribución geográfica de los trastornos por deficiencia de yodo, basados en mediciones de las concentra- ciones de yodo en el agua y en la orina.
2 Despertar el interés de los profe- sionales de salud facilitándoles información sobre esos trastornos y sensibili- zar al público a través de los medios de comunicación.
3 Formular un plan de acción de manera que los ministerios de salud se apoyen en la colaboración de otros sec- tores pertinentes, tales como el comercio, la industria, la agricultura y la transportación.
4 Promover apoyo político para el pro- grama nacional de prevención y control.
5 Poner el programa en ejecución (bus- car y adiestrar personal, asignar recursos, establecer la cooperación regional, estatuir legislación, instalar laboratorios con inspectores capacitados para ase- gurar el cumplimiento de los objetivos).
7 Promover las investigaciones más apropiadas para continuar la búsqueda de nuevos medios de combatir esos trastornos.
Apoyo externo. Las organizaciones internacionales (OMS/OPS, UNICEF, ONUDI, PNUD, Banco Mundial) deben promover el interés y la participación de los gobiernos en la prevención y el control de los trastornos por deficiencia de yodo. Su cooperación técnica es muy importante en la realización de en- cuestas, conducción de las diferentes etapas de los programas, definición de los tipos y niveles de adiestramiento que deben ofrecerse a las diversas cate- gorías de trabajadores de salud y organización de actividades de capacitación en los aspectos técnicos y administrativos de los programas. Cabe esperar que presten, si es posible, los medios financieros y materiales que falten y que estimulen la cooperación técnica entre países en desarrollo para conti- nuar la lucha emprendida. Otras organizaciones y entidades interesadas pueden prestar apoyo a los programas de los países en la preparación y dise- minación de materiales informativos y de adiestramiento; coordinación de insumos financieros, técnicos y materiales; establecimiento de un sistema de comunicaciones, y definición de áreas operativas que requieren investiga- ción. Pueden asimismo contribuir a afianzar una cooperación continua entre países y regiones.
Apoyo especializado. Los estudios epidemiológicos requieren el apoyo de laboratorios especializados que tengan competencia para determinar el contenido de yodo en el agua, los alimentos y la orina, y las concentraciones séricas de triyodotironina (T, ), tetrayodotironina ( T4) y la hormona estimula- dora de la tiroides, tirotropina (TSH). Además, para observar el efecto de los programas es necesario, periódicamente, determinar la excreción de yodo en la orina. El control de la calidad de la sal yodada y, en consecuencia, el cum- plimiento de los reglamentos que rigen la yodación también requieren apoyo de laboratorio. Todos estos elementos tienen que revisarse con regularidad de modo que pueda mantenerse el ímpetu de los programas, teniendo siempre en cuenta el objetivo final.
Cabe mencionar además que en al- gunos lugares puede ser necesario constituir un grupo especial de represen- tantes de los sectores de la salud, la educación, la industria y el comercio de la sal, así como de profesionales interesados y líderes comunitarios para que velen por la ejecución de los programas.
Obstáculos que es preciso vencer
Falta de una percepción adecuada del problema. El público general con frecuencia subestima la gravedad del problema de salud pública que re- presentan los trastornos por deficiencia de yodo. Lamentablemente, esta misma actitud es común entre los que tienen la responsabilidad de tomar decisiones al respecto o planificar las medidas de control y aun entre muchos profesionales de salud. Cualquier programa de prevención y control, por lo tanto, debe tener un fuerte componente educativo dirigido a remediar esta falta de conocimiento, inducir el compromiso político y financiero que requiere el programa y asegurar la continuidad del uso de cualquiera de los sistemas de control del bocio endémico y erradicación del cretinismo. Estos resultados solo pueden obtenerse a través de una comunidad infor- mada y activa.
Producción de sal yodada. La existencia de muchos productores de sal yodada en pequeña escala, que emplean tecnologías primitivas y carecen de recursos técnicos y financieros, complica la organización de programas efi- caces. Los monopolios y el ausentismo de los propietarios de minas y salinas no permiten el control de calidad que se requiere para los programas. Estas dificultades pueden resolverse mediante la organización de los productores de sal, centralización de los procesos de yodación y establecimiento de labora- torios de control. Uno de los aspectos más interesantes del programa de Bo- livia es la formación de cooperativas de pequeños productores. Este modelo, o uno similar, podría ser de interés para algunos de los países.
Mercadeo de la sal yodada. Hay países que no implantan la yodación universal de la sal por las dificultades de mercadeo que presentan las diferen- cias de precio entre la sal natural y la yodada. En algunos casos es necesario establecer subsidios estatales para mantener la paridad de precios. Otros problemas atañen a la pérdida de yodo durante el transporte y almacena- miento, y al control inadecuado de la calidad de la sal, problemas que pueden remediarse con el uso de yodato y bolsas plásticas, y la inspección más frecuente de la sal.
Proceso de yodación. Otro obstáculo es la falta de competencia técnica en preparación, refinamiento y yodación de la sal. La resistencia de los produc- tores al aumento de costos y al mismo proceso industrial ha limitado aun mas el mercado de la sal yodada. Posiblemente se necesiten subsidios estata- les, apoyo técnico, adiestramiento y medidas legislativas para vencer estas dificultades.
de la infraestructura necesaria para vigilar y evaluar el programa; falta o in- cumplimiento de un reglamento, e incapacidad para mantener un esfuerzo sostenido.
(Sal 0 aceite?
En las zonas donde el bocio endémico presenta un problema de moderado a grave, la administración combinada de sal y aceite probablemente sea la estrategia más apropiada. El aceite yodado es sumamente eficaz contra el bocio y, en los casos más graves, puede ad- ministrarse de inmediato como medida de emergencia. La inyección intra- muscular de una sola dosis de aceite yodado provee yodo suficiente durante un período de hasta cuatro años (probablemente de dos a tres años en los niños, dados sus mayores requerimientos). Por lo general, la inyección pro- duce una reducción rápida del tamaño del bocio y la normalización de la función de la tiroides. Si se administra a mujeres en edad de reproducción, previene el cretinismo y otros trastornos relacionados en sus hijos. No debe subestimarse su valor, pues los programas de yodación de sal tardan de tres a cinco años en mostrar efectos visibles para la población. Las dos medidas son complementarias y el uso combinado de sal y aceite aumenta las probabili- dades de éxito. En los países que decidan usar aceite yodado, su administra- ción debe ser integrada dentro de las estructuras de atención primaria que ya existen. Es una buena idea hacer una documentación audiovisual de los cam- bios producidos por la administración de aceite yodado desde el inicio del programa con el fin de realzar su promoción.
Otros métodos
La fortificación del agua bajo ciertas condiciones es otra posibilidad que se investiga. Este método, que tiene la ventaja de esterilizar el agua a la vez que la enriquece, ha dado buenos resul- tados en Malasia, Sicilia y Tailandia. La fortificación del pan se ha ensayado con éxito en Australia y Países Bajos. También se han distribuido tabletas de yodo, especialmente a los niños de varios países, pero todavía quedan por subsanar problemas de logística y de incumplimiento del régimen prescrito.
El Programa Internacional de 10 Años
Este programa apoyará a los países principalmente en cuatro tipos de actividad:
1 Evaluaciones de las zonas afectadas por la deficiencia de yodo, del volumen de las poblaciones en riesgo, y de la prevalencia y gravedad del bocio y del cretinismo.
2 Planificación y ejecución de los pro- gramas de prevención y control.
3 Adiestramiento de personal de salud, maestros y otro tipo de personal que trabaja en estrecho contacto con las co- munidades para que aprendan a detectar y prevenir los trastornos por defi- ciencia de yodo.
4 Identificación de recursos técnicos, humanos y logísticos, y de las maneras de resolver los problemas relacionados con la formulación, ejecución, vigilancia y evaluación de los programas.
Se ha preparado un cronograma de 10
años para cada región, que incluye las actividades de evaluación de la situa- ción, motivación de autoridades, desarrollo de un plan de acción, adiestra- miento de personal, educación del público, preparación de material edu- cativo e investigación. La estimación inicial de costos cubre solo los primeros cinco años (1987-1991), ya que la experiencia adquirida durante ese quin- quenio será la mejor guía para proyectar el segundo período. El programa de apoyo a la Región de las Américas comprende la iniciación de programas o el reforzamiento de los existentes en México, cinco países de América Central y Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela. Se estima que los costos anuales oscilarán entre $US 313 000 y 608 000 durante los primeros cinco años. Esta inversión es necesaria para realizar en- cuestas y programas nacionales de prevención y control en Bolivia, Ecuador, Paraguay y Perú, así como para reforzar y ampliar las actividades en otros países. Ademas, es preciso organizar talleres regionales y nacionales sobre diversos aspectos del plan, y prestar el asesoramiento apropiado en la eva- luación del proceso y de los efectos de cada programa, y en la formulación y desarrollo de investigaciones operacionales.
