Bd o/ Sanit Ponam 85(3). 1978
ANALISIS, INTERPRETACION, UTILIZACION Y DIFUSION
DE LA INFORMACION
SOBRE SISTEMAS DE VIGILANCIA
DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES1
Alan R. Hinman’
En la mayor parte del mundo, existen o se están desarrollando sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles. El obje- tivo de este trabajo consiste en describir métodos destinados a la mejor utilización posible de la información obtenida.
La confiabilidad de ia información de vigilancia
El primer tema que debe tratarse al exa- minar el manejo de la información de vigi- lancia (particularmente datos de morbilidad) proporcionada por médicos, consiste en deci- dir si la información es confiable, ya que en la mayor parte de los lugares no todos los médicos efectúan una notificación. Además, los que informan no necesariamente consti- tuyen una muestra representativa de los mé- dicos de la romunidad y no necesariamente informan sobre todos los casos que observan. En algunos países se exige que informen so- lamente los médicos que forman parte de los servicios gubernamentales; y se podría adu- cir que este hecho constituye otro factor que debilita el valor de la información.
Sin embargo, estoy convencido de que los datos de morbilidad son, sin duda, utilizables y útiles, aun en casos de información restrin- gida. Por supuesto, debe ponerse esperial cui-
1 Versión wwm~da dr un tlahajo presentado ~II el Scmi- nario Regional sobre Sistvmai de Vigilancia dr Enfermrda- des Transmisibles, Incluidas laî Zoonosis, crlcbrado en Rio de Janeiro, Brasil, del ‘5 al ll dc diciembre dr 1’173. Sc PU- blica también en inglés vn el IIuIletin 01 the Pan Arnerica~~ Henllh Organizalion, Val. Xr, No. 4, 1977.
2 Ex Comisionado Asistente. Departamento dr Salud del estado de Nwva York, Albany, Nueva York, E.U A. Ditrr- ción actual: División dc Inmu&ación, Centro para fl Chntrol d. Enfr, m<dadn. Atlanta. Gvnrgia ‘W333, E U A
dado para no analizar excesivamente estos datos o para confiar demasiado en pequeños cambios.
Una de las formas de comprobar si 10s
datos de morbilidad reflejan acontecimientos reales consiste en verificar las tendencias mos- tradas por la observación. Esto puede practi- carse en varias formas y una de las más sen- cillas es pedir a los médicos en el campo que comparen el actual nivel de una enfermedad dada con el nivel que ellos recuerden en temporadas o años anteriores. En el caso de enfermedades que requieren hospitalización, se pueden utilizar los archivos del hospital para mostrar la tendencias acerca de inri- dencia.
Se puede examinar con mayor profundi- dad aún la confiabilidad de los datos de mor- bilidad como indicadores, comparándolos con los datos proporcionados por otros mecanis- mos de información. Por ejemplo, se pueden comparar las notificaciones sobre la inciden- cia de tuberculosis con las de defunciones ocasionadas por esta enfermedad. (Las in- formaciones sobre mortalidad, obtenidas a través de un mecanismo distinto, son gene- ralmente consideradas como un reflejo razo- nable de la realidad.) En el estado de Nueva York, esta comparación reveló que en el pa- sado se ha registrado una buena concordan- cia entre estos dos tipos de información. Es
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decir, la correlacion entre la información sobre la incidencia ‘de casos y la informa- ción sobre tasas de mortalidad se mantuvo generalmente constante hasta la introducción de agentes quimioterapéuticos eficientes en los últimos años del decenio de 1940, fecha en que comenzó a exhibir una declinación sostenida.
También se pueden efectuar comparacio- nes directas entre los informes sobre una en- fermedad y la ocurrencia ?eal” de la mis- ma. Por ejemplo, en Israel se realizó una comparación entre los casos de hepatitis víri- ca notificados por los médicos que practican la medicina privada y la incidencia registra- da de la enfermedad en una población cu- bierta por un plan de seguro que requería registrar el diagnóstico de cada enfermedad que diera lugar a una visita médica (1). El estudio mostró que, si bien los informes de los médicos privados solo representaron un 37.4% del total, la distribución de los casos notificados por temporada y por edad exhi- bía un estrecho paralelo con la que se regis- tró entre la población asegurada. Se tomó entonces contacto quincenal con los médicos privados y se les preguntó si habían observa- do casos de hepatitis vírica. Este activo es- crutinio hizo subir el nírmero de casos regis- trados y se alcanzó un nivel de información completa, que fue estimado en un 96yi (en términos comparativos con los datos del se- guro). Las tendencias por temporada y por edad obtenidas mediante esta técnica de vi- gilancia activa mostraron también un pa- ralelo con las indicadas por los datos del seguro.
Otro estudio importante fue una encuesta a escala nacional sobre notificación de en- fermedades venéreas, realizado por la .4so- ciación Americana de Salud Social y el Cen- tro para el Control de Enfermedades de E.U.A. La encuesta se realizó por primera tez en 1963 y se repitió en 1968 con resulta- dos similares (2). En este estudio, se solicitó a todos los médicos de Estados Unidos que consignaran el número de casos infecciosos
de sífilis y blenorragia tratados efectivamente durante los tres meses precedentes. A conti- nuación, se compararon las cifras consegui- das con las cifras de los informes obtenidos de los departamentos de salud durante el mismo período. El estudio de 1968 mostró que 10s médicos habían informado solamente un 18.7% de los casos infecciosos de sífilis y un 16.9% de los casos de blenorragia que habían tratado.
Un estudio que adoptó una perspectiva un tanto diferente se realizó en 197 1, en el esta- do de Nueva York (excluida la ciudad de Nueva York) (3). Este estudio se concentró en las características de médicos que infor- maban sobre condiciones mórbidas particu- lares. Por ejemplo, solamente un 0.63% de los médicos licenciados del estado habían in- formado sobre uno o más rasos de saram- pión en 1971. A pesar de que esto pudo ha- ber reflejado un grado de control creciente sobre la enfermedad, tal explicación parecía poco verosímil. TIesde el momento en que no se esperaba que muchos especialistas (psi- quiatras, cirujanos ortopédicos, etc.) trataran casos de sarampión, se realizó un análisis en términos de los casos denunciados por médi- cos en diferentes especialidades. Este análisis demostró que solamente un 3.2% de los pe- diatras habían informado sobre uno o más casos de sarampión ese año. Resulta claro que un porcentaje mucho más elevado de pediatras trataron de hecho casos de saram- pión, pero ese porcentaje no se conocía debi- damente.
En el mismo estudio se analizaron tam- bién los datos proporcionados por médicos que habían notificado casos de blenorragia, enfermedad que tiene carácter epidémico en Nueva York. El análisis demostró que los siguientes porcentajes de médicos informa- ron sobre uno o más casos de blenorragia en 1971: 25.0% de los médicos de salud pú- blica ; 2 1.1% de los obstetras-ginecólogos :
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no indican la verdadera incidencia del sa- rampión y la blenorragia, no dejan de llamar la atención sobre la necesidad de educar a los médicos sobre los propósitos de la infor- mación.
Informes de morbilidad
Los informes de morbilidad, para ser uti- lizados eficazmente, deberían consignar no solamente el diagnóstico de cada caso, sino también, como mínimo, el sexo y la edad (o el grupo de edad) del sujeto, el día (o se- mana) en que la enfermedad empezó y el área geográfica en que tuvo lugar. La natu- raleza del área geográfica indicada debería ser adecuada al nivel de información corres- pondiente. Por ejemplo, al nivel de ciudad, condado o distrito se puede necesitar la di- rección exacta del paciente, pero, a niveles más altos, la subdivisión política correspon- diente debería bastar. Otros datos que pue- den resultar extremadamente útiles en ciertas oportunidades son el estado civil del pacien- te, el hecho de si la paciente estaba o no embarazada, si fue o no hospitalizado, su raza y condición socioeconómica, así como el desenlace del caso.
Recopilación de datos
Los diez elementos generalmente acepta- dos de la recopilación de datos (4) son los siguientes :
1) Registro de mortalidad 2) Notificación de morbilidad 3) Notificación epidémica
4) Investigaciones epidémicas en el terreno 5) Investigaciones de laboratorio
6) Investigaciones de casos individualeí 7) Encuestas epidemiológicas
8) Estudios del reservorio animal y de distri- bución vectorial
Y) Datos sobre la utilización de medicamen- tos y productos biológicos
10) Datos demográficos y ambientaler
Los primeros dos han sido ya examinados y los dos siguientes se aplican específicamente a situaciones epidémicas. Los seis restantes, sin embargo, se aplican a una amplia gama de situaciones y parece pertinente describirlo sumariamente.
lnvestigacioner de laboratorio
Esta constituye, naturalmente, una parte muy importante de la vigilancia y los datos que se obtengan pueden ser muy beneficio- sos. Por ejemplo, el sistema de vigilancia de la salmonela en Estados Unidos está basado casi exclusivamente en informes de labora- torio sobre cepas de salmonela cultivadas. Como podría esperarse, la mayor parte de las cepas son Salmonella typhimurium, seguidas de Salmonella enteritidis y de Salmonella newport. Sin embargo, algunos de los descu- brimientos más importantes han sido el re- sultado de la investigación de serotipos poco observados y no de los serotipos comunes. En 1965-1966 por ejemplo, los laboratorios de Estados Unidos informaron sobre 29 cultivos positivos de un serotipo extremadamente insólito, Salmonella new brunswick de 17 es- tados a lo largo del país. Se obtuvieron ma- yores informaciones sobre cada persona in- fectada con los organismos. La investigación reveló que casi la mitad de los afectados eran niños menores de un año. La amplia- ción de las investigaciones reveló que la en- fermedad había sido contraída a causa de la ingestión de leche en polvo desgrasada, que estaba contaminada. Como resultado de la investigación, se practicó una encuesta deta- llada sobre los procedimientos para producir la leche en polvo y se introdujeron algunos cambios básicos a escala nacional en las téc- nicas de procesamiento (5).
Inz?estigaciones de c asos individuales
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fermedades en vías de extinción. Por ejem- plo, es sin duda importante investigar casos individuales de malaria en países donde la malaria ha sido virtualmente erradicada. En Estados Unidos, la incidencia registrada de malaria se elevó drásticamente a mediados y fines del decenio de 1960, con un máximo de 3,102 casos denunciados en 1969. La investi- gación de estos casos confirmó que, en más del 90%, la enfermedad había sido contraí- da por personal de servicio que volvía del sudeste asiático. Los ejemplos de contagio dentro de Estados Unidos han sido muy poco usuales y han estado asociados primordial- mente con las agujas de jeringas comparti- das por usuarios de drogas ilícitas. Sin em- bargo, en 1972, una investigación sobre un caso de malaria en el estado de Nueva York reveló que la enfermedad había sido trans-
mitida a nivel local por mosquitos, constitu- yendo el primer ejemplo registrado de una
transmisión de ese tipo en el estado en más de 30 años.
Encuestas epidemiológicas
Las encuestas constituyen también un im- portante elemento de vigilancia y en ese sen- tido, las encuestas malariométricas son un ejemplo clásico. Otros tipos de encuestas se pueden realizar sin contacto directo entre el paciente y el encuestador. Por ejemplo, el es- tado de Nueva York tiene una ley que obli- ga a proteger a todos los niños que ingresan a la escuela por primera vez contra la polio- mielitis, el sarampión, el sarampión alemán y la difteria. En 1972, una encuesta realiza- da en todas las escuelas primarias del estado
FIGURA I-Incidencia registrada del sarampión alemán y del empleo acumulativo de la vacuna contra lo enfermedad nn el estado de Nueva York, excluida lo ciudad de Nuevo York. 1966-1972.
‘960
900
840
780
720
660
MILES DE DOSIS 600 ACUMULATIVAS DE 540 VACUNA ADMINISTRADAS
(I;neo puntsada) 480
420
360
300
240
180
120
60
1966 1967 1968 1969 1970 1971 1977
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demostró, como se esperaba, que la inmuni- zación era incompleta. De hecho, en todo el estado solamente entre el 83 y el 87% de los estudiantes novicios estaban inmunizados con- tra una enfermedad dada y se registraban grandes variaciones de un lugar a otro. La encuesta permitió que se tomaran medidas correctivas.
Estudios del reservorio animal y ‘del vector
Los estudios sobre reservorios y vectores son evidentemente importantes para planifi- car medidas de control de vectores. Esto se aplica especialmente a la planificación de medidas de control intermitentes-tales como el empleo de adulticidas-en zonas donde se registra actividad de arbovirus y no se em- plean técnicas de reducción de fuentes con- tagiosas.
Datos sobre la utilización de medicamentos y productos biológicos
Estos datos pueden complementar o susti- tuir información que puede ser más difícil de obtener de otras fuentes. Por ejemplo, cono- cer la distribución de una determinada vacu- na puede dar una idea esquemática sobre las condiciones de inmunidad de la poblaci&, aunque no señale qué grupos de edad han sido inmunizados o qué cantidad de la vacu- na distribuida ha sido utilizada. Los datos sobre la administración efectiva de vacunas pueden ser mucho más útiles en esta esfera y pueden ser correlacionados con la inciden- cia registrada de enfermedades. Así, pues, en la figura 1 se correlaciona el empleo de la vacuna contra el sarampión alemán con la incidencia de esta enfermedad en el estado de Nueva York. Como podría esperarse, el número de casos registrados ha declinado con el uso creciente de la varuna.
Datos demográficos y ambientales
Estos datos juegan un papel esencial en la tarea de definir los grupos de población de los cuales se obtiene información de vigilan- cia. Hemos utilizado una variable demográ- fica (condición socioeconómica) para mos- trar el nivel de inmunidad de los niños que ingresan por primera vez a la escuela en di- versas ciudades del estado de Nueva York, en 1972. Estos datos, incluidos en el cuadro 1, señalan claramente la necesidad de mejo- rar las actividades de inmunización en áreas con niveles socioeconómicos bajos, a fin de proteger a los niños contra estas enfermeda- des prevenibles.
Los datos sobre el medio ambiente son par- ticularmente importantes cuando se refieren a las enfermedades provocadas por vectores; sin embargo, también revisten importancia en otras circunstancias como, por ejemplo, cuando se produce una ola repentina de frío que obliga a que un gran número de perso- nas se concentre en los interiores.
Utilización y difusión de la información de vigilancia
El propósito primordial de la información de vigilancia, en relación ron las enferme-
CUADRO I-Porcentajes de niños completomente in- munizados del total de alumnos que ingresan o la es- cuela por primero vez en el estado de Nueva York y en cuatro grandes ciudades,” por ha socioeconómica, septiembre de 1972.
9% completamente inmunizados
En cuatro grandes En todo el
ciudades según área estado de
socioeconómica Nueva York
Enfermedad Alta Media Baja (total)
Difteria 75 65 58 86
Sarampión 72 66 52 84
Poliomielitis 73 62 55 83
Sarampión
alemán 67 63 55 85
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dades transmisibles, consiste en proporcionar una base para la acción, ya sea en forma de soluciones inmediatas o de decisiones a largo plazo realizadas en el marco de programas preventivos vigentes. Esto se refiere no sola- mente a acciones realizadas por organismos gubernamentales, sino, asimismo, a acciones dentro del sector privado.
Resulta claro que la mera recopilación de información de vigilancia es inútil. Tales da- tos, una vez recopilados, deben ser analiza- dos y utilizados para planificar medidas. Con demasiada frecuencia se permite que la in- formación obtenida se cubra de polvo en al- gún rincón de los archivos de la oficina de estadísticas, sin que los responsables de esta- blecer prioridades en el campo del control de las enfermedades transmisibles y otros programas de salud, tengan la posibilidad de conocer la verdadera situación. Para evitar esto, el deber del epidemiólogo de enferme- dades transmisibles reside en analizar escru- pulosamente la información de vigilancia y asegurarse que cada persona responsable de formular políticas comprenda su importancia.
Del mismo modo, la información obtenida mediante vigilancia debería ser difundida tan ampliamente como las circunstancias lo per- mitan. Es absolutamente esencial que los que notifican los casos reciban alguna indicación de que estos son examinados. La forma más directa de asegurar esto consiste en el segui- miento de los casos denunciados. Por ejem- plo, la investigación por parte del departa- mento de salud sobre un caso denunciado por un médico es una prueba concreta para este de que sus informes son importantes. La investigación, en consecuencia, se transforma en un medio muy valioso de retener, como beneficio marginal, su colaboración. Es evi- dente, sin embargo, que no todos los casos de enfermedades pueden investigarse. Por esta razón, es importante que el que actúa como fuente de información reciba, por lo menos, alguna forma mínima, menos individualiza- da, de respuesta.
En el estado de Nueva York, se envía un
folleto mensual sobre enfermedades transmi- sibles a todos los médicos licenciados, así como a las estaciones de radio y televisión, a los periódicos y cualquier otra persona in- teresada. Este folleto, con las mismas carac- terísticas del Morbidity and Mortality Weekly Report (Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad) del Centro para el Control de Enfermedades, contiene un cuadro que resu- me el número de casos de distintas enferme- dades denunciadas durante el mes correspon- diente; también muestra los casos denuncia- dos hasta la fecha durante todo el año, y compara esas cifras con las del año prece- dente. Se incluye también una sección de comentarios que examina recomendaciones sobre vacunas y tratamientos, brotes recien- tes de alguna enfermedad, acontecimientos recientes en el control de enfermedades con- tagiosas, etc. Puesto que el Departamento de Salud Estatal no es un organismo federal y no tiene privilegios de franqueo postal, el costo del folleto es significativo. Sin embar- go, durante los dos primeros años de la pu- blicación del folleto, el número de médicos que rinden cuenta de casos de enfermedades transmisibles al departamento de salud au- mentó en más de un 25%. En consecuencia, los resultados justifican ampliamente los gas- tos requeridos.
Análisis, interpretación, utilización y difu- sión de la información sobre vigilancia.
Resumen
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REFERENCIAS
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Diseases. Trabajo presentado en la 100” Reunión Anual de la Asociación Americana de Salud Pública, celebrada en Atlantic
City, New Jersey, el 15 de noviembre de 19?2.
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(5)
Diseases. Documento de Trabajo de la
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Collins, R. N., M. D. Treger, J. B. Goldsby
et al. Interstate outbreak of Salmonella new
brunswick infection traced to powdered
milk. JAMA 203-838-844, 1968.
Analysis, interpretation, use, and dissemination of information on systems of surveillance of communicable diseases (Summary)
Surveillance data lay the groundwork for ef- advantage. This article provides a basic review
fective large-scale health actions. Sometimes, of these three problems and ways to approach
however, it is hard to obtain surveillance data, to them, drawing illustrative examples from various determine the reliability of collected data, OI sources, including the author’s own experience. to ensure that the data will be used to maximum
Análise, interpretagão, utilizagão e difusáo da informasáo sobre sistemas de vigilância das doensas transmissíveis (Resumo)
A informa@.o sobre vigilância serve como um maneira ótima. Este artigo oferece um resumo
alicerce para medidas de saúde eficazes em gran- em geral desses tres problemas bem como o
de escala. Contudo, algumas vezes, custa trabalho modo de atacá-los. Mostram-se exemplos ilustra- obter informacão sobre vigilância, determinar se tivos procedentes de diversas fontes, incluindo a
são dignos de confianca os dados colhidos ou própria experiencia do autor.
assegurar que a informacáo será utilizada de urna
Analyse, interprétation, utilisation et difussion de I’information relative iaux systèmes de surveillcmce de maladíes transmissibles (Résumé)
