DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
DE CIERTAS AFEC-
CIONES DE LOS TRÓPICOS
[Las siguientes notas han sido tomadas de la Circular No. 56, expedida por la Oficina del Director General del Servicio MOdico del EjBrcito de los Estados Unidos, la cual a su vez fu6 preparada por la Subcomisión de Enfermedades Tropicales y aprobada por las Comisiones de Quimioterapia y de Medicina de la División de Ciencias Médicas del Consejo Nacional de Investigación de Estados Unidos. Las informaciones aqui contenidas se ofrecen exclusivamente como guía general, que utilizar& a su discreción el médico encargado de los
CaSOS.--RED.1
Aniibáasis y disentería amibiana.-El diagnóstico de la infección por End- amoeba histolgtica se basa en el hallazgo del parásito en las heces o tejidos del sujeto infectado. La prueba de fijación del complemento resulta valiosa, pero debem apoyarse siempre que sea posible en el hallazgo microscópico del parasito. Las t6cnicas de cultivo también resultan útiles.
Para el tratamiento de los portadores sin disentería adminístrese bien carbarsón o quiniofón en la forma siguiente: Carbarsón: 0.25 gm por vía bucal 2 veces diarias por un período de 10 días, y si posible impóngase una alimentación blanda. Limítese la actividad física. Quiniofón: 1 gm por vfa bucal 3 veces diarias durante 10 dfas, con una alimentación blanda y el encarnamiento si posible. A los 7 dfas de completarse el tratamiento se examinan las heces en busca de quistes en 3 dfas consecutivos. De ahí en adelante se practican exámenes semejantes cada semana durante 4 semanas, y entonces se repiten los examenes cada 3 meses en 3 dfas consecutivos. Si no hay curación se repite el tratamiento.
En la disenterfa amibiana aguda o crónica administrese clorhidrato de emetina por vía muscular a dosis de 0.03 gm dos veces diarias o de 0.06 gm una vez al dfa, durante 4 dfas. Suspéndase la droga apenas cedan los sfntomas disentéricos. Simultáneamente con la emetina adminístrese carbarsón o quiniofón por vía bucal según se ha indicado más arriba, pero si el tratamiento en esta forma resulta ineficaz por haber lesiones en la porción inferior del colon o el recto, empléese el carbarsón o el quiniofón por vfa rectal en la forma siguiente: 2 gm de carbarsón disueltos en 200 co de una solución de bicarbonato de sodio al 2% (el carbarsón es insoluble en agua). Adminfstrese en forma de enema de retención consecutiva- mente a un enema de evacuación de solución de bicarbonato de sodio al 270. Puede facilitarse la retención con la administración de un sedante suave. Ad- minístrese en 5 noches consecutivas, pero si resulta irritante redúzcase su aplica- ción a noches alternadas. Se puede administrar quiniofón por vía rectal en dosis de 3 gm en 300 CC de agua esterilizada, despues de un enema de evacuación.
En los casos agudos manténgase al enfermo en cama sometido a una dieta líquida (caldo al principio, más adelante leche, huevos, natillas, etc.), hasta que cedan los síntomas agudos, y después a una dieta blanda poco residual. En los casos crónicos manténgase al enfermo en cama sometido a una dieta blanda y de poco residuo. Reaunúdese la alimentación general gradualmente durante la convalecencia.
254
OFICINA SANITARIA PANAMERICANA zarzomiocardio con el electrocardiógrafo antes del tratamiento y diariamente a partir del 5” día (obsérvense las modificaciones del complejo Q-R-S y la inversión de la onda en T). Administrese el quiniofón según ya se ha descrito por via bucal para atacar la infección intestinal que probablemente existe (el carbarsón puede resultar tóxico en algunas hepatitis).
En el absceso hepático amibiano adminfstrese la emetina según se ha descrito. Al cabo de 2 6 4 días puede vaciarse el absceso, de preferencia por aspiración (repitiéndola si es necesario), o por el drenaje continuo por la herida de aspiración. Trate de evitarse la canalización abierta. EmplBese el quiniofón en la forma descrita más arriba para combatir la infección intestinal que probablemente existe.
La profllaxia se basa en las medidas que impiden la ingestión de alimentos o liquidos contaminados con la E. histolytica.
Glera.-El diagnóstico específico se hace por la identificación del Vibrio comma en cultivos de las heces.
El tratamiento comprende las siguientes fases: general: Manténgase al enfermo ’ en cama y aplfquese calor al vientre y miembros en tanto sea necesario. Vigílese la tensión sanguinea y si la sistólica desciende a menos de 100 adminfstrese suero fisiol6gico o sangufneo seghn se indica mas abajo. Dieta: Cuando el enfermo puede tolerar alimentos éstos deben ser de los que dejan poco residuo y comple- mentarse con acido ascórbico a dosis de 100 mg diarios y con un concentrado del complejo vitamfnico B. Medicación oral: a base de permanganato de potasio, permanganato de calcio, o caolín. El tratamiento también comprende la restaura- ción de lfquidos, el control del choque y de la acidosis y anuria.
En la profilaxia empléense medidas sanitarias semejantes a las utilizadas contra otras enfermedades ent6ricas y no se utilice agua de bebida que no esté hervida o clorada. Inmunfcense las tropas que vayan a zonas end6micas con una
vacuna apropiada y revacúnense todas los años antes de la estación del cólera. Disentería bacilar.-Para facilitar el diagnóstico, téngase presente que los casos tfpicos acusan sfntomas característicos, incluso fiebre, calambres, diarrea y tenesmo, y que las heces contienen pus, mucosidad y sangre. El diagnóstico específico depende de la identificación del agente etiológico en los cultivos fecales.
El tratamiento de los casos leves o moderadamente graves (sin deshidratación o toxemia intensa) incluye: reposo absoluto en cama; administración de solución saturada de sulfato de sodio a dosis de 4-8 CC cada 2 horas hasta que aparezcan heces acuosas, y luego cada 4 horas hasta que desaparezcan el pus y la sangre; ingesti6n de 3,000 CC o mas de líquidos cada 24 horas; dieta líquida o alimentos que no produzcan residuos.
19421 ENFERMEDADES TROPICALES
255
hasta que las deposiciones permanezcan normales por 96 horas. DisuBlvanse los comprimidos agitándolos en un vaso de agua. En los casos agudos tratados con sulfaguanidina, si no hay mejoría en término de 96 horas, suspéndase la droga y adminístrese sulfatiazol a dosis de 1 gm cada 4 horas durante el dia y la noche, por lo menos durante una semana. Si no hay mejoría para entonces, suspéndase el sulfatiazol; si la hay, disminúyase la dosis a 1 gm tres veces diarias y continúese hasta que las evacuaciones sean normales por espacio de 96 horas.
En los casos crónicos adminístrense 3.5 gm de sulfaguanidina cada 8 horas durante el día y la noche. Si no hay mejorfa dentro de 7 dfas, aband6nese la sulfaguanidina y pru6bese 1 gm de sulfatiazol cada 4 horas durante el dfa y la noche por una semana. Si no hay mejoría susp6ndase el sulfatiazol; si la hay, disminúyase la dosis a 1 gm tres veces diarias y continuese asf hasta que las evacuaciones permanezcan normales por 96 horas. Si se presentan reacciones tóxicas graves suspéndanse los sulf onamidos .
En la profilaxis, emph?ense medidas sanitarias semejantes a las utilizadas contra otras infecciones entéricas.
Esquistosomiasis de Manson.-El diagnóstico depende del estadio de la do- lencia. Al principio, puede identificarse por la dermatitis papular producida en el sitio de entrada de las cercarias. A las 6 u 8 semanas de iniciarse la infección se observa fiebre, urticaria gigante y heces sanguinolentas que contienen los huevos característicos de espina lateral. El examen proctoscópico puede ser de ayuda en el diagnóstico. Más tarde se observan pólipos rectales y fístulas, prolapso del recto, sangre y huevos en las heces, esplenomegalia y cirrosis del hfgado.
Para el tratamiento se usa fuadina (neoantimosán: solucitn al 6.3yo de un compuesto orgánico de antimonio trivalante) por vía intramuscular: 1.5 CC, 3.5 CC y 5 CC en días sucesivos, luego 5 CC en días alternados hasta completar un total de 10 dosis. Esta droga puede producir síntomas tóxicos. Si no se obtiene una reacción favorable con 3 tratamientos de fuadina, empléese tartrato de antimonio y de potasio, en una solución reci6n preparada al 2%, por vía intravenosa en días alternados. La dosis inicial es de 2.5 CC, aumentando cada dosis subsiguiente en 1 1.25 CC hasta llegar a 7.5 CC; continúese hasta completar un total de 12-15 dosis. Administrese 2-3 horas después de una comida ligera y mant6ngase al paciente acostado por 1 hora después de la inyección. La aplicación debe hacerse lenta- mente en el lumen de la vena para evitar la trombosis. Si se introduce en el tejido subcutáneo causa necrosis. Los síntomas t6xicos son tos (sin importancia), nauseas, v6mitos, mareo y vértigo. Los antimoniales están contraindicados en la nefritis, la ictericia o enfermedad grave del hfgado.
La dieta debe incluir con liberalidad todas las sustancias nutritivas esenciales, y se recomienda la adición de vitamina A y el complejo vitamfnico B. Si hay evidencia de enfermedad del hígado deben darse alimentos ricos en carbohidratos y pobres en proteínas. La leche, el queso y los huevos están permitidos.
El dictamen de curación se basa en el cese de la aparición de huevos en las heces. Si no se obtiene la curaci6n repítase el tratamiento al cabo de l-2 meses.
256
OFICINA SANITARIA PANAMERICANA rbkrzoesquistosomiasis. Los bordes escarpados y el oleaje disminuyenlasprobabilidedes de la presencia de caracoles. En un estanque artificial que se supla de una fuente posiblemente infectada, el sufato de cobre en una dilución de l/ZOO,OOO matará las cercarias y los caracoles.
Fiebre amarilla.-El diagnóstico se hace mediante el reconocimiento de los sfntomas tipicos y la identificación del virus de la fiebre amarilla por las pruebas especfficas de protección en animales.
No hay tratamiento especffico. En el tratamiento general se recomiendael encarnamiento del enfermo en habitaci6n protegida con tela metalica Gna y un mosquitero; la administración de un purgante salino al iniciarse la enfermedad, y luego de enemas siempre que sean necesarios; la administración exclusiva de jugo de frutas cítricas y agua alcalina (3,000 CC de agua con 15 gm de bicarbonato de sodio diariamente) durante el período agudo de los casos graves. En casos moderados dése una dieta ligera rica en hidratos de carbono y pobre en grasas. Para la fiebre, usese un gorro de hielo o aplfquense compresas frfas en la cabeza, y refrésquese el cuerpo con una esponja humedecida en agua.
Si los vómitos impiden la alimentación por vfa bucal, administrese glucosa intravenosamente- gm en 1000 CC de suero fisiol6gico 3 veces diarias-acom- pañada de 2 mg de clorhidrato de tiamina; 50 mg de acido ascórbico, y 15 mg de amida de ácido nicotfnico, los cuales pueden incluirse en la solución glucosada o darse aparte por vfa bucal o parentérica. Si predominan las manifestaciones hemorragicas, la vitamina K puede ser de utilidad. Para combatir los vómitos, pueden suministrarse oralmente hielo picado y clorhidrato de cocafna, 0.016 gm; y por inyección hipodérmica, sulfato de codeína, 0.032 gm.
Cuando el paciente puede comer, debe recibir una alimentación rica en hidratos de carbono y relativamente baja en protefnas. La leche, el queso y los huevos es& permitidos. La dieta debe ser suplementada diariamente con levadura de cerveza (10 gm) y la cantidad de aceite de hfgado de pescado necesaria para . proveer un minimo de 30,000 unidades de vitamina A. Debe continuarse este
r6gimen hasta que el paciente esté convaleciendo. Si la anemia persiste durante la convalecencia, la terapéutica con hfgado y hierro esta indicada. El paciente
debe reasumir sus actividades habituales gradualmente, y mantener un periodo L prolongado de convalecencia.
Para la profilaxia, realfcese la vacunación específica del personal destacado a zonas endémicas o a regiones de susceptibilidad o amenaza amarflica. La vacuna- ción generalmente confiere inmunidad por varios años.
,
19421 ENFERMEDADES TROPICALES
257
Instituyase una vigorosa campaña contra los criaderos del mosquito doméstico A. aegqpti. Este se cría de preferencia en aguas claras de recipientes artificiales, tales como barricas de agua de lluvia, canalones, latas vacías, llantas neumáticas, floreros, etc. Los huevos resisten la desecación. Los mosquitos adultos, cuyo vuelo se limita a unos centenares de metros, se encuentran con suma frecuencia dentro de las viviendas. Para protegerse centre él se requiere tela metllica de 18 hilos.
Fiebre icterohemoglobintirica.-En el diagnóstico, los sfntomas esenciales son: hemoglobinuria, fiebre e ictericia. Al iniciarse la enfermedad la temperatura puede subir hasta cerca de 40 C, generalmente con escalofríos. Otros síntomas son: vómitos teñidos de bilis, que pueden ser persistentes; dolor abdominal, es- clerótica subictérica, hígado y bazo aumentados y adoloridos, postración severa, anemia intensa progresiva, aumento de la bilirrubina en el plasma y de la reacción indirecta de Van den Bergh que puede tornarse luego directa. Generalmente hay cierto grado de anuria, y el color de la orina puede variar de rojo claro a negro (hemoglobinuria). Las formas asexuales del P. fuZc@parum generalmente se hallan ausentes de la sangre periférica por 2 6 3 horas después del ataque inicial, pero los gametocitos de aquél y formas de otros plasmodios pueden estar presentes.
Para el tratamiento, no se d6 quinina ni atebrina hasta la convalecencia. Mántengase al paciente en reposo absoluto en cama y bien abrigado. Dése un mínimo de 2000 CC de Líquidos al día y mucho m& si fuera posible. Durante el período de vómitos, si la orina es ácida o si hay anuria, adminístrense 1000 CC de suero fisiológico o de glucosa al 57c. Esto puede repetirse al cabo de 12 horas si persiste la acidez.
Cuando hayan cesado los vómitos, adminístrense 0.6 gm de bicarbonato de sodio por via bucal cada l-2 horas, hasta que la orina se vuelva alcalina al papel tornasol; logrado eso empl6ese solamente si la orina se vuelve ácida.
Si el paciente no puede pasar la orina, cateterícese cada 4 horas para determinar la cantidad y la reacción de ésta. En la anemia grave practíquense transfusiones, y repítanse a diario de acuerdo con las necesidades. Si se encuentran plasmodios 1 en la sangre durante la convalecencia, adminístrese atebrina, 0.1 gm, tres veces
diarias por 5 días. Se deber& estar a la mira de recurrencias de hemoglobinuria, pues en algunas ocasiones la atebrina ha precipitado ataques.
La profilaxis exige que se trate hasta la curación completa todo caso de paludismo estivo-otoñal. La reaparición de los ataques de fiebre icterohemo- globindrica es cosa común, especialmente en los trópicos. De ser posible, trasládese el paciente a la zona templada.
Fiebre de Oroya (enfermedad de Carriõn; verruga peruana).-El diagnóstico de la fiebre de Oroya exige la identificación del organismo causante, la Bartonella baciZZQormis, por medio de cultivos (método de Battistini) o de laminas de sangre teñidas. En la verruga peruana la historia del ataque y las lesiones características facilitan el diagnóstico.
No hay tratamiento especifico. Se recomienda el consumo adicional de vitaminas y hierro durante Ia convalecencia.
La profilaxia consiste en apartarse de las zonas endémicas, especialmente de noche. Los flebótomos pueden penetrar a trav6s de tela met$lica de 18 hilos.
Fiebre recurrente.-El diagn6stico depende del hallazgo del pamsito en la sangre durante la fiebre característica.
