Manifestações pulmonares causadas pelo uso do “crack”
MARIA DO ROSÁRIO DA SILVA RAMOS COSTA1, ROSEMARY FARIAS ALVES2, MARCIEL DOURADO FRANCA3
mas respiratórios agudos, edema pulmonar, barotrauma, fenômenos de hipersensibilidade, exacerbação da asma, bronquiolite obliterante e deterioração da função pulmonar. Uma vez que o consumo de crack tem aumentado
vertigi-nosamente em nosso país, acarretando inúmeras alterações pulmonares, resolvemos realizar uma revisão bibliográfica objetivando alertar a classe médica sobre possíveis compli-cações, que vão desde episódios frustros até quadros graves com risco de vida.
A
ÇÃO FARMACOLÓGICA DA COCAÍNAA cocaína é um anestésico local com propriedades sim-paticomiméticas e constitui-se em potente estimulante do sistema nervoso central. O efeito anestésico é alcançado por bloquear a condução dos impulsos nervosos, impedindo o rápido influxo de íons sódio na membrana da célula nervosa durante a despolarização(5,6).
Seus efeitos sistêmicos e sobre o sistema nervoso central são provavelmente mediados por inibir a recaptura dos neu-rotransmissores catecolaminérgicos pelos receptores pré-si-nápticos, resultando em acúmulo dessas substâncias nos re-ceptores pós-sinápticos. A ativação do sistema nervoso sim-pático por esse mecanismo produz taquicardia, hipertensão arterial, vasoconstrição, midríase, agitação, hipertermia e predisposição para arritmias(6,7). Entretanto, evidências
su-gerem que o uso a longo prazo leva ao desenvolvimento de taquifilaxia, por haver saturação dos receptores em sítios pós-sinápticos(6,8). Dessa forma, torna-se necessário o
au-mento das doses da droga para atingir o mesmo efeito eufó-rico. Essas alterações na neurotransmissão dopaminérgica são responsáveis pelo uso compulsivo(8).
A cocaína é absorvida por todas as membranas mucosas do organismo, podendo ser administrada por via intranasal, subcutânea, intramuscular, intravenosa, oral, vaginal, sublin-gual, retal e inalada através do fumo.
O crack, quando fumado, é rapidamente absorvido
atra-vés das membranas mucosas, atingindo a circulação cere-bral dentro de 6 a 8 segundos, em contraposição à adminis-tração intravenosa, que requer aproximadamente 16 a 20 segundos, e da intranasal, que é em torno de 3 a 5 minu-tos(2).
Os efeitos fisiológicos do fumo do crack são similares
àqueles atingidos através da administração intravenosa, de-vido à grande superfície pulmonar para absorção e difusão.
1 . Professor Assistente do Departamento de Medicina I da Universida-de FeUniversida-deral do Maranhão.
2 . Médica Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital do Servidor Público Estadual do Estado de São Paulo.
3 . Médico Residente do Hospital Universitário Presidente Dutra. Endereço para correspondência – Av. dos Holandeses, Cond. Barra Mar II 1B, 305 – Calhau – 65065-180 – São Luís, MA. Tel. (098) 226-4074. E-mail: rrcosta@hotmail.com.
Recebido para publicação em 7/7/98. Aprovado, após revisão, em 4/8/98.
I
N T R O D U Ç Ã OA cocaína é uma substância natural extraída das folhas de uma planta que existe exclusivamente na América do Sul, a
Erythroxylum coca, conhecida como coca. No Brasil, é
co-nhecida como epadu (nome dado pelos índios brasileiros). A cocaína normalmente vendida nas ruas está sempre misturada com outras substâncias, tais como: lactose, cafeí-na, talco ou lidocaícafeí-na, tratando-se, pois, de uma substância não pura(1). Entretanto, com a purificação, surgiu uma
dro-ga que vem adquirindo grande popularidade em todo o mundo, que é conhecida como crack.
O crack, rock ou pedra são cristais de cocaína pura,
pre-parada após dissolução do alcalóide em solução alcalina, a qual altera suas propriedades químicas, sendo utilizada atra-vés do fumo(2).
É estimado que aproximadamente 6% de alunos das es-colas secundárias dos Estados Unidos têm usado cocaína e que entre estes (27%) o crack foi a substância mais usada.
De indivíduos admitidos num programa de reabilitação de drogas nos Estados Unidos, 38% relatavam fazer uso do
crack(3).
No Brasil, o crack foi introduzido em 1988 e já é
consi-derada a droga mais consumida no país, especialmente em São Paulo, onde ultrapassou as fronteiras da periferia pau-listana, sendo adotado em todas as camadas sociais. A fre-qüência de internações de viciados em crack em clínica
es-pecializada destinada à classe média alta gira em torno de 30%(4). O mais trágico nesse contexto é que entre os
usuá-rios do crack estão crianças e adolescentes com idade
va-riando de seis a 17 anos(4).
sinto-O efeito eufórico da droga tem duração inferior a 20 minu-tos, em contraste com os efeitos atingidos através da admi-nistração intranasal, que duram, em média, entre uma hora e uma hora e meia(5). Por causa disso o indivíduo fumador
de crack utiliza a droga repetidas vezes para poder alcançar
o ápice do efeito, resultando, pois, em um tipo de depen-dência forçada(6).
O
BTENÇÃO DA COCAÍNA E DO“
CRACK”
A cocaína hidroclorídrica constitui-se em um fino pó branco derivado das folhas da planta Erythroxylum coca, sendo o
produto final de um complexo processo químico. A cocaína da rua é impura e encontra-se freqüentemente diluída (25 a 80%) com outras substâncias(9).
Contudo, existe um método de purificar a cocaína da rua que vem ganhando muita popularidade, que é conhecido como freebase, ou base livre, sendo obtida através da
mis-tura de sais hidroclorídricos com uma solução alcalina como, por exemplo, o bicarbonato de sódio, a qual é fervida e logo em seguida resfriada. O precipitado é filtrado, depois adi-cionado um solvente como o éter ou álcool. A camada do solvente é separada e evaporada a temperaturas relativa-mente baixas, fundindo-se a 98 C, resultando em cristais de cocaína pura. Estes vaporizam-se em altas temperaturas e não são destruídos por calefação, propriedades estas que tornam possível sua utilização através do fumo(2,5,10). Esse
precipitado cristalizado é chamado de pedra devido a sua
aparência, ou de crack devido à associação com o som
pro-duzido quando os cristais são aquecidos(2).
C
OMPLICAÇÕES PULMONARES CAUSADASPELO USO DO
“
CRACK”
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
Como os pulmões são os primeiros órgãos expostos aos produtos de combustão do crack, os sintomas respiratórios
agudos podem desenvolver-se dentro de minutos ou várias horas após seu uso, sendo as principais queixas respirató-rias a tosse, expectoração com resíduos de carbono, dor torácica, dispnéia e hemoptise(6,11).
Nos vários estudos realizados houve variabilidade na pre-valência desses sintomas. Desse modo, Delbono et al.(12)
observaram em 36 usuários de crack os seguintes sintomas
respiratórios agudos: tosse produtiva com resíduo de carbo-no (61%), chiado carbo-no peito (50%) e dispnéia (44%). Itkonen
et al.(13) descreveram 19 pacientes; destes, 58%
apresenta-ram tosse e dispnéia. Já Tashkin et al.(14) avaliaram a
preva-lência dos sintomas respiratórios agudos em uma grande amostra de fumantes habituais de crack, mas que também
faziam uso de tabaco ou maconha, e verificaram que 43% apresentaram tosse, 13% expectoração com resíduos de carbono e 38% dor torácica.
O mecanismo que induz a tosse não está claro. Acredita-se que os componentes inalados através do fumo do crack
tenham poder irritativo sobre os receptores subepiteliais(15).
Escarro escuro é típico dos usuários de crack, sendo
atri-buído à inalação de resíduos carbonáceos(15).
A dor torácica ocorre freqüentemente uma hora após o fumo da droga, exacerbando-se com a inspiração profunda. Este sintoma pode representar uma resposta sensorial local, a partir da irritação das vias aéreas, devido a alta concentra-ção de cocaína inalada ou a produtos de combustão do
crack(13). Outras causas de dor torácica que precisam ser
investigadas entre fumantes de crack incluem a isquemia
miocárdica aguda, infarto, pneumotórax ou pneumomedias-tino(6).
Hemoptise é outro achado freqüente, estando presente de 6 a 26% entre os usuários de crack. Pode resultar da
rotura dos vasos sanguíneos presentes na submucosa tra-queal e brônquica ou originar-se da membrana alvéolo-capi-lar.
EDEMA PULMONAR
O edema pulmonar como complicação pulmonar após uso de cocaína foi relatado por Alfred et al.(16), em 1981,
num paciente de 36 anos que apresentou ataque agudo de dispnéia após injeção endovenosa da droga. O paciente evo-luiu com febre, taquicardia, hipoxemia, falência respirató-ria, hipotensão e morte em menos de três horas após seu uso. A partir de então, vários trabalhos vêm relatando a ocorrência de edema pulmonar após uso de cocaína, princi-palmente do crack(17,18).
Cucco et al. (1987)(19) descreveram o primeiro caso de
edema pulmonar por uso de crack, num paciente de 31
anos que, após ter fumado a droga, desenvolveu quadro de dispnéia importante, dor torácica e desconforto respirató-rio, hipoxemia moderada e infiltrado pulmonar bilateral à radiografia do tórax. O caso teve evolução benigna, com resolução espontânea do edema em 72 horas e o paciente sobreviveu. Em 1989, Hoffman et al.(20) relataram um caso
de edema pulmonar após uso de crack, também não fatal,
em uma paciente de 21 anos gestante de dois meses, que procurou serviço de emergência médica com história de disp-néia súbita, dor torácica e desconforto abdominal após ter fumado crack; apresentava à radiografia torácica infiltrado
pulmonar bilateral com rápida evolução após 48 horas do início do quadro. Em 1990, Kline et al.(21) publicaram outro
caso de edema pulmonar de evolução benigna após uso de
crack.
No Brasil, Alves et al.(22) relataram o caso de uma
pacien-te com história de dispnéia e tosse seca algumas horas de-pois de ter feito uso do crack. A radiografia do tórax
ocor-rer por inalação passiva. Battle e Wilcox (1993)(23)
descreve-ram um caso de edema em recém-nascido filho de mãe usuá-ria de crack.
A patogênese do edema pulmonar após uso de crack
ain-da é desconheciain-da: acredita-se que o edema seja de origem não cardiogênica, pois alguns trabalhos(19,22,24)
demonstra-ram que existia grande quantidade de proteína no lavado broncoalveolar, o que foi atribuído a provável aumento da permeabilidade capilar, semelhante ao que ocorre no ede-ma pulmonar causado por injeção de heroína endovenosa. Existem algumas hipóteses para explicar a patogênese do edema pulmonar proveniente do uso de crack; uma
de-las é de que aconteceria uma descarga adrenérgica muito importante, causando lesão da estrutura microvascular, au-mentando dessa forma a pressão do retorno venoso, levan-do ao edema pulmonar; outra é de que a cocaína aumenta-ria a resistência vascular sistêmica, o que resultaaumenta-ria em fa-lência ventricular esquerda com conseqüente inundação al-veolar(2).
BA R O T R A U M A
Os barotraumas descritos na literatura médica relaciona-dos com o uso de crack são fenômenos relativamente
no-vos, embora esta complicação tenha sido mencionada pre-viamente em usuários de maconha(25). Entre os barotraumas
temos: o pneumotórax, o pneumomediastino e pneumope-ricárdio.
Vários autores têm relatado casos em que há associação de pneumomediastino com pneumotórax(26,27), como o caso
relatado por Shesser et al.(26) em paciente de 26 anos com
pneumomediastino e pneumotórax bilateral.
O paciente com barotrauma freqüentemente se queixa de dor torácica e dispnéia. Eurman et al.(28) relataram que,
dos 71 usuários de crack atendidos na emergência com dor
torácica, dois tinham pneumomediastino, um pneumotórax e um hemopneumotórax.
O mecanismo que leva ao barotrauma parece estar rela-cionado com o aumento súbito da pressão intra-alveolar, durante a manobra de Valsalva, causada por inalação pro-funda do crack e, às vezes, devido ao esforço que os
indiví-duos exercem soprando boca a boca, com o intuito de obter um efeito mais prolongado da droga. Pode estar relaciona-do, também, a tosse intensa desencadeada pelo efeito dire-to da cocaína sobre a árvore traqueobrônquica. O ar livre então liberado disseca diretamente o tecido conectivo peri-brônquico, dentro do mediastino, pericárdio, cavidade pleu-ral ou tecidos subcutâneos(2,25).
O encontro de enfisema subcutâneo com pneumomedias-tino parece ser variável, assim como a presença de crepita-ção mediastinal (sinal de Hamman). O diagnóstico é sugeri-do pela radiografia de tórax, em que observamos coleção de gás retroesternal na radiografia lateral, deslocamento lateral
da pleura mediastinal e a presença contínua do sinal do dia-fragma (ar contornando o diadia-fragma)(2).
O diagnóstico diferencial deve ser feito excluindo perfu-ração do esôfago e tumores. Nenhum caso de morte foi relatado em pacientes usuários de crack com barotrauma.
FENÔMENO DE HIPERSENSIBILIDADE
Têm sido relatados muitos casos de doença pulmonar eosinofílica após uso de crack(9,17).
Em 1987, Kissner et al.(29) descreveram um paciente não
asmático que desenvolveu três episódios distintos de febre, infiltrado pulmonar transitório e broncoespasmo, após ter fumado crack. Hemoptise estava associada a um dos três
episódios e a presença de eosinofilia periférica com níveis marcadamente elevados de IgE sugeriram possível resposta imune mediada pela droga.
Oh e Balter (1992)(30) descreveram um quadro clínico
se-melhante ao citado anteriormente. Fragmentos de biópsia transbrônquica demonstraram parênquima pulmonar nor-mal, com a parede brônquica revelando proeminente infil-trado celular inflamatório, na maioria composta por eosinó-filos.
Existem muitos casos relatados de pneumonite intesticial associada ao fumo do crack. Em um caso, descrito por
O’Donnell et al.(31), uma mulher de 33 anos progrediu com
falência respiratória e morreu ao longo de 20 meses. Amos-tras de biópsia pulmonar revelaram infiltrado intersticial his-tiocitário com corpo estranho polarizado, mais tarde identi-ficado como sílica. É provável que a paciente tenha usado a cocaína misturada com sílica, produzindo uma pneumoco-niose.
O desenvolvimento súbito de broncoconstrição, hipoxe-mia e febre, com infiltrado pulmonar instersticial que res-ponde com a abstinência da droga ou a antiinflamatórios esteróides, associado a eosinofilia no sangue periférico e elevação dos títulos séricos de IgE, indica a possibilidade de doença pulmonar eosinofílica causada por um mecanismo patogênico mediado imunologicamente(30,31).
EXACERBAÇÃO DA ASMA
A literatura médica oferece algumas informações sobre a associação do uso do crack e asma(32,33). Rebhun(32) relata
três casos em que o uso do crack foi a causa de exacerbação
de asma. O primeiro paciente tinha história de asma na infância e, após o uso do crack, passou a desenvolver tosse
e dispnéia diariamente e obteve melhora com terapêutica broncodilatadora. Os outros dois pacientes desenvolveram broncoespasmo, o primeiro coincidentemente após ter fu-mado o crack, e a outra, dois meses após ter parado de
fumar a droga.
Rubin e Neugarten(33) descreveram seis casos de
os pacientes desenvolveram grave broncoespasmo durante ou imediatamente após o uso da droga.
Acredita-se que os mecanismos que intensificam o bron-coespasmo em asmáticos usuários de crack ocorram por: 1)
hiper-reatividade brônquica similar às outras causas não es-pecíficas, como a exposição ao ar frio, produtos químicos, estresse, exercícios físicos; 2) reação imunológica com for-mação de IgE específica; 3) devido à liberação direta de subs-tâncias broncoconstritoras sobre a árvore brônquica(29,33).
Pacientes asmáticos que fazem uso constante de crack
podem apresentar broncoespasmo irreversível e fatal, se-gundo o caso descrito por Rao et al. em 1990(34).
BRONQUIOLITE OBLITERANTE
A bronquiolite obliterante tem sido relatada em usuários de crack após biópsia pulmonar a céu aberto(6,35).
Patel et al.(35) descreveram caso de um paciente de 32
anos do sexo masculino usuário de crack com história de
dez dias com tosse não produtiva, febre e dispnéia, mas que não respondeu a antibiótico e antitussígeno. Excluídas cau-sa infecciocau-sa e exposição a agentes inalatórios conhecidos, foi realizada biópsia pulmonar a céu aberto, que revelou bronquiolite obliterante. Após uso de corticosteróides, hou-ve resposta satisfatória.
Em outro caso descrito por Haim et al.(6), paciente do
sexo feminino, usuária de crack, gestante de 33 semanas,
sem história médica prévia, apresentou agitação e dispnéia importante após uso do crack, tendo procurado o serviço
de emergência. Uma semana antes vinha apresentando tos-se tos-seca e discreta dispnéia. No momento da internação a paciente apresentava na gasometria arterial em ar ambiente hipoxemia (PaO2 de 41mmHg). A radiografia do tórax mos-trava infiltrado alveolar difuso. Houve indução do trabalho de parto e a criança nasceu sem nenhum problema. Mas a paciente foi intubada com insuficiência respiratória aguda. Foram pesquisados no lavado bronquioalveolar Pneumocys-tis carinii, bacilo álcool-acidorresistente, fungos e vírus, sendo
os resultados negativos. O teste anti-HIV também foi negati-vo. A biópsia pulmonar por minitoracotomia teve como diag-nóstico anatomopatológico bronquiolite obliterante. Apesar da terapia com corticosteróides, a paciente faleceu por insu-ficiência respiratória.
DETERIORAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR
Acredita-se que a função pulmonar dos pacientes usuá-rios de crack possa estar alterada. Alguns trabalhos
analisa-ram essa função através de estudos da espirometria e da capacidade de difusão do CO(36-40).
A maioria dos trabalhos em que a função pulmonar foi avaliada pela espirometria em usuários de crack não
encon-trou nenhuma alteração nos valores do VEF1 e CVF(36,37).
Em relação à capacidade de difusão do CO, alguns traba-lhos publicados(35-38) encontraram diminuição na capacidade
de difusão de CO, enquanto outros mostraram capacidade de difusão normal(39,40).
O mecanismo pelo qual o uso do crack reduz a
capacida-de capacida-de difusão do CO ainda não está claro; várias teorias têm sido propostas. Dentre elas temos: 1) dano direto na mem-brana alvéolo-capilar; 2) dano no leito vascular; e 3) doença intersticial devido ao uso concomitante de drogas intraveno-sas(6).
C
O N C L U S Ã OO uso crescente de usuários do crack na população
brasi-leira vem tornando-se um problema grave, tanto social como de saúde em nosso país.
Urge a classe médica ficar alerta para as complicações decorrentes do uso dessa droga, principalmente aquelas li-gadas ao aparelho respiratório, uma vez que seu efeito ma-léfico pode levar o usuário à morte.
R
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