-AS FUNÇÕES DO RIM PRINCIPAIS FUNÇÕES DO RIM. Excreção de toxinas do metabolismo. Regulação do equilíbrio hidro-eletrolítico

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Um quadro de insuficiência renal é dito agudo (IRA) quando sua evolução é rápida, geralmente em dias ou semanas. Na maioria das vezes o seu diagnóstico é laboratorial, feito pelo reconhecimento da eleva- ção da ureia e creatinina plasmáticas (azotemia), na ausência de sintomas. Contudo, quando a disfunção é grave (Cr t > 4,0mg/dL), os sinais e sintomas da síndrome urêmica já podem aparecer. Estima-se que cerca de 5% das admissões hospitalares e 30%

das internações em UTI cursam com insuficiência renal aguda.

Por definição, Insuficiência Renal é a queda na taxa de filtração glomerular (TFG). Entretanto, a azotemia (Cr t > l,5mg/dL) costuma aparecer apenas quando a TFG está menor que 50ml/min, isto é, abaixo da metade do valor normal.

sas substâncias contêm nitrogénio em suas molécu- las, pois se originam da quebra dos aminoácidos, e são chamadas corriqueiramente de 'escórias nitrogenadas', ou 'compostos azotêmicos'. Até hoje, a maior parte destas moléculas não é bem conhecida, mas sabe-se que o seu acúmulo em grandes quanti- dades tem forte participação no desenvolvimento de uma síndrome clínica grave e potencialmente fatal: a síndrome urêmica (ou UREMIA), que descrevere- mos mais tarde. Algumas dessas toxinas têm demons- trado toxicidade in vitro e in vivo, tais como os compostos guanidínicos derivados da arginina, as aminas alifáticas ou aromáticas (derivadas do triptofano), os fenóis, os indóis, entre outros. A ureia, quando em concentrações muito altas (>380mg/dL) também apresenta efeitos tóxicos, como náuseas, vómitos, anorexia e sangramento.

QUADRO DE CONCEITOS I Azotemia X Uremia

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-AS FUNÇÕES DO RIM

Para definir e compreender a insuficiência renal, é fundamental um entendimento preciso das funções do rim. Das três principais, duas o fazem ser um órgão vital, ou seja, necessário para a manutenção da vida - São elas: (1) função de filtro, ou função excretória, e (2) regulação do equilíbrio hidro- eletrolítico e ácido-básico. A terceira função renal é a função endócrina, mediada basicamente atra- vés da produção de duas substâncias humorais (hormônios) principais: a eritropoietina e o calcitriol (forma ativa da vitamina D). Comentare- mos sobre a função endócrina mais tarde, no capí- tulo de insuficiência renal crónica.

A1BÇÀ0

PRINCIPAIS FUNÇÕES DO RIM Excreção de toxinas do metabolismo Regulação do equilíbrio hidro-eletrolítico Função endócrina - eritropoietina e calcitriol

1- A FUNÇÃO DE FILTRO: EXCREÇÃO DE TOXINAS

O rim tem a função de eliminar do organismo a maior parte das substâncias tóxicas derivadas do nosso metabolismo. As principais toxinas, formadas diariamente, são derivadas do metabolismo proteico. Es-

Azotemia é o aumento plasmático das ""escóri- as nitrogenadas"" (o prefixo azo significa nitro- génio), detectado em exames séricos pelo aumento da ureia e creatinina - diversas outras substâncias nitrogenadas, que também se elevam nos quadros azotêmicos, não são habitu- almente dosáveis.

Uremia é um termo sindrômico (síndrome urê- mica), e faz referência ao achado dos sinais e sintomas que resultam da insuficiência renal grave - não deve ser usado para indicar apenas o aumento plasmático dos níveis de ureia. A uremia costuma ocorrer com TFG < 15-30ml/min.

O rim executa a sua função excretória através da filtração glomerular. A taxa de filtração glomerular (TFG) é o parâmetro que quantifica esta função.

O valor normal está entre 80-140ml/min, o que equi- vale a aproximadamente 120 litros de plasma filtra- dos por dia. Destes, cerca de 118 litros retornam para o plasma através da reabsorção tubular; sendo os 2 litros restantes eliminados como urina (que contém todas as toxinas que precisam ser eliminadas do organismo).

Algumas substâncias, além de filtradas no glomérulo, ainda podem ser eliminadas na urina pelo processo de secreção tubular. Um bom exemplo de secreção tubular é o que ocorre com as penicilinas e com o ácido úrico: a maior parte de sua eliminação não é pela filtração glomerular, mas sim pela secreção

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tubular, através de um carreador de ácidos orgâni- cos presente nas células do túbulo proximal.

1.1 - A Medida da Função (Excretória) Renal A única maneira de se medir a função excretória renal é pela quantificação da filtração glomerular. A sín- drome urêmica aguda pode ocorrer com um taxa de filtração glomerular (TGF) menor que 15-30ml/min (menos de 15-30% da função renal), o que corresponde a uma concentração plasmática de ureia e creatinina acima de 120mg/dL e 4,0mg/dL, respectiva- mente, em um adulto de 40 anos, pesando 70 Kg.

Na prática médica, podemos quantificar a função renal utilizando-se os parâmetros relativos a função excretória. São eles: (1) ureia plasmática; (2) creatinina plasmática; (3) clearance de creatinina, (4) clearance de inulina.

1.1.1 - Ureia Plasmática

A ureia é formada no fígado a partir de moléculas de amónia (NH3), produzidas em grande quantidade pelo metabolismo proteico e pelas bactérias da flora intestinal. Enquanto a amónia é extremamente tóxica, sendo uma das substâncias causadoras do coma hepático, a toxicidade da ureia é controversa. Ape- nas em concentrações muito elevadas (> 38Omg/dL) pode produzir efeitos adversos, geralmente relacio- nados ao trato gastro-intestinal e à hemostasia. No entanto, como a ureia é eliminada quase que exclusi- vamente pelo rim e é de fácil dosagem plasmática, podemos utilizar a medida de seus níveis para avaliar a função excretória renal. De uma forma geral, os ní- veis de ureia se elevam para níveis acima dos valores de referência quando a TFG está menor que 50ml/

min. O valor normal da ureia é 20-40mg/dL.

Entretanto, a ureia não é o melhor 'termómetro' para se medir a função renal. Uma parte da ureia filtrada pelo glomérulo é reabsorvida. Portanto, condições que aumentam a reabsorção tubular, como a hipovolemia, podem aumentar os níveis séricos de ureia, sem haver importante queda da função renal. Além disso, a grande produção de amónia após um hemorragia digestiva, quando a flora intestinal cataboliza intensamente a hemoglobina liberada, leva a um aumento da produção hepática de ureia, elevando seus níveis. Um catabolismo proteico acentuado, como ocorre em estados de sepse, desnutrição grave ou uso de corticosteróides, também pode fazer elevar a

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Tabela 1: Causas de aumento da ureia plasmatica

Insuficiência renal Hipovolemia

Sangramento digestivo Estados hipercatabólicos Corticosteróide / Tetraciclinas Dieta hiperprotêica

ureia plasmatica, independente da função renal. Uma dieta hiperprotêica pode também elevar os níveis de ureia. Em contrapartida, a ureia plasmatica deve estar reduzida na insuficiência hepática...

1.1.2 - Creatinina Plasmatica

É uma substância não-tóxica produzida pelo tecido muscular, derivada da creatina, molécula armazena- dora de energia na célula muscular. Tem grandes van- tagens para ser utilizada como medida da função ex- cretória renal: a) sua produção diária é relativamente constante, b) ao contrário do que ocorre com a ureia, não é reabsorvida pelo túbulo.

Os níveis normais de creatinina plasmatica depen- dem da massa muscular do indivíduo. Em um indiví- duo musculoso, uma creatinina plasmatica de 1,3mg/

dL pode ser normal, enquanto que em um desnutri- do, a creatinina plasmatica deve estar abaixo de 0,8mg/dL. O valor normal da creatinina é:

Homens < l,4mg/dL Mulheres < l,2mg/dL

Uma regra: Para que haja azotemia, é necessário uma queda acentuada da função renal, em geral quando a TFG estiver menor que 50ml/min (50% do normal).

Isto acontece, pois a creatinina plasmatica é inversa- mente proporcional à TFG: se a TFG diminui para a metade, a creatinina plasmatica aumenta para o do- bro. Neste caso, se, por exemplo, o nível de creatinina basal for de 0,6mg/dL, o aumento será para 1,2mg/

dL, ainda dentro dos valores de referência. Portan- to, o estágio inicial da insuficiência renal geral- mente não é detectado pela dosagem da creatinina e ureia plasmáticas.

to, depurado do plasma. Podemos dizer que o clearance de creatinina (CICr) é uma razoável estima- tiva da TFG, apesar de superestimá-lo um pouco (costuma ser 15% maior que a real TFG). O valor normal do clearance de creatinina é de 80-150ml/min.

O motivo da discreta superestimativa da TFG é o fato de cerca de 15% da creatinina ser eliminada por secreção tubular, e não pela filtração glomerular.

Como medir o CICr na prática médica?

O paciente deve coletar toda a urina durante 24h e levá-la para o laboratório. Determina-se a concentra- ção urinária de creatinina (Cr ) e o volume urinário em 24h (V, em ml). Sabendo-se a concentração de creatinina plasmatica (Cr t), calculamos o clearance de creatinina (CICr) pela seguinte fórmula:

CICr = Cr urinária x V Crplx1440

Ex.: Cru = 110 mg/dL; Crpl = 0,9 mg/dL; V=1200ml Logo: CICr= 110 x 1200 = 102ml/min (normal).

0,9 x 1440

Obs.: 14440 é o número de minutos em 24h.

O clearance de creatinina é o exame mais usado para diagnosticar o estágio inicial da insuficiência renal (TFG entre 50-80ml/min), quando a creatinina plasmatica ainda não se elevou acima dos níveis de referência (não há azotemia). Quando a insuficiência renal é avan- çada, isto é, quando a TFG está abaixo de 20ml/min, o clearance de creatinina superestima ainda mais a fun- ção excretória renal, pois 35% dela passam a ser eliminados por secreção tubular. Este problema pode ser amenizado administrando-se cimetidina (um inibidor da secreção tubular de creatinina) na dose de 1200mg (dia 1) e 400mg/dia (dias 2,3 e 4) antes da coleta urinária.

Outro problema: quando há disfunção renal grave, grandes aumentos da creatinina plasmatica correspon- dem a uma pequena redução do CICr. Por exemplo, uma elevação da creatinina plasmatica de 4,0mg/dL para 8,0mg/dL, cursa com apenas um pequeno decréscimo no CICr de 15ml/min para 12ml/min. Essa pequena va- riação pode se confundir com o erro do exame. Quan- do não dispomos do exame de urina de 24h, estimamos o clearance de creatinina através da creatinina plasmatica, do peso e da idade do paciente (Clearence Esti- mado - Fórmula de Cockcroft-Gault):

QUADRO DE CONCEITOS II

Uma creatinina plasmatica de 1,3 mg/dL pode ser normal para um paciente jovem e musculoso, mas pode significar 38% da função renal em uma idosa magra

1.1.3 - Clearance de Creatinina

Clearance, do inglês, significa depuração. Por defi- nição, é o volume de plasma que fica "livre" da subs- tância a ser eliminada a cada minuto. Por exemplo, o clearance da ureia é de 50-70ml/min. Como uma par- te da ureia é reabsorvida, e retorna ao plasma, o seu clearance é menor que a taxa de filtração glomerular (TFG). A creatinina não é reabsorvida - tudo o que é filtrado no glomérulo é excretado na urina e, portan-

CICr= (140-idade) x peso 72 x Crpl

* na mulher, multiplica-se o resultado por 0,85.

Ex.1: Crpl = 1,3mg/dL; idade = 70anos; peso- 60Kg; sexo = feminino

CICr = (140-70) x 60 x 0,85 = 38 ml/min 72 x 1,3

Ex.2: Crpl= 1,3mg/dL; idade = 25anos; peso- 70Kg; sexo = masculino

CICr = (140-25) x 70 = 86 ml/min 72 x 1,3

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A fórmula do Clearance Estimado nos dá um ótimo exemplo de como a concentração plasmática de creatinina sempre deve ser interpretada de acordo com o peso muscular e a idade do paciente... Como você acabou de ver, a mesma creatinina plasmática (l,3mg/

dL) corresponde a 38% da função renal numa senho- ra de 70 anos, pesando 60Kg, mas está relacionada a uma TFG totalmente normal em um homem jovem com o peso muscular de 70Kg.

2- REGULAÇÃO HIDROELETROLÍTICA E ÃCIDO-BÁSICA

Os níveis séricos de potássio, sódio, a osmolaridade e o pH extracelular necessitam de uma precisa regu- lação renal. Este controle é feito através da reabsorção e secreção tubular, porém depende de uma filtração glomerular mínima, para garantir a eliminação dos eletrólitos administrados e do H⁺ produzido. Por esta razão, a insuficiência renal leva a uma série de dis- túrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos, tais como, hipervolemia, hipercalemia, hiponatremia, acidose metabólica, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipermagnesemia - este assunto será abordado com detalhes adiante.

- ETIOPATOGENIA

A insuficiência renal aguda pode ser causada por três mecanismos básicos: (1) hipofluxo renal (azote- mia pré-renal); (2) lesão do próprio parênquima re- nal (azotemia renal intrínseca), e (3) obstrução do sistema uro-excretor (azotemia pós-renal). A causa de azotemia renal intrínseca mais comum é a NTA (necrose tubular aguda). Mas de todos esses mecanismos, o mais comum parece ser o pré-renal e o menos comum, o pós-renal. Veja os percentuais:

1- Pré-renal (hipofluxo) - 55-60%

2- NTA (necrose tubular aguda) - 35-40%

3- Pós-renal (obstrutiva) - 5-10%

Alguns estudos realizados em CTI de hospitais terciários mostram, entretanto, uma proporção dife- rente, com a NTA sendo responsável por 50% dos casos de insuficiência renal aguda, seguida pela pré- renal (35% dos casos) e pós-renal (10% dos casos).

Outras causas de injúria renal intrínseca correspon- dem a menos de 10% do total de casos de falência renal aguda.

1 - AZOTEMIA PRÉ-RENAL

A azotemia pré-renal, ou insuficiência pré-renal, é a elevação das "escórias nitrogenadas" causada di- retamente pela redução do fluxo sanguíneo renal.

É o tipo mais comum de insuficiência renal aguda (55-60% dos casos). Caracteriza-se clinicamente pela reversibilidade, uma vez restaurado o fluxo renal.

As principais causas são: (a) hipovolemia; (b) estados de choque; (c) insuficiência cardíaca; (d) cirrose hepática com ascite.

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QUADRO DE CONCEITOS III

A insuficiência pré-renal caracteristicamente cursa com oligúria, devido tanto à queda da TFG quan- to ao aumento da reabsorção tubular. É marcada clinicamente pela reversibilidade, uma vez restaurado o fluxo renal.

Apesar da definição de oligúria envolver um parâmetro fixo (<500ml em 24h ou <30ml/h), na prática, devemos valorizar qualquer queda expressiva do volume urinário, mesmo que ainda acima deste valor considerado limite.

Existe azotemia pré-renal sem oligúria ? Sim. O exemplo é a associação dos estados de baixo fluxo renal (como hipovolemia) à diurese osmótica (glicosúria, manitol) ou à perda da capacidade de concentração urinária (diabetes insipidus nefrogênico ou central, uso de furosemida).

0 que todas estas entidades possuem em comum é a queda do chamado volume circulante efetivo, ou seja, aquele que circula no leito arterial e perfunde os nossos órgãos. Em situações normais, este volume corresponde a 30% do volume circulante total. Na insuficiência cardíaca e na cirrose com ascite, esta proporção pode cair para menos de 10%, pois ocorre represamento do fluido intravascular, respectivamen- te, no território venoso e esplâncnico.

1.1- Fisiopatologia

Felizmente, os vasos renais possuem um mecanismo de proteção contra alterações deletérias do fluxo renal e da taxa de filtração glomerular, o que denomina- mos auto-regulação do fluxo renal e da filtração glomerular. Quando a pressão arterial média (PAM) cai, as arteríolas aferentes vasodilatam, reduzindo a resistência vascular do rim, evitando o hipofluxo renal. Em condições normais, o fluxo sanguíneo renal é preservado até uma PAM de 80 mmHg. Caso esta pressão caia para abaixo desses valores, a auto-re- gulação não é mais capaz de evitar o hipofluxo, pois as arteríolas já estão no seu máximo de vasodilata- ção. Neste ponto, instala-se a azotemia pré-renal. É importante ressaltar que indivíduos com um 'desajuste' da auto-regulação renal, podem desen- volver azotemia pré-renal mesmo com a PAM um pouco acima de 80mmHg. E o caso de alguns ido- sos, hipertensos crónicos e diabéticos de longa data.

O mecanismo de vasodilatação aferente depende de dois fatores: (1) estímulo direto de baroreceptores de estiramento da própria musculatura lisa arteriolar (reflexo miogênico) e (2) liberação intrarrenal de vasodilatadores endógenos (prostaglandina E2, sistema calicreína-cinina, óxido nítrico) que agem pre- dominantemente na arteríola aferente.

A TFG ainda pode ser regulada de forma independente do fluxo renal, por ação da angiotensina II, um potente vasoconstrictor da arteríola eferente. Ao agir

QUADRO DE CONCEITOS IV IRA Pré-renal A insuficiência pré-renal geralmente se instala assim que a pressão arterial média cair para abaixo de 80mmHg, porém, em alguns idosos, hipertensos crónicos e diabéticos de longa data, o hipofluxo renal poderá se instalar com uma PAM um pouco acima deste valor, devido a uma disfunção crónica da arteríola aferente.

sobre esta arteríola, a angiotensina II promove um aumento da pressão de filtração glomerular, contribuindo para a manutenção da TFG.

Veja a importância desses conceitos... os AINE (inibidores da formação de prostaglandinas) e os inbidores da ECA prejudicam a auto-regulação do fluxo renal e da TFG. Estes fármacos podem precipitar azotemia pré-renal em pacientes com baixo fluxo renal, como aqueles com hipovolemia moderada a grave, ICC descompensada, nefropatia crónica ou estenose bilateral de artéria renal.

A hipovolemia (na verdade, a redução do volume circulante efetivo) é um forte estímulo para a ativa- ção do sistema renina-angiotensina-aldosterona, do sistema adrenérgico e para a liberação de ADH (vasopressina). A angiotensina II, as catecolaminas e a vasopressina agem promovendo vasoconstric- ção cutânea, subcutânea e esplâncnica para desviar o fluxo sanguíneo aos órgãos "nobres". Quando o estímulo é intenso, a vasoconstricção acomete tam- bém os vasos renais, contribuindo para a azotemia pré-renal. O uso de drogas com efeito vasoconstrictor renal, tais como a noradrenalina, adrenalina, do- pamina (em dose alfa), ergotamina, ciclosporina e contraste iodado, pode também precipitar uma azo- temia pré-renal.

Na tentativa de conservação hidro-salina, a angiotensina II aumenta a reabsorção de sódio e água pelo néfron proximal, enquanto a aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e água no néfron distai. A vasopressina aumenta a reabsorção de água no néfron distai. Resultado final: aparecimento de oligúria, urina hiperconcentrada e pobre em sódio.

1.2- Etiologia

A tabela 2 reúne as principais causas de insuficiên- cia pré-renal.

A hipovolemia é a causa mais comum de insuficiên- cia pré-renal e, portanto, de insuficiência renal aguda. Pode ser devida à hemorragia externa ou interna, diarreia, vómitos, fístulas digestivas, poliúria, sudorese extensa ou perda para o terceiro espaço (retroperitônio - pancreatite; peritônio - ascite; luz intestinal - obstrução intestinal aguda, isquemia intestinal, íleo paralítico; tecido muscular - trauma).

Devemos estar atentos para não "deixar passar" o diagnóstico de hemorragias internas, como um

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Tabela 2: Causas de Azotemia Pré-Renal

Hipovolemia Estados de Choque

Insuficiência Cardíaca Descompensada Cirrose Hepática com Ascite

Nefropatia Isquêmica AINE

Inibidores da ECA

hemotórax, um hemoperitônio, um hematoma muscular da coxa, todos consequentes a trauma. A musculatura da coxa traumatizada pode armazenar até 6L de líquido, só de edema...

O estado de choque é acompanhado pela redução generalizada do fluxo orgânico. Um dos órgãos mais afetados é o rim. Os choques hipovolêmico, cardio- gênico, séptico e obstrutivo são os tipos descritos.

A causa mais comum de choque cardiogênico é o infarto agudo do miocárdio.

A insuficiência cardíaca descompensada pode causar redução importante do fluxo renal, pelo baixo débito cardíaco. Na insuficiência cardíaca, a ativa- ção do sistema renina-angiotensina-aldosterona promove retenção hidro-salina que inicialmente é bené- fica, por aumentar o retorno venoso e manter, assim, o débito cardíaco em um nível satisfatório. Contudo, no estado mais avançado da cardiopatia, a retenção de sódio e água pelo rim torna-se excessiva, sobre- carregando o ventrículo doente e levando a conges- tão pulmonar e sistémica.

A cirrose hepática com ascite é um estado de hipovolemia relativa, pois estes pacientes apresentam uma intensa vasodilatação esplâncnica, reduzindo a quantidade de fluido no leito arterial. A hipertensão porta, em associação com a disfunção hepatocelular, prejudica a depuração do óxido nítrico (NO) produzido pelo endotélio da circulação mesentérica. O óxido nítrico é um potente vasodilatador.

A nefropatia isquêmica é uma situação especial de azotemia pré-renal. Ocorre na estenose da artéria renal bilateral (ou estenose arterial em rim único). Ge- ralmente são pacientes previamente hipertensos e com aterosclerose em vários territórios vasculares.

O mecanismo da isquemia aguda pode ser trombose sob a placa aterosclerótica, hipovolemia ou o uso de inibidores da ECA em pacientes com estenose bilateral grave. No caso dos inibidores da ECA, a IRA é reversível com a sua retirada.

2- SíNDROME H E P A T O - R E N A L

A síndrome hepatorrenal é uma importante causa de IRA em pacientes com cirrose hepática avançada, hepatite fulminante ou tumores hepáticos. Apesar de ter um mecanismo fisiológico "pré-renal", a sín- drome leva à insuficiência renal grave, que só rever-

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te com a recuperação da função hepática ou com o transplante de fígado. No paciente cirrótico, é um sinal de péssimo prognóstico, com uma mortalidade em torno de 80%.

O que vem a ser a Síndrome Hepatorrenal?

Na verdade, os pacientes com insuficiência hepática grave experimentam uma redistribuição do fluxo san- guíneo renal, caracterizado por vasoconstrição ge- neralizada da córtex renal. Este evento vascular acaba desviando sangue do local onde se encontram os glomérulos, e a consequência é o estabeleci- mento de oligúria e retenção de escórias. Histologi- camente, os rins estão normais, e o quadro pode ser revertido se o distúrbio hepático for resolvido, mas não há resposta a reposição volêmica!

A sua génese é desconhecida, mas sabe-se que na disfunção hepática grave há um acúmulo de fatores que exercem importantes efeitos hemodinâmicos, como é o caso do óxido nítrico (NO), capaz de induzir uma exagerada vasodilatação esplâncnica, reduzindo assim a resistência vascular periférica. Com isso, a tendência é para hipotensão arterial e diminuição do volume circulante efetivo. Não se sabe ainda quais são os fatores que promovem a intensa vaso- constrição renal na síndrome, mas não há dúvidas de que eles são decorrentes da insuficiência hepáti- ca, pois o transplante de fígado corrige totalmente a insuficiência renal desses pacientes. A intensa va- soconstricção renal determina uma resposta renal semelhante àquela encontrada na hipovolemia: um estímulo para reabsorção de sódio e água (mediado pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona). Como resultado, teremos uma urina pobre em sódio e concentrada (hiperosmolar).

Na tabela 3, veja os critérios para o diagnóstico da síndrome hepatorrenal pelo 'International Ascites Club' .Os critérios maiores devem estar presentes, en- quanto os menores conferem suporte ao diagnóstico.

A síndrome hepatorrenal pode se instalar de forma fulminante (Tipo I), com aumento da creatinina plas- mática para acima de 2,5mg/dL em menos de duas semanas, ou se manifestar como uma forma mais bran- da de insuficiência renal (Tipo II), com eliminação urinária de sódio inferior a lOmEq/dia e ascite resis- tente aos diuréticos.

O prognóstico é ruim caso a insuficiência hepática não possa ser resolvida. A mortalidade pode ultra- passar 80%. A diálise é necessária, mas, por si só, não aumenta a sobrevida... Nenhuma droga de- monstrou-se eficaz na terapia, embora novos estudos tenham mostrado resultado com o uso da terlipressina (associada à infusão de albumina).

Este análogo do ADH (vasopressina) age contrain- do a vasculatura esplâncnica, com isso, deslocan- do mais volume circulante efetivo para os rins. O uso do TIPS (transjugular intrahepatic porto- systemic shunt), ao aliviar a hipertensão porta, pode contribuir para a melhora da função renal em alguns pacientes. Contudo, a presença de encefalo- patia hepática contraindica tal procedimento.

Tabela 3

CRITÉRIOS MAIORES

Doença hepática aguda ou crónica, com insuficiência hepática avançada e hipertensão porta

Redução da taxa de filtração glomerular, indicada por creatinina sérica maior que 1,5mg/L ou clearence de creatinina menor que 40mL/min

Exclusão do uso de drogas nefrotóxicas, choque, infecção ou episódios recentes de hipovolemia Ausência de melhora com interrupção do uso de diuréticos e infusão de 1,5L de solução salina isotônica*

Proteinúria menor que 500mg/dL e ausência de lesão renal ou obstrução urinária ao US

CRITÉRIOS MENORES Diurese diária menor que 500ml_

Sódio urinário menor que 10mEq/L

Osmolaridade urinária maior que a plasmática Concentração de sódio sérico menor que 130mEq/L EAS revelando menos de 50 hemácias por campo

* Critério mais importante

3- AZOTEMIA RENAL INTRÍNSECA

A azotemia renal intrínseca, ou IRA por lesão intrín- seca, é a disfunção renal aguda causada por lesão do seu próprio parênquima. É responsável por 35- 40% dos casos de insuficiência renal aguda. Pode cursar com oligúria (necrose tubular aguda isquê- mica, rabdomiólise, glomerulonefrites ou nefropatias microvasculares), anúria (necrose cortical aguda, algumas glomerulonefrites) ou não-oligúria/poliúria (necrose tubular aguda por aminoglicosídeos).

A insuficiência renal aguda por lesão renal intrínse- ca é uma entidade comum entre os pacientes com patologias graves internados em um CTI. Nessas cir- cunstâncias, está associada a uma alta letalidade (50- 80%), devido principalmente à gravidade da doença de base (ex.: sepse).

Enquanto o comprometimento glomerular (glomeru- lopatias) predomina entre as causas de lesão renal crónica, a causa mais comum de lesão renal aguda é o comprometimento tubular . O tipo de lesão renal intrínseca mais comum na IRA é uma entidade deno- minada Necrose Tubular Aguda (NTA) - descrita no Volume II. Vamos agora fazer uma pequena revisão das causas mais comuns desta importante síndrome:

estados de choque, sepse, SIRS (ex.: pancreatite aguda necrosante), rabdomiólise, envenenamentos (ex.:

Bothrops jararaca, Loxsoceles sp.) e nefrotoxicida- de por medicamentos (ex.: aminoglicosídeos, contraste iodado, ciclosporina, anfotericina B).

A tabela 4 mostra as causas principais de azotemia renal intrínseca. Neste capítulo, vamos descrever resumidamente cada uma delas, destacando os pon- tos mais importantes, especialmente no que diz res-

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Tabela 4: Causas de IRA por Lesão Intrínseca Necrose Tubular Aguda

- Isquemica (choque, sepse, SIRS, pós-operatório) - Rabdomiólise (trauma, cocaína, distúrbios

eletrolíticos)

- Hemólise intravascular

- Medicamentos (aminoglicosídeos, anfotericina B, contraste iodado, ciclosporina, aciclovir, foscarnet, pentamidina, cisplatina, ifosfamida) - Venenos; etilenoglicol, Bothrops jararaca,

Loxsoceles sp.

Síndrome da lise tumoral (ácido úrico) Leptospirose

Nefrite intersticial aguda 'alérgica'

- Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, tetraciclinas, rifampicina, etambutol, diuréticos, alopurinol, AINE, ranitidina, captopril

Glomerulonefrite difusa aguda

Glomerulonefrite rapidamente progressiva Nefroesclerose hipertensiva maligna Ateroembolismo por colesterol Síndrome Hemolítico-Urêmica Crise renal da esclerodermia Trombose de veia renal bilateral

peito à insuficiência renal aguda. Na verdade, fare- mos uma revisão abrangente.

3.1 - Necrose Tubular Aguda Isquemica A necrose tubular aguda (NTA) isquemica é uma causa frequente de IRA oligúríca em pacientes internados, es- pecialmente na UTI. Muitos pacientes encontram-se em estado de grave comprometimento sistémico (choque ou hipotensão prolongada, sepse, pancreatite aguda ne- crosante, politrauma, grande queimado, pós-operató- rio) As cirurgias mais associadas à NTA isquemica são:

(1) cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea >

2h, (2) cirurgia de aneurisma de aorta abdominal supra- renal com clampeamento aórtico > 30-60min, e (3) ci- rurgia biliar em pacientes ictéricos.

O sistema tubular é mais sensível à lesão isquemica ou hipóxica do que o glomérulo, pois (1) tem um gasto energético maior e (2) recebe menor vascularização. A parte reta do túbulo proximal e a porção ascendente es- pessa da alça de Henle são especialmente suscetíveis (são os segmentos que gastam mais energia).

Para levará NTA, a isquemia renal deve ser grave ou prolongada, mas se o paciente for nefropata crónico (ex.: diabético) ou estiver tomando medicamentos nefrotóxicos, a NTA pode ocorrer com menores graus de isquemia. No caso da sepse, o principal mecanismo de NTA é a intensa vasoconstricção renal, induzida por seus mediadores, mas a endotoxina também contribui, pelo seu efeito tóxico direto aos túbulos renais.

A NTA isquemica, na verdade, faz parte de um espectro temporal: o paciente com isquemia renal evolui de ime-

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diato com azotemia pré-renal. Se esta não for corrigida precocemente (por exemplo, com a reposição de flui- dos), a tendência será a evolução para NTA isquêmica.

Se isto acontecer, a azotemia e a oligúria não mais respondem à reposição volêmica! Muitos pacientes apresentam azotemia pré-renal associada à NTA...

Porque a NTA cursa com insuficiência renal aguda? (1) pela obstrução do sistema tubular pelos plugs epiteliais, (2) pela vasoconstricção aferente, motivada pelo feedback túbulo-glomerular - a mácula densa recebe mais fluido, já que o túbulo proximal lesado encontra- se com a reabsorção prejudicada, (3) pelo vazamento de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) pela pare- de tubular lesada.

A lesão do epitélio tubular prejudica a reabsorção, le- vando à formação de uma urina rica em sódio e pobre em água (diluída). As células epiteliais se desprendem para o lúmen, aderindo-se à proteína de Tamm-Horsefall e formando os cilindros epiteliais. As células degene- radas acumulam pigmentos, formando os conhecidos ci- lindros granulosos pigmentares ('cilindros marrons').

O prognóstico da NTA isquêmica é ruim, com uma mor- talidade acima de 50%. O paciente não morre da NTA (pois a diálise permite a sobrevivência em casos de IRA grave) - a morte é decorrente da doença de base e geralmente está associada à síndrome da disfunção orgânica múltipla, uando o paciente sobrevive à fase aguda, a evolução natural é a de uma síndrome auto- limitada, havendo regeneração das células tubulares renais em cerca de 7-21 dias, com recuperação da função renal e uma fase poliúrica.

3.2 - Rabdomiólise

Rabdomiólise significa lesão muscular extensa, libe- rando na circulação enzimas musculares (CPK, TGO, LDH, aldolase), eletrólitos (potássio, fosfato), ácidos (ácido lático) e pigmentos (mioglobina). As causas de rabdomiólise podem ser: trauma (especialmente o es- magamento muscular), isquemia muscular (síndrome compartimentai e da reperfusão muscular), imobiliza- ção prolongada, grande mal epiléptico, hipertermia ma- ligna, exercício físico extenuante, hipocalemia ou hipo- fosfatemia graves, infecções (influenza, tétano), intoxi- cações (etanol, cocaína, anfetamina, ecstazy) e enve- nenamentos (Crotalus sp. - cobra cascavel). Maiores detalhes no Volume II.

A grande quantidade de mioglobina liberada pelo tecido muscular lesado é filtrada pelo glomérulo e alcança os túbulos. Com um baixo fluxo tubular, a concentração deste pigmento no lúmen torna-se muito alta, podendo, então, ser lesiva e promover NTA.O heme contido na mioglobina é o principal responsável. Além de lesar os túbulos renais, a mioglobina possui efeito vasoconstrictor arteriolar, induzido pela depleção do óxido nítrico intra- renal. A própria lesão isquêmica renal, decorrente da hipovolemia e do estado crítico do paciente, contribui para a NTA. A lesão muscular pode acumular uma gran- de quantidade de líquido que pode chegar a 6L (perda para o terceiro espaço). Portanto, primeiro o paciente faz uma azotemia pré-renal hipovolêmica, para depois evo- luir com NTA por efeito da mioglobina.

O diagnóstico é suspeitado pela história clínica, pela elevação das enzimas musculares e pelo achado da mioglobina no sedimento urinário. Entretanto, na urinálise convencional, a mioglobina é interpretada como hemo- globina e o resultado mostrará 'hemoglobinúria'. A bio- química urinária é variável, mas a presença de cilindros granulosos pigmentados é comum.

A prevenção da NTA na rabdomiólise deve ser realiza- da de forma agressiva com a reposição de fluido isotônico (soro fisiológico 0,9% ou Ringer). O volume de soro deve ser 200-300ml/h nas primeiras 24h, o que dá um total de 5-8L por dia. A administração de manitol + NaHCO3 pode contribuir nesta prevenção.

3.3 - Nefrotoxicidade por Aminoglicosídeos

Algum grau de IRA ocorre em cerca de 10-30% dos pacientes que usam aminoglicosídeos. De todos os me- dicamentos nefrotóxicos, este é o grupo responsável pelo maior número de casos de NTA. Hipovolemia, ICC, idade avançada e nefropatia crónica são os principais fatores de risco.

Estas drogas, quando administradas em doses altas, mais de uma vez ao dia e por um período >10 dias, são altamente nefrotóxicas. O fármaco é endocitado pelas células do túbulo proximal, promovendo injúria celular direta. Como o principal defeito está na reabsorção, a insuficiência renal geralmente é não-oligúrica. A NTA por aminoglicosídeos é uma das causas de IRA associ- ada à hipocalemia e hipomagnesemia. A perda de potássio ocorre por lesão tubular proximal (ver item 'Leptospirose'), enquanto que a perda de magnésio se dá por lesão da alça de Henle. A bioquímica urinária é típica de NTA (rica em sódio e relativamente diluída). O sedimento pode mostrar os cilindros epiteliais e granulosos.

Aqui é importante o entendimento do seguinte aspec- to: Como é possível insuficiência renal sem oligúria?

Por definição, na insuficiência renal, há redução sig- nificativa de TFG Com a queda na filtração glomerular, espera-se que haja uma redução proporcional do dé- bito urinário, levando à oligúria. Entretanto, nas doen- ças tubulares, o débito urinário pode não diminuir (ou até aumentar), apesar de haver queda da TFG e insu- ficiência renal grave. A explicação é a seguinte: na tubulopatia, há uma queda importante da reabsorção tubular. No néfron normal, cerca de 98% do que é filtrado é reabsorvido. Com o túbulo muito doente, a reabsorção pode cair, por exemplo, para 85%. Mes- mo com uma filtração glomerular reduzida (ex.: 10ml/

min ou 12Udia), se a reabsorção for de apenas 85%

(WL/dia), o débito urinário será 2L/dia. Se a reabsorção for menor ainda (pex.: 9Udia), o paciente irá urinar cerca de 3Udia.

Como toda NTA, a lesão renal por aminoglicosídeos tende a ser auto-limitada, havendo recuperação paulati- na da função renal após a suspensão da droga, pelo mecanismo de regeneração tubular.

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3.4 - Nefrotoxicidade por outros Medicamentos Os mecanismos de nefrotoxicidade dos medicamentos que levam à NTA são: (1) toxicidade tubular direta; (2) vasoconstricçao arteriolar; (3) obstrução tubular por depósitos ou cristais.

Contrastes Iodados: São agentes utilizados para a realização dos exames radiológicos (radiografia, tomografia computadorizada, arteriografia, coronario- grafia etc). Podem ser bastante tóxicos para o rim e provocar NTA. Isto ocorre principalmente nos pacientes com creatinina> 1,5mg/dL, nos diabéticos, cardiopatas e portadores de mieloma múltiplo. Por isso, na véspera do exame, o paciente de risco deve receber uma hidratação vigorosa com solução salina 0,45% ou soro fisiológico 12h antes e 12h após o exame, na infusão de 1ml/Kg/h. A insuficiência renal começa a se desenvol- ver nas 48h após o exame e reverte após 7 dias, em média. O mecanismo da toxicidade é a lesão tubular direta, mas principalmente a vasoconstricçao da arteríola aferente, mediada pela liberação renal de endotelina. A IRA é caracteristicamente oligúrica, o sedimento urinário é inocente e a bioquímica urinária é do tipo pré-renal (sódio baixo e concentrada). Os con- trastes não-iônicos e não-hiperosmolares também po- dem causar NTA, porém, com uma chance menor.

Ciclosporina: É um fármaco imunodepressor bastan- te utilizado após o transplante de órgãos (incluindo o renal), para evitar rejeição aguda. Esta droga é conhecidamente nefrotóxica, promovendo lesão tubular, bem como isquemia renal por vasoconstricçao arteriolar e contração do mesângio (daí a oligúria). Para evitar o seu efeito tóxico, os seus níveis séricos devem ser mensurados diariamente. O exame de urina é seme- lhante ao da toxicidade pelo contraste iodado.

Anfotericina B: Antibiótico com efeito fungicida po- tente, é bastante nefrotóxico, levando à lesão tubular direta e promovendo uma IRA não-oligúrica e com importante perda de potássio e magnésio. O quadro assemelha-se à NTA por aminoglicosídeos.

Outras: As outras drogas que podem levará NTA são:

aciclovir (por formação de cristais), pentamidina, foscarnet, cisplatina, ifosfamida etc.

3.5 - Outras Causas de Necrose Tubular Aguda Variadas substâncias químicas podem ser nefrotóxi- cas, promovendo NTA. As principais são os metais pesados (chumbo, mercúrio), os inseticidas (paraquat), o etilenoglicol e o envenenamento por cobras (Bothrops jararaca) ou aranhas (Loxsoceles sp. - aranha mar-

rom). No caso específico do etilenoglicol, o mecanismo de lesão tubular é pelo acúmulo de cristais de oxalato difusamente no sistema tubular.

Além da mioglobina, um outro pigmento, quando liberado em grande quantidade no plasma, podem levara IRA por NTA. É o caso da hemoglobina. Portanto, as hemo- globinúrias maciças podem cursar com insuficiência renal. O efeito tóxico da hemoglobina é semelhante ao