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Jornal Brasileiro de Pneumolog ia 3 0 (6 ) - Nov/ Dez de 2 0 0 4Le s õ e s s o bre cicat rize s , u m a das m an if e s t açõ e s da
sarcoidose*
In f ilt rat io n o f o ld s cars : a m an if e s t at io n o f s arco id o s is
PAULO RICARDO MARTINS SOUZA, RODRIGO PEREIRA DUQUIA, GERSON VETORATTO, HIRAM LARANGEIRA DE ALMEIDA JUNIOR
Relat a- se o caso de u ma pacien t e de 41 an os, n egra, qu e apresen t ou in filt ração de cicat rizes pré- exist en t es n a face, decorren t es de aciden t e au t omobilíst ico havia dez an os. O e xa m e h ist o ló g ico d e b ió p sia d e p e le e vid e n cio u g ra n u lo m a n ã o ca seo so su g est ivo d e sa rco id o se e a t o m o g ra fia d e t ó ra x d e m o n st ro u lin fo a d e n o m e g a lia mediast in al. Não foi realizado t rat amen t o e a pacien t e apresen t ou regressão espon t ân ea das lesões.
J Bras Pneumol 2004; 30(6) 585- 7.
INTRODUÇÃO
A sa rco id o se é u m a d o en ça g ra n u lo m a t o sa sistêmica, não- infecciosa, de etiologia desconhecida, caract erizada pela presen ça t ecidu al de gran u loma epit elióide n ão caseoso, achado hist ológico qu e pode ser en con t rado em vários órgãos.
A su sp eit a clín ica p o d e ser feit a a p art ir d e alt erações em vários órgãos. O recon hecim en t o de lesõ es cu t ân eas su g est ivas d a d o en ça facilit a o d iag n ó st ico clín ico e serve d e lo cal p ara b ió p sia, o q u e evit a p ro ced im en t o s caro s e in vasivo s.
A sa rco id o se p o d e a p resen t a r vá ria s fo rm a s cu t â n ea s, t a is co m o erit em a n o d o so , a lo p écia cica t ricia l, lú p u s p érn io , lesõ es p a p u la res, em p la ca s, a n u la re s, u lce ra d a s e so b re cica t riz e s, s e n d o a ú l t i m a u m a d a s v a r i a n t e s m a i s caract eríst ica clin icamen t e e de men or prevalên cia.
* Tra b a lh o rea liza d o n o serviço d e resid ên cia m éd ica d e Derm a t o lo g ia d a Sa n t a Ca sa d e Po rt o Aleg re, Po st o G – Un iversid a d e Fed era l d o Rio Gra n d e d o Su l
En d e re ço p a ra co rre sp o n d ê n cia : Pa u lo Rica rd o Ma rt in s So u z a . Ru a Qu in t in o Bo ca iú va 1 2 3 4 Ap . 1 0 0 3 9 0 4 4 0 - 0 5 0 Po rt o Ale g re RS. E- m a il: p m .so u z a @ t e rra .co m .b r
Re ce b id o p a ra p u b lica çã o , e m 1 3 / 1 / 0 4 . Ap ro va d o , a p ó s re visã o , e m 2 8 / 5 / 0 4
Key words Sarcoidosis/ complicat ion s. Cicat rix/ et hiology. Gran u loma/ complicat ion s.
Os au t o res relat am o caso d e u m a p acien t e d e 41 an o s q u e ap resen t o u au m en t o esp o n t ân eo e s ig n if ic a t ivo d e c ic a t r iz e s a n t ig a s , a c h a d o caract eríst ico d a d o en ça.
RELATO DO CASO
Um a p acien t e d o sexo fem in in o , co m 41 an o s, d e c o r p r e t a , c o z in h e ir a , a p r e s e n t o u - s e n o a m b u la t ó rio re f e rin d o q u e h a via o it o m e se s co m eça ra a a p resen t a r a u m en t o im p o rt a n t e d e le sõ e s n a f a ce (Fig u ra 1 ), o n d e a p re se n t a va cicat rizes at róficas decorren t es de t rau mat ismo por a c i d e n t e a u t o m o b i l í s t i c o h a v i a d e z a n o s . Apresen t ava- se hipert en sa, obesa, n egava qu alqu er d o e n ç a p r é v i a , o u u s o d e m e d i c a ç ã o o u m an ip u lação n o lo cal d a lesão .
We report t he case of a 41 year- old black woman who presen t ed a su dden in filt rat ion of old scars of her face. Th ese sca rs were fro m a ca r a ccid en t 10 yea rs p rio r. Histological analysis of a skin biopsy revealed non- caseous gran u lom as con sist en t wit h sarcoidosis, an d com pu t ed t omography of t he t horax revealed en larged mediast in al lymph nodes. The lesions regressed spontaneously and no treatment was required.
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So u za , Pa u lo Rica rd o Ma rt in s, et a l.
Lesõ es so b re cica t rizes, u m a d a s m a n ifest a çõ es d a sa rco id o se
Ob servavam - se n a reg ião m alar d ireit a lesõ es erit êm a t o - p á p u lo - a ca st a n h a d a s q u elo id ifo rm es b em d elim it ad as e em n ú m ero d e o it o , m ed in d o em t orn o de 3 cm. Foram levan t adas du as hipót eses d ia g n ó s t ic a s : d e r m a t o s e f a c t í c ia , d e vid o à d isp o siçã o g eo m ét rica d a s lesõ es, e sa rco id o se so b re cicat rizes. Fo i realizad a b ió p sia co m p u n ch
em u m a d as lesõ es d a face d a p acien t e.
O exame anat omopat ológico most rou presen ça d e g r a n u l o m a n ã o c a s e o s o s u g e s t i v o d e sarco id o se. As p esq u isas d e b acilo álco o l- ácid o resist en t e n o escarro e n o mat erial biopsiado foram n e g a t iva s. Um ra d io g ra m a d e t ó ra x d e 1 .9 9 6 apresen t ava lin faden omegalia mediast in al su perior e h ilar, sem evid ên cia d e lesão p leu ro - p u lm o n ar, e o u t r o , d e 1 9 9 7 , m o s t r a v a r e d u ç ã o d a s aden omegalias hilares e parat raqu eais à direit a, em co m p aração co m o exam e an t erio r. A t o m o g rafia co m p u t a d o riza d a d e t ó ra x, rea liza d a em 2 0 0 3 , apresen t ava import an t es aden omegalias simét ricas qu e compromet iam grosseiramen t e os gân glios das cad eias b ro n co p u lm o n ares, su b e p ré- carin ais e p a ra t ra q u ea is à d ireit a , sem evid ên cia d e lesã o in t erst icia l (Fig u ra 2 ). O ra d io g ra m a d a s m ã o s e s t a va s e m a lt e r a ç õ e s , o h e m o g r a m a c o m h em o g lo b in a d e 1 0 ,7 g / d l, h em at ó crit o d e 3 5 %, le u co g ra m a co m 3 9 0 0 le u có cit o s e 1 2 8 .0 0 0 p laq u et as, t est e d e Man t o u x fo rt em en t e reat o r, cálcio iô n ico 4 ,4 m g / d l, calciú ria < 1 5 0 m g / 2 4 h s, creat in in a d e 0 ,9 , au sên cia d e crist ais e célu las ao exame comu m de u rin a, VSG de 9 mm, espiromet ria n o rm al e avaliação o ft alm o ló g ica sem alt eraçõ es.
A c o n d u t a a d o t a d a f o i a d e t r a t a m e n t o expectante, tendo em vista que esta doença apresenta oscilações, poden do ocorrer in volu ção mesmo sem t rat amen t o. Hou ve regressão complet a das lesões cin co meses após a primeira avaliação (Figu ra 3).
DISCUSSÃO
A sarcoidose cu t ân ea pode apresen t ar- se com o man ifest ação ú n ica da doen ça ou ser acompan hada d e co m p ro m et im en t o d e o u t ro s ó rg ão s. Seg u n d o a Am erican Thoracic Societ y, n em t odas as form as req u erem t rat am en t o sist êm ico , apen as o s caso s co m en vo lvim en t o card íaco , d o sist em a n ervo so cen t ral, ocu lar e com hipercalcem ia devem receber m ed icação sist êm ica. O en vo lvim en t o p u lm o n ar n ão requ er obrigat oriamen t e t rat amen t o, a n ão ser q u e o p acien t e est eja sin t o m át ico , o u t en h a p erd a d e fu n ção p u lm o n ar.
Fig u ra 1 - Lesõ es q u elo id ifo rm es n a fa ce
Fig u ra 2 - Im p o rt a n t e lin fa d en o m eg a lia b ila t era l
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Jornal Brasileiro de Pneumolog ia 3 0 (6 ) - Nov/ Dez de 2 0 0 4As lesões de pele ocorrem em um terço dos casos, e são predomin an t es n a face e membros(1). Exist em
várias apresen t ações cu t ân eas da doen ça, com o s a r c o id o s e e m p la c a s in f ilt r a d a s(2 ), p á p u la s
dissemin adas com o clássico aspect o em geléia de maçã ou infiltração do nariz no lúpus pérneo(3,4). Mais
raramen t e ocorrem u lcerações(5- 7), erit rodermia(5),
d a c t ilit e(3 ), le s õ e s h ip o c r ô m ic a s(3 ), a lo p é c ia
cicatricial(5,6), lesões ungueais(6) e erupção liquenóide(6).
Além das man ifest ações su pracit adas, exist e a sarcoidose sobre cicatrizes, que é uma das formas de m a n ifest a çã o clín ica m a is esp ecífica e m en o s prevalente(8). Este tipo de apresentação caracteriza- se
pelo surgimento tardio de lesões cutâneas características de sarcoidose em locais de traumatismo prévio da pele. São relatados na literatura traumatismos por rituais de e sca rif ica çã o(8 ), cica t riz e s d e h e rp e s z o st e r(9 ),
tatuagens(10), locais de punção venosa(11) e de injeção de
dessensibilização(12). Na literatura brasileira há apenas
um relato de caso de sarcoidose em cicatrizes prévias(13)
e sem acometimento extra- cutâneo.
Niels et al. realizaram um estudo prospectivo com 188 pacientes com diagnóstico de sarcoidose cutânea e encontraram acometimento pulmonar em 138 deles. Nesse mesmo est u do, an alisan do a correlação en t re o s t ip o s cu t â n eo s d e lesõ es d e sa rco id o se e o co m p ro m et im en t o sist êm ico , n o s 2 6 ca so s d e sarcoidose sobre cicat rizes, foram en con t rados 20 pacientes com comprometimento pulmonar(6).
A paciente relatada apresentava reação positiva à tuberculina, apesar de ela classicamente ser negativa na sarcoidose. Há relatos na literatura de alguns casos com essa reação posit iva(14,15). Em u ma série de 39
pacien t es irlan deses, 28% apresen t avam t an t o a reação de Kvein qu an t o a t u bercu lín ica posit ivas(16).
Na busca do diagnóstico, muitas vezes realizam-s e e x a m e realizam-s c a r o realizam-s e in va realizam-s ivo realizam-s , c o m o a m ed ia st in o sco p ia , exp o n d o o p a cien t e a risco s desnecessários na tentativa de se obter material para o est u do an at omopat ológico. O recon hecimen t o, p elo clín ico , d e lesõ es cu t â n ea s su g est iva s d a sarcoidose oferece alternativa fácil, segura e de baixo cu st o para a con firmação hist ológica da doen ça.
AGRADECIMENTOS
À Dra . An a Ma ria Ba p t ist a Me n e z e s, p e la co rre çã o d o a rt ig o e a p o io d a d o d u ra n t e t o d a m in h a ca rreira ; a o Dr. Ro b ert o Lo p es Gervin i e a o Dr. J o e l Sch wa rt z p e lo a p o io , p a ciê n cia e d e d ica çã o p re st a d o s a m im e a o s m e u s co le g a s d e resid ên cia .
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