TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES. Profa. Rita Ribeiro Amorim

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TÉCNICAS DA TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

Profa. Rita Ribeiro Amorim

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Reestruturação cognitiva

Identificar pensamentos disfuncionais (mal adaptativos), fazer seu autoquestionamentos, promovendo alternativas mais flexíveis e

adaptativas.

Com pré adolescentes, nos registros de pensamentos, incluir ilustrações pertencentes a sua história

Com crianças menores, pode-se utilizar marionetes, caracterizado autoverbalizações positivas frente a situações

estressantes, historinhas com balões com textos

psicoeducacionais e vazios para que o paciente os preencha, role-

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7.4 - Reestruturação cognitiva

Ex...

Criança de 12 anos chega a consulta com ataques de pânico.

Oferece-lhe vinhetas onde um homenzinho apresentava sinais externos de ansiedade (suor, face de medo, tontura, tremor).

Pede-se a ele que preencha os balões de pensamento vazio com autoverbalizações disfuncionais no momento do ataque e

trabalha-se em terapia possíveis pensamentos alternativos, para

que tente inseri-los no balão quando o ataque se repetir.

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Reconstrução cognitiva

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A B C (GANHOS / PREJUÍZOS)

Resposta adaptativa

Hora de fazer a lição de casa

Ah... Não vou conseguir fazer esta lição.

É muito difícil e não consigo.

É Chata

Durmo e não faço a lição

Sinto raiva de ter que estudar....

Odeio estudar

Na escola, vou ganhar NS

Ficar de castigo

Vou ficar burra

porque não estudei

Ficando burra, moro na rua

Vou estudar para ficar esperta

Eu vou pegar e fazer minha lição de casa

Eu vou dar uma chance para mim Eu não vou tirar NS

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Data Situa- ção

O que sentiu?

Avalie o quanto

você acreditava

neste sentiment o de 0 a 10

Quais mudanças

sentiu no seu corpo?

O que passou

na sua cabeça?

(Pensam ento automáti co (ruim) disfuncio

nal)

O que você

fez (Compor tamento)

Evidências que confirmam

seu pensamen-

to?

Evidências que não confirmam

seu pensamen

to

Como será seu novo comportamen

to

E agora, o que sentirá?

Avalie o quanto passará a

acreditar no seu

novo sentiment

o de 0 10

28/05 Doming o

Estava ajudando a Tia a cuidar dos

bebês e o Felipe passou perto de mim xingando minha

Raiva 10

Meu coração começou a bater rápido

Me deu vontade de quebrar a cara dele, Ele é muito chato

Fui na cozinha, peguei a faca e apontei para ele e disse que eu ia furar o olho dele

Ele xingou minha mãe de viciada e ficou dando risada da minha cara

Ele sempre xinga minha mãe e ele sabe que eu não gosto,

“não

encontrou” Se ele xingar novamente vou matar ele.

Odeio ele.

RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais

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RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Medo de dormir Quando aparece? O que sinto? O que fiz? Pensamentos

Ruins

O que senti No meu

corpo?

Às vezes, quando Apaga a luz do quarto

Medo Nota - 7

Tentei dormir, mas fiquei chorando

até minha mãe vir

Vai aparecer Monstros;

O bicho papão vai me pegar

Posso não acordar;

Tremores;

Dor de barriga;

Coração bateu forte Verdadeiro ou falso para o pensamento: Vai aparecer monstros

É verdadeiro (Evidências que

apóiam o pensamento)

 Vejo uma sombra escura perto da janela

 Meu amigo me disse que a noite tem vários bichinhos no quarto dele

 Minha mãe diz que criança que responde o bicho papão vem a noite visitar

É falso?

(Evidências que não apóiam o pensamento)

 Quando vou para o quarto da minha mãe, o monstro não vai até lá.

 Sempre acordo igual todos os dias

 A sombra fica sempre parada no mesmo lugar

 Meu pai disse que pode ser que a sombra é reflexo da luz da rua

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RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Brincar em casa O que aconteceu? O que

senti?

O que fiz? Pensamentos Ruins

O que senti

No meu

corpo?

Eu tinha lição para fazer, mas Eu queria brincar – Minha

Mãe não deixou porque Eu tinha que ir no Jiu-Jitsu de manhã

Raiva Nota 10

Fiz pirraça Chorei, gritei

Minha mãe não Gosta de mim,

Eu só quero brincar

Vontade de Chorar, gritar e espernear

Verdadeiro ou falso para o pensamento

É verdadeiro  Ela sempre faz isso comigo, ela é muito chata

 Eu nunca posso fazer o que quero

 A lição era para o dia seguinte

É falso?  No planejamento, eu poderia brincar a noite, mas ela já tinha dito que tinha uma aula extra do Jiu-Jitsu, então eu tinha que deixar a lição pronta.

 Se eu tivesse feito a lição antes, nem teria que falar para ela que eu queria brincar, era só ir para o quarto.

 Minha mãe sempre fala que me ama.

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Registro de Pensamento de Borboleta (De Friedber e McClure-2002)

Evento Sentimento Pensamento de

Lagarta

Este pensamento de Lagarta pode se transformar em um

pensamento de

Borboleta? Pensamento de Borboleta

Esqueci de fazer

minhas tarefas e Triste – 8

Ela me odeia porque

acha que sou Sim

Esqueci de fazer minhas

tarefas. Preciso melhorar e me

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DIÁRIO - “ENCONTRE O TRUQUE SUJO”

Data Situação Sentimento Pensamento Truque Sujo Segunda

feira

Fazendo a liçao de casa

Raiva Odeio ter que

fazer este monte de lição. Não serve para nada.

Fico

pensando no passeio a praia, leio gibi, ouço música e depois falo para minha mãe que já terminei

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Reconhecer a relação existente entre pensamento, a emoção e o comportamento

A criança deve ser psicoeducada e treinada no

reconhecimento dos nexos entre os fatores mais importantes que mantêm os transtornos ou

problemas comportamentais.

Ex...

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 A criança que a noite pensa que algo pode ocorrer com os seus pais quando saem de casa, é provável que fique ansiosa e não consiga dormir (transtorno de ansiedade)

 A criança que pensa que seus colegas querem tirar sarro dele, é possível que fique bravo com eles e finalmente os agrida (dificuldades no controle da raiva)

Poderá ser utilizado historinhas e esquemas ilustrados, mediante os quais pode aprender e depois, deduzir a interrelação entre os fatos, o que pensou e interpretou

com relação às situações problemáticas e as

correspondentes consequências afetivas e de conduta.

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2 1

3

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Modelagem

Movimentos a partir do adulto em que a criança observa passo a passo em como

adquirir

para si um determina-

do comportamento. Aprender com a experiência do comportamento do outro.

Envolve também a recompensa de pequenos passos iniciais em direção a um objetivo.

Ex: Crianças desatentas não conseguem manter um contato visual com o adulto enquanto recebem uma ordem:

adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e fazer todos os movimentos para que a criança possa aprender.

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Pode-se incluir técnicas da aprendizagem social: desde o treinamento em assertividade e habilidades sociais, dramatizações (role playing) para resolver situações interpessoais estressantes, até a modelagem de técnicas

de enfrentamento comportamental.

A criança poderá brincar de ser um boneco de pano durante um treinamento em respiração diafragmática, caracterizar interações

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Estratégias para controle de impulsos

Orientações ao exercícios de funções executivas pouco desenvolvidas: parar e pensar antes de agir em situações de

conflito, resolver problemas buscando alternativas, etc.

Utilizar brincadeiras (ex. stop, semáforo) e desafios que

apontam a despertar o interesse e a motivação da criança para

enfrentar o problema.

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8. Revisão de tarefa de casa

Verificar se a criança completou o compromisso da semana, seu conteúdo e a reação da criança à

tarefa.

Revisar a tarefa mostra a criança a importância das atribuições e seu papel no

processo

de tratamento no

sentido de:

 Permite que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar seu humor;

Transmite o interesse da criança em seu sentimentos,

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Oferece mais oportunidades para a prática de habilidades; maior prática aumenta a aquisição de

habilidades e de lembranças Tarefa de casa = tarefa de escola

Outros títulos diferentes 

compromisso da semana, projetos semanais, exercícios de ajuda etc....

A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de qual atividade é central no tratamento e

reforça o empenho do cliente (Beck).

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Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção a ele.

Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão.

Permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão.

Estabelecimento de agenda

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E como abordar???

“sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’

“o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?”

“Nós já falamos sobre o porque seus pais o trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você

tem vontade de conversar.

“O que gostaria de mudar?” ;

“Quais as coisas mais importantes sobre o que você quer falar?”

Estabelecimento de agenda

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Crianças menos motivadas se envolvem menos nas atividades da sessão e têm dificuldade em prestar atenção.

Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da sessão com a criança ou

adolescente

Deve utilizar uma linguagem adequada ao desenvolvimento e simples com frases curtas

Conteúdo da sessão

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Conteúdo da sessão

Uma forma de aumentar a responsividade das crianças é ser um terapeuta animado e envolvido, usando

acessórios, histórias, desenhos coloridos e

atividades manuais para aumentar a atratividade

das tarefas terapêuticas.

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Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas.

5 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica:

(1) Evocar e identificar o pensamento automático;

(2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento;

(3) Encadear a sequência pensamento-sentimento- comportamento com uma resposta empática;

(4) Obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e

Diálogo Socrático

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DIÁLOGOS SOCRÁTICOS

A criança está em sofrimento intenso? Evite perguntas que requeiram análise racional profunda; dê apoio e orientação; ajude a criança a enfrentar e modular o sofrimento

A criança é incapaz de tolerar ambigüidade e frustração?

Construa um diálogo em torno de perguntas simples, concretas; inicialmente faça perguntas mais abertas, introduza gradualmente perguntas abertas mais abstratas, à medida que a criança tolere mais ambigüidade e frustração

Incorpore qualquer linguagem, idioma ou convenção lingüística que pareçam adequadas; modifique o estilo de questionamento; incorpore metáforas e analogias culturalmente responsivas

Utilize modelos auto-instrutivos e/ou métodos comportamentais até a criança poder beneficiar-se de diálogos mais profundos, utilize métodos recreativos, analogias e metáforas preferencialmente.

Use questionamentos mais ritmado, aberto; apóie-se em metáforas e analogias e em humor, se São necessárias modificações culturais

para o diálogo?

A criança é psicologicamente imatura?

A criança é altamente reativa a

Sim Não

m

Sim

Sim Não

m

Não m

MAPA DE FLUXO PARA DIÁLOGOS SOCRÁTICOS

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Tarefa de casa

A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e resulta do conteúdo da sessão.

Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia.

Crianças podem reagir negativamente frente a tarefa de casa  deve ser habilmente planejadas para envolver as

crianças.

Deve ser combinada com a criança e sempre associada a

queixa atual – tornando-se propriedade das crianças,

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•Tarefa de casa

Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela entenda claramente a associação é

uma questão terapêutica fundamental;

As tarefas de casa precisam ser dividas em passos graduais, que levem a um objetivo possível de ser

realisticamente alcançado.

Tarefas simples são mais preferidas;

Se possível faça um ensaio em consultório.

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A não realização da tarefa de casa:

Oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da criança.

Tentar identificar o que atrapalhou a realização -

“O que aconteceu para você não fazer seu compromisso com a terapia?”

É importante não punir  tenta-se fazer com a

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Evocando feedback - Componente final da sessão.

Pergunta-se:

Como foi a sessão de hoje?

Que coisas você gostou e não gostou da sessão?

O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e ao terapeuta?

Dê uma nota de 0 a 10.

Evocando feedback evita-se que as percepções

errôneas, insatisfações ou distorções do cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento

continue ocorrendo e impedindo progresso.

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Outras Técnicas e Instrumentos

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Acesso às emoções do

paciente:

Acesso às cognições: Psicoeducação:

Resolução de Problemas (desenvolver pensamento produtivo):

 Baralho das Emoções

 Folha de Monitoramento Semanal

 A forma do corpo

 Relógio de sentimentos

 Caixa de problemas

 Cartões de Enfrentamento

 Criar balões de pensamentos

 Ilustrações de revistas com expressões que indicam algum tipo de pensamento a ser descoberto

 Mudanças nos Questionamentos:

O que estava pensando?  O que está passando pela sua cabeça? Ou

O que você disse para si mesmo?

ou

 Modelo dos 4 elementos

 Livros infantis com linguagem clara no assunto:

– TCC e principais sintomas – Como enfrentá-los no cotidiano;

 Locomotiva do medo

 Brincadeira de professor e aluno;

 Estátua!

 Utilização de fantoches e bonecos.

 Terapeuta e paciente escolhem situações alternativas e em seguida, seleciona as cinco que lhe parece mais atraente.

(Pode ser aplicada com familiares)

 Rede de relações

 Caixa de Ferramentas

 A máscara do Herói

 Semáfaro – vermelho – amarelo – verde

 Estrada e caminhos (vantagens e desvantagens)

Técnicas e Atividades Diversas

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Reestruturação Cognitiva:

Treinamento de Relaxamento e Respiração:

Dessensibiliza- ção sistemática:

Treinamento em habilidades sociais

Controle de contingências

(Reforçar positivamente comporta - mentos alvos)

 Monitoramento das emoções e RPD  questionamento socrático, flecha descendente

 RPD – Verdadeiro ou falso

 Óculos quebrados

 O Explicador

 Respiração diafragmática,

 Biofeedback

 Role-play

 Desenhos

 Modelação –

Ensiná-lo a ser assertivo, utilizando componentes desde o olhar, expressão facial, tom de voz,

postura do corpo, conteúdo na

comunicação de idéias que pode empregar...

Representa o relacionamento entre comportamentos e conseqüências, o tipo de recompensas que se pode alcançar a partir de certas respostas comportamentais:

 Uso de pontuação

Estabelecimento de recompensas

 Custo da resposta  retirar

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Role Playing

Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes.

Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os

personagens a representar.

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Treino em habilidades Sociais

Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de uma situação

ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do corpo até conteúdos de idéias que pode empregar através de role- play, materiais de psicoeducação, feedback...);

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Gerenciamento de contingência - Reforçador:

É o estabelecimento de um acordo relativo a

recompensas e consequências a serem aplicadas em respostas ao comportamentos específicos.

O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos.

O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico

e realista e dividí-lo em etapas ou período de tempo.

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Custo da resposta

Exclui uma recompensa previamente recebida a um comportamento indesejável.

A desobediência ou engajamento em comportamentos inaceitáveis, como mentira, agressão ou xingamentos, será punido com um custo de resposta.

Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta

não invalide o gerenciamento de contingências, pois

pode desmotivar a criança.

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LISTA DE PROBLEMAS

37

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• Frases incompletas:

O que eu neste momento desejaria era...;

A maioria das pessoas que conheço...;

Lamento que...;

Sinto muita raiva quando...;

O meu objetivo...;

Tenho medo de...;

Sinto orgulho em...;

Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi que..."

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Treinamento de relaxamento - Utilizado no enfrentamento da raiva e ansiedade

Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938)

Tensionar e relaxar alternadamente grupos musculares específicos (3” tensionados e 5” relaxados)

Deve ser breve e incluir somente alguns grupos musculares (braços, ombros, pernas e face)

Respiração diafragmática

Respiração alternada

Técnicas cognitivas e Comportamentais

Comumente usadas

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Resolução de problemas - COPER

C = captar o problema - Identificar o problema em termos específicos e concretos

O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções alternativas

P = prever as consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as conseqüências de curto e longo prazo.

E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão -

Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor solução.

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

Avaliação de vantagens e desvantagens

Estimula as crianças a examinar ambos os lados de uma questão e a agir de forma que atenda a seus melhores interesses.

Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança que obter maior perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV) Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que a criança possa pensar.

Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e desvantagens

Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão após

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

Fantoches

(Estimula o diálogo socrático e procedimentos auto- instrutivos – podem ser comprados ou feitos durante a sessão com sacos de sandwich)

Fantoches de meias Fantoches de cones

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Jogos infantis populares

Geralmente envolvem um componente de solução de

problema. Como abordam pressões de desempenho, são emocionalmente estimulantes.

São Utilizados como estímulos para identificar

pensamentos e sentimentos, corrigir padrões de

pensamentos mal- adaptativos e melhorar habilidades

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

Deixar ou não uma criança ganhar o jogo

Dependerá do que está tentando ensinar à ela. Se a

criança tem baixa tolerância à frustração e é uma má perdedora, precisa praticar tolerância de derrota.



Se a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia, uma discreta “distração” do terapeuta (sem que ela perceba) pode ajudar a encorajá-la a ganhar.

O jogo deve refletir as contingência da vida: às vezes você

ganha e às vezes perde:

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

Trapaça no jogo

Permitir a trapaça significa ser conivente com seu

comportamento desonesto  é recomendado falar e modificar as crenças mal-adaptativas associadas à trapaça.

E também:



Limitar a trapaça



Não punir ou ridicularizar



Ajudar a identificar os pensamentos e os sentimentos

que mediaram a trapaça

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Descatastrofização : é útil para modular previsões aflitivas



Crianças tendem a catastrofizar  superestimar a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos



“ O que de pior poderia acontecer?”



“ O que de melhor poderia acontecer?”



“ Qual é a coisa mais provável que poderia acontecer?”

Pode-se incluir a resolução de problemas:

“Se a pior coisa que poderia acontecer é...

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Exposição básica

Na exposição, a criança/adolescente encontra o estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia várias habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança

genuína.

As técnicas de exposição estão mais associadas aos tratamentos de ansiedade e de enfrentamento da raiva.

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TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL PARA CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

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