Validade de 02 anos.
Elaborado em: 17/11/2010 Revisado em 24/04/2013
Revisão em 24/04/2015; 28/03/2016.
Protocolo Cefaléia Pós-raqui
I. CONCEITO
Resulta da queda da pressão do fluido cérebro espinhal (CSF) devido a perda liquórica através do local de punção da dura máter. O achado diagnóstico evidente é que a cefaléia e os sintomas pioram com a posição ereta e melhoram com a posição supina.
Normalmente a cefaléia é frontal ou occiptal e vem acompanhada de outros sinais como tinnitus, fotofobia e diplopia.
A cefaléia tem incidência de 0,1 a 0,4% nas punções raquidianas e 50 a 70% nas punções peridurais, sendo normalmente auto limitada. A fisiopatologia geralmente aceita é a distensão das estruturas sensitivas do SNC (nervos cranianos) com relaxamento na posição ereta. Os sintomas podem aparecer imediatamente após punção ou 24 a 72 horas mais tarde. Vandam e Dripps, relacionaram a idade e o diâmetro da agulha como elementos que afetam a incidência da CPR(cefaléia pós-raqui). Mulheres desenvolvem mais cefaléia, enquanto a incidência é inversamente proporcional à idade e diretamente relacionada ao diâmetro da agulha.
História prévia de cefaléia pós-raqui tem sido considerada como um significado prognóstico de outra cefaléia. O diagnóstico é sempre de exclusão quando, na avaliação, outras causas potenciais foram consideradas. A abordagem mediana do espaço subaracnóide causa maior perda liquorica do que a inserção paramediana; assim a incidência com a abordagem mediana causa maior incidência de cefaléia pós- punção inadvertida da dura máter. A direção da angulação da ponta da agulha em relação às
fibras longitudinais da dura, acredita-se também, influenciam na incidência da CPR.
Inserindo a agulha paralela, esta condição causa menos lesões das fibras do que a inserção perpendicular, assim sendo, resulta em menor perda liquórica e menor incidência.
A raquianestesia é uma técnica anestésica fácil de ser realizada, com baixo custo e poucas complicações. A agulha ideal para anestesia espinhal deve ser de fácil manuseio, ter baixa incidência de queixas pós-punção lombar, alta freqüência de sucesso na identificação do espaço subaracnóideo, com aparecimento fácil de líquido cefalorraquidiano, não se deformar, resistindo às forças teciduais durante a sua introdução, resultar numa frequência aceitável de cefaléia e diminuir a necessidade de tampão sangüíneo peridural.
Apesar do designer das agulhas existentes no mercado serem semelhantes, do ponto de vista prático, elas se diferenciam bastante na questão da constituição da agulha (resistência aos tecidos, maleabilidade, formato do canhão translúcido no qual está inserido a parte metálica), o que impacta decisivamente na técnica anestésica e nas intercorrências relacionadas ao ato anestésico.
Na prática anestésica, a instabilidade do material e baixa resistência proporciona deformação da agulha com bastante facilidade, o que não somente impacta na segurança, com risco de quebra de agulha durante a execução da anestesia, como também aumenta a necessidade de punções repetidas e maior número de agulhas utilizadas por paciente. Apesar da ponta desenhada para separar as fibras da dura-máter ajudar a reduzir a ocorrência de cefaléia pós-raqui, pelo número maior de punções necessárias para realizar a anestesia em decorrência da baixa qualidade do material de algumas agulas, pode haver aumento da incidência de cefaleias pós-raqui. Isto acarreta não somente prejuízo ao paciente, como também aumento de custos para o tratamento da cefaleia, incluindo necessidade de nova internação em alguns casos de dor incapacitante. Além disso, a característica da constituição da agulha dificulta a técnica, podendo haver desvio da angulação da agulha ao atravessar as estruturas até o espaço
raquidiano, aumentando a chance de falhas, novas punções e dificuldades em pacientes com deformidades de colunas e idosos com tecidos já mais rígidos e com calcificações mais acentuadas. Entretanto, independente da marca, agulhas não cortantes podem diminuir o dano na duramáter e causar menos perda de LCR. Estudos comparativos entre agulhas 27G de Quincke e 27G de Whitacre (não cortante) sugerem que esta última está associada a incidência mais baixa de cefaleia (Erikson et al., 1998).
Tratamento
Uma variedade de tratamento da cefaléia pós-punção foi proposta e inclui analgésicos, drogas antiinflamatórias não esteróides, esteróides, ácido tânico, compressão abdominal, hidratação forçada e implantação de catgut no orifício da duramáter. Nenhum desses tratamentos propostos mostrou um benefício consistente.
Repouso no leito, analgésicos e hidratação constitui o melhor tratamento conservador.
Em razão do repouso no leito, a hidratação excessiva deve ser evitada pois há freqüente necessidade de assumir a posição ereta para a micção, e desse modo ela não se mostrou vantajosa em relação à hidratação normal. A maioria das cefaléias pós-punção se resolvem em sete dias. A ausência de cefaléia após 24 horas de tratamento é definida como sucesso.
Os tratamentos mais aceitos para cefaléia pós-punção são infusão peridural de solução salina, cafeína venosa ou oral e tampão sangüíneo por via peridural. A cafeína provavelmente alivia a cefaléia pela reversão reflexa da vasodilatação cerebral, enquanto que a infusão de solução salina peridural ou o tampão sangüíneo param a perda do LCR pelo orifício na duramáter, restabelecendo a pressão normal do LCR.
Em raros casos o fechamento cirúrgico da dura-máter é necessário.
Em 80 a 85% dos casos se resolve com 5 dias sem nenhum tratamento. Repouso, analgésicos, hidratação é geralmente satisfatória para pacientes que se submeteram a cirurgias extensas. Hidratação aumenta a produção de liquor, e quando a produção
excede a perda, a pressão liquorica é mantida. Os sintomas melhoram em 50% dos casos e não interfere na atividade normal do paciente. Em 35% dos casos necessita de repouso no leito para melhora e em 15% o paciente não consegue sentar para se alimentar, pela intensidade dos sintomas.
Durante a CPR existe uma vasodilatação compensatória dos vasos cranianos para restaurar o volume intracraniano. A cafeína, vasoconstrictor cerebral, é eficaz em 8%
dos casos. Solução de 500mg de cafeína em 1000ml de Solução de Ringer Lactato. O uso de 300mg dose única oral, parece ter efeito similar. Se a CPR é incapacitante e persiste por mais de 24 horas após tratamento conservador, um tampão sangüíneo peridural está indicado. O tampão sela o orificio da dura e desloca o líquor para o cérebro e seu efeito é imediato e normalmente curativo. Um tampão sangüíneo peridural é feito pela localização da agulha no espaço peridural perto da punção dural, injetando assepticamente de 10-20 ml de sangue autólogo. A eficácia fica em torno de 90 a 95% e pode ser repetido se não houver melhora após 24 horas. Falha em dois procedimentos indica falha no diagnóstico. Algumas complicações associadas ao tampão sangüíneo têm sido relatadas, embora pequenas dores nas costas e um certo desconforto na nuca, possam ocorrer, sendo que, se resolvem entre 24-48h e melhoram com o uso de analgésicos. O uso de corticoides não tem evidência científica quanto à melhora nos resultados do tratamento conservador. Deve sempre ser considerado o risco-benefício e a resposta individual do paciente. Há relatos de melhora com hidrocortisona (100mg).
Recentes estudos sugerem que a serotonina, um potente vasoconstritor cerebral, tem um papel importante na fisiopatologia da cefaléia migratória. Sumatriptan é um agonista do receptor tipo 1-d da serotonina, e tem sido empregado com sucesso no tratamento da cefaléia.
Pacientes que não presentam melhora após o primeiro tampão sanguíneo, há necessidade da avaliação do neurologista para outros diagnósticos diferencias. Sintomas atípicos ou associados também merecem consulta com o neurologista.
Obs: Excedrin ou Tylenol DC (Paracetamol 500mg + Cafeína 65mg) – 2 comprimido de 6/6h
Sumax (50 mg ou 100 mg) – até 300 mg podem ser administradas em 24 h, com intervalo de 3h.
Referências
1-Eriksson AL, Hallén B, Lagerkranser M et al - Whitacre or Quincke needles- does it really matter. Acta Anaesthesiol Scand, 1998;113: 17-20).
1-Horlocker TT.Complications of spinal and epidural anestesia.Anesthesiol Clin North Am,2000;18:461-485.
2-Neal MJ.Update os postdural puncture headache.Tech Reg Anesth Pain Manage,1998;2:202-210
3 NEVES, José Francisco Nunes Pereira das et al. Uso da hidrocortisona no tratamento e na prevenção da cefaléia pós-punção da dura-máter: relato de casos. Rev.
Bras. Anestesiol. [online]. 2005, vol.55, n.3 [cited 2013-04-24], pp. 343-349 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 70942005000300011&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0034-7094.
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000300011. -
Bateman DN - Sumatriptan. Lancet, 1993;341:221-224.
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5Carp H, Singh PJ, Vadhera R et al - Etiects of the serotonin-receptor agonist sumatriptan on postdural puncture headache: Report os six cases. Anesth Analg, 1994;79:180-182.
6Collier BB - Treatment for post dural puncture headache. Br J Anaesth, 1994;72:366-367.
Figura 1 – Fluxograma de atendimento da cefaleia pós-raqui.
Suspeita clínica Cefaléia Pós-raqui
Típica
Anamnese e exame físico Notificar o caso Orientar paciente
Tratamento conservador*
Reavaliação após 24h
Melhora
Alta ou Manutenção do tratamento conservador por mais 24h na melhora parcial
Não melhora ou piora
Considerar Tampão sanguíneo
Se melhora, alta Não melhora - parecer
neurologista e segundo tampão após 24h
Não típica
Parecer Neurologista
Figura 2 – Fluxograma para atendimento conservador na cefaleia pós-raqui.
Excedrin (Paracetamol 500mg + Cafeína 65mg) – 2 comprimido de 6/6h. Sumax (50 mg ou 100 mg) – até 300 mg podem ser administradas em 24 h, com intervalo de 3h. Hidrocortisona 100mg.
