PROTOCOLO TRANSFUSIONAL AGÊNCIA TRANSFUSIONAL CONTROLE HISTÓRICO

(1)

CONTROLE HISTÓRICO

Revisão

Data

Nº

Páginas

Histórico

Alteração

Elaboração

Verificação

Aprovação

Nº 00 29/07/2006 12 Emissão Inicial Dra Adrieli Loureiro e

Dr. Antônio Pinho

Dr. Guilherme Milhomem

Enf. Mariana Keesen

Nº 01 02/08/2006 12 Revisão Dra Adrieli Loureiro e Dr. Antônio Pinho

Dr. Guilherme

Milhomem Enf. Mariana _Keesen

Nº 02 25/11/2006 12 Revisão Dra Adrieli Loureiro e _{Dr. Antônio Pinho} Dr. Guilherme _Milhomem Enf. Mariana Keesen

Dr. Guilherme

Milhomem Enf. Mariana Keesen

Dr. Guilherme

Milhomem Enf. Mariana _Keesen

Nº 05 28/01/2008 22 Revisão Dra Adrieli Loureiro e _{Dr. Antônio Pinho} Dr. Guilherme _Milhomem Enf. Mariana Keesen

Nº 06 12/03/2009 51 Revisão

Dra Adrieli Loureiro e Dr. Antônio Pinho

Dr. Antônio Pinho, Dra Adrieli e Enf.

Sibelle Alves

Enf. Mariana Keesen

Nº 07 31/03/2010 38 Revisão

Dr. Antônio Pinho e Dra Adrieli Loureiro

Enf. Sibelle Alves e Enf. Mariana

Keesen

Nº 08 30/09/2011 38 Revisão

Dr. Antônio Pinho e Dra Adrieli Loureiro

Enfs. Sibelle Alves e Mariana Keesen e

Dra. Adrieli Loureiro

Nº 09 20/02/2013 28 Revisão

Dra Adrieli Loureiro e Dr. Antônio Pinho Dr. Antônio Pinho, Dr. Glaciano Nogueira e Dra. Juliana Moreira Dra. Adrieli Loureiro

Nº 10 27/03/2014 30 Revisão Dra Adrieli Loureiro e _{Dr. Antônio Pinho}

Dra. Keylla Borges e Dra. Adrieli

Loureiro

Enf. Camila Olímpio, Enf. Fernanda Martins e Dra. Adrieli

Loureiro

AGÊNCIA TRANSFUSIONAL

Estabelecido em: (07/2006)

(2)

ALTERAÇÕES REALIZADAS:

• Alteração de limite para transfusão de crioprecipitado após descongelamento do mesmo;

• Inserido sobre utilização de filtro em casos de concentrado de hemácias fenotipadas;

• Detalhamento das indicações para irradiação e desleucocitação de hemocomponentes;

• Inseridas outras classificações para reações transfusionais;

• Adequação do item “REFERÊNCIAS”.

OBJETIVOS:

1. Padronizar conduta médica;

2. Garantir segurança assistencial-transfusional.

CAMPOS DE APLICAÇÃO:

1. Agência transfusional (AGT);

2. Bloco cirúrgico (BC);

3. Centro de tratamento intensivo (CTI);

4. Hospitais e clínicas conveniados;

5. Pronto atendimento (PA);

6. Unidade de internação (UI).

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE

MANUAL DE HEMOTERAPIA

PRINCÍPIOS BÁSICOS

• Apesar dos avanços nas áreas de sorologia e imunohematologia, as transfusões ainda

apresentam riscos imediatos e tardios, devendo ser criteriosamente indicada.

• Antes de indicar uma transfusão o médico deve avaliar a relação risco/benefício do

procedimento, prescrevendo apenas aquelas transfusões que não podem ser substituídas

por outra modalidade de tratamento.

• A indicação da transfusão constitui objeto de análise pelo serviço de hemoterapia. O

hemoterapeuta poderá contraindicar a transfusão após discutir o caso com o médico

assistente se julgar que o risco supera o benefício potencial da transfusão.

• A solicitação de transfusão de hemocomponentes deve ser feita em formulário específico

com preenchimento de todos os campos conforme legislação.

• Para o preenchimento da Solicitação de Transfusão, Termos de Responsabilidade e de

Ciência, consultar o PRS-AGT-002.

• Toda transfusão de hemocomponentes deve ser prescrita por um médico. Esta prescrição

deve ser registrada no prontuário do paciente na instituição.

• Para fins de rastreabilidade os n° das bolsas transfundidas devem ser registrados no

prontuário, obrigatoriamente, assim como, a data, o horário de início e término de cada

bolsa infundida, os dados vitais antes, durante e ao término da transfusão.

(3)

• As transfusões devem ser realizadas por profissionais de saúde habilitados, qualificados e

conhecedores dessas normas, e só podem ser realizadas sob supervisão médica.

• Preferencialmente, as transfusões devem ser realizadas durante o dia.

• Deve-se utilizar equipo próprio para transfusão, dotado de filtro padrão.

• Os primeiros dez minutos da transfusão devem ser acompanhados por profissional de

saúde qualificado para tal, o qual deve permanecer ao lado do paciente durante este

intervalo de tempo. Durante o transcurso do ato transfusional o paciente deve ser

periodicamente observado possibilitando a detecção precoce de eventuais reações

transfusionais (RT). Se houver alguma RT o médico deve ser chamado imediatamente.

• Hemocomponentes são obtidos a partir de doações de sangue total de voluntários não

remunerados, o que limita a sua disponibilidade. A captação de doadores deve ser uma

obrigação a ser compartilhada por toda a equipe de saúde (médicos e equipe de

enfermagem, principalmente) não devendo ficar a cargo apenas da equipe de hemoterapia.

• Dúvidas e situações não previstas neste protocolo contactar o médico responsável pela

AGT e/ou o Comitê Transfusional.

Amostras

• As amostras para testes pré-transfusionais devem ser identificadas no momento da coleta

com nome completo do paciente sem abreviaturas, registro do paciente, data e hora da

coleta e nome legível do responsável pela coleta da amostra.

• Amostras hemolisadas ou com volume insuficiente para execução dos testes

pré-transfusionais não podem ser aceitas pelo serviço de hemoterapia (ver PRS-AGT-005).

• O auxiliar de banco de sangue ao receber solicitação de transfusão, confere dados da

mesma com os da identificação da amostra de sangue. Não realiza exames se houver

discrepância entre o pedido e a amostra até que a dúvida seja sanada, inclusive sendo

necessária coleta de nova amostra.

Manuseio de hemocomponentes

• Nenhum medicamento pode ser adicionado à bolsa do hemocomponente, e nem ser

infundido em paralelo (na mesma linha venosa), à exceção de soro fisiológico (SF a 0,9%),

em casos excepcionais;

• Não podem ser infundidos na mesma via da bolsa de sangue: soro glicosado de quaisquer

concentrações, Ringer-lactato, ou qualquer outro líquido diferente de SF 0,9% puro;

• Não utilizar ebulidores, microondas e afins para aquecimento das bolsas de

hemocomponentes;

• Não imergir as bolsas de hemocomponentes em quaisquer líquidos;

• Não transfundir sob pressão devido ao risco de hemólise mecânica;

• Após abertura do sistema, transfundir em até quatro horas;

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)

Descrição do hemocomponente

(4)

Teor de hemoglobina

>45g/unidade

Hematócrito

50-80%

Validade

35 ou 42 d, CPDA-1 ou SAG-M

Temperatura para armazenamento

02º C a 06º C

É obtido após a centrifugação do sangue total e separação do plasma rico em plaquetas.

Indicações

A função das hemácias é carrear oxigênio aos tecidos e órgãos. Portanto, a transfusão do CH está

indicada quando existirem sinais e sintomas de comprometimento da oxigenação que não possam

ser corrigidos sem a transfusão. O nível de hemoglobina (Hb) do paciente é apenas um dos

parâmetros para a decisão transfusional.

As bolsas de CH que tem Hb S presente não devem ser utilizadas em pacientes portadores de

hemoglobinopatias, recém-nascidos (RN), em cirurgias, em ventilação mecânica (VM), nem ser

desleucocitadas.

Anemia crônica

Diagnosticar e tratar a causa da anemia.

Indicada a transfusão se houver sinais de descompensação hemodinâmica.

Pacientes sem doenças cardiorrespiratórias ou infecciosas graves concomitantes aceitam-se como

satisfatórios níveis de Hb de aproximadamente 06-07g/dL desde que sem sinais de hipóxia

tecidual.

Anemia aguda

Corrigir hipovolemia com soluções cristaloides.

Pacientes jovens sem doenças cardiorrespiratórias concomitantes podem suportar a perda de 20 a

30% da sua volemia, sem comprometimento da oxigenação tecidual.

Indicada a transfusão de CH nos pacientes que perderam mais de 20% da sua volemia e/ou que

mantêm sinais de hipóxia após reposição volêmica.

Pacientes coronariopatas devem manter níveis de Hb adequados à sua condição de acordo com a

avaliação do médico assistente. Para indicação da transfusão podem ser utilizados valores de Hb

08 ou 09g/dL como gatilho transfusional.

Os casos de anemia hemolítica autoimune transfundir somente na vigência de instabilidade

hemodinâmica, insuficiência respiratória ou falência de órgãos.

Necessidade Transfusional Baseada na Concentração de Hemoglobina

Transfusão não está indicada quando o nível de Hb for maior que 10g/dL, exceto nos pacientes em

fase aguda de infarto agudo do miocárdio (IAM), cuja Hb deve maior ou igual a 11g/dL.

Cardiopatas e/ou pneumopatas graves devem ser, rigorosamente, acompanhados pelo especialista

da área.

Quando o nível de Hb for menor que 07g/dL, a transfusão está quase sempre indicada.

A transfusão deve ser administrada conforme a velocidade de perda. No máximo, 02 unidades de

CH por solicitação. Recomendada reavaliação do paciente após cada unidade transfundida, até

que sejam atingidos o nível de Hb entre 07 e 10g/dL e a estabilidade hemodinâmica.

A estratégia correta com níveis de Hb entre 07 e 10g/dL é menos clara. Verificar quadro clínico e

parâmetros laboratoriais.

(5)

Pacientes com mais de 65 anos ou cardiopatas instáveis e pneumopatas, transfundir quando o

nível de Hb estiver entre 08 e 10,0 g/dL.

Em pacientes acima de 65 anos sintomáticos, é aceitável transfundir quando o nível de Hb for

inferior a 10g/dL.

Em pacientes urêmicos com sangramento, avaliar transfusão se o nível de Hb for inferior a 10g/dL.

Devido à dificuldade em se ter certeza sobre a quantidade exata da perda sanguínea segue tabela

para classificar o choque hipovolêmico correlacionando perda sanguínea e sinais clínicos.

Necessidade de Transfusão Baseada na Estimativa de Volume Perdido

• 15% (750mL): não transfundir, exceto se houver anemia prévia ou se o paciente for incapaz de

compensar a anemia por comprometimento cardíaco ou pulmonar severos.

• 15-30% (800-1500mL): infusão de cristaloides ou coloides sintéticos; geralmente, não é

necessária transfusão de CH, exceto nas condições citadas acima ou se a hemorragia persistir.

• 30-40% (1500-2000mL): faz-se necessária reposição rápida de volume com cristaloides ou

coloides sintéticos, e provavelmente, será preciso transfundir CH.

• > 40% (>2000mL): reposição rápida de volume e transfusão de CH.

Avaliação Clínica do Volume Sanguíneo Perdido

Critérios avaliados

Classes

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Pulso (bpm)

Taquicardia

Leve

100-120

120 > 120

Perfusão capilar (s)

Normal

Lenta (>2s)

Indetectável

FR

Normal

Taquipnéia

Fluxo urinário (mL)

>30

20-30

10-20

0-10

Extremidades

Cor normal

Pálidas

Pálidas e frias

Compleição

Normal

Pálida

Acinzentada

Estado mental

Alerta

Ansiedade/

Agressividade

Ansiedade/

Agressividade/

Sonolência

Sonolência/

Confusão/

Inconsciência

Perda

sangue

%

<15

15-30

30-40

>40

Volume

(mL)

750 800-1500

1500-2000

>2000

Pressão

arterial

Sistólica

Inalterada

Normal

Reduzida

Muito reduzida

Diastólica

Inalterada

Aumentada

Reduzida

Muito reduzida/

imensurável

Anemia pré-cirúrgica

Diagnosticar a causa e tratá-la, se possível. Nos pacientes em que isto não for possível, a decisão

transfusional dependerá de fatores como nível de Hb condições clínicas do paciente, tempo e porte

da intervenção e perda sanguínea estimada.

(6)

Raramente, indivíduos com nível de Hb maior que 09g/dL, sem doenças cardiorrespiratórias

concomitantes, que serão submetidos a cirurgias de pequeno porte necessitarão de transfusões no

pré-operatório.

Em pacientes com comprometimento cardiorrespiratório, idosos e/ou que serão submetidos a

grandes cirurgias a recomendação é transfundir o paciente até que este deixe de ter indicação de

transfusão o que em termos de valores pode ser considerado Hb maior que 12g/dL.

Reserva cirúrgica e transfusão pré-operatória

Considerar os fatores descritos acima.

Perda de 500mL de sangue (ou 12mL/kg na criança), representa uma redução de 01 a 1,5g/dL no

nível de Hb do paciente, perda que pode ser reposta com 1 unidade de CH.

Portanto, a reposição através de transfusões durante a cirurgia deverá levar em conta também

estes parâmetros lembrando que a reposição da volemia com soluções cristaloides ou coloides é

importante para manter uma perfusão tecidual adequada durante o procedimento, e que o uso

adequado destas soluções poderá minimizar ou até mesmo evitar a necessidade de transfusões.

Finalizando, deve-se considerar que indivíduos em bom estado clínico podem suportar perdas de

20 a 30% da sua volemia sem sinais de hipóxia tecidual e sem necessidade de transfusões.

Nestes pacientes o nível de Hb será recomposto fisiologicamente poucas semanas após a cirurgia.

Reserva Cirúrgica de CH

O esquema de previsão de utilização cirúrgica de CH objetiva auxiliar o médico a decidir sobre o

nº de CH a ser reservado no pré-operatório, de acordo com Organização Mundial de Saúde

(OMS) e protocolo transfusional.

Recomendação abaixo: avaliar necessidade na consulta de risco cirúrgico

(+) = unidades adicionais que possam ser necessários, dependendo de complicações cirúrgicas.

01 unidade (U) = 01 bolsa de CH de 300 mL, em média.

Em caso de cirurgias eletivas pode-se indicar a doação autóloga.

Recomendação da OMS quanto às reservas cirúrgicas prévias:

Procedimentos

Unidades

Cirurgia Geral

Gastrectomia parcial

1 Esofagectomia

1 Esofagogastrectomia

1 Hérnia de hiato

1 Colectomia

2 Tireoidectomia

2 (+2)

Obesidade Mórbida

2 (+2)

Cardiotorácicos

Lobectomia/pneumectomia

2 Cirurgia cardíaca aberta

4 (+4)

Troca de válvula cardíaca

2

(7)

Vascular

Endarterectomia aorto-ilíaca

4 Bypass fêmuro-poplíteo e íleo-femural

2 Ressecção de aneurisma aórtico-abdominal

6 Neurocirurgia

Craniotomia, craniectomia

1 Lesão de encéfalo, hematoma extra- e subdural

1 Meningioma

4 Cirurgia vascular (aneurisma, malformação A-V)

3 Urologia

Cistectomia radical 4

Nefrolitotomia a céu aberto

2 Prostatectomia a céu aberto

2 Transplante renal

2 Ginecologia e obstetrícia

Placenta prévia/retida

4 Hemorragia pré/pós-parto

2 Histerectomia estendida abdominal ou vaginal

2 Miomectomia

1 Mola hidatiforme

2 Ooforectomia radical

2 Mastectomia simples

1 Mastectomia radical

2 Ortopedia

Reposição total de quadril

2 (+2)

Fratura de cabeça de fêmur

2 Fixação interna de fêmur

2 Fixação interna de tíbia ou tornozelo

1 Artroplastia total de quadril

3 Fusão espinhal (escoliose)

2 Descompressão espinhal

2 Cirurgia de nervo periférico

1 Prótese total de joelho

1 Doação autóloga

Consiste na doação de sangue de determinado doador/paciente a ser usado somente por ele

mesmo.

Encaminhar o doador/paciente para AGT com solicitação de transfusão (preencher o campo

‘’transfusão autóloga’’), contendo volume, data e hospital da provável utilização, nome e CRM do

médico solicitante.

Nos casos de coleta de mais de uma unidade, indica-se a reposição de hematínicos.

O hemoterapeuta responsável pelo serviço poderá contraindicar o procedimento.

(8)

Em caso de sorologia não-negativa, o médico assistente será comunicado por carta antes do

procedimento cirúrgico.

Para transfusão de bolsas autólogas são obrigatórios realização de sorologia, reclassificação da

bolsa e prova de compatibilidade.

Critérios específicos para coleta de doação autóloga:

• Dosagem de Hb: mínimo de 11g/dL.

• Não há limite máximo de idade (desde que em boas condições clínicas).

• Intervalo(s) entre coleta(s) e data da provável utilização:

• Em caso de coleta de uma unidade, esta deverá ser realizada entre 15 e 05 dias antes da

data da cirurgia.

• Em caso de duas unidades o intervalo mínimo entre as duas coletas é de 07 dias, e o da

última coleta é de 05 dias em relação à data da cirurgia.

Contraindicações:

• Evidência de infecção ou risco de bacteremia (inclusive tratamento dentário).

• História de cardiopatia ou AVC.

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)

Descrição do hemocomponente

O CP randômica é obtido após a centrifugação do plasma rico em plaquetas, que é separado em

CP e plasma fresco. Cada unidade de CP randômica contém:

Volume por unidade

50 a 70mL

Contagem de plaquetas

> 5,5 x 10

10

/unidade

Validade

05 dias

Temperatura para armazenamento

20 a 24°C, sob agitação constante

Pode ser obtido também a partir do procedimento de aférese (CPA). Cada unidade CPA contém:

Volume por unidade

≥

200mL

Contagem de plaquetas

≥

3,0 x 10

11

/unidade (plaquetaférese simples)

≥

6,0 x 10

11

/unidade (plaquetaférese dupla)

Validade

05 dias

Temperatura para armazenamento

20 a 24°C, sob agitação constante

É um hemocomponente de menor disponibilidade devido a seu reduzido período de validade e ao

fato de serem necessários em média, 07 doadores para uma transfusão de CP randômicas em

adultos. Portanto, é necessária a reserva do hemocomponente com a maior antecedência possível.

Indicações

(9)

O intervalo entre cada transfusão dependerá das condições do paciente como consumo, produção,

doença de base.

Transfusões profiláticas

A dose indicada é de uma unidade a cada 7 a 10 Kg de peso. O incremento plaquetário esperado

após a transfusão é que a contagem de plaquetas se eleve em torno de 50.000/mm

3

por 48h.

Pacientes que apresentam contagem de plaquetas menor que 10.000/mm

3

deverão ser

transfundidos em sua grande maioria.

Nos casos em que o paciente se apresente febril, com sangramento ativo ou com quadro infeccioso

grave o valor a ser considerado é de 20.000/mm

3

.

Em situações em que haja consumo aumentado ou comprometimento da produção plaquetária a

meia vida da plaqueta diminui e o paciente poderá necessitar de transfusões mais frequentes

(24/24h ou, raramente, de 12/12h).

No pós-operatório de cirurgias neurológicas e oftalmológicas é indicada a manutenção de uma

contagem de plaquetas acima de 100.000/mm³ para a maioria dos pacientes.

Transfusões terapêuticas

Pacientes que apresentem contagem de plaquetas menor que 50.000/mm³ e sangramento ativo

devem ser transfundidos na maioria das situações. Nos casos em que a contagem for maior que

50.000/mm³ e o sangramento persistir, outras causas de sangramento deverão ser investigadas

antes da transfusão, como outros distúrbios de coagulação, fatores locais, uso de medicamentos

que afetam a agregação plaquetária, etc.

Sangramentos abundantes indicam quase sempre a presença de fatores locais associados à

plaquetopenia. Pacientes cirúrgicos deverão ter sua ferida operatória revisada.

Transfusão pré-operatória

Deverão ser transfundidos aqueles pacientes que serão submetidos a cirurgias e que apresentam

contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm

3

. Transfundir, no máximo, até 12h antes da cirurgia.

Reserva cirúrgica e transfusão pré-operatória

Pacientes que serão submetidos a cirurgias neurológicas, oftalmológicas e cardíacas e que

apresentem contagem de plaquetas menor que 100.000/mm

3

deverão ser transfundidos durante o

procedimento caso apresentem sangramento maior que o esperado.

Contraindicações (exceto se houver sangramento que coloque em risco de morte)

••••

Pacientes com púrpuras imunes sem sangramento importante;

••••

Pacientes com contagem de plaquetas maior que 50.000/mm³ (exceto nas situações descritas

acima);

••••

Pacientes com trombocitopenia induzida por heparina.

••••

Pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica.

TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Descrição do hemocomponente

(10)

Obtido através do congelamento do plasma após a separação do concentrado de plaquetas.

Volume

≥

150mL

Fator VIII

> 0,7 UI/mL

Validade

Um ano

Temperatura armazenagem

≤

- 20°C

Contém, ainda, fatores II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII e proteínas C e S e antitrombina III.

Transfundir o mais brevemente possível após o descongelamento, não excedendo 24h se mantido

em temperatura de 02º a 06ºC.

Tempo para descongelamento: em média, 40min em banho-Maria a 37°C.

Durante o descongelamento em banho-Maria a bolsa deve ser protegida por um invólucro plástico

para evitar contaminação.

Não pode ser recongelado.

Para assegurar a qualidade do hemocomponente o descongelamento da bolsa é realizado na AGT.

O nº de transfusões e o intervalo entre elas dependerão da correção do coagulograma e/ou fim do

sangramento.

A dosagem habitual é de 10mL/kg.

Indicações

Transfusões profiláticas

Pacientes com distúrbios de coagulação secundários à deficiência de fatores de coagulação que

serão submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos onde não houver disponível o fator

liofilizado para uso isolado.

O objetivo destas transfusões deve ser a diminuição do TP e/ou TTPA a valores inferiores a 1,5

vezes o valor normal.

Transfusões terapêuticas

Indicado em pacientes com sangramentos secundários à deficiência de fatores de coagulação

(CIVD, deficiência de vitamina K, deficiência de fator V e XI, uso de cumarínicos, etc.), deficiência

de protrombina, fator VIII, fator X e fator IX na ausência do concentrado de fator específico.

Contraindicações

Não deve ser utilizado como expansor de volume, como fonte protéica para deficiências

nutricionais ou tratamento de edemas, em pacientes com TP ou TTPA

≤

1,5 vezes o valor normal,

como cicatrizante, como fonte de imunoglobulinas, como antagonista da heparina, nem para o

tratamento de pacientes hemofílicos (utilizar os concentrados de fator específicos).

TRANSFUSÃO DE CRIOPRECIPITADO (CRIO)

Descrição do hemocomponente

É obtido após o descongelamento, centrifugação e desprezo do plasma sobrenadante de uma

unidade de PFC.

(11)

Volume

10 a 30 mL

Fibrinogênio

>140mg/dL

Validade

Um ano

Temperatura de armazenamento

≤

- 20°C

Além do fibrinogênio contém fator VIII, fibronectina, fator XIII e fator de von Willebrand.

Transfundir o mais brevemente possível após o descongelamento, não excedendo seis horas se

mantido em temperatura ambiente de 20º a 24ºC.

Tempo para descongelamento: em média, 40min em banho-maria a 37°C.

Durante o descongelamento em banho-maria a bolsa deve ser protegida por um invólucro plástico

para evitar contaminação. Para assegurar a qualidade do hemocomponente o descongelamento

da bolsa é realizado na AGT.

Uma vez descongelado, não pode ser recongelado.

O nº de transfusões e o intervalo entre elas dependerão da correção do coagulograma e/ou fim do

sangramento.

A dose recomendada é de uma unidade para cada 7 a 10 Kg a cada 12 a 24h.

Indicações

Anormalidades do fibrinogênio congênitas ou adquiridas (mais comum é em casos de CID), para o

tratamento de sangramentos em pacientes com doença de von Willebrand e deficiência de fator XIII

quando não houver concentrado específico disponível.

Em situações de risco de vida, quando não houver concentrado de fator VIII disponível, pode ser

utilizado para controlar o sangramento de pacientes com hemofilia A até a obtenção que do

concentrado.

Contraindicações

Qualquer situação que não as previstas acima (se utilizado de maneira inadequada pode induzir o

aparecimento de fenômenos tromboembólicos).

HEMOCOMPONENTES ESPECIAIS

Hemocomponentes Desleucocitados

O uso de filtros especiais para desleucocitação está indicado para redução de leucócitos para

prevenir reações febris não hemolíticas, em pacientes que já experimentaram esse tipo de reação

previamente.

Reduzem o risco de transmissão de citomegalovírus (CMV) em pacientes imunossuprimidos CMV

negativos, pacientes com doenças hematológicas graves que são dependentes de transfusões

(para evitar a aloimunização HLA) e transfusão intrauterina.

Nos casos onde há indicação de CH fenotipadas só haverá necessidade de desleucocitação se

história prévia de reação transfusional febril não hemolítica.

Se o paciente tem indicação de receber um tipo de hemocomponente desleucocitado os demais

também devem ser.

Só podem ser desleucocitados os concentrados de hemácias e plaquetas.

Indicações:

(12)

• Anemias hemolíticas hereditárias;

• História de duas reações febris não-hemolíticas para CH e uma para CP;

• Síndromes de imunodeficiências congênitas;

• Candidatos a transplante de medula óssea;

• Anemia aplástica;

• Leucemia mielóide aguda;

• Doenças onco-hematológicas graves até esclarecimento diagnóstico;

• Portadores de doenças plaquetárias cuja necessidade transfusional é frequente;

• Prevenção de Infecção para CMV nas seguintes situações:

− Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV;

− Candidato a transplante de órgãos e TMO se doador e receptor forem negativos para CMV;

− Transfusão intra-uterina;

− Gestantes com sorologia não-reativa ou desconhecida para CMV;

− RN prematuros e de baixo peso (1.200g) de mães CMV negativas ou com sorologia desconhecida.

Hemocomponentes Irradiados

Os hemocomponentes celulares são submetidos à irradiação gama com o intuito de exterminar os

linfócitos viáveis que, por sua vez, são as células responsáveis pela reação do enxerto contra o

hospedeiro transfusional (GVHD transfusional).

Indicados em receptores de transplante de medula óssea, síndromes de imunodeficiência

congênitas, transfusão intrauterina, transfusão entre familiares, transfusão de RN menor que

1200g, transfusões dirigidas de parentes de primeiro grau.

Se o paciente tem indicação de receber um tipo de hemocomponente irradiado os demais também

devem ser.

Só podem ser irradiados os concentrados de hemácias e plaquetas.

Indicações:

• Transfusão intra-uterina;

• Exsanguíneotransfusão, obrigatoriamente, quando houver transfusão intra-uterina prévia;

• Recém-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo peso (1.200g);

• Portadores de imunodeficiências congênitas graves;

• Pós-transplante de medula óssea autólogo ou alogênico;

• Pós-transplante com células progenitoras hematopoiéticas de cordão umbilical ou placenta;

• Pacientes tratados com análogos da purina (fludarabina, cladribine, deoxicoformicina);

• Receptor de transplante de órgãos sólidos em uso de imunossupressores;

• Portadores de linfomas, leucemia mielóide aguda e anemia aplástica em uso de imunossupressor ou até seis

meses prévios;

• Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatíveis;

• Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com o doador.

CH Lavadas

Consiste na introdução de soro fisiológico estéril na bolsa de CH e centrifugação, sob fluxo laminar,

para redução de proteínas plasmáticas e restos celulares responsáveis por reação transfusional

alérgica severa.

(13)

O procedimento para sua obtenção é demorado (em média de 2h onde se acrescentam tempo de

transporte e provas pré-transfusionais). Deve ser transfundido em até 24h devido ao risco

aumentado de contaminação bacteriana.

Sua utilização deve ser programada.

Indicado para pacientes alérgicos a proteínas do plasma, em que o uso de pré-medicação não é

suficiente para evitar a reação, história de anafilaxia à proteínas do plasma, pacientes sabidamente

portadores de deficiência de IgA.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Transfusão maciça

Transfusão maciça é aquela em que o paciente recebe uma quantidade de sangue

aproximadamente igual à sua volemia em 24h ou o equivalente a 20 bolsas de CH ou reposição de

≥

50% da volemia em 3h.

As principais causas que podem levar à transfusão maciça são sangramentos em coagulopatias,

traumas, hemorragias intraoperatórias de grande monta, hemorragia do trato digestivo e ruptura de

aneurisma de aorta.

Cabe ao médico assistente a correta identificação e conduta frente às complicações decorrentes de

uma transfusão maciça, a saber: hipervolemia, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos,

hipocalcemia, intoxicações com citrato (se necessária reposição de cálcio, fazê-la em outro acesso

venoso), hipoglicemia, hipotermia.

Distúrbios de coagulação decorrentes do quadro de base ou complicação da terapêutica devem ser

avaliados caso a caso a necessidade de reposição de PFC ou Crio de acordo com resultados do

coagulograma.

Transfusão de CP está indicada quando a perda sanguínea do paciente for maior que 150% ou o

paciente possuir plaquetopenia.

Ao serem detectadas situações que se encaixem na definição acima o auxiliar de banco de sangue

deve se comunicar com o hemoterapeuta da AGT devido às possíveis complicações metabólicas

(coagulopatia por hemodiluição, coagulação intravascular disseminada, hipocalcemia e

hipomagnesemia, hiperpotassemia), advindas da reposição maciça de hemocomponentes assim

como hipotermia e embolia gasosa.

O tipo sanguíneo das bolsas de CH será o mesmo do paciente; eventualmente, se os estoques se

esgotarem poderão ser usados O negativo e O positivo.

Eventualmente, poderão ser utilizados concentrados de plaquetas heterogrupo.

PFC pode ser utilizado do mesmo grupo do paciente ou do grupo AB.

Se não houver tempo hábil para a realização de provas pré-transfusionais, seguir orientações para

transfusão de extrema urgência.

Cálculo da Volemia em mL:

Adultos: peso (Kg) x 0,6

RN: peso (Kg) x 0,8

TRANSFUSÃO EM PEDIATRIA

(14)

O hemocomponentes tem as mesmas características já descritas.

A dose recomendada para crianças e neonatos é de 10 a15mL/kg; a velocidade de infusão em é

de 20 a 30mL/kg/hora não excedendo quatro horas após a abertura do sistema.

Na anemia em pacientes críticos não há um nível de Hb definido como gatilho transfusional. Os

mesmo parâmetros da perda aguda devem ser utilizados.

Os casos de anemia hemolítica autoimune transfundir somente na vigência de instabilidade

hemodinâmica ou falência de órgãos.

Devido às mudanças fisiológicas que acompanham o período de transição do RN a lactente e,

posteriormente, à criança, descrevemos abaixo indicações dos hemocomponentes.

Há situações que necessitam de reconstituição de sangue total, que compreende adição de uma

bolsa de PFC a uma unidade de CH (preferencialmente, do mesmo doador). São elas:

exsanguíneotransfusão, transfusão maciça, posterior a bypass cardiopulmonar, oxigenação

através de membrana extracorpórea (ECMO).

Recém-nascidos e lactentes menores de quatro meses de vida

Ao nascimento, 60 a 80% da Hb total é constituída por Hb fetal que tem maior afinidade pelo O

2

.

Nas primeiras semanas de vida a concentração de Hb total/hematócrito (Ht) total decresce

gradualmente, fato chamado de “anemia fisiológica”. É auto-limitada, geralmente bem tolerada e

não associada à anormalidade na infância. Normalmente, requer tratamento só se sintomática. RN

de baixíssimo peso ao nascimento podem apresentar maiores necessidade de transfusões de CH

devido ao rápido envelhecimento das hemácias, eritropoiese insuficiente e flebotomias repetidas.

Indicações gerais

• Ht menor que 20%/ Hb menor que 7,0g/dL e paciente com contagem reticulocitária baixa e

sintomas de anemia.

• Ht menor que 30%/ Hb menor que 10g/dL e paciente:

o

Em uso de capuz de O

2

menor que 35% ou catéter nasal de O

2

;

o

Em ventilação mecânica ou sob pressão positiva contínua com pressão de vias aéreas

media menor que 6cm de H

2

O;

o

Com bradicardia ou apneia importante (mais que seis episódios em 12h sem

necessidade de intervenção ou dois episódios em 24h que tenham tido necessidade de

intervenção);

o

Com taquicardia e taquipneia importante (mais de 180 bpm e/ou mais que 80

inspirações/min);

o

Com baixo ganho de peso (menos que 10g/dia por quatro dias recebendo mas de

100Kcal/Kg/dia);

o

Perda sanguínea aguda com avaliação periódica de Ht/Hb;

o

Grandes cirurgias.

• Ht menor que 30%/ hemoglobina menor que 12g/dL e paciente:

(15)

o

Em ventilação mecânica ou sob pressão positiva contínua com pressão de vias aéreas

media maior que 6cm de H

2

O;

o

Anemia nas primeiras 24h de vida independente da etiologia;

o

Perda cumulativa de sangue em uma semana maior que 10% do volume sanguíneo

total.

• Ht menor que 40%/ Hb menor que 13,5g/dL e paciente em dependência crônica de O

2.

• Ht menor que 45%/ Hb menor que 15g/dL e paciente:

o

Em ECMO;

o

Cardiopatia congênita cianótica;

o

RN de muito baixo peso (menor que 1000g) e idade menor que uma semana.

Lactentes com mais de quatro meses de vida e crianças

Indicações gerais

• Perda sanguínea aguda com hipovolemia não responsiva a outros tratamentos;

• Hb menor que 8g/dL com anemia sintomática;

• Anemia pré-operatória significativa sem outras terapêuticas corretivas disponíveis;

• Hb menor que 13g/dL e paciente com:

o

Doença pulmonar grave;

o

ECMO.

Anemias Crônicas/Hemoglobinopatias

A anemia crônica é melhor tolerada do que a aguda. Portanto:

• A causa da anemia deve ser estabelecida, o tratamento iniciado e a transfusão realizada

somente em caso de risco de vida;

• A transfusão deve ser administrada em intervalos máximos que garantam o não

aparecimento de sintomas no paciente;

• Nas hemoglobinopatias as transfusões estão muito mais vinculadas ao quadro clínico

apresentado do que o nível de hemoglobina; portanto, o suporte transfusional deve ser

orientado em conjunto com o especialista.

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)

O hemocomponente tem as mesmas características já descritas.

A dose recomendada para crianças e RN é uma unidade para cada 10kg de peso corporal. Nos

RN de muito baixo peso utiliza-se a dose de 05 a 10mL/Kg de peso.

Em lactentes e neonatos, sempre deverá ser realizada transfusão ABO compatível.

As recomendações para pacientes cirúrgicos e as contraindicações são semelhantes às do adulto.

Transfusão profilática de CP

(16)

Recém-nascidos e lactentes menores de quatro meses de vida

Situações em que a transfusão profilática de CP está indicada:

• 30.000/mm

3

em pacientes estáveis com falência de produção;

• 50.000/mm

3

em pacientes com:

o

Sangramento importante anterior (pulmonar ou intraventricular graus 3 e 4);

o

Peso menor que 1.000g e idade inferior a uma semana de vida;

o

Previamente a procedimentos invasivos (cirurgias, exsanguíneotransfusão);

o

Púrpura neonatal aloimune

o

Neonatos instáveis.

• 100.000/mm

3

em pacientes sob ECMO.

Lactentes com mais de quatro meses de vida e crianças

• Leucemias agudas, transplantes de medula óssea e tumores sólidos: 10.000/mm

3

para

pacientes internados e estáveis e 20.000/mm

3

para os instáveis (sinais de hemorragia,

febre alta, hiperleucocitose, queda rápida na contagem plaquetária, alterações na

coagulação) ou que não possam ser mantidos sob observação constante;

• LMA-M3: 20.000/mm

3

em pacientes estáveis sem qualquer sangramento e sem

coagulopatia;

• Falência de produção medular: 10.000/mm

3

;

• Trombocitopenia grave crônica: indicada transfusão na vigência de sangramento ou

durante procedimentos que podem evoluir com hemorragia.

Transfusão terapêutica de CP

RN e lactentes com menos de quatro meses de vida com qualquer sangramento e plaquetas

menor que 100.000/mm

3

;

Crianças com sangramento em sistema nervoso central ou intraocular e contagem plaquetária

menor que 100.000/mm

3

;

Crianças com sangramento em outros locais e plaquetas menor que 50.000mm3;

Defeito qualitativo de plaqueta com sangramento ativo;

Sangramento em pacientes em ECMO independente da contagem plaquetária.

TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

As características do hemocomponente assim como seu manuseio são as mesmas já descritas.

A dosagem habitual é de 10 a 15mL/kg, isogrupo.

Indicações em recém-nascidos, lactentes e crianças

•

Para preenchimento da membrana de ECMO;

•

Para reconstituição do sangue total em exsanguíneotransfusão;

•

Hemorragia por déficit de fatores de vitamina K-dependentes;

(17)

•

Correção de deficiências congênitas e adquiridas, isoladas ou combinadas de fatores de

coagulação para os quais não exista concentrado industrializado;

•

CIVD grave com sangramento ativo com RNI

≥

1,5 e/ou TTPA

≥

o valor controle;

•

Hemorragia em hepatopatias com déficit de múltiplos fatores de coagulação com RNI

≥

1,5

e/ou TTPA

≥

o valor controle;

•

Transfusão maciça com RNI

≥

1,5 e/ou TTPA

≥

o valor controle;

•

Plasmaférese para tratamento de púrpura trombocitopênica trombótica;

•

Na reversão de dicumarínicos em vigência de sangramento com risco de vida e na

ausência de complexo protrombínico;

•

Prevenção de hemorragias em hepatopatas que serão submetidos a cirurgias e

procedimentos invasivos com RNI

≥

1,5 e/ou TTPA

≥

o valor controle;

•

Pacientes com edema angioneurótico recidivante causado por déficit de inibidor de C¹

esterase.

Contraindicações

Às contraindicações para transfusão de PFC já descritas para adultos assomem-se prevenção de

hemorragia intraventricular do recém-nascido, reposição de volume nas sangrias terapêuticas de

recém-nascidos com poliglobulia e correção de valores de coagulograma alargados em pacientes

na ausência de sangramento clínico.

TRANSFUSÃO DE CRIOPRECIPITADO (CRIO)

As características do hemocomponente assim como seu manuseio são as mesmas já descritas.

A dose recomendada é de uma unidade para cada 7 a 10 Kg a cada 12 - 24h, isogrupo.

Deve-se mensurar o fibrinogênio sérico antes e após o tratamento.

Indicações

•

Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragias e déficits isolados de

fibrinogênio, congênitos ou adquiridos, na falta de concentrado de fibrinogênio industrial;

•

Reposição de fibrinogênio em pacientes om CIVD e graves hipofibrinogenemia na falta de

concentrado de fibrinogênio industrial;

•

Reposição de fator XIII em pacientes com hemorragias por déficit deste fator na falta de

concentrado de fibrinogênio industrial;

•

Reposição de fator de von Willebrand em pacientes portadores da doença de von

Willebrand que não tem indicação de desmopressina ou que não respondem ao seu uso,

na falta de concentrado de fibrinogênio industrial ou de concentrado de fator VIII ricos em

fator de von Willebrand.

REAÇÃO TRANSFUSIONAL

Considerações gerais

A maioria das RT consideradas como potencialmente fatais ocorrem precocemente no curso de

uma transfusão. Portanto, toda transfusão deve ser iniciada com gotejamento lento (15 a 20gt/min)

e o paciente deve ser acompanhado nos primeiros dez minutos da transfusão; durante todo o

transcorrer da transfusão o paciente deve ser acompanhado, pelo menos, de hora em hora, até o

(18)

seu término. Qualquer sinal ou sintoma adverso deve ser prontamente averiguado.

As reações agudas ocorrem em 1 a 2% dos pacientes transfundidos.

Toda suspeita de RT aguda deve ser reportada imediatamente ao médico assistente do paciente e

à AGT. O médico assistente ou enfermagem deve preencher a primeira página da Ficha de

Incidente Transfusional (FIT) que, deve ser encaminhada à AGT em seguida.

Cabe ao médico assistente definir se os sinais e sintomas apresentados pelo receptor são

compatíveis ou não com um quadro de RT. O reconhecimento rápido e o pronto atendimento

podem salvar a vida do paciente.

Todos os profissionais envolvidos com o paciente que está em regime transfusional devem estar

atentos para reconhecer uma RT, pois caso ela ocorra, as medidas necessárias sejam tomadas

imediatamente.

As RT devem ser minuciosamente registradas no prontuário do paciente.

O funcionário da ATG deve registrar no sistema Hemoplus e no Livro de Ocorrência do Paciente,

com data e hora, todo o evento da RT e orientações recebidas pelo médico da AGT.

Para a prevenção das RT é necessário que cada profissional envolvido na transfusão de um

paciente realize de fato a conferência da identificação do paciente a ser transfundido, da bolsa e da

prescrição médica.

Classificação das reações transfusionais

Podem ser classificadas quanto ao tempo de ocorrência, envolvimento de mecanismo imune,

gravidade e relação com a transfusão.

As reações transfusionais (RT) dividem-se em agudas e tardias. As RT agudas ocorrem durante ou

logo após a transfusão (dentro das primeiras 24h).

IMUNE

NÃO IMUNE

AGUDA

Reação febril não hemolítica

Contaminação bacteriana

Reação hemolítica

Sobrecarga de volume

Reação alérgica/ anafilaxia

Hipotensão por inibidor de ECA

TRALI

Hemólise não imune

Embolia aérea

Hipotermia

Distúrbios metabólicos

TARDIA

Aloimunização erirocitária

Hemossiderose

Reação enxerto X hospedeiro Doenças infecciosas

Aloimunização plaquetária

Púrpura pós-transfusional

Imunomodulação

Hemólise

Também podem ser classificadas conforme sua gravidade:

I. Ausência de risco à vida: baixa gravidade, sem ameaça a vida;

II. Morbidade em longo prazo: gravidade moderada, com ou sem ameaça à vida;

III. Risco à vida: alta gravidade; ameaça imediata à vida, sem óbito;

(19)

IV. Óbito: morte decorrente da reação transfusional.

Podem, ainda, ser classificadas pela relação com a transfusão:

I. Definitivo (certeza): que o efeito adverso é relacionado à transfusão;

II. Possível: a reação tem efeito adverso que pode ser atribuído à transfusão;

III. Provável: existe evidência relação com a transfusão e existem outros fatores concomitantes

que podem ter causado a reação;

IV. Pouco provável: as evidências sugerem outra causa para a reação transfusional;

V. Excluída: evidências conclusivas de outro fator ter causado a reação no paciente.

Sinais e sintomas

Encontram-se abaixo os sinais e sintomas que podem estar associados à RT aguda e auxiliam no

seu reconhecimento:

• Febre (elevação de 1ºC ou mais na temperatura corporal) acompanhada ou não de tremores e

calafrios;

• Tremores e calafrios com ou sem febre;

• Dor ao longo da veia de infusão;

• Dor (ou opressão) torácica, abdominal, ou região lombar;

• Sensação de morte iminente;

• Mudanças bruscas na pressão arterial (hipo- ou hipertensão arterial);

• Desconforto respiratório incluindo dispneia, taquipneia ou hipoxemia;

• Alterações cutâneas: rubor, prurido, urticária, edema localizado ou generalizado; náuseas e/ou

vômitos;

• Choque circulatório associado à febre, tremores severos, hipotensão e insuficiência cardíaca.

Esta combinação é sugestiva de sepse, mas também pode acompanhar RT hemolítica aguda;

• Em pacientes inconscientes ou anestesiados, alterações na coloração urinária, hipotensão

arterial e sangramento incontrolável podem ser os únicos sinais de RT hemolítica.

Conduta Clínica Geral:

• Interromper a transfusão imediatamente;

• Manter acesso venoso pérvio com SF 0,9%;

• Verificar e registrar sinais vitais;

• Verificar, novamente, dados de identificação do receptor, da bolsa e prescrição médica;

• Comunicar imediatamente médico assistente do paciente e AGT;

• Avaliar se realmente se trata de RT classificá-la para que a conduta mais adequada seja

tomada, especialmente, reação hemolítica, TRALI, anafilaxia, sépsis relacionada à

transfusão que necessitam de conduta imediata;

• Manter equipo e bolsa intactos e encaminhá-los à AGT, cuidando para não ser

contaminados;

• Novas amostras de sangue são necessárias especialmente quando se tratar de reação

hemolítica e sépsis transfusional.

(20)

REAÇÃO HEMOLÍTICA TRANSFUSIONAL AGUDA

As RT hemolíticas intravasculares são causadas pela infusão de hemácias incompatíveis e,

potencialmente, fatais. Anticorpos naturais no plasma do paciente hemolisam as hemácias

incompatíveis transfundidas.

Mesmo pequenos volumes (10 a 50mL) de sangue incompatível podem causar uma reação grave e

volumes maiores aumentam, ainda mais, o risco.

A causa mais comum é a transfusão de sangue ABO incompatível. Eventualmente, outros

antígenos em RT hemolítica imune são os dos sistemas Kidd, Kell e Duffy.

Os problemas mais comumente associados à transfusão de hemácias ABO incompatíveis são:

• Erros no formulário de solicitação de transfusão;

• Coleta de sangue de paciente errado num tubo previamente identificado;

• Anotação incorreta do tubo de amostra de sangue enviado à AGT;

• Verificações inadequadas (ou não verificação) do sangue a ser transfundido contra a identidade

do paciente antes do início da transfusão (troca de bolsas, troca de amostras, troca de paciente,

entre outros).

Quadro Clínico

Febre, tremores, náuseas, vômitos, dispnéia, dor ou opressão torácica, abdominal, ou região

lombar, hipotensão arterial, taquicardia, sensação de morte iminente, podendo evoluir para falência

renal, CID e óbito.

Tratamento:

I- Para prevenir falência renal:

a) SF 0,9% - 1.000 mL em 1 a 2h

b) Avaliar necessidade de terapia diurética: furosemida 40 a 80 mg IV

c) Manter o volume urinário acima de 100mL/h

d) Prevenir hiper-hidratação (edema pulmonar) na presença de oligúria.

II- Observar evolução para CIVD

a) Avaliar a coagulação:

• Contagem de plaquetas: plaquetopenia variável

• Dosagem de fibrinogênio: abaixo do nível de referência local

• TTPA: 1,5 a 2,5 vezes o valor de referência

• TP: abaixo de 40%.

b) Avaliar a administração de hemocomponentes

c) O uso de heparina é questionável.

REAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA

É definida pela elevação de 1ºC ou mais na temperatura corpórea associada à transfusão e sem

outra explicação. Pode aparecer logo no início ou até horas após a transfusão. Requer sempre

atenção porque febre é sintoma comum a quase todas as RT.

Sua frequência é estimada em 01 a 02% das transfusões de CH, e mais frequente em pacientes

politransfundidos.

(21)

Comumente, é acompanhada de tremores e calafrios e, esses podem demorar até 15min para se

manifestarem.

A maioria tem caráter benigno, embora alguns pacientes possam experimentar desconforto

significativo ou alterações hemodinâmicas.

Deve-se à interação de anticorpos presentes no plasma do receptor dirigidos contra antígenos

presentes nos leucócitos e plaquetas transfundidos, e às substâncias bioativas (interleucinas)

formadas durante a estocagem.

A prevenção é feita com leucorredução dos hemocomponentes, preferencialmente, pré-

estocagem.

O tratamento consiste em suspender a transfusão, administrar antitérmicos como dipirona e

acetaminofen. Se os tremores forem severos pode ser usada meperidina.

Tratamento:

I - Dipirona:

a) Via oral: quando os sintomas não forem muito intensos

• Adulto: 01 grama

• Crianças: 20 a 25 mg/kg

b) Via IM ou IV: quando os sintomas forem intensos

• Adulto: 01 grama

• Crianças: 20 a 25 mg/kg

II- Acetaminofem:

a) Via oral:

• Adulto: 500mg

• Criança: 1gt/kg

REAÇÃO ALÉRGICA

A reação urticariforme é uma forma de hipersensibilidade cutânea desencadeada pela exposição a

substâncias solúveis no plasma às quais o receptor está sensibilizado.

O quadro clínico é composto por pápulas irregulares, vermelhas e pruriginosas; menos

frequentemente, há febre.

Frequência: estimada em 1 a 3% das transfusões.

Tratamento:

I - Suspender a transfusão;

II - Administrar anti-histamínicos:

a) Maleato de dextroclorofeniramina (Poloramine®)

• Adulto: 2 a 6 mg

• Criança: calcular a partir do peso (5ml/2mg)

b) Cloridato difenidramina (Alergon®, Benadryl®

• Adulto: 25 a 50 mg

(22)

c) Cloridrato de prometazina (Fenergan®)

• Adulto: 25mg (drágea)

d) Corticóide: hidrocortisona 50-100mg

Prevenção:

Pacientes que já apresentaram duas ou mais reações urticariformes, administrar pré-medicação

(anti-histamínicos) 30min a 1h antes da transfusão e/ou receber hemocomponentes lavados.

REAÇÃO ANAFILÁTICA

É uma reação de hipersensibilidade imediata e severa, mediada pelo sistema imune,

desencadeada pela exposição do doador às quais o receptor está sensibilizado.

Classicamente, esse tipo de reação se deve à presença de substâncias solúveis no plasma,

alérgenos, transferência passiva de anticorpos, IgE, ativação de mastócitos e transfusão de

hemocomponentes com alto nível de histamina. Outras condições como infarto agudo do miocárdio

e tromboembolismo pulmonar podem apresentar os mesmos sintomas e devem ser descartadas.

Mecanismo: paciente deficiente em IgA poderá ser sensibilizado por transfusões anteriores ou

gravidez.

Pode aparecer no início da transfusão do hemocomponente ou até após o seu término.

Manifesta-se com prurido, urticária, eritema, angioedema, dispnéia, estridor, ansiedade, cianose,

obstrução de vias aéreas, hipotensão arterial, perda da consciência, choque, alterações cardíacas,

náuseas, vômitos, diarréia e morte (se não reconhecida e prontamente tratada).

Tratamento:

I - Interromper a transfusão

II - Manter acesso venoso com SF0,9%

III - Adrenalina 1:1.000

a) Adulto: 0,1 a 0,5mL, SC ou IM a cada 10 a 15minutos.

b) Em casos graves: adrenalina 0,1 a 0,5mL diluída 1:10.000, IV correr em 5 a 10min; pode

ser repetida a cada 20 a 30minutos até 3 doses

c) Criança – 02 a 01 mL SC

IV - Anti-histamínicos, corticosteróides, agonistas

β

2.

• Obs.: corticosteróides IV não são eficazes no controle do episódio agudo.

V - Suporte respiratório (oxigenioterapia ou entubação orotraqueal, se necessário).

Prevenção:

I - Concentrado de hemácias lavadas

II - PFC – obtido por plasmaférese de doador, também, com deficiência de IgA

III - Hidrocortisona: 100 a 500mg IV 30min antes da transfusão

INJÚRIA PULMONAR AGUDA RELACIONADA À TRANSFUSÃO DE SANGUE (TRALI)

A TRALI pode ser traduzida como lesão aguda pulmonar relacionada à transfusão ou edema agudo

de pulmão não-cardiogênico. Deve-se à transferência passiva de altos títulos de anticorpos

(23)

anti-HLA, antígenos leucocitários e citocinas do doador que reagem com os leucócitos e plaquetas do

receptor levando a uma sequência de eventos que culminam com o aumento da permeabilidade da

microcirculação pulmonar, permitindo a passagem de líquidos para os alvéolos.

Incidência exata de TRALI é desconhecida; acredita-se que seja em torno de 1:5000 transfusões.

É manifestada por distúrbios respiratórios, hipóxia, hipotensão arterial, febre e edema pulmonar

bilateral, ocorrendo durante ou até seis horas após a transfusão.

Os sintomas, de início súbito, aparecem entre quatro a seis horas da transfusão e podem ser febre,

dispneia, hipotensão arterial não responsiva à administração de fluidos e choque.

Suspeitar nos casos:

a) paciente sem a possibilidade de desenvolver ICC devido à hipervolemia;

b) paciente sob anestesia que manifesta, inexplicavelmente, dificuldade de oxigenação tecidual

com pequenas quantidades de sangue ou plasma;

c) sinais de edema pulmonar sem ICC, confirmado radiologicamente.

A maioria dos pacientes recobra a função pulmonar em 2 a 4 dias. É improvável que volte a

ocorrer, mas o paciente não deve receber hemocomponentes desse mesmo doador.

Tratamento:

I -

Suspender a transfusão;

II -

Instituir oxigenioterapia imediata por catéter, máscara ou ventilação mecânica.

Prevenção:

I -

Utilizar hemocomponentes desleucotizados em transfusões futuras;

II -

Os doadores cujos hemocomponentes levaram à TRALI não devem ter os componentes

plasmáticos utilizados;

III -

Não devem ser produzidos componentes plasmáticos de doadoras multíparas.

HIPERVOLEMIA

A sobrecarga circulatória associada à transfusão foi definida como complicação transfusional.

Pode acometer os pacientes com comprometimento cardíaco ou pulmonar, nefropatas,

prematuros, idosos, nos portadores de anemia crônica com volume plasmático aumentado que

recebem infusões rápidas de hemocomponentes.

Caracteriza-se por dispneia, cianose, cefaleia, taquicardia, hipertensão arterial, edema pulmonar,

distensão jugular e pode ocorrer durante a transfusão ou logo após o seu término.

Importante é fazer o diagnóstico diferencial com TRALI.

Tratamento:

I -

Suspender a transfusão;

II -

Assentar o paciente;

III -

Instituir oxigenioterapia;

IV -

Administrar diuréticos;

V -

Avaliar flebotomia caso não haja melhora dos sintomas com as medidas acima.

(24)

I - Seguir a velocidade de infusão preconizada para a maioria dos pacientes que é de

2-4mL/Kg/h;

II - Crianças e pacientes em risco de hipervolemia como cardiopatas, nefropatas e

pneumopatas pode-se fracionar o volume a ser transfundido e/ou aumentar o período de

infusão (obviamente, não ultrapassando o período de quatro horas);

III - Avaliar administração prévia de diuréticos, durante ou após a transfusão.

REAÇÃO HIPOTENSIVA

A queda aguda da pressão arterial é uma reação autolimitada e benigna, cujas causas são

materiais utilizados durante a transfusão, como produtos esterilizados com óxido de etileno,

determinados filtros de leucócitos, uso de medicação como anti-hipertensivos IECA (inibidores da

enzima de conversão de angiotensina). Tem-se que ser realizado diagnóstico diferencial com

outras RT como reação hemolítica aguda, contaminação bacteriana e outros.

Tratamento:

I - Expansão volêmica com soro fisiológico 0,9%.

Prevenção:

I - Substituição da medicação usada pelo paciente;

II - Troca de filtro.

CONTAMINAÇÃO BACTERIANA

A contaminação do sangue estocado é um grave risco para transfusão nos receptores.

Mecanismos de contaminação:

• Condições de bacteremia do doador (omissão de histórias de diarreia, tratamento dentário,

etc),

• Antissepsia inadequada do braço na hora da flebotomia;

• Manuseio inadequado durante o processamento do sangue;

• Defeitos ou lesões da bolsa de coleta:

• Descongelamento de bolsas de PFC ou Crio em banho-Maria sem proteção da bolsa;

• Temperatura inadequada durante o transporte e/ou armazenagem;

• Armazenagem inadequada por horas (fora da AGT).

Algumas bactérias crescem melhor em temperatura ambiente, enquanto outras crescem bem em

baixas temperaturas. Usualmente, as bactérias envolvidas são Yersinia enterocolitica,

Pseudomonas e estafilococos. As unidades contaminadas podem parecer normais à inspeção

visual e são inodoras.

Freqüência: são raras, mas quando ocorrem, frequentemente, são fatais.

Quadro clínico: febre alta, hipotensão arterial, calafrios, náuseas, vômitos, dispnéia, choque,

oligúria, coagulação, óbito. Podem começar logo no início da transfusão, mas podem se retardar

por algumas horas.

(25)

Tratamento:

I -

Interromper a transfusão imediatamente;

II -

Iniciar antibiótico de largo espectro;

III -

Cuidados de terapia intensiva.

HIPOTERMIA

A infusão rápida de grande volume de sangue, principalmente no uso de cateter central, pode

causar hipotermia que pode provocar arritmia ventricular, bloqueio da hemostasia. Geralmente

ocorre em pacientes idosos ou recém-natos que recebem transfusões maciças.

Tratamento:

I -

Aquecer o paciente.

Prevenção:

I -

Os efeitos generalizados da hipotermia podem ser prevenidos pela redução da velocidade

de infusão ou pela utilização de aquecedores apropriados (específicos e padronizados a

fim de evitar risco de hemólise mecânica).

HEMÓLISE NÃO IMUNE

A etiologia pode se dever:

• Ao hiperaquecimento da bolsa de hemocomponente; exposição a temperaturas

inadequadas no transporte, armazenamento, administração.

• Banhos-Maria mal regulados, microondas, aquecedores desregulados, e congelamento

inadvertido são situações que podem causar lesão eritrocitária;

• Bombas de rolamento: circulação extra-corpórea; bombas de infusão rápida, agulhas de

fino calibre;

• Hemólise osmótica pela adição de drogas ou soluções hipotônicas como água destilada,

SG 5%, soluções de dextrose;

• Contaminação bacteriana.

Quadro clínico: pode ser um quadro leve com icterícia, não-rendimento transfusional até um quadro

grave de choque e óbito.

Tratamento:

O tratamento depende da causa da hemólise não-imune e da severidade da sintomatologia e

consiste em hidratação venosa e, eventualmente, cuidados intensivos em caso de choque e

disfunção renal.

EMBOLIA AÉREA

A embolia aérea pode ocorrer quando o sangue, em sistema aberto, é infundido sob pressão ou

quando o ar entra na bolsa na troca de hemocomponentes.