Profª. Drª. Andréa Fontes Garcia E mail: andrea@salesiano-ata.br
INTERAÇÕES
Interações medicamentosas é evento clínico em que
os efeitos de um fármaco são alterados pela presença de outro
fármaco, alimento, bebida ou algum agente
químico ambiental.
Reações substâncias X fármacos ingeridos
Isso é sempre prejudicial?????
Terapêutica:
interações prejudiciais ou benéficas.
Interações entre dois ou mais medicamentos OMS – busca redução de associações medicamentosas.
Instituição de monofármacos.
Incidência de interações medicamentosas:
• entre 3-5%, para pacientes em uso de várias medicações;
• 20% ou ainda mais, em doentes usando 10 a 20 drogas.
• Paciente internado recebe, em média, 6-8 drogas.
Interações entre medicamentos e outras substâncias:
As ações dos medicamentos podem ser influenciadas negativa ou positivamente por outras substâncias como:
- Alimentos
- Drogas (álcool, cigarro, maconha, cocaína) - Solventes
- Poluentes
Interações entre medicamentos - fatores ligados ao paciente:
Estados patológicos: diabetes, hiper ou hipotireoidismo, alcoólatras e diversas ordens gastrintestinais podem responder a determinados medicamentos de maneira diversa dos pacientes sem estas afecções.
Interações entre medicamentos - fatores ligados ao paciente:
Função Renal: se estiver alterada vai modificar a excreção.
Função Hepática: pode alterar o metabolismo das drogas.
Níveis Séricos de Proteínas: vai influenciar a distribuição dos medicamentos no organismo;
Interações entre medicamentos - fatores ligados ao paciente:
Idade: a dosagem dos fármacos devem ser ajustada para crianças e idosos
Constituição Genética: diferenças genéticas e/ou alteração de alguma enzima poderá interagir com a ação dos medicamentos
Interações Físico-Químicas ("incompatibilidade farmacêutica"):
Duas ou mais drogas podem interagir diretamente no trato gastrointestinal quando são ingeridos simultaneamente ou quando são misturados em infusão intravenosa, frascos e seringas.
Ex: tem-se o aparecimento de coloração diferente, turvação ou
precipitação de uma solução, ao se misturar com outra na seringa
de injeção.
Interações Físico-Químicas ("incompatibilidade farmacêutica"):
Incompatibilidades Farmacêuticas – Exemplos:
Os beta-lactâmicos podem ser inativados pelo pH ácido de soros glicosados.
Antineoplásicos, como a doxorrubicina devem ser protegidos da luz por serem fotossensíveis e devem ser administrados
em equipos escuros.
Incompatibilidades Farmacêuticas – Exemplos:
O gluconato de Cálcio e fosfato de Potássio se forem misturados
em nutrição parenteral podem precipitar.
Incompatibilidades Farmacêuticas – Exemplos:
As tetraciclinas são agentes quelantes eficientes contra vários cátions com os quais formam complexos pouco solúveis. Assim sendo, a absorção no trato intestinal é prejudicada pelo leite e seus produtos derivados assim como pela administração concomitante de géis de Hidróxido de Al e sais de cálcio, magnésio ou ferro.
Incompatibilidades Farmacêuticas – Exemplos:
Muitos fármacos não podem ser administrados por via oral
porque são inativados pelo pH ácido do estômago ou por
enzimas digestivas . Ex: heparina, insulina, maioria das
penicilinas e cefalosporinas, etc.
Via de regra deve-se evitar a mistura de vários medicamentos em um mesma solução, sempre que
possível, para assim diminuir a probabilidade de interações químicas.
"Eventos que ocorrem quando se produz um desequilíbrio nutricional por ação de um medicamento, ou quando um efeito farmacológico
é alterado pela ingesta de nutrientes ou estado nutricional do paciente".
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN, 1994)
Fatores determinantes individuais: idade, situação fisiológica, exposição múltipla à drogas, função hepática, função renal e dieta.
Interações medicamentos & nutrientes
Principal via de administração de drogas: oral
• várias interações podem ocorrer já no trato gastrintestinal:
drogas e nutrientes compartilham os mesmos sítios de absorção na mucosa intestinal.
• características do trato gastrintestinal determinam o grau e velocidade de absorção das drogas.
Independente da cultura do indivíduo e da época vivida, o alimento é um fator essencial e indispensável à manutenção e à ordem da saúde. Sua importância está associada à sua capacidade de fornecer ao corpo humano os nutrientes necessários ao seu sustento, de modo que funções específicas como a plástica, a reguladora e a energética sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do organismo.
INTRODUÇÃO
Os alimentos (nutrientes) são também capazes de interagir com fármacos, sendo um problema de grande relevância na prática clínica, causando alterações nos efeitos farmacológicos e/ou na biotransformação do fármaco e este, por sua vez, pode modificar a utilização do nutriente, com implicações clínicas tanto na eficácia terapêutica medicamentosa como na manutenção do estado nutricional.
Comprometendo mais a homeostasia.
INTERAÇÃO
Ingerir medicamentos junto com Alimentos, o que acontece?
A recomendação da administração de medicamentos com as refeições se faz por três razões fundamentais:
• possível aumento da sua absorção;
• redução do efeito irritante sobre a mucosa gatrintestinal;
• auxiliar no efeito terapêutico.
Entretanto, estes motivos são insuficientes para justificar este procedimento de forma generalizada.
A presença de alimentos e nutrientes no intestino pode reduzir a absorção do fármaco. Como resultado, o medicamento pode não
atingir níveis suficientes no sangue ou os efeitos podem ser prolongados, induzindo lenta liberação do seu principio ativo.
O fenômeno de interação fármaco-nutriente pode surgir antes ou durante a absorção gastrintestinal, durante a distribuição e armazenamento nos tecidos, no processo de biotransformação ou mesmo durante a excreção. Essas interações podem alterar a disponibilidade, a ação ou a toxicidade de uma destas substâncias ou de ambas. Elas podem ser físico-químicas, fisiológicas e patofisiológicas.
INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE
Interações físico-químicas são caracterizadas por complexações entre componentes alimentares e os fármacos. As fisiológicas incluem as modificações induzidas por medicamentos na ingestão de alimentos, digestão, esvaziamento gástrico, biotransformação e clearance renal. As patofisiológicas ocorrem quando os fármacos prejudicam a absorção e/ou inibição do processo metabólico de nutrientes.
INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE
O trato gastrintestinal representa o principal sítio de interação fármaco-nutriente, uma vez que o processo de absorção de ambos ocorre por mecanismos semelhantes e podem ser competitivos. A ingestão de alimentos é capaz de desencadear no trato digestivo a liberação de secreção que, por ação qualitativa e quantitativa dos sucos gástricos, age hidrolisando e degradando ligações químicas específicas.
INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE
Substâncias sensíveis a pH baixo podem ser alteradas ou até inativadas pelo ácido gástrico quando ingeridas com alimentos, como, por exemplo no caso da inativação da penicilina e da eritromicina.
Paralelamente, o nutriente pode influenciar na biodisponibilidade do fármaco através da modificação do pH do conteúdo gastrintestinal, esvaziamento gástrico, aumento do trânsito intestinal, competição por sítios de absorção, fluxo sangüíneo esplâncnico e ligação direta do fármaco com componentes dos alimentos.
INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE
Tipos de Interações
As interações droga-nutriente são muito comuns e podem ocorrem em vários níveis:
•
na ingestão do alimento,
• na absorção da droga ou do nutriente,
• no transporte por proteínas
plasmáticas,
As interações entre nutrientes e fármacos podem alterar a disponibilidade, a ação ou a toxicidade de uma destas substâncias ou de ambas.
Elas podem ser de 3 tipos:
• Interações físico-químicas: complexações entre componentes alimentares e os fármacos.
• Interações fisiológicas: modificações induzidas por medicamentos no apetite, digestão, esvaziamento gástrico, biotransformação e clearance renal.
• Interações patofisiológicas: fármacos prejudicam a absorção e/ou inibição do processo metabólico de nutrientes.
Consequências
• Deterioração do estado nutricional,
• Redução ou exacerbação do efeito terapêutico,
• Aumento da toxicidade da droga.
Fatores de risco
• Doenças crônicas: desnutrição causada pelo uso de drogas é comum, em especial em pacientes que já tenham histórico recente de deficiência energética ou de algum nutriente específico.
• Consumo simultâneo de vários medicamentos.
• Composição orgânica do indivíduo (por exemplo: acúmulo de drogas lipossolúveis no tecido adiposo).
Muitos medicamentos,
incluindo antibióticos,
antiácidos e laxativos
podem prejudicar a
absorção de nutrientes.
Ingestão
Fármacos para emagrecimento (agentes anoréticos) - carência nutricional por ingesta reduzida.
• anfetaminas.
Drogas psiquiátricas - aumento da ingestão alimentar, e ganho de peso
• lítio e diazepam.
Tratamento para hiperativadade - perda do apetite, o que pode levar a uma carência nutricional. Atenção especial às crianças!!
• anfetaminas: retardo do crescimento com uso prolongado.
Tratamento de quimioterapia – modificações no paladar (disgeusia) ou redução da percepçãp do paladar (hipogeusia), ou sensação desagradável na percepção do paladar. Provocam náusea e vômito, o que acaba reduzindo sua ingestão de alimentos.
• Redução do tempo de trânsito gastrintestinal, podendo causar esteatorréia - perda de cálcio e potássio.
• Outras alteram absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis, colesterol – óleos minerais (como laxantes) podendo reduzir os níveis séricos de beta-caroteno.
• Inibição da secreção de ácido gástrico (cimetidina, usada no tratamento de gastrites) reduz a absorção de vitamina B.
• Os maiores interferentes são os que provocam lesões na mucosa intestinal: má absorção geral ou específica, que pode ocorrer em vários graus de intensidade.
Os laxantes frequentemente têm este efeito, causando esteatorréia branda, mas a neomicina (antibiótico) pode causar lesões histológicas na mucosa em apenas 6h, A maioria das drogas e dos
nutrientes é absorvida no intestino delgado.
Interações entre droga- nutrientes são muito comuns, dependendo de alguns fatores:
• dosagem da droga,
• tipo e quantidade do alimento,
• tempo decorrido e
• presença de enfermidade ou
ABSORÇÃO
• Desnutrição ou enfermidade hepática – baixos níveis séricos de albumina: altera a farmacocinética da droga (distribuição, metabolismo e eliminação).
• Dieta hiperlipídica: pode alterar a ligação da droga a uma proteína plasmática, pois os ácidos graxos livres na correntes sanguínea se associam à albumina, levando a um deslocamento da droga.
O transporte reduzido pode levar a um aumento da concentração da droga na sua forma livre, levando a efeitos indesejáveis ou a ausência de qualquer efeito.
Transporte
De forma geral, as drogas são transportadas na corrente
sanguínea através de proteínas plasmáticas, por
exemplo, a albumina.
• Uma dieta rica em proteínas e pobre em carboidratos aumenta a taxa de metabolização de um grande número de drogas, enquanto que uma dieta hipoproteica e hiperglicídica diminui esta metabolização.
• Um grande número de drogas e é metabolizado no fígado através de sistemas enzimáticos específicos. Dentre os componentes nutricionais que participam desses sistemas estão as proteínas, lipídios, ácido ascórbico, vitaminas A e E, cobre, cálcio, ferro, zinco entre outros, portanto, deficiências destes nutrientes podem levar a uma metabolização mais lenta.
• Ex. de manipulação nutricional: Crianças asmáticas, por exemplo, tratadas com o teofilina (broncodilatador) têm menos episódios de respiração dificultosa nas dietas com baixa quantidade de proteínas porque assim a teofilina é metabolizada mais lentamente, permanecendo por mais
Metabolismo
Com a ingestão de alimentos ou líquidos o pH de 1,5 do estômago se eleva para aproximadamente 3,0 afetando a desintegração das cápsulas, drágeas ou comprimidos e conseqüentemente a absorção do princípio ativo. O aumento do pH gástrico em função dos alimentos ou líquidos pode reduzir a dissolução de comprimidos de eritromicina ou de tetraciclina.
Medicamentos como a fenitoína ou o dicumarol desintegram-se mais facilmente com a alcalinização do pH gástrico.
MODIFICAÇÃO DO pH
DO CONTEÚDO GASTRINTESTINAL
A presença de alimentos no estômago contribui para o retardo do esvaziamento gástrico. A velocidade é limitada pela quantidade de quimo presente no intestino delgado; refeições sólidas, ácidas, gordurosas, quentes, hipertônicas e volumes líquidos acima de 300 mL tendem a induzir um acentuado retardo do esvaziamento gástrico, podendo aumentar a absorção dos fármacos através de um prolongamento do tempo de contato do princípio ativo com a superfície de absorção.
VELOCIDADE DO ESVAZIAMETO GÁSTRICO
A atividade peristáltica do intestino delgado é provocada, em parte, pela entrada de quimo no duodeno e pelo fluxo gastroentérico. Este reflexo eleva o grau geral de excitabilidade do intestino delgado e também aumenta a motilidade e secreção.
Este aumento moderado da motilidade tanto pode favorecer a dissolução do medicamento, facilitando o contato das substâncias ativas com a superfície de absorção e otimizando, quanto pode diminuir a sua biodisponibilidade, em função da elevação da velocidade do trânsito intestinal. Secreções de ácidos, enzimas e sais biliares aumentam na presença de alimentos.
AUMENTO DA ATIVIDADE PERISTÁLTICA DO INTESTINO
Os ácidos e sais biliares, pelas suas propriedades tensoativas, auxiliam a solubilização e favorecem a absorção de fármacos lipossolúveis. Os sais biliares também podem formar complexos não absorvíveis com substâncias, como a colestiramina. Dependendo da sua natureza, ácida ou básica, da lipofilicidade ou da formulação do medicamento, por exemplo, da Griseofulvina, Carbamazepina, Fenitoína e nitro furantoína, pode ter a sua absorção aumentada quando ingerida
AUMENTO DA ATIVIDADE
PERISTÁLTICA DO INTESTINO
Os ácidos e sais biliares, pelas suas propriedades tensoativas, auxiliam a solubilização e favorecem a absorção de fármacos lipossolúveis. Os sais biliares também podem formar complexos não absorvíveis com substâncias, como a colestiramina. Dependendo da sua natureza, ácida ou básica, da lipofilicidade ou da formulação do medicamento, por exemplo, da Griseofulvina, Carbamazepina, Fenitoína e nitro furantoína, pode ter a sua absorção aumentada quando ingerida com dietas hiperlipídicas, pois são medicamentos lipossolúveis.
AUMENTO DA ATIVIDADE PERISTÁLTICA DO INTESTINO
A presença de nutrientes pode constituir uma competição pelos sítios de absorção, cuja conseqüência dependerá de qual componente apresenta maior afinidade com este sítio. A levodopa (L-dopa), usada no tratamento da doença de Parkinson, tem ação terapêutica inibida por dieta hiperprotéica; entretanto, uma dieta hipoprotéica potencializa e estabiliza este efeito.
Esta alteração deve-se ao fato de os aminoácidos competirem com a levodopa tanto na absorção intestinal, quanto na penetração no cérebro.
COMPETIÇÃO PELOS SÍTIOS DE ABSORÇÃO
A circulação esplâncnica é constituída pelo suprimento sangüíneo do trato gastrintestinal, baço e pâncreas. A ingestão de alimentos aumenta o fluxo sangüíneo esplâncnico, e o grau de modificação depende do tipo e da quantidade da refeição ingerida. Dietas hiperprotéicas e hiperlipídicas elevam o FSE, o qual é maior para as grandes refeições do que para as pequenas.
FLUXO SAGÜÍNEO ESPLÂCNICO (FSE)
A interação fármaco-nutriente pode ocorrer por mecanismo de complexação, resultando na diminuição da sua disponibilidade. Os íons di e trivalentes (Ca
2+, Mg
2+, Fe
2+e Fe
3+), presentes no leite e em outros alimentos, são capazes de formar quelatos não absorvíveis com as tetraciclinas, ocasionando a excreção fecal dos minerais, bem como do fármaco.
LIGAÇÃO DIRETA DO FÁRMACO COM
COMPONETES DOS ALIMETOS (COMPLEXAÇÃO)
EXEMPLOS DE INTERAÇÕES ENTRE ALIMENTOS E MEDICAMENTOS
É de fundamental importância conhecer os fármacos cuja velocidade de absorção e quantidade absorvida podem ser afetadas na presença de alimentos, assim como os fármacos que podem causar má absorção dos nutrientes, como ocorre com alguns antibióticos, antiácidos e laxativos. Seguem se alguns exemplos de interações comuns entre alimentos e medicamentos, as quais podem resultar em alterações nos efeitos farmacológicos ou na biotransformação dos fármacos, modificando a utilização dos nutrientes, a eficácia terapêutica dos medicamentos e a manutenção do estado nutricional do indivíduo.
EXEMPLOS DE INTERAÇÕES ENTRE ALIMENTOS E MEDICAMENTOS
Medicamentos ácidos fracos, como o ácido
acetilsalicílico, os aminoglicosídeos, barbitúricos,
diuréticos, penicilinas e sulfonamidas, podem ter sua
excreção aumentada por dietas predominantemente
alcalinas devido à alcalinização da urina pelos resíduos
alcalinos do alimentos. Algumas bases fracas como
amitriptilina, anfetamina, cloroquina, morfínicos e
teofilina podem ter sua excreção aumentada por dietas
predominante ácidas ou dietas que originem
metabólitos ácidos (ameixa, carnes, frutos do mar,
pães, biscoitos, bolachas) devido à acidificação da
urina.
As tetraciclinas, apesar de irritarem o estômago, devem ser administradas longe das refeições, pois além de formarem complexos insolúveis com o cálcio de alimentos (leite e derivados), são instáveis em meio ácido e, além disso, a diminuição da motilidade gastrointestinal diminui a sua absorção.
A Penicilina V deve ser administrada em 2 horas de diferença com as refeições, pois os alimentos podem aumentar a ocorrência de inativação através da abertura do anel beta-lactâmico.
Os medicamentos que causam efeitos irritativos na
mucosa gastrointestinal, por exemplo os
antiinflamatórios não esteróides (AINE), devem ser
administrados junto com as refeições.A ingestão de
alimentos com o propranolol reduz o efeito de
primeira passagem e aumenta a sua
biodisponibilidade.
Captopril
Ac.
acetilsalicílico
Parte da cafeína é convertida em teofilina com aumento da sua
concentração, ocorrendo saturação enzimática e prejudicando etapas de biotransformação e eliminação
Fármacos Alimentos/Nutrientes Mecanismos/Efeitos Recomendações
Apesar da diminuição da absorção, a recomendação clínica é de administrar com
alimentos para diminuir irritação gástrica Modifica pH gástrico;
diminui solubilidade; diminui a
velocidade e a extensão da
absorção Refeição
regular, leite;
vegeatais
Teofilina Café, chá,
outras bebidas contendo
cafeína
Ingestãomoderada de cafeína Refeição regular Diminui absorção,
diminui efeito terapêutico
Administrar 2h antes
ou 3h após as refeições
Interações de medicamentos com alimentos:
Modificar a utilização do nutriente – consequências:
- na eficácia terapêutica medicamentosa;
- na manutenção do estado nutricional.
Exemplos:
Medicamentos ácidos fracos: ácido acetilsalicílico, aminoglicosídeos, barbitúricos, diuréticos, penicilinas, sulfonamidas, podem ter sua excreção aumentada por dietas predominantemente alcalinas (brócolis, amêndoas, maça, alho), devido a alcalinização da urina pelos resíduos alcalinos do alimentos.
Exemplos:
Bases fracas: Amitriptilina, anfetamina, cloroquina, morfínicos, teofilina podem ter sua excreção aumentada por dietas predominante ácida ou que gerem metabólitos ácidos (como a ameixa, carnes, frutos do mar, pães, biscoitos, bolachas) devido a acidificação da urina.
Interações de medicamentos com alimentos:
Interações de medicamentos com alimentos:
Exemplos:
Tiramina: queijos fermentados, iogurte, chocolate, vinho tinto, cerveja, carnes e peixes embutidos ou defumados, atuam liberando noradrenalina nas terminações adrenérgicas.
Ácido tânico: café, chá, mate, frutas e vinhos pode precipitar vários tipos de medicamentos como clorpromazina, flufenazina,
Interações de medicamentos com alimentos:
Interações de medicamentos com alimentos:
Exemplos:
Tetraciclinas: apesar de irritarem o estômago, deve ser administrada longe das refeições, pois além de formar complexos insolúveis com o cálcio de leite e derivados, são instáveis em meio ácido e a diminuição da motilidade gastrointestinal pelos alimentos diminui a sua absorção.
Interações de medicamentos com alimentos:
Exemplos:
Medicamentos muito lipossolúveis: Carbamazepina, Fenitoína, Griseofulvina, Nitrofurantoína, tem sua absorção aumentada com dietas hiperlipídicas.
Medicamentos de difícil absorção gastrointestinal ou instáveis em meio ácido devem ser administrados longe das refeições.
Interações de medicamentos com alimentos:
Exemplos:
-Medicamentos que causam efeitos irritativos sobre a mucosa gastrointestinal com os Antiinflamatórios não esteróides (AINE) devem ser administrados junto com as refeições.
Alimentos com o propranolol reduz o efeito de primeira passagem e aumenta a sua biodisponibilidade
Interações de medicamentos com alimentos:
Etanol: sob a forma de bebida alcoólica, é a substância psicoativa mais consumida no mundo.
Comprometimento: fígado, coração e pâncreas;
Consumo excessivo e crônico: dano cerebral, levando a incapacidade física e intelectual e deficiências nutricionais, particularmente as vitamínicas.
Interações de medicamentos com álcool:
Ingestão aguda de álcool concomitante com medicamentos:
Álcool estimula a secreção ácida, desnatura certos fármacos, retarda o esvaziamento gástrico e facilita a dissolução de substâncias lipossolúveis, causando, ocasionalmente, a absorção de substâncias que, em outras circunstâncias, não seriam absorvidas.
Vasodilatação produzida pela nitroglicerina é aumentada
pelo etanol, podendo levar a hipotensão.
Ingestão aguda de álcool concomitante com medicamentos:
O álcool diminui acentuadamente a capacidade motora e alerta em pacientes usando anti-histamínicos, anticonvulsivantes, anfetaminas e antidepressivos.
Efeito hipoglicemiante do álcool: pode aumentar o risco de hipoglicemia grave em pacientes diabéticos, que fazem uso
de hipoglicemiantes
Ingestão aguda de álcool concomitante com medicamentos:
Na presença de etanol no organismo o metabolismo de muitas drogas como benzodiazepínicos, barbitúricos, tetraciclinas, antidepressivos, hipoglicemiantes orais, etc. estão com o seu
metabolismo diminuído, podendo exacerbar seus efeitos.
Ingestão crônica de álcool que causam mudanças bioquímicas e fisiológicas e alteram a ação dos medicamentos:
Consumo excessivo de etanol interfere com a absorção de nutrientes essenciais, levando a deficiências minerais e vitamínicas;
AAS pode causar hemorragia gastrointestinal devido a seu efeito aditivo de irritação gástrica.
Aceleração de biotransformação de fármacos, em decorrência da indução de enzimas hepáticas.
Tolerância ao etanol e a outros fármacos (tolerância cruzada):
Os alcoólatras, quando sóbrios, necessitam de
doses maiores que osabstêmios para
evidenciar efeitos farmacológicosde anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidiabéticos, antimicrobianos e outros fármacos biotransformados.
Persiste por vários diasou mesmo semanas, após a interrupção do consumo abusivo do álcool;
Estes fármacos devem ser prescritos em doses maiores para pacientes
em fase de recuperação do alcoolismo. Medicamentos e produtos que
tem efeitos hepatotóxicos como Clorofórmio, Paracetamol, Isoniazida
tem sua hepatotoxicidade aumentada pelo efeito aditivo do álcool.Sobretudo nos tratamentos longos, um acompanhamento nutricional é necessário, pois é fato que, assim como os efeitos (terapêuticos e adversos) das drogas podem ser afetados pela dieta ou pelo estado
nutricional, a administração de drogas pode também, como consequência final, afetar o estado nutricional da pessoa.
