Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: NOVOS MODOS PARA A SUA REALIZAÇÃO
Brasília - DF 2011
Autor: Pâmella Karoline de Morais Orientador (a): MSc Renata da Nóbrega
Souza de Castro
PÂMELLA KAROLINE DE MORAIS
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: NOVOS MODOS PARA A SUA REALIZAÇÃO
Artigo científico apresentado ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva
Orientador: MSc. Renata da Nóbrega Souza de Castro
Brasília 2011
Artigo científico de autoria de Pâmella Karoline de Morais, intitulado “DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: NOVOS MODOS PARA A SUA REALIZAÇÃO”, apresentado como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em 07 de fevereiro de 2011, aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
Prof. MSc. Renata da Nóbrega Souza de Castro
Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva - UCB
Prof. Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida
Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva - UCB
Brasília 2011
Dedico este trabalho a Deus por estar sempre presente em minha vida, a minha mãe Abadia Rosária de Morais, ao meu namorado Jeeser Alves de Almeida e a todos que torceram e incentivaram para a conquista desse título.
ARTIGO DE REVISÂO
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: NOVOS MODOS PARA A SUA REALIZAÇÃO
Weaning from mechanical ventilation: modes new for achievement
PÂMELLA KAROLINE DE MORAIS
Resumo
O desmame da ventilação mecânica consiste em um importante processo de liberação do paciente do suporte mecânico e do tubo endotraqueal. Novos modos de ventilação vêm sendo utilizados nesta fase a fim de evitar lesão pulmonar induzida pela ventilação, melhorar o conforto do paciente e libertá-lo do auxílio mecânico o mais rapidamente possível. Assim, a presente revisão aborda uma discussão dos modos compensação automática do tubo endotraqueal (ATC) e ventilação proporcional assistida (PAV). A pesquisa incluiu artigos de revisão e originais referentes ao tema abordado, pesquisados nos bancos de dados disponíveis na internet: PubMed, MedLine, Scielo e Portal Capes. As palavras chaves utilizadas foram:
“mechanical ventilation”, “ventilator modes”, “weaning”, “automatic tube compensation” e
“proportional assist ventilation”, e suas traduções para a Língua Portuguesa. Os principais assuntos do presente artigo referem-se ao processo de desmame e a utilização desses modos ventilatórios nesta fase. Como a literatura ainda é carente de estudos que comprovem esta utilização, o tema deve ser colocado em evidência como objeto de pesquisa na atualidade.
Palavras-chave: Desmame. Compensação automática do tubo. Ventilação Proporcional Assitida
ARTIGO DE REVISÂO
Weaning from mechanical ventilation: modes new for achievement
Abstract
Weaning from mechanical ventilation is an important process of freeing the patient from the mechanical support and the endotracheal tube. New modes of ventilation have been used at this stage to prevent ventilator induced lung injury, improve patient comfort and release him from the mechanical help as soon as possible. Thus, this review covers a discussion of how automatic tube compensation (ATC) and proportional assist ventilation (PAV). The survey included review articles and documents relevant to have boarded, searched the databases available on the Internet: PubMed, MedLine, Scielo and Portal Capes. The key words used were “mechanical ventilation”, “ventilator modes”, “weaning”, “automatic tube compensation” e “proportional assist ventilation”, and their translations in to Portuguese. The main subject of this article refer to the weaning process and use of these ventilatory modes in this phase. As the literature is lacking studies that prove this use, the them should be stressed as a research subject at present.
Keywords: Weaning. Automatic tube compensation. Proportional Assist Ventilation
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INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) é uma das formas tecnológicas de tratamento utilizadas em unidades de terapia intensiva (UTIs) (Pertab, 2009). O seu uso aumentou enormemente nos últimos anos (Esteban, Alía et al., 1994). Needham, et al., (2004) verificaram em Ontário um aumento de 9% na incidência de VM entre 1992 e 2000, passando de 200/100.000 para 217/100.000 pessoas/ano. Os autores ainda concluíram que esse aumento era devido o envelhecimento da população sendo essa cada vez mais doente. Com bases em suas observações, os mesmos autores realizaram projeções sobre a incidência futura de VM e previram que no ano de 2026 a incidência seria de 291por 100.000 pessoas/ano representando um aumento de 80% (Needham, Bronskill et al., 2005).
As indicações primárias para o início do suporte ventilatório são a insuficiência respiratória aguda – IRpA (incluindo síndrome da angústia respiratória aguda, sepse, pneumonia, trauma, complicações cirúrgicas e insuficiência cardíaca), coma, exacerbações agudas de doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) e desordens neuromusculares (Carbery, 2008). Sendo que, seus principais objetivos incluem promover a ventilação alveolar, reduzir o trabalho respiratório, aumentar o volume pulmonar e reverter a hipoxemia ou a acidose respiratória (Slutsky, 1993).
O padrão de entrega e o tipo de respiração durante a VM constituem as modalidades ventilatórias. As mesmas podem ser classificadas como controladas, assistidas e espontâneas.
Além de promoverem a interação paciente-ventilador, os modos ventilatórios são utilizados para facilitar e acelerar o processo de desmame ventilatório (Carbery, 2008).
Para a prestação do suporte ventilatório mecânico faz-se necessário a implantação de vias aéreas artificiais como tubos orotraqueais ou traqueostomias. A intubação traqueal é indicada para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, proteção das vias respiratórias de aspiração e facilitar a eliminação de secreção (Plummer e Gracey, 1989). Porém, a via aérea artificial permite que agentes patogênicos passem do meio externo para a traqueia aumentando drasticamente o risco de pneumonia nosocomial. Além disso, a interrupção do mecanismo de tosse e da ação mucociliar estimulam a retenção de secreções nas vias aéreas superiores (VAS) que entrando na traqueia resultam em colonização e o aumento do risco de infecções (Slutsky, 1993).
Além da pneumonia nosocomial, a VM promove complicações e riscos associados ao seu uso prolongado incluindo lesão pulmonar, maior tempo de internação na UTI e aumento dos custos com as prestações de cuidado (El-Khatib e Bou-Khalil, 2008). Portanto, o
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desmame torna-se uma importante estratégia que deve ser iniciado o mais precocemente possível para que, se reduza as taxas de mortalidade e morbidade associadas ao uso da VM de forma prolongada.
O desmame da VM consiste em todo o processo de liberar o paciente do suporte mecânico e do tubo endotraqueal . Os procedimentos de desmame são geralmente iniciados após o processo da doença que exigiu a VM ter melhorado significativamente ou está resolvido. Além disso, o paciente deve ter adequada troca gasosa, função neurológica, muscular e neurológica estável. No entanto, há uma incerteza sobre os melhores métodos para realização deste processo, que geralmente requerem a cooperação do paciente durante a fase de recuperação da doença crítica. Isso faz com que desmame se torne um problema clínico importante para os pacientes e para a equipe multidisciplinar (Boles, Bion et al., 2007).
Ventilação por pressão de suporte (PSV), Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e tubo T são métodos mais comuns utilizados para testar a capacidade para a liberação da VM (Esteban, Alía et al., 1994; Alía e Esteban, 2000). Mas novos modos ventilatórios estão sendo estudados para acelerar e promover o processo de desmame. No entanto, a eficácia destes modos ainda não foi comprovada em investigações amplas, quando comparado aos modos mais tradicionais (Boles, Bion et al., 2007). Assim, a presente revisão aborda uma discussão dos novos modos ventilatórios: Compensação automática do tubo endotraqueal (ATC) e Ventilação proporcional assistida (PAV), a fim de facilitar o processo de desmame.
MÉTODOS
A revisão da literatura foi realizada através das bases de dados vinculadas a pesquisas médicas experimentais e clínicas. As bases de dados incluídas nesta pesquisa foram: Pubmed, MedLine, Scielo, Lilacs e Portal Capes. Foram utilizados nesta revisão os artigos publicados nos últimos 20 anos, em língua inglesa e portuguesa através do cruzamento dos unitermos:
ventilação mecânica (mechanical ventilation), modos ventilatórios (ventilator modes), desmame (weaning), compensação automática do tubo endotraqueal (automatic tube compensation) e ventilação proporcional assistida (proportional assist ventilation). Na análise foram incluídos 54 artigos dentre eles: trabalhos clínicos randomizados, trabalhos experimentais e revisões de literatura.
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
A retirada da VM é uma medida importante na terapia intensiva. O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em VM invasiva por tempo superior a 24 horas (Goldwasser, Farias et al., 2007).
Uma série de etapas no processo de cuidado, de intubação e início da VM são necessários para que, a iniciação do desmame, a libertação definitiva da VM e a extubação sejam bem sucedidas. As seis etapas compreendem: 1) tratamento da IRpA; 2) suspeita que o desmame pode ser possível; 3) avaliação para a prontidão para o desmame; 4) teste de respiração espontânea (TRE); 5) extubação e possivelmente 6) reintubação. (Figura 1) É importante reconhecer que pode ocorrer demora em chegar à fase 2, mas o seu início é marcado com uma probabilidade razoável de sucesso no desmame. A fase 3 realmente inicia quando se realiza testes de prontidão para o desmame, que é seguida por um TRE. De fato, para a maioria dos pacientes, todo o processo de desmame envolve simplesmente a confirmação de que ele está pronto para a extubação (Boles, Bion et al., 2007).
Esteban, et al., (1994) analisaram 290 pacientes, em VM, por um período mínimo de 24 horas. O processo de desmame em 181 pacientes foi iniciado com 18,2 ± 1,3 dias de VM e mais 10,9 ± 1,1 dias passaram para a remoção do suporte ventilatório sendo, 41% do tempo foi dedicado para o desmame. Os autores ainda observaram grande variação do tempo no processo de desmame de acordo com os diferentes tipos de doenças, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca 59% e 48%, respectivamente, do tempo total foi voltado para o desmame, enquanto que apenas 19% e 26% do tempo foi gasto no desmame em doentes com infarto agudo do miocárdio e traumatismos múltiplos, respectivamente.
A avaliação da prontidão para a libertação dos pacientes da VM começa com a resolução de doenças respiratórias, falhas e/ou entidades que levaram ao início da VM, bem como a presença de um nível básico de prontidão fisiológica como reflexo intacto das vias aéreas, estabilidade cardiovascular (sem necessidade de vasopressores contínuos), sem presença de febre, índice de oxigenação (PaO2/FiO2) ≥ 150 mmHg e pressão positiva no final da inspiração (PEEP) ≤ 5cmH2O (El-Khatib e Bou-Khalil, 2008).
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Figura 1: Representação esquemática dos diferentes estágios ocorridos com pacientes ventilados mecanicamente.
IRA: Insuficiência Respiratória Aguda; TRE: Teste de Respiração Espontânea. Adaptado de Boles, Bion et al., (2007).
O objetivo final do suporte ventilatório mecânico é a liberação do ventilador sendo a principal intenção do processo de desmame diminuir o suporte dado pelo ventilador, levando ao paciente assumir uma maior carga de trabalho. Assim, o trabalho respiratório é deslocado do ventilador para o paciente (El-Khatib e Bou-Khalil, 2008). Na maioria dos pacientes este processo é simples sendo realizado de três principais formas: tubo T, PSV, CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) e SIMV (Hess, 2001; Boles, Bion et al., 2007).
O TRE é o principal teste de diagnóstico para determinar se o paciente terá sucesso na extubação. O TRE inicial deve durar 30 minutos e consiste em respirar em tubo T ou em baixos níveis de PSV (5 – 8 cmH2O - necessária para compensar a carga imposta pelo tubo endotraqueal), com ou sem 5 cmH2O de PEEP (Alía e Esteban, 2000).
Alguns estudos foram realizados para avaliar a melhor técnica para a realização do TRE antes da extubação. O primeiro estudo (Jones, Byrne et al., 1991) sobre o assunto comparou o efeito na extubação após 1 hora de TRE em CPAP 5cmH2O e tubo T em um grupo de 106 pacientes ventilados mecanicamente e nenhuma diferença foi encontrada.
Esteban, et al., (1997) realizou estudo semelhante e verificou que não há diferença em 2 horas de TRE realizado com sistema de tubo T e PSV de 7 cmH2O em 484 pacientes sendo, que a porcentagem de doentes que permaneceram extubados após 48 horas foi semelhante entre os dois grupos (63% tubo T e 70% para PSV), no entanto houve maior falha quando o teste foi realizado com tubo T (22 versus 14%). Já Matić e Majerić-Kogler, (2004) ao comparar 2 horas de respiração espontânea em tubo T e PSV a 8 cmH2O em 206 pacientes ventilados mecanicamente foi observado que a PSV foi um método mais bem sucedido em relação ao tempo de desmame, tempo de VM e tempo de internação, principalmente em pacientes com dificuldade de desmame.
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De acordo com o III Consenso Brasileiro de VM, o modo SIMV deveria ser evitado para o desmame ventilatório, uma vez que o mesmo contribui para o desenvolvimento de fadiga respiratória impedindo a recuperação e maior tempo de VM (Esteban, Frutos et al., 1995). Brochard, et al., (1994), compararam o processo de desmame realizado por três métodos: tubo T, SIMV e PSV e verificou que o modo PSV apresentou um menor número de falhas (23% para o PSV, 43% para tubo T, 42% paraSIMV p = 0,05) e ainda reduziu o número de complicações não relacionadas com o processo de desmame (8% para o PSV versus 33% e 39%, p <0,025) uma vez que, o PSV promove uma carga de trabalho mais fisiológica sobre os músculos inspiratórios e um melhor conforto que a SIMV além de, promover uma monitorização mais eficaz em relação ao tubo T.
A duração dos TRE antes da extubação normalmente é fixado em duas horas.
Esteban, et al., (1999) em estudo multicêntrico com 526 pacientes verificou que TRE realizados por 30 e 120 foram semelhantes em identificar que os pacientes podiam tolerar a extubação e que a taxa de reintubação foi de aproximadamente 13% em 48 horas independente da duração.
Existem dois tipos de critérios utilizados para determinar se o paciente passa ou não pelo TRE. Existem critérios objetivos obtidos através do sangue arterial, que tem como evidência clara de falha no TRE a presença de hipercapnia e / ou hipoxemia e os subjetivos que incluem: frequência respiratória acima de 35 ipm (inspirações por minuto); saturação arterial de oxigênio (SpO2 ) abaixo de 90%; frequência cardíaca acima de 140 bpm; pressão arterial sistólica acima de 180mmHg ou abaixo de 90mmHg e sinais e sintomas como agitação, sudorese, ansiedade ou sinais de aumento do trabalho respiratório (utilização da musculatura acessória, respiração paradoxal, tiragem intercostal e batimento da asa do nariz).
(Alía e Esteban, 2000)
A extubação, ou seja, a remoção do tubo endotraqueal é a segunda etapa do processo de liberação da VM (El-Khatib e Bou-Khalil, 2008) Ela deve ser considerada após os pacientes terem passado pelo TRE. No entanto, mesmo com o sucesso do TRE a possibilidade de falha na extubação varia de 2 a 31%. Essa falha consiste na necessidade de reintubação dentro de 24 a 72 horas após a extubação (Rothaar e Epstein, 2003). As causas de falha da extubação incluem tosse inadequada, volume de secreções, obstrução em vias aéreas superiores (Alía e Esteban, 2000), encefalopatia e disfunções cardíacas (Rothaar e Epstein, 2003).
Quando o TRE não consegue atingir o objetivo da liberação da VM, é necessário escolher adequadamente o modo de suporte ventilatório que: mantenha a capacidade do
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sistema respiratório e uma carga de trabalho apropriada; que tente evitar a atrofia do músculo diafragma e que auxilie no processo de desmame (Boles, Bion et al., 2007).
NOVOS MODOS
Os avanços tecnológicos e informáticos no controle dos ventiladores mecânicos tornaram possível a assistência em novos modos ventilatórios. O surgimento dessas inovações foram no objetivo de evitar lesão pulmonar induzida pela ventilação, melhorar o conforto do paciente e libertar o paciente da VM o mais rapidamente possível (Branson e Johannigman, 2004; Mireles-Cabodevila, Diaz-Guzman et al., 2009). Dentre esses novos modos estão:
Compensação automática do tubo endotraqueal - Automatic Tube Compensation (ATC) Em pessoas saudáveis, a respiração ocorre com pouco esforço. O trabalho respiratório é necessário para superar as forças de elasticidade e resistência que é denominado carga respiratória. A capacidade de superar essa carga é determinada pela capacidade muscular principalmente do diafragma. Porém, VM prolongada, condições como sepse, além de drogas promovem diminuição dessa capacidade muscular. (Unoki, Serita et al., 2008)
Além disso, a presença de tubo endotraqueal (TET) aumenta ainda mais a carga respiratória, constituindo uma carga adicional de resistência durante a respiração espontânea (Haberthür, Mols et al., 2002). Sendo que a quantidade de resistência é determinada pelo comprimento e diâmetro do tubo.
Por esta razão, durante o TRE, baixos níveis de suporte ventilatório são fornecidos, na forma de PSV ou CPAP. O CPAP pode melhorar a mecânica pulmonar e reduzir o esforço exigido pela VM. Já a PSV, através do apoio a inspiração do paciente irá compensar o trabalho adicional imposto pelo TET (Cohen, Shapiro et al., 2006). No entanto, o fluxo inspiratório varia a cada respiração assim, o PSV (5 a 7 cmH2O) utilizado para compensar o aumento da resistência não fornece constante adaptação em resposta a mudança no esforço respiratório do paciente, ou seja, se é fornecido pressão inferior ou superior ao gradiente de pressão do tubo, aumenta-se ou reduz-se o esforço inspiratório. O PSV raramente consegue a redução completa do trabalho respiratório (Cohen, Shapiro et al., 2006; Unoki, Serita et al., 2008).
Desta forma, a ATC foi desenvolvida para melhor compensação do TET uma vez que ele oferece suporte dinâmico para cada respiração espontânea e entrega a pressão exata necessária para superar a resistência do TET. Este modo, utilizado principalmente na fase de
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desmame da VM, oferece algumas vantagens ao paciente como: redução do trabalho respiratório, preservação do padrão respiratório natural, melhora da sincronia paciente- ventilador e melhor conforto respiratório (Haberthür, Mols et al., 2002; Unoki, Serita et al., 2008).
Para o desenvolvimento da ATC, foi gerada uma equação cujas variáveis eram o fluxo e um coeficiente que se alterava conforme o calibre do TET, podendo ser determinado o gradiente de pressão gerado pela resistência do TET entre a via aérea proximal (Pprox) e a traqueal (Ptraq). Usando essa equação e conhecendo-se o fluxo inspiratório e a Pprox que são monitorados continuamente pelo ventilador, pode-se estimar o valor da Ptraq. Assim, no ATC, procura-se manter a Ptraq constante através da variação da Pprox em todo o ciclo respiratório (Zarske e Döring; Unoki, Serita et al., 2008). (Figura.2)
Figura 2. Sem ATC (esquerda), o paciente tem que promover um aumento no trabalho respiratório para compensar a resistência do TET. Com ATC (direita), o ventilador aumenta a Pprox a fim de compensar o tubo sem aumento do trabalho muscular. (Adaptado Zarske e Döring)
Durante o TRE, realizado em pacientes em desmame da VM, o uso de valores fixos de PSV (ex: 7 cmH2O), dependendo do calibre do TET e da demanda de fluxo do paciente, pode não ser suficiente para compensar o trabalho imposto pelo TET, o que poderia levar à falha no teste e, consequentemente, um tempo maior de VM (Guttmann, Haberthür et al., 2002).
Assim, para avaliar a eficácia da ATC durante a fase de desmame, alguns estudos foram realizados para demonstrar a superioridade da ATC em predizer o desmame da VM (Cohen, Shapiro et al., 2002; Cohen, Shapiro et al., 2006). Haberthür, et al., (2002), submeteram 90 pacientes ao TRE por 2h em ATC, PSV a 5 cmH2O e tubo T e não observaram diferença no sucesso de extubação entre as três técnicas, mas os pacientes que
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falharam no TRE com tubo T e PSV foram extubados após o teste com ATC. Cohen, et al., (2009) realizaram TRE de 1h com ATC em 87 pacientes em VM e 93 pacientes com PSV e encontraram uma diferença de 8% entre os métodos quanto à falha no TRE (ATC 6% vs PSV 14%), mas não diferiram quanto à taxa de reintubação e o sucesso de extubação. Em estudo recente, Figueroa-Casas, et al., (2010) utilizaram o TRE de 30 minutos com ATC 100% e CPAP 5 cmH2O em 118 adultos ventilados mecanicamente e observaram uma tendência de menor falha no TRE realizado com ATC comparado com o CPAP (3% vs 13%), mas não houve diferença quanto a duração do desmame, taxa de insucesso de extubação ou duração da VM.
Alguns estudos clínicos realizados, tanto em pacientes intubados como em traqueostomizados, confirmam a possibilidade de redução do trabalho imposto pelo TET tanto com a ATC quanto com a PSV. Contudo, como o trabalho imposto pelo TET varia de acordo com a taxa de fluxo e a demanda ventilatória do paciente, em pacientes com alta demanda ventilatória nem valores elevados de PS (15 cmH2O) são capazes de compensar o trabalho imposto pelo TET (Haberthür, Fabry et al., 1999).
Haberthür, et al., (2000), mostraram em 10 pacientes traqueostomizados, com desmame difícil da VM, que a ATC em relação ao CPAP e PS de 5 a 15 cmH2O, além de reduzir o trabalho imposto pelo TET sem incrementos no volume corrente, também reduz o trabalho respiratório total do paciente.
Investigações realizadas por Fabry, et al., (1997) e Guttmann, et al., (1997) acharam melhor conforto do paciente com o uso do ATC do que com o PSV. Esses autores sugerem que o motivo do desconforto respiratório e dissincronia se deve à hiperinsuflação pulmonar causada pela PSV. Fabry, et al., (1997) também mostraram que com a mudança de demanda pelo paciente a ATC procura constantemente eliminar o trabalho imposto, enquanto a PSV não foi capaz de compensar as mudanças na demanda do paciente. Essa capacidade de manter o padrão ventilatório também pode ser uma vantagem da ATC.
Oczenski, et al., (2002) compararam CPAP, PSV (5 cmH2O) e ATC durante 30 minutos de TRE após cirurgia cardíaca e não observaram diferenças quanto ao consumo de oxigênio, trabalho respiratório, gases sanguíneos e parâmetros hemodinâmicos.
Apesar dos resultados serem encorajadores quanto o uso da ATC durante o processo de desmame, não há, até o momento, nenhuma evidência convincente confirmando que este modo é superior no TRE, sendo necessários estudos controlados para esta observação.
Precauções associadas ao uso do ATC incluem a garantia da sua utilização de forma apropriada, determinando e mantendo as configurações corretas (diâmetro interno e tipo de
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tubo) e monitorizando continuamente possíveis efeitos adversos. Em alguns momentos, pacientes que estão respirando espontaneamente não precisam apenas de compensação da carga de trabalho imposto pela traquéia e pelo TET, mas também de seu estado fisiopatológico assim, necessitará de modos ventilatórios de maior apoio como o PSV e ventilação proporcional assistida (PAV) (Unoki, Serita et al., 2008).
Ventilação Proporcional Assistida - Proportional-Assist Ventilation (PAV)
A PAV é uma modalidade de assistência ventilatória parcial sincronizada que foi projetada por (Younes, 1992). Esta modalidade tem uma característica peculiar porque o ventilador gera fluxo (V’) e volume (V) em proporção ao esforço inspiratório do paciente e apresenta uma sincronia no final do ciclo inspiratório ventilatório com o final do esforço do paciente. Portanto, o nível de pressão liberada aumenta e diminui de acordo com a demanda ventilatória do paciente, favorecendo um padrão respiratório fisiológico (Younes, Puddy et al., 1992; Kuhlen e Rossaint, 1999).
Normalmente a mecânica pulmonar é explicada por um modelo monoalveolar (Capra, 2002) (Figura3). Durante a fase inspiratória de uma respiração espontânea assistida (PAV), a pressão aplicada (Papl) para inflar o sistema respiratório é a combinação do esforço muscular inspiratório do paciente (Pmus) e da pressão positiva aplicada à abertura da via aérea pelo ventilador (Paw). Essas pressões são dissipadas para vencer as cargas elásticas (E) e resistivas (R) de maneira proporcional ao volume. A Paw é dada pelo nível de assistência programada pelo profissional para diminuir a carga elástica (VA: assistência a volume cmH20/L) e resistiva (FA: assistência a fluxo; em cmH20/L/seg ) em proporção ao V e V’ respectivamente (Ambrosino e Rossi, 2002; Lessard, 2007). De acordo com esses parâmetros foi gerada a seguinte equação:
Pmus = V x (E - VA) + F x (R - FA) + PEEPi
Onde a PEEPi é a pressão positiva intrínseca no final da expiração.
Esta equação indica que o grau de assistência dependerá dos limites de VA e FA programados e será proporcional ao volume e ao fluxo escolhidos pelo paciente.
Consequentemente, com a PAV, não há fluxo, volume ou pressão alvos e a responsabilidade em guiar o padrão ventilatório é transferida completamente ao paciente com o propósito de melhorar a interação paciente-ventilador (Bianchi, Foglio et al., 1998; Ambrosino e Rossi, 2002).
A ventilação com PSV constitui o modo de primeira escolha para o TRE durante a fase de desmame da VM. Contudo, limita-se, pois o apoio que oferece ao paciente permanece
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constante durante todo o ciclo respiratório. Assim, mudanças no padrão respiratório do paciente não alteram o grau de apoio dado pelo ventilador (Zarske e Döring). Com o PSV, o ciclo do ventilador muitas vezes se estende além do esforço inspiratório ou acontece fora de fase com ele. Em contrapartida, a PAV oferece apoio de acordo com a demanda imposta e a interrupção do ciclo acontece com o final do fluxo inspiratório do paciente, proporcionando melhor adequação da máquina ao doente.
Figura 3. Modelo monoalveolar – representação do movimento do ar no sistema respiratório. Adaptado de Capra, 2002.
Com a PAV, diferente dos outros modos, o paciente determina o volume corrente, a taxa de fluxo, a frequência respiratória, sendo que o ciclo respiratório é realizado sem nenhum valor pré-determinado, diminuindo assim o trabalho respiratório (Ranieri, Grasso et al., 1997;
Polese, Vitacca et al., 2000) e permitindo ao paciente maior autonomia ventilatória e conforto inspiratório (Wrigge, Golisch et al., 1999; Mireles-Cabodevila, Diaz-Guzman et al., 2009).
Além disso, durante este modo, menores níveis de pressão nas vias aéreas são utilizados para melhorar a oferta de oxigênio reduzindo também os efeitos hemodinâmicos (Patrick, Webster et al., 1996).
Alguns estudos têm sido realizados a fim de comparar a PAV com outros modos, na fase de desmame. Vem sendo demonstrado que a PAV é capaz de reduzir a sobrecarga na musculatura respiratória. Navalesi, et al., (1996) compararam em oito pacientes intubados, com insuficiência respiratória aguda (IRpA), a PAV, com quatro níveis de VA com e sem uma quantia fixa de FA, com a respiração espontânea com TET. Demonstraram que a PAV pode melhorar o padrão respiratório, reduzindo o esforço inspiratório e principalmente a diminuição do trabalho elástico e de resistência da respiração, e que VA e FA devem ser
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usadas em conjunto para otimizar a redução do trabalho respiratório e a eficácia da assistência prestada. Ranieri, et al., (1997) avaliaram o uso da PAV, com e sem FA e VA mais PEEP, com o CPAP e respiração espontânea em oito pacientes intubados com DPOC e IRpA.
Verificaram que a PAV com FA e VA mais PEEP proporcionou melhor conforto e menor produto pressão-tempo (PTP) da musculatura inspiratória.
Appendini, et al., (1999) mensuraram em oito pacientes, sob ventilação mecânica com desmame difícil, o padrão respiratório, o drive neuromuscular (P0. 1 - pressão de oclusão da via aérea 0,1 s após o início do esforço inspiratório), a mecânica pulmonar e o esforço muscular inspiratório (PTP) durante a respiração espontânea e o suporte ventilatório com PAV, CPAP e PAV/CPAP associados. Concluíram que a PAV melhora a ventilação, reduz a P0. 1 e o PTP; já a combinação de PAV e CPAP pode descarregar a musculatura inspiratória para valores próximos a encontrados em indivíduos normais. Já em comparação com a PSV, Wrigge, et al., (1999) verificaram que, tanto a PAV quando a PSV reduz o trabalho respiratório e o P0. 1 , mas só com a PAV apresentaram menor frequência respiratória e volume minuto. A variabilidade do volume corrente foi maior com a PAV, indicando melhor capacidade do paciente em controlá-lo.
Grasso, et al., (2000) ao compararem PAV e PSV em 10 pacientes sob desmame da VM verificaram que somente a PAV foi capaz de manter o volume minuto e o volume corrente constantes, enquanto a PSV manteve sua ventilação minuto através do aumento da frequência respiratória (14% maior que a PAV) e uma redução do volume corrente o que, comprova que este modo apesar de oferecer um apoio obrigatório, ele prejudica a capacidade do paciente de manter o padrão ventilatório. Ainda a PAV apresentou menor PTP em comparação ao PSV. Já Delaere, et al., (2003) não observaram diferença entre PSV e PAV no trabalho respiratório durante o desmame de 20 pacientes (sem DPOC) e o PTP foi relativamente maior durante a PAV do que o PSV (90±76 e 61±56 cmH2O·s·min–
1,respectivamente).
Alguns estudos têm mostrado que em comparação com a PSV, a PAV promove maior sincronia entre paciente e ventilador, associado ainda com melhor conforto respiratório durante a fase de desmame. Ranieri, et al., (1996) a fim de comparar a interação paciente- ventilador entre PAV e PSV, durante a fase de desmame em 12 pacientes, concluíram que após a estimulação hipercápnica, o PSV exige maior esforço muscular e causa maior desconforto. Xirouchaki, et al., (2008) ao analisar 208 pacientes realizando TRE com PSV e PAV observaram que comparado ao PSV, a PAV proporciona maior permanência na respiração espontânea e reduz consideravelmente a incidência de assincronia paciente-
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ventilador (29.0 vs 5.6% respectivamente). Em outro estudo do mesmo grupo (Xirouchaki, Kondili et al., 2009) comprovaram que a maior causa de insucesso de desmame é a assincronia com a ventilação, sendo esta também maior com o uso da PSV (41%) do que com a PAV (3%) ocasionando assim maior intervenção em termos de parâmetros de ventilação e as mudanças nas doses de sedativo.
Em relação à taxa de falha na extubação após o TRE realizado com PAV e PSV, este é menor quando realizado com a PAV (11%) quando comparado com a PSV (22%).
(Xirouchaki, Kondili et al., 2008). No entanto, ao se utilizar PAV como modo não-invasivo para prevenção da intubação em pacientes com IRpA este não se difere da PSV (34 vs 37%
em relação a frequência de intubação), embora a PAV parece ser mais confortável e a intolerância apareça com menor frequência em relação ao PSV (3,4 vs 15%) (Fernández- Vivas, Caturla-Such et al., 2003).
Para que a PAV seja utilizada de modo adequado deve-se se conhecer principalmente o nível de assistência dada ao paciente para reduzir seu trabalho respiratório durante a fase de desmame, além de padrão ventilatório satisfatório. Em estudo recente Ruiz-Ferrón, et al., (2009), foi demonstrado que o aumento nos níveis de PAV diminui o trabalho da respiração, sem alterar significativamente o padrão respiratório, enquanto níveis inferiores a 30% de assistência estão associados ao excesso de esforço respiratório. Em contrapartida, o uso da PAV torna-se limitada em caso de depressão respiratória, onde o paciente encontra-se extremamente sedado e nas situações de existência de fistulas broncocutâneas, pois com o uso deste podemos observar vazamentos.
CONCLUSÃO
Apesar dos estudos apresentados em relação ao uso dos novos modos ventilatórios, ATC e PAV, na fase de desmame, estes ainda não são utilizados de forma rotineira. Embora a PAV e o ATC promovam maior conforto do paciente e melhora do trabalho respiratório durante esta fase, faltam resultados práticos para comprovarem os seus usos.
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