Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva
UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA COMO TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO
DE PULMÃO
Autor:Gleiciely Barbosa Spíndula Orientadora: Prof. Esp.Gilmara Hussey Carrara da Silva
Brasília – DF
2014
GLEICIELY BARBOSA SPÍNDULA
UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA COMO TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Artigo apresentado ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia.
Orientador: Prof.ª Gilmara Hussey Carrara da Silva
Brasília 2014
Monografia de autoria de GLEICIELY BARBOSA SPÍNDULA ”UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA COMO TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO” apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de especialista em Fisioterapia em terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em____/____/______, defendida e/ou aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
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Prof. GILMARA HUSSEY CARRARA DA SILVA Orientadora
Curso/ programa – UCB
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Prof.:
Examinador
Fisioterapia / Pós-graduação em Terapia Intensiva –UCB
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Prof.:
Examinador
Fisioterapia / Pós-graduação em Terapia Intensiva –UCB
Brasília-DF
2014
RESUMO: O Edema Agudo de Pulmão (EAP) de origem cardiogênica representa uma
importante causa de Insufuciência Respiratória (IR) aguda nos ambientes de atendimentos emergenciais e em UTIs. A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) entra nesse cenário com o intuito de dar conforto ao paciente e reduzir as taxas de intubação traqueal e de mortalidade.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da VNI no EAP de origem cardiogênica. Trata- se de um estudo de revisão bibliográfica realizado nas bases de dadosPEDro, PubMed (Medline), Scielo, Lilacs, e Bireme, sendo incluídos vinte artigos publicados entre os anos de 2001 e 2013 de bom teor metodológico e excluídos aqueles que tratassem do tema, mas que não fizessem uma comparação entre tipos de assistência ventilatória . O resultado dos diversos trabalhos incluídos nessa pesquisa confirmaram a eficácia da VNI em pacientes com EAP. Através deste estudo pode-se inferir que a VNI promove bons resultados no tratamento do EAP, ressaltando que a modalidade BIPAP parece ter ação mais rápida nos parâmetros hemodinâmicos.
Palavras-chave: insuficiência cardíaca congestiva, edema agudo de pulmão, ventilação não-
invasiva, fisioterapia respiratória, pressão positiva contínua nas vias aéreas, pressão positiva bifásica nas vias aéreas.
ABSTRACT:Edema Acute Lung (EAP) of cardiogenic origin is an important cause of acute
respiratory insufuciência in the emergency care environments and ICUs. The Mechanical
Ventilation Non Invasive (NIV) enters this scenario in order to give comfort to the patient and
reduce intubation and mortality rates. The objective of this study was to evaluate the efficacy
of NIV in EAP cardiogenic origin. This is a literature review study conducted in PEDro
databases, PubMed (Medline), Scielo, Lilacs and Bireme and included twenty articles
published between 2001 and 2013 of good methodological content and excluded those that
addressed the theme, but not to make a comparison between types of ventilation. The results
of several studies included in this study confirmed the efficacy of NIV in patients with EAP.
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Through this study we can infer that NIV promotes good results in the treatment of EAP, noting that the BIPAP mode seems to have faster action on hemodynamic parameters.
Keywords: congestive cardiac insufficiency, acute pulmonary edema, noninvasive
ventilation,respiratory therapy, continuous pressure positive airway, bilevel positive pressure airway.
INTRODUÇÃO
Observa-se uma elevada taxa de hospitalização e morbimortalidade causada pelo (EAP). Dados disponíveis no DATASUS permitem analisar o edema agudo de pulmão, que em 2002 teve 21.553 internações, com taxa de óbito de 17,30; em 2007, foram 20.405 casos com aumento da taxa de óbito para 19,2. Houve uma incidência de choque cardiogênico em adultos, no ano de 2002, de 3.780 internações e taxa de óbito de 56,6; já em 2007, foram 4.545 casos, com taxa de óbito de 63,34. Da mesma forma, há uma redução no número de internações por Insuficiência Cardíaca (IC) no Brasil nos últimos oito anos, tanto nos pacientes abaixo como naqueles acima de 65 anos.
(¹
)O EAP é uma patologia caracterizada pelo acúmulo anormal de líquido dentro do pulmão nos espaços intersticiais ou alvéolos, o que leva à dificuldade na troca gasosa e, consequentemente, à insuficiência respiratória. É caracterizado pelo desequilíbrio hemodinâmico que faz com que a quantidade de líquido que deixa os capilares em direção ao sistema extravascular seja maior que o retorno intravascular, pode ter causas cardiogênicas ou não-cardiogênicas.
(²
)O EAP cardiogênico ocorre devido a um desequilíbrio entre a pressão hidrostática
capilar elevada e a pressão intersticial normal, fazendo com que o líquido extravasado já não
possa ser removido de forma correta. Dentre os fatores mais comuns de
descompensaçãoestão: a emergência hipertensiva, fibrilação atrial aguda e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
(³
)O aumento das pressões de enchimento ventricular esquerdo resulta no ingurgitamento vascular pulmonar e na transudação de líquido para o interior do interstício do parênquima pulmonar. Em aspectos radiológicos, a distribuição gravitacional peri-hilar e basilar do edema são características da insuficiência ventricular esquerda.
(³
)São observados os seguintes sinais no quadro clinico de EAP: uso de musculatura inspiratória, taquipnéia, taquicardia, cianose, ausculta pulmonar com a presença de creptos, sudorese fria, palidez cutânea, ansiedade e agitação. Os sintomas são: dispneia de início ou piora súbita, tosse com escarro rosado, intolerância na posição de decúbito horizontal e aos esforços. Necessitando consequentemente de um suporte ventilatório, pois, tal configuração – a soma dos sinais e dos sintomas – denotam um quadro de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).
(4)Para diagnosticar a ICC faz-se a avaliação clínica dos sinais e sintomas de congestão pulmonar ou sistêmica associados ou não à presença de baixo débito cardíaco amparado por exames complementares.
(5)Na IC a lesão dos cardimiócitos leva ao comprometimento da fração de ejeção, o que se relaciona ao progressivo remodelamento do Ventrículo Esquerdo (VE). O distúrbio primário de contratilidade miocárdica ou de sobrecarga hemodinâmica leva ao surgimento de mecanismos adaptativos para a manutenção da função de bomba, que são: o mecanismo de Frank-Staling, a ativação da resposta inflamatória e neuro-hormônios e o remodelamento cardíaco.
(6)Pode acontecer também a disfunção sistólica e disfunção diastólica. Na primeira situação ocorre a elevação da pressão diastólica mediante aumento do volume diastólico.
Enquanto que na segunda situação ocorre a elevação da pressão diastólica sem aumento do
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volume diastólico, ela ocorre quando a câmara ventricular é incapaz de aceitar um adequado volume de sangue durante a diástole, durante pressões diastólicas normais e com volumes suficientes para manter um adequado volume para ejeção.
(6)Essas anormalidades são causadas por uma diminuição no relaxamento ventricular e/ou um aumento na rigidez ventricular, além da redução da reserva de débito cardíaco e incompetência do aumento da frequência cardíaca. A disfunção diastólica pode produzir sintomas que ocorrem no repouso, com o mínimo de atividade física ou com atividade física.
(6)São sinais passíveis de observação na IC: taquicardia, taquidispnéia, estase venosa jugular, hepatomegalia, edema periférico, congestão pulmonar, derrame pleural, refluxo hepatojugular, estertores pulmonares, excite, taquicardia e cianose. Ressalta-se de então que o uso da VNI é seguro e reduz a necessidade de intubação traqueal para pacientes com IR e deve ser aplicado no início e em conjunto com a terapia farmacológica convencional.
(7)Dentre as causas do EAP destacam - se as insuficiências ventricularares, a obstrução da valva mitral, arritmias cardíacas, hipervolemia, IR descompensada, ICC, IAM e crise hipertensiva. Sua apresentação clínica depende da fase em que o paciente se encontra, e pode apresentar dispneia associada à taquipnéia, sibilos expiratórios, ansiedade, o uso da musculatura acessória, palidez cutânea, agitação psicomotora, atraso, e pode ocorrer também o obscurecimento e o torpor, ou mesmo a situações mais graves como a carbonarcose, o que pode levar à morte, devido à parada respiratória.
(4)O tratamento da insuficiência respiratória no EAP consiste em utilizar a
administração do O2, vasodilatadores, diuréticos, colocação adequada de membros mais
notáveis e a VNI. Pode também atingir, após tentar outras técnicas, a utilização de Ventilação
Mecânica Invasiva (VMI).
(6)A VNI é descrita como uma técnica de ventilação mecânica em que não emprega qualquer tipo de prótese (todos os tubos endotraqueais tubo endotraqueal, cânula nasotraqueal ou traqueostomia), por causa disso, a ligação entre o paciente e o ventilador é feito através das máscaras, o que nos permite dizer que o paciente é o usuário de uma órtese ventilatória.
Diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas usando esta técnica.
(8)De acordo com o III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica (2006), a VNI tem como indicações para asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) exacerbada, EAP, insuficiência respiratória hipoxêmica. Nota-se, então, que embora seja uma forma de tratamento eficaz, ainda não sofreu mudanças e aperfeiçoamento consideráveis nos últimos anos.
(8)O presente estudo tem como objetivo comparar os efeitos de duas formas de suporte ventilatório no tratamento não invasivo da patologia EAP Cardiogênico: Continuous Positive AirwayPressure (CPAP) e Bilevel Positive AirwayPressure(BIPAP). A hipótese norteadora é que a técnica de ventilação não-invasiva (VNI) no tratamento de pacientes portadores de edema agudo de pulmão (EAP) em quadros clínicos específicos sobressai sobre as outras em termos de rapidez de inicio do tratamento e em relação às sequelas após o tratamento.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura, incluindo artigos na língua portuguesa e estrangeira, através de busca ativa nas bases de dados PEDro, PubMed (Medline), Scielo, Lilacs, e Bireme, sendo estas realizadas nos meses de setembro à novembro de 2014. Foram utilizados os seguintes descritores: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Edema Agudo Pulmonar, Ventilação Não Iinvasiva, BIPAP, CPAP e Fisioterapia respiratória.
A amostra foi composta por dezoito artigos e estes foram tabulados considerando os
autores, ano de publicação, objetivos e resultados. Onde critérios de inclusão foram: todos
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dentro desse período e critérios de exclusão: editoriais e opiniões subjetivas Os resultados foram interpretados visando estabelecer uma comparação sobre a eficácia do CPAP e BIPAP no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A maior incidência do EAP esta relacionada com a ICC. Pois, em circunstâncias normais, o sangue oxigenado nos pulmões chega ao coração através do átrio esquerdo e passa pela válvula mitral, atingindo em seguida o ventrículo esquerdo. No quadro clínico de ICC à esquerda, há uma dificuldade ou incapacidade desta câmara em bombear o sangue para o restante do corpo, interferindo negativamente na troca gasosa pulmonar e redução da pressão parcial de O2 no sangue arterial.
(6)A ICC é uma síndrome clínica na qual as anormalidades cardíacas estruturais ou funcionais fazem com que o coração seja incapaz de ejetar e/ou acomodar o sangue dentro dos valores pressóricos fisiológicos, causando, assim, limitação funcional e exigindo intervenção terapêutica.
(9)Na VNI com pressão positiva, a liberação do gás do ventilador mecânico ou do gerador de fluxo para o paciente é feito por meio de máscara (nasal, facial ou facial total), prong nasal ou capacete. Tem-se duas formas ou modalidades de suporte ventilatório com pressão positiva: CPAP e BIPAP.
(10,18)As principais indicações da VNI consistem em fornecer adequada troca gasosa e
reduzir o trabalho ventilatório. Estudos recentes mostram que a utilização do CPAP em
conjunto com a terapia medicamentosa é segura e efetiva na redução da intubação e
mortalidade em pacientes com EAP, especialmente se aplicada precocemente. Pacientes com
hipercapnia associada à hipoxemia parecem ser os mais beneficiados no modo Binível.
(2)É possível instituir a VNI de acordo com as seguintes recomendações: indicação absoluta – desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal, pH menor que 7,35 e PaCO2 maior que 45mmHg e frequência respiratória para pacientes adultos maior que 25 rpm( onde o paciente tem que apresentar pelo menos dois dos sintomas acima citados).
(4)Porém sua indicação deve ser avaliada cuidadosamente, pois existem também fatores que não indicam a possibilidade do uso da ventilação mecânica não invasiva.
Contraindicações absolutas: pneumotórax não drenado, trauma ou queimadura facial, incapacidade de mantes a permeabilidade das vias aéreas, risco de aspiração e dificuldade de manipulação de secreções; contra indicações relativas: ansiedade extrema, obesidade mórbida, cirurgia gastrointestinal, obstrução intestinal por conta do retorno venoso.
(2)A utilização da Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) promove a melhora da oxigenação, sendo de grande valia o seu uso. A pressão positiva intratorácica reduz o retorno venoso, reduzindo a pré carga e a pressão transmural no VE, diminuindo o pós carga. Em relação ao pulmão, a pressão positiva aumenta a complacência pulmonar por meio do recrutamento de áreas previamente colabadas.
(11)O uso da PEEP no EAP cardiogênico diminui o retorno venoso, aumenta a pressão intra-alveolar e diminui a pressão transmural do VE, favorecendo seu desempenho.
(11)O sucesso do CPAP vem sendo descrito desde a década de 1990 em pacientes com EAP cardiogênico, deve ser iniciado com pressão de 5 e 10 cmH2O, podendo alcançar no máximo 12,5 cmH2O. O Binível beneficia em especial os pacientes com hipercapnia associada à hipoxemia onde a pressão inspiratória inicial deve estar entre 8 e 10 cmH2O, podendo chegar ao máximo de 12,5 cmH2O.
(¹²
)O mais importante preditor de sucesso terapêutico imediato (alcançando-se SatO2
maior que 95% em 60 minutos) é a habilidade de se reduzir a pressão arterial entre 15% a
11
30% em 15 a 30 minutos. Isso representa uma diminuição da resistência vascular sistêmica e contribui para uma rápida arteriodilatação, sendo o objetivo primário do tratamento do EAP.
(¹³
)Vários estudos foram realizados sobre a utilização da VNI e seu efeito em pacientes com EAP.
Park et al. compararam diferentes formas de suporte respiratório não invasivos (oxigenoterapia, CPAP e BiPAP) no tratamento do EAP. Foram avaliadas as respostas obtidas para frequência cardíaca, pressão arterial de O2 (PaO2 ), pressão arterial de CO2 (PaCO2) e pH.
(14)Constatou-se maior efetividade do BiPAP no tratamento de EAP, pois os resultados demonstraram uma melhor resposta dos dados vitais e gasométricos e apresentaram melhor efetividade ao prevenir a intubação. O CPAP apresentou um resultado intermediário entre os modos não invasivos, pois os pacientes submetidos a ele obtiveram melhora mais rápida dos sinais vitais e da gasometria arterial, quando comparados com o grupo que utilizou apenas a oxigenoterapia.
(14)Masip et al., demonstraram que diversos estudos comprovaram que a VNI é efetiva para reduzir o tempo de intubação e a mortalidade nos pacientes com EAP.
(15)Gray et al., comparou a eficácia entre os modos de VNI e a oxigenoterapia em 1.069 pacientes com EAP e concluíram que as pressões fornecidas pela VNI, seja com CPAP ou BiPAP, promovem uma melhora rápida do esforço respiratório e dos distúrbios metabólicos quando comparados à terapia-padrão de oxigenoterapia.
(16)O estudo de Winck et al. também avaliou o emprego do CPAP e/ou ventilação não
invasiva com pressão positiva (NIPPV) no tratamento do EAP, e demonstrou resultados
satisfatórios na redução da necessidade de intubação endotraqueal e dos níveis de
mortalidade; no entanto, foram associados ao maior risco para ocorrência de efeitos adversos, tais como o infarto agudo do miocárdio (IAM).
As características dos estudos referentes à utilização da VNI no EAP estão apresentados no Quadro 1.
Quadro 1 - Relação dos Estudos Prospectivos, Randomizados e Controlados: Características e Critérios Gerais de Qualidade do Estudos Clínicos em Insuficiência Cardíaca
Autores Park et al.,2001 Gray et al., 2008 Massip et al., 2005
Wink et al., 2006
Local Brasil Reino Unido Espanha Portugal
Amostra 26 1069 15 17
Intervenção Oxigenoterapia x CPAP x BIPAP
Oxigenoterapia x VNI
VNI CPAP x NPPV
Randomização Sim Sim Sim Sim
Critérios de seleção
Sim Sim Sim Sim
Melhor
Resultado para
BIPAP VNI VNI CPAP e NPPV
Resultado Melhora dos dados vitais e gaométricos;
Prevenção de IOT
Melhora da dispneia de esforço e de distúrbios metabólicos
Redução de IOT e mortalidade
Redução de IOT e mortalidade
CPAP=continuous positive airwaypressure; BIPAP=bilevel positive airwaypressure; VNI=ventilação mecânica não invasive; NPPV=noninvasive positive pressurevenrilation; IOT; intubação orotraqueal
CONCLUSÃO
O presente estudo permitiu concluir que a VNI é uma técnica de grande utilidade no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória, sobretudo o EAP, pois melhora a troca gasosa, o que aumenta os valores da PaO2 e a diminuição da PaCO2, melhora os quadros de acidose respiratória pulmonar, mecânica respiratória, os sintomas de dispneia, reduzindo a necessidade de intubação endotraqueal, com a exclusão de riscos associados a ventilação mecânica invasiva e a redução da duração de internamento.
No que diz respeito ao modo ventilatório, os benefícios encontrados foram: a melhoria da hipoxemia e hipercapnia permissiva; a normalização do pH e da PaO2/FiO2;
redução da frequência cardíaca, da frequência respiratória e a incidência de intubação
endotraqueal. E a maioria dos estudos têm relatado que os pacientes ventilados com
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BiPAPapresentaram a mais rápida melhora de todos os parâmetros reduzindo de forma mais significante o trabalho ventilatório e a fadiga do que o CPAP, mas em um dos estudos, foi demonstrado que houve uma maior incidência de infarto agudo do miocárdio, ao fazê-lo.
Graças à análise dos estudos, conclui-se que existem diferenças em relação ao método de suporte ventilatório, por isso novos estudos sobre os modos de assistência ventilatória não-invasiva com pressão positiva devem continuar, a fim de destacar seus potenciais benefícios no tratamento de pacientes com EAP.
REFERÊNCIAS
