UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
JULIANA MARTINS TEIXEIRA MENDES
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES SEXUAIS TRANSMISSÍVEIS
E TUBERCULOSE NAS PENITENCIÁRIAS DA REGIÃO
CENTRAL DO ESTADO DE SÃO PAULO
Piracicaba 2019
JULIANA MARTINS TEIXEIRA MENDES
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES SEXUAIS TRANSMISSÍVEIS
E TUBERCULOSE NAS PENITENCIÁRIAS DA REGIÃO
CENTRAL DO ESTADO DE SÃO PAULO
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA JULIANA MARTINS TEIXEIRA MENDES E ORIENTADA PELO PROF. DR. LUIZ FRANCESQUINI JÚNIOR.
Piracicaba 2019
FICHA CATALOGRÁFICA
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-2618-7323 Currículo: http://lattes.cnpq.br/7714056795288883
DEDICATÓRIA
A Deus por ter me sustentado e me guiado permitindo que chegasse ao fim deste curso.
Aos meus pais, Luzia e Petronio, que mesmo na simplicidade e sem entender a dimensão do curso em minha formação profissional, apoiaram e sempre me ensinaram que o sucesso é fruto de muito esforço e principalmente de um coração
grato e humilde. Vocês sempre serão minha base e inspiração!
Ao meu esposo Adriano, pelo apoio e ajuda constante, sempre esteve perto me incentivando a continuar e nunca desistir. E mesmo diante de um tema tão polêmico,
sempre demonstrou compreensão e confiança em meu trabalho.
Aos meus sobrinhos, Pedro, Anna Lívia e Davi, vocês foram combustível nesta jornada tão gratificante. Um dia vocês crescerão e alcançarão lugares bem mais
AGRADECIMENTOS
A Deus primeiramente por me permitir vivenciar uma experiência tão incrível fazendo parte do quadro de discentes desta Faculdade de renome e excelência.
À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa do Excelentissímo Reitor Prof. Dr. Marcelo Knobel.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do Senhor Diretor, Prof. Dr. Francisco Haiter Neto.
Ao Vice Diretor da FOP Prof. Dr. Flávio Henrique Baggio Aguiar.
À Coordenadorado curso Mestrado Profissional em Gestão e Saúde Coletiva, na pessoa da Sra Coordenadora Prof. Dr.ª Luciane Miranda Guerra.
À Prof. Dr. ª Jaqueline Vilela Bulgarelli que nos orientou na definição do percurso para concretização do estudo.
Ao Prof. Drº Marcelo de Castro Meneghim pelo auxílio e orientações pertinentes que nos ajudaram alcançar o objetivo almejado na presente pesquisa.
À Equipe Técnica da Coordenadoria de Pós-graduação.
Aos servidores da biblioteca da FOP-UNICAMP pelo apoio e ajuda sempre presente. Aos Docentes do Mestrado Profissional por agregarem tanto conhecimento nesta
trajetória.
As discentes Stéfany Gomes e Diana Maria Souza e Couto pelo apoio, ajuda e paciência na execução deste trabalho.
Aos colegas de curso que ao longos desses anos partilharam de seus conhecimentos, dificuldades e conquistas rumo à tão esperada defesa. Ao meu Orientador Prof. Drº Luiz Francesquini Júnior, pela maestria com que conduz seus orientandos e por acreditar nesta pesquisa, mesmo diante de um tema tão conflitante. Cursar o Mestrado Profissional na FOP foi a realização de um sonho, mas trilhar este percurso ao seu lado foi sem dúvida uma experiência enriquecedora
para a vida. Sou grata à você por tudo.
Ao Coordenador de Saúde da Região Central do Estado de SP - SAP, Alexandre Lazinho, sem o seu apoio e confiança a caminhada seria quase impossível. Aos funcionário do Centro de Ressocialização em Limeira, que com muito carinho
me acolheram e fizeram do nosso convívio um momento de aprendizado. Aos meus familiares que sempre estiverem presentes, me auxiliando e
RESUMO
Embora existam legislações que assegurem o direito à saúde do detento e enfatizem sobre a responsabilidade do Estado na manutenção das condições que garantam tais direitos, existe uma constante prevalência de doenças como a Tuberculose e as Infecções Sexuais Transmissíveis (ISTs) no ambiente prisional. O impacto desta situação não se limita às unidades prisionais, afeta também a comunidade, os familiares, profissionais e familiares dos trabalhadores das prisões. O presente estudo buscou verificar a associação entre a Tuberculose e as ISTs (Hepatites B e C, HIV e Sífilis) nas Penitenciárias da região central do Estado de São Paulo, com fatores sociodemográficos e aspectos criminais.Trata-se de estudo observacional transversal com os dados de 626 detentos pertencentes a nove penitenciárias da região central do estado de SP. Os dados foram coletados a partir de relatórios fornecidos pela Secretaria de Administração Penitenciária – Departamento de Saúde Região Central. Foi aplicada análise por regressão múltipla associando as variáveis dependentes estudadas (número de casos de ISTs e Tuberculose) com a idade, situação conjugal, cor, grau de escolaridade, tipificação penal e reincidência criminal. Observou-se que os presos não reincidentes, condenados na tipificação 2 (crimes previstos na Lei Antidrogas) e na faixa etária de 18 a 29 apresentaram maiores chances de desenvolver a Tuberculose. Maior prevalência de Sífilis foi observada nos detentos condenados na tipificação 1 (crimes previstos nos Código Penal e Estatuto do Desarmamento), reincidentes no sistema prisional e entre a faixa etária de 18 a 29 anos. A hepatite C esteve presente na população com mais de 50 anos e em detentos condenados na tipificação 1. Os detentos sem condição conjugal estável apresentaram 3,128 maiores chances de infecção pelo HIV. Já a hepatite B apresentou baixa prevalência no período analisado na pesquisa. Concluindo que houve associação entre a Tuberculose e ISTs nas Penitenciárias da região central do Estado de São Paulo, com fatores sociodemográficos e aspectos criminológicos.
Palavras Chave: Prisões.Doenças Sexualmente Transmissíveis.Tuberculose. Epidemiologia.
ABSTRACT
Although there are laws that guarantee the right to health of the detainee and emphasize the responsibility of the state to maintain the conditions that guarantee such rights, there is a constant prevalence of diseases such as tuberculosis and transmissible sex infections (STIs) in the prison environment. The impact of this situation is not limited to prison units, but also affects the community, family members, professionals and family members of prison workers. This study aimed to verify the association between Tuberculosis and STIs (Hepatitis B and C, HIV and Syphilis) in Penitentiaries in the central region of São Paulo State, with sociodemographic factors and criminal aspects. This is a cross-sectional observational study with the data from 626 detainees belonging to nine prisons in the central region of the state of SP. Data were collected from reports provided by the Penitentiary Administration Secretariat - Central Region Health Department. Multiple regression analysis was applied associating the dependent variables studied (number of cases of STIs and Tuberculosis) with age, marital status, color, education level, criminal classification and criminal recurrence. Non-repeat offenders convicted of Type 2 (crimes under the Anti-Drug Law) and in the 18-29 age group were more likely to develop tuberculosis. Higher prevalence of syphilis was observed in detainees convicted in type 1 (crimes provided for in the Penal Code and Disarmament Statute), repeat offenders in the prison system and between the ages of 18 to 29 years. Hepatitis C was present in the population over 50 years of age and in prisoners convicted in Type 1. Inmates with no stable marital status had 3.128 higher chances of HIV infection. Hepatitis B had a low prevalence during the period analyzed in the research. In conclusion, there was an association between tuberculosis and STIs in the penitentiaries of the central region of São Paulo State, with sociodemographic factors and criminological aspects. Keywords:Prisons. SexuallyTransmitted Diseases. Tuberculosis. Epidemiology.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 ARTIGO:EPIDEMIOLOGIA DAS ISTS E TUBERCULOSE NAS PENITENCIÁRIAS DA REGIÃO CENTRAL- ESTADO DE SP
Submetido ao periódico Revista Criminologias e Políticas Criminais 15
3 CONCLUSÃO 34
REFERÊNCIAS 35
ANEXOS 37
Anexo 1 – Comitê de Ética em Pesquisa
Anexo 2–Submissão do artigo
37
40
10 1 INTRODUÇÃO
O Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias (Infopen) apontou que em 2016 o Brasil ultrapassava a marca de 700 mil pessoas privadas de liberdade, sendo que 38% desta população cumpria pena em regime fechado, 15% em regime semiaberto e 6% em regime aberto. Importante ressaltar que em 2016 40% da população carcerária não haviam sido ainda condenadas. Esse número de pessoas detidas em estabelecimentos prisionais brasileiros coloca o país na terceira posição entre os países com maior população carcerária do mundo. Houve um crescimento acelerado desta população nos últimos anos, cerca de 707% em relação ao total registrado na década de 90. Além disso, conta com um déficit de 358.663 vagas no sistema. O estado de São Paulo lidera entre os estados com maior população carcerária, apresentando um total de 240.061 pessoas privadas de liberdade, acumulando um déficit de 131.159 vagas (Brasil,2017).
O Art. 3 da Lei de Execuções Penais (LEP) nº 7.210 determina que aos detentos serão assegurados todos os direitos não atingindos pela lei, incluindo neste contexto o direito à saúde (Brasil, 1984). A saúde é um direito de todos e é dever do Estado promover condições para a redução do risco de doença, acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, inclusive no ambiente prisional (Brasil, 1988).
Em 2014 o Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade (PNAISP) cujo objetivo é assegurar o direito à saúde por meio de estratégias específicas voltadas para esta população (Brasil, 2014).
Os presídios são estabelecimentos para cumprimento de penas instituídas por magistrados, porém esses locais possuem condições precárias de saneamento e
11 ineficiência na prestação de atendimento em saúde para esta população, essas fragilidades resultam em altas taxas de morbimortalidade de privados de liberdade no país (Machado et al., 2016).
As unidades que abrigam os detentos devem dispor de serviços de saúde que ofertem ações de Atenção Primária à Saúde e garantir as referências para a média e alta complexidade, sendo que em algumas situações haverá necessidade de articulação com os serviços da rede pública do território, mediante autorização do estabelecimento penal. Em 2016, o Infopen apontou que 85% das pessoas privadas de liberdade eram detentos em estabelecimentos penais que contavam com módulos de assistência à saúde para execução das atividades assistenciais, conforme levantamento o estado de São Paulo possuía em todos os estabelecimentos penais a presença de módulos de saúde com oferta de serviços de saúde (Brasil, 2017).
No Brasil, a população carcerária tem crescido em ritmo acelerado, porém esse crescimento não foi acompanhado por adequação da estrutura física e de pessoal, repercutindo negativamente no cotidiano das prisões (Sacramento e Oliveira, 2017). As situações derivadas do confinamento nas penitenciárias expõem os indivíduos privados de liberdade a diversos agravos de saúde que causam problemas de saúde pública. As doenças que acometem essa população estão presentes na comunidade em geral, porém apresentam maior incidência e prevalência nos detentos, devido às condições de vulnerabilidade, bem como facilidades na disseminação de doenças infectocontagiosas e aparecimento de transtornos mentais (Ayliet al., 2013). Tais autores abordaram que a população privada de liberdade é fruto de segmentos populacionais desfavorecidos, onde mesmo antes de adentrarem às prisões são expostos a inúmeras vulnerabilidades,
12 desigualdade social, dificuldades de acesso à assistência social e educação, e geralmente desprovidos de cobertura de ações de saúde básica. Ainda possuem o agravante de estarem inseridos em grupos com potencial comportamento de risco para infecções sexuais transmissíveis (IST).
Conforme Carvalho et al.(2006), pessoas privadas de liberdade possuem maiores chances de terem sido excluídas da escola do que a população em geral, e em alguns casos o primeiro contato com os serviços públicos se dá nas penitenciárias. As prisões podem agravar o quadro de exclusão social, pois afasta o individuo de sua família, e os mesmos possuem maiores chances de perderem patrimônios e futuras oportunidades no mercado de trabalho. Vive-se em uma sociedade marcada por problemas decorrentes da falta de estrutura, analfabetismo, problemas com a fome e a miséria, corrupção e imensa desigualdade social. Neste contexto, a criminalidade é mais um problema dentre os inúmeros apresentados na sociedade brasileira.
A pobreza é considerada uma das principais causas do aumento da criminalidade no Brasil. Dentre os reclusos nas penitenciarias brasileiras há predomínio do sexo masculino, reflexo de sua maior relação com a criminalidade (Salmasso, 2004).
As prisões são conhecidas como fábrica de exclusão social. Esse fenômeno é permeado por processos de vulnerabilidades com ruptura dos vínculos sociais em várias dimensões: econômica, social, familiar e de seu papel quanto indivíduo.
O indivíduo privado de liberdade é submetido a ruptura dos vínculos sociais e as prisões agravam ainda mais esse processo, pois há um paradoxo entre
13 punir e recuperar e o próprio processo de isolamento social, a invasão severa da privacidade do individuo e sua completa subordinação (Carvalho et al.,2006).
Segundo Lermen et al. (2015), a população prisional brasileira é composta, em grande parte, por negros, jovens (18 a 29 anos), que não finalizaram o ensino fundamental e de camadas sociais mais baixas, ou seja, as ações de punição do Estado atingem a parcela mais pobre da população, justamente a parcela que geralmente tem os seus direitos sociais não respeitados.
A Tuberculose é uma doença infecto-contagiosa de transmissão aérea, cujo agente etiológico é o Mycobacterium Tuberculosis. Sua prevalência nas penitenciárias brasileiras é freqüente. Devido às condições locais e individuais dos detentos, é comum a manifestação de formas multirresistentes do bacilo devido a falta de diagnóstico ou diagnóstico tardio, bem como da realização irregular do tratamento (Reis et al., 2014).
A Tuberculose e as ISTs (Infecções Sexuais Transmissíveis) são doenças que atingem com freqüência a população privada de liberdade, constituindo-se um grande problema de saúde pública no Brasil (Negreiros e Vieira, 2017). Para Sánchez et al.(2007), essas doenças podem apresentar altas taxas de incidência em indivíduos privados de liberdade e é maior do que na população em geral, não somente pela sua alta prevalência, mas pela freqüência das formas resistentes da doença e as complicações decorrentes do diagnóstico tardio. As taxas dessas doenças podem ser subestimadas, pois dependem dos serviços de saúde para seu diagnostico precoce, ações estas que podem estar limitadas pelas questões de segurança e organização dos serviços locais, pelo acesso e qualidade dos serviços, pela falta de identificação precoce dos sinais e sintomas e através da percepção dos doentes sobre sua saúde.
14 Nesse contexto, a transmissão de doenças como a Tuberculose é um risco à saúde dos detentos. O impacto desta situação não se limita as unidades prisionais, afeta também a comunidade, os familiares, profissionais e familiares dos trabalhadores das prisões. Essas doenças ultrapassam as barreiras extramuros, pois são constantes os movimentos dos detentos entre a comunidade e o sistema prisional, devidos às saídas temporárias e progressão da pena. As freqüentes transferências dos detentos, ademora na identificação dos casos suspeitos e a negligência nos procedimentos de prevenção e controle, favorecem as chances de proliferação das doenças (Sacramento e Gonçalves, 2017).
Em vista a estes fatos, o presente estudo buscou verificar a associação entre a Tuberculose e as ISTs (Hepatites B e C, HIV e Sífilis) nas Penitenciárias da região central do Estado de São Paulo, com fatores sociodemográficos e aspectos criminais.
15
2ARTIGO: EPIDEMIOLOGIA DAS ISTS E TUBERCULOSE NAS
PENITENCIÁRIAS DA REGIÃO CENTRAL- ESTADO DE SP
Submetido ao periódico Revista Criminologias e Políticas Criminais
Resumo:
Introdução:Embora existam legislações que assegurem direito à saúde do detento e enfatizem sobre a responsabilidade do Estado na manutenção das condições que garantam tais direitos, existe uma constante prevalência de doenças como a Tuberculose e as Infecções Sexuais Transmissíveis (ISTs) no ambiente prisional.Objetivo: o presente estudo buscou verificar a associação entre a Tuberculose e ISTs nas Penitenciárias da região central do Estado de São Paulo, com fatores sociodemográficos e aspectos criminológicos.Métodos: Trata-se de estudo observacional transversal realizado com os dados de 626 detentos pertencentes a nove penitenciárias da região central do estado de SP no ano de 2017. Para análise estatística foi realizada a regressão univariada, a análise logistica múltipla, Teste de Hosmer e Lemeshow para avaliação de aderência do modelo e teste de poder. Utilizou-sea associação das variáveis dependentes estudadas com a idade, situação conjugal, grau de escolaridade, tipificação penal e reincidência criminal. Resultados: Observou-se que os presos reincidentes, condenados na tipificação 2 (crimes previstos na Lei Antidrogas) e na faixa etária de 18 a 29 apresentaram maiores chances de desenvolver a Tuberculose. Maior prevalência de Sífilisfoi observada nos detentos condenados na tipificação 1 (crimes previstos nos Código Penal e Estatuto do Desarmamento), reincidentes no sistema prisional e entre a faixa etária de 18 a 29 anos. A hepatite C esteve presente na população com mais de 50 anos e em detentos condenados na tipificação 1. Os detentos solteiros apresentaram 3,128 mais chances de infecção pelo HIV. Já a hepatite B apresentou baixa prevalência no período analisado na pesquisa. A pesquisa apresentou ainda poder do teste (1-β) de 0,80, com nível de significância α de 0,05, para odds ratio estimado de 1,6 para a pior situação dos indicadores. Conclusão:houve associação entre a Tuberculose e ISTs nas Penitenciárias da região central do Estado de São Paulo, com fatores sociodemográficos e aspectos criminológicos.
Palavras-Chave: Epidemiologia, Prisões, Doenças Sexualmente Transmissíveis, Tuberculose.
16 1. Introdução
O Brasil ocupa a 3ª posição entre os países com maior população carcerária do mundo, onde cerca de 700 mil pessoas encontram-se privadas de liberdade distribuídas por todo o Brasil e em sua maioria vivendo em condições precárias no sistema prisional1. Existem cerca de 10,35 milhões de pessoas encarceradas em todo mundo, esse valor representa um crescimento de quase 20% desde o ano de 20002.
Segundo o Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias (Infopen)1 em Junho de 2016, a população prisional brasileira ultrapassou a marca de 700 mil pessoas, o que representa um aumento da ordem de 707% em relação ao total registrado no início da década de 90, com um déficit de 358.663 vagas no sistema. Em 2016, o estado de São Paulo concentrava 33,1% de toda a população prisional do país, totalizando 240.061 pessoas presas, sendo que o total de vagas no sistema prisional era de 131.1591.
A Lei de Execução Penal (LEP) nº 7.210 de 11 de Julho de 1984, estabelece em seu art. nº11 que a assistência deverá ser integral garantindo aos presos todos os direitos não atingidos pela sentença, inclusive o direito à saúde3. Considerando os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), de universalidade, integralidade e equidade, foi elaborada a Portaria nº 1 de 02 de Janeiro de 2014 que instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade (PNASP), com o objetivo de promover acesso aos serviços de saúde nas redes de atenção à saúde4. A Constituição Federal reafirma o direito presente na LEP, onde todas as pessoas têm direito à saúde, incluindo as pessoas privadas de liberdade5. Compete ao Estado a responsabilidade quanto à manutenção da saúde dos presos, apesar de encontrar no cenário brasileiro um sistema falido e fragilizado com
17 superlotação carcerária, onde os indivíduos são destituídos de seus direitos fundamentais incluindo o direito à saúde 3,6.
A população privada de liberdade apresenta maior vulnerabilidade para contaminação e disseminação de doenças infecto-contagiosas como a Tuberculose e as Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs)7,8, isso se deve aos fatores: ambiente insalubre com pouca ou nenhuma ventilação, comportamento sexual de risco, superlotação e as condições de confinamento, maior exposição aos diversos tipos de violência, dificuldades para atendimento de saúde nesses ambientes, ineficiência da articulação com os outros serviços da rede de atenção e o não cumprimento das políticas públicas de saúde voltadas para esta população9.
Conforme Bocaleti e Oliveira6, em grande parte das penitenciárias não é possível o atendimento de saúde dentro do ambiente prisional, nesses casos é necessário acionar escolta da Policia Militar para acesso ao hospital e atendimento do detento, porém isso nem sempre é possível. Existe uma dupla penalização caracterizada pela exclusão social advinda do encarceramento e das péssimas condições de saúde presente no ambiente prisional, negando os mínimos direitos e desrespeitando os preceitos expostos na Constituição Federal e na Lei de Execução Penal 6.
A Tuberculose e as ISTs no ambiente prisional são consideradas importantes problemas de saúde pública, pois sua incidência e prevalência são maiores do que na população geral 10,11.
Para Reis et al. 12, o ambiente prisional apresenta-se como um risco à saúde dos detentos e seus familiares, afetando a comunidade, profissionais que atuam nas unidades prisionais e seus familiares.
18 Escassos são os estudos sobre a real situação de saúde das pessoas privadas de liberdade, mas a maioria reforça a situação preocupante com relação às ISTs e Tuberculose nas prisões. Em vista a estes fatos, o presente estudo buscou verificar a associação entre a Tuberculose e as ISTs nas Penitenciárias da região central do Estado de São Paulo com fatores sociodemográficos e aspectos criminológicos.
2. Materiais e métodos
Trata-se de estudo observacional e transversal realizado em nove penitenciárias da região central do estado de SP. Os dados referentes aos casos de ISTs (Hepatite B e C, HIV e Sífilis) e Tuberculose pulmonar junto aos detentos do sexo masculino no ano de 2017, bem como as informações sociodemográficas e criminológicas foram obtidos a partir de relatórios fornecidos pela Secretaria de Administração Penitenciária – Departamento de Saúde Região Central.
No período da pesquisa a população prisional das penitenciárias estudadas era de 15.446 pessoas privadas de liberdade e, o total com diagnóstico de ISTs e Tuberculose foi de 626 detentos. As penitenciárias pertencentes ao estudo foram as seguintes: Casa Branca, Guareí I e Guareí II, Hortolândia II, Hortolândia III, Itapetininga I, Itirapina I, Mairinque e Piracicaba. O critério de inclusão foi: penitenciárias pertencentes à região central do Estado de São Paulo, foram exluídas da amostra as penitenciárias que não apresentaram no período determinado a relação contendo matrícula do detento e a respectiva doença.
A presente pesquisa avaliou a situação criminológica dos detentos a partir da divisão em dois grandes grupos: Tipificação 1 – Crimes previstos no Código Penal Brasileiro e Estatuto do Desarmamento, no qual estão previstos, por exemplo, os crimes do art.121 (Homicídio), art.155 (Furto), art.157 (Roubo), dentre outros
19 crimes. Na tipificação 2 constaram os crimes previstos na Lei Antidrogas regulamentada pela Lei nº 11.343, de 23 de Agosto de 2006, com predomínio de crimes relacionados ao tráfico de drogas e associação para o tráfico.
O estudo foi realizado de acordo com as Normas e Diretrizes Éticas da Resolução nº 466/2014 do Conselho Nacional de saúde do Ministério da Saúde e submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia sob o CAAE (74465617.6.0000.5418) e também submetido ao CEP da Secretaria de Administração Penitenciária do Estado de São Paulo sob o CAAE (74465617.6.3001.5563).
Para a análise dos dados foi utilizado o programa estatístico IBM SPSS 21Statistics® aplicou-se regressão múltipla associando as variáveis dependentes estudadas (número de casos de ISTs e Tuberculose) que acometeram detentos nas Penitenciárias da região central do Estado de São Paulo, com a idade, cor, situação conjugal, grau de escolaridade, tipificação penal e reincidência criminal. Inicialmente foi realizada a análise descritiva do perfil da amostra e a análise de Regressão Logística univariada para cada enfermidade, foram selecionadas as variáveis com valor de p do modelo univariado ≤ 0,20 para a regressão múltipla. A ordem de entrada no modelo múltiplo seguiu de acordo com valores crescentes de p. Na modelagem foi adotado a estratégia ForwardSelection, que parte do modelo mais simples para o mais complexo. Foi calculado o odds ratio (OR) e o intervalo de confiança (IC) de cada variável do modelo e decisão do melhor modelo foi realizado com base nos OR ajustados do modelo múltiplo (p<0,05). A análise de resíduo foi dado pelo teste de Hosmer e Lemeshow. E ao final foi utilizado o programa Stalcalc do pacote estatístico Epi info 7 para cáculo de poder da amostra.
20 3. Resultados
A amostra constou de um número total de 626 detentos com idade compreendida de 21 á 79 anos, média de 36,64 anos. A análise descritiva das variáveis qualitativas sociodemográficas e clínicas estão demonstradas na tabela 1.
Tabela 1.Frequência das variáveis qualitativas (n=626).
A regressão univariada para a variável HIV demonstrou que houve associação com as variáveis: situação conjugal, faixa etária e tipificação penal (tabela 2). Já a Hepatite B, houve associação com a faixa etária e a tipificação penal. Para variável Hepatite C, houve associação com a faixa etária, situação conjugal, tipificação penal, escolaridade e cor (tabela 3). E para Sífilis houve associação com a reincidência, faixa etária, tipificação penal, escolaridade, situação conjugal e cor (tabela 4). E por fim a variável Tuberculose demonstrou que houve associação com a reincidência, tipificação penal, faixa etária e escolaridade (tabela 5).
21 Análise Logística Mútipla:
HIV
Ao utilizar o modelo múltiplo com os parâmetros ajustados, observou-se que os detentos que não se encontram em situação conjugal estável (solteiros ou separados ou viúvos) apresentaram 3,128 vezes mais chances de ser portador de vírus HIV quando comparados com os detentos com situação conjugal estável (casados). Os que não informaram também apresentaram 2,14 mais chance de ser portador do vírus HIV se comparado com os detentos casados (p=0,005) (Tabela 2). A idade também é um fator associado, sendo tempo dependente. Os detentos que se encontravam na faixa etária entre 30 a 49 anos apresentaram 1,804 mais chances de ter o vírus HIV se comparado com os detentos entre 18 a 29 anos. Para os detentos acima dos 50 anos essa razão de chances sobe para 2,463 se comparado com a faixa mais jovem (p=0,008).
22 Hepatite B
Na hepatite B não foi verificado nenhuma associação múltipla com as variáveis independentes analisadas (p0,05).
Hepatite C
Ao se utilizar o modelo múltiplo com os parâmetros ajustados, observou-se que os detentos acima de 50 anos apreobservou-sentaram mais chances de ter hepatite C quando comparados com a faixa etária mais nova. Os detentos entre 30 a 49 anos apresentaram 11,149 vezes mais chance de ter hepatite C quando comparado com os de idade entre 18 a 29 anos. E os com mais de 50 anos essa razão sobe para 44,23 vezes mais chance que a referência (18 a 29 anos). A situação conjugal apresentou associação com a presença da doença, sendo que as maiores chances foram constatadas no grupo com parceiras estáveis com um ORadj.de 2,266 em relação ao grupo que não informou a situação conjugal. O grupo de detentos sem parceira estável apresentou os menores valores de ORadj. 0,667 quando comparado com o mesmo grupo de referência. Também verificou-se que os detentos que foram presos pela tipificação penal 1 apresentaram 1,938 mais chance de ter a doença hepatite C em relação aos detentos de tipificação penal 2 (Tabela 3).
23 Tabela 3- Regressão logística para Hepatite C.
Sífilis
Ao utilizar o modelo múltiplo com os parâmetros ajustados, observou-se que os detentos reincidentes apresentaram um ORadj de 2,410 de ter sífilis em relação aos detentos que não eram reincidentes. Quanto à tipificação penal, os detentos que foram presos pela tipificação penal 1 apresentaram um ORadj de 1,744 de ter sífilis em relação dos detentos de tipificação 2. Também a faixa etária é um fator de associação para a doença sífilis. Detentos entre 18 a 29 anos apresentaram 7,062 vezes mais chance de ter a doença se comparado com os detentos com mais de 50 anos. Os detentos entre 30 a 49 anos apresentaram ORadj de 4,284 em relação aos com mais de 50 anos (Tabela 4).
24 Tabela 4- Regressão logística para Sífilis.
Tuberculose
Ao se utilizar o modelo múltiplo com os parâmetros ajustados, observou-se que os detentos não reincidentes apreobservou-sentaram um ORadj de 1,665 de tuberculose em relação aos detentos reincidentes. Para a tipificação penal observou-se que os detentos com a tipificação 2 apresentaram um ORadj de 2,516 em relação aos detentos de tipificação 1. E para a idade detentos entre 18 a 29 anos apresentaram 10,857 vezes mais chance de ter a doença se comparado com os detentos com mais de 50 anos. Os detentos entre 30 a 49 anos apresentaram ORadj de 4,245 em relação aos com mais de 50 anos (Tabela 5).
25 Tabela 5-Regressão logística para Tuberculose.
Análise de resíduos do modelo final e teste de poder
A análise de resíduos do modelo final foi realizado pelo Teste de Hosmer e Lemeshow, para avaliar se existe aderência do modelo ou ajustes. O teste demonstrou que o modelo para a doença HIV apresentou 93% de aderência. Para o modelo de hepatite C o teste apresentou 60% de aderência. Já os modelos para Sífilis e tuberculose apresentaram um ajuste de 17 e 33%, respectivamente, demonstrando que existem outras variáveis explicativas não estudas que podem ser inseridas para melhorar o modelo final. Entretanto, todas as variáveis do modelo final foram significativas.
Referente ao teste de poder para as doenças infecto-contagiosas, a amostra de 626 detentos proporcionou poder do teste (1-β) de 0,80, com nível de significância α de 0,05, para odds ratio estimado de 1,6 para a pior situação dos
26 indicadores socioeconômicos, tipificação penal e reincidência. A razão de exposto/não exposto igual a 1, considerando que 50% dos detentos com situação conjugal não estável apresentaram doença infecto-contagiosa.
4. Discussão
As penitenciárias são estabelecimentos para reclusão de pessoas condenadas pela Justiça, com o objetivo de ressocializar o preso. Sanchez & Lauronzé13 concluiram que o sistema prisional brasileiro tem como característica o excedente de detentos, aspecto que transforma as penitenciárias brasileiras em um amplificador de doenças, fato também observado nesta pesquisa visto que o número total de detentos nas unidades pesquisadas estava em torno de 15.446 detentos ultrapassando a capacidade máxima.
Em relação á população carcerária o presente estudo aponta que 3,7% dos detentos são analfabetos e apenas 66,3% possuíam apenas o ensino fundamental. Em consonância com este resultado, em 2016 o Infopen divulgou que 4% das pessoas detidas no país eram analfabetas e 51% possuíam o ensino fundamental incompleto1. Este resultado pode indicar menores oportunidades de acesso à educação anterior à prisão e consequentemente dificuldade de entendimento sobre as questões relativas a sua saúde, além de dificultar uma boa colocação do egresso no mercado de trabalho favorecendo o aumento da reincidência criminal.
No estudo de Carvalho et al.7 nas penitenciárias do RJ no ano de 2000, foram apresentadas outras iniquidades, entre elas: que dos presos ingressos no sistema, 55% trabalharam quando criança para ajudar no sustento da família; 42% interromperam os estudos para trabalhar; 38% referiram abuso de álcool e outras drogas pelos familiares; e 27% tinham familiares que já haviam sido presos7. Estes
27 resultados reforçam a situação de exclusão social que os tornam vulneráveis aos agentes lesivos mesmo antes da prisão.
Dentre as doenças infectocontagiosas mais prevalentes no sistema prisional e no mundo destaca-se a Tuberculose. Carvalho et al.7 observaram que os detentos fazem parte do grupo de populações vulneráveis, tendo cerca de 28 vezes mais chances de adoecer por tuberculose comparado à população geral, apresentando altas taxas de formas resistentes e multirresistentes7,14. Além disso, é importante destacar que os detentos percorrem outros locais como fóruns e postos de saúde, aumentando as chances de disseminação da doença14, neste estudo 32% dos detentos que foram incluídos na pesquisa estavam infectados pelo bacilo da tuberculose.
Na presente pesquisa os detentos não reincidentes possuíam mais chances de desenvolver a doença quando comparados aos reincidentes. Entretanto, é de conhecimento que quanto maior o tempo de exposição ao Mycobacterium tuberculosis maiores serão as chances de infecção, ou seja, a reincidência aumenta o tempo de exposição podendo constitui-se como um fator de risco para o desenvolvimento da doença. Além disto, as constantes transferências dos detentos entre as unidades prisionais elevam as taxas de interrupção do tratamento e aumentam a possibilidade do desenvolvimento da doença em sua forma multirresistente8,14,15. Conforme estudos conduzidos por Hatwiinda et al.16 em penitenciárias da Zâmbia na África, dos 374 detentos diagnosticados com tuberculose, 66% alcançaram a cura, 5% morreram e 29% perderam o seguimento. Dentre os que perderam seguimento 13% eram detentos que haviam sido transferidos para outra prisão16.
28 Nos resultados obtidos na presente pesquisa observa-se também nesses detentos a predominância da detenção por crimes previstos na tipificação 2, principalmente por tráfico ilícito de entorpecentes. O consumo de drogas como o crack pode contribuir para a transmissão da tuberculose entre os usuários, visto que influenciam nas condições imunológicas desses indivíduos que associada à desnutrição podem favorecer a progressão para a doença ativa, fato também citado por Cruz et al17 em sua revisão.
De acordo com o estudo, os detentos de 18 a 29 anos apresentam 10 vezes mais chances de ter a tuberculose comparada aos detentos com 50 anos ou mais. Os jovens incluídos na faixa etária de 18 a 29 anos geralmente apresentam maiores chances de detenção por crimes da Lei Antidrogas, visto que em sua maioria o tráfico está diretamente ligado ao consumo de drogas, os casos de tuberculose nesta faixa etária podem estar relacionados ao consumo de entorpecentes no compartilhamento de instrumentos para seu uso e da redução da imunidade destes usuários advindas de seu estilo de vida. Dolan et al.18 no seu estudo confirmaram um aumento da prevalência de hepatites B e C, HIV e tuberculose maior na população prisional devido à criminalização do uso de drogas, sugerindo a redução do encarceramento de pessoas que fazem uso de entorpecentes encaminhando-as para serviços de saúde específicos voltadas para esta população.
Em relação à Sífilis (Treponema Pallidum) sua prevalência foi maior na faixa etária de 18 a 29 anos, este resultado pode ser sugestivo pelo comportamento sexual desprotegido dentro e fora do ambiente prisional. Entre os fatores de riscos que predispõe às infecções sexuais transmissíveis estão: relação sexual desprotegida, realização de tatuagens sem os devidos cuidados de esterilização e
29 compartilhamento de materiais para uso de drogas injetáveis, o que também foi confirmado no estudo realizado em Goiânia, realizado por Sanchez et al11, demonstrando que os detentos que apresentaram exames positivos tinham comportamentos comuns, por exemplo, prática de relações homossexuais e não uso de preservativos. Outro estudo conduzido por Sembiringet al.19 nas prisões de Lubuk Pakam na indonésia, apontou nos detentos infectados comportamentos sexuais de risco e maiores chances de contaminação pelo HIV.
Outra IST de grande importância é o vírus da hepatite C e o boletim do Ministério da Saúde20 aponta que os casos notificados de hepatite C ocorreram com frequência em pessoas acima de 60 anos, confirmado também neste estudo já que os detentos maiores de 50 anos obtiveram 44,23 mais chances de possuir a doença. Tal fato pode ser sugerido pela exposição a materiais cirúrgicos contaminados pelo vírus e transfusões de sangue realizadas antes de 1993, período em que não eram realizados os devidos testes para identificação da doença. A promiscuidade sexual, realização de tatuagens sem técnica adequada, lesões corporais com contato sanguíneo e o uso de drogas injetáveis podem aumentar as chances de infecção nesses indivíduos21. Nos estudos de Rosa et al.21, observou-se que 38,9% dos detentos reagentes para hepatite C faziam uso de drogas injetáveis e 13,8% apresentaram tatuagens que foram realizadas anterior ou após a prisão.
Segundo Silva et al.22, no mundo existem aproximadamente 10,2 milhões de pessoas vivendo com a Hepatite C nas prisões. Corroborando com o presente estudo, Kivimetset al.23realizou um estudo em prisões da Estônia evidenciando os fatores associados a infecção pelo HCV, incluindo o uso de drogas, reincidência criminal e maior idade.
30 Com relação ao vírus da Hepatite B (VHB) observou-se uma baixa prevalência nas penitenciárias pesquisadas. Silva et al.22em seu estudo apontaram baixa cobertura vacinal nos presídios do Piauí, onde 17,7% afirmaram ter recebido o esquema completo da vacina e 0,5% dos detentos foram reagentes na pesquisa por antígenos específicos para Hepatite B (HBsAg). Ressalta-se que a vacinação contra a VHB deve fazer parte da rotina dos serviços de saúde prisional, apresentando importantes impactos sobre a saúde dos indivíduos22.
No presente estudo 28,6% dos detentos estavam infectadas pelo HIV. Em 2014, o estado de SP apresentava a taxa de 129,41 casos de HIV por 10 mil pessoas presas. O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e Aids (UNAIDS), afirma que a prevalência de Aids entre detentos é maior que na população em geral24. Os fatores que podem contribuir para esta situação de maior vulnerabilidade são: ambiente com maior probabilidade de disseminação de doenças, maior exposição à situações de violência, tendência a comportamentos inadequados devido à superlotação e o confinamento, dificuldades de acesso ao serviços da rede de atenção e não implementação de políticas públicas voltada para os detentos9.
É importante ressaltar, dado também citado por Sacramento & Gonçalves25, que os serviços de saúde possuem dificuldades para manter o controle adequado de triagem na admissão dos presos no sistema, bem como o diagnóstico e tratamento desses doentes, fato referido ao aumento da taxa de ocupação prisional brasileira e sem a concomitante adequação na estrutura física e de recursos humanos desses locais, podendo resultar em subnotificações.
O estudo apresentou algumas limitações com relação às doenças pesquisadas, pois as informações são provenientes do banco de dados da SAP e
31 assim estão sujeito a falhas durante a coleta. Pode-se afirmar que existem outras variáveis que poderiam apresentar uma aderência melhor no estudo, no entanto, as mesmas não foram testadas por não constar no banco de dados pesquisado.
Melhorar o controle e diagnóstico de doenças nas prisões constitui-se um grande desafio no Brasil, visto que os investimentos na saúde para este seguimento são insuficientes e cursam com intensa estigmatização social. É importante enfatizar que as melhorias nas condições de saúde dos detentos pode significar garantia de saúde não apenas para o preso, mas para a população em geral.
Observou-se que há uma lacuna no meio científico sobre a epidemiologia das ISTs e Tuberculose junto aos indivíduos reclusos em penitenciárias, apesar do conhecimento do aumento do risco dessas infecções na população privada de liberdade. Há dúvidas se as altas taxas de prevalência encontradas neste estudo são provenientes do sistema prisional ou fruto de comportamentos inapropriados por parte dos mesmos.
5. Conclusão
Concluiu-se que de uma forma em geral, houve associação entre a Tuberculose e as ISTs nas Penitenciárias da região central do Estado de São Paulo, com fatores sociodemográficos e aspectos criminológicos.
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34 3 CONCLUSÃO
O presente estudo possibilitou analisar a epidemiologia das ISTs e Tuberculose nas Penitênciárias da região central do Estado de SP, constatando associação destas com fatores sociodemográficos e aspectos criminais.
35 REFERÊNCIAS
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37 ANEXOS
40
41 Anexo 3 – Verificação de originalidade e prevenção de plágio
