EFEITOS DA FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA EM PACIENTE COM ARTROPLASTIA PARCIAL DE OMBRO

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1- Fisioterapeuta graduado pela Associação Brasileira de Ensino Universitário; 2- Professor titular, Associação Brasileira de Ensino Universitário;

3- Professor titular, Universidade de Nova Iguaçu. *rafael.luzes@uniabeu.edu.br

Revista Saúde Física & Mental- UNIABEU v.4 n.1 Janeiro - Julho 2014

EFEITOS DA FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR

PROPRIOCEPTIVA EM PACIENTE COM ARTROPLASTIA

PARCIAL DE OMBRO

EFFECTS OF PROPRIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION IN A PATIENT WITH PARTIAL SHOULDER ARTHROPLASTY

Mariana Patrocínio1, Ana Paula Sanábio1, Rafaela Maria de Paula Costa1, Nelson Ayres Barradas de Freitas2, Walter Cascardo3, Rafael Luzes*2

Resumo: A artroplastia de ombro é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns realizados hoje em dia: em sua maioria é bem-sucedido, embora sejam comuns os relatos de intercorrências no pós-operatório, resultando em dor local e hipomobilidade articular. O objetivo deste trabalho foi avaliar os benefícios do tratamento baseado nos conceitos da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), associado à fisioterapia convencional, no ganho de arco de movimento em um paciente submetido à artroplastia total de úmero. O indivíduo sofreu uma fratura cominutiva por mecanismo traumático direto no ombro direito, foi submetido a cirurgia e substituição da extremidade proximal do úmero por uma prótese sintética. Durante o período experimental, realizou 20 sessões com o tratamento proposto em um período de dois meses. Para obtenção dos resultados referentes à intensidade dolorosa local, utilizaram-se escalas subjetivas de dor, e para os resultados referentes à competência motora, avaliou-se o grau de amplitude de movimento no início e ao final do protocolo proposto. Ao observar os efeitos do tratamento obtidos ao final do protocolo proposto, constatou-se que, de maneira geral, os movimentos avaliados (flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa) aumentaram o grau de mobilidade em comparação ao apresentado no momento inicial, alguns atingindo a amplitude máxima fisiológica, além de uma diminuição no índice doloroso subjetivo relatado.

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Revista Saúde Física & Mental- UNIABEU v.4 n.1 Janeiro - Julho 2014 Palavras-chave: artroplastia; articulação do ombro; amplitude de movimento articular.

Abstract: The shoulder arthroplasty is one of the most common orthopedic procedures performed today and are mostly successful, although, it is common found reports of small complications in a postoperative period, resulting in local pain and joint hypomobility. The objective of this study was evaluate the benefits of treatment based on proprioceptive neuromuscular facilitation concepts (PNF) in the gain range of motion in a patient undergoing total arthroplasty of the humerus. The individual suffered a comminuted fracture mechanism by direct trauma to the right shoulder, underwent surgery and replacement of the proximal humerus extremity with a synthetic graft. During the experimental period held 20 sessions with the proposed treatment in a period of two months. To obtain the results for local Intercurrent painful was used a subjective scale for pain and the results related to motor skills, assess the degree of range of motion at the beginning and the end of the proposed protocol. By observing the effects of the treatment obtained at the end of the proposed protocol, we found that, in general, the measured movements (flexion, extension, adduction, abduction, external rotation and internal rotation) increased the degree of mobility compared to that presented in the initial, some reaching the peak physiological range, and a decrease of subjective pain scale.

Key words: Arthroplasty, Shoulder Joint, Range of Motion Articular

INTRODUÇÃO

Em meados da década de 1950, foram descritos os primeiros tratamentos, em caráter experimental, de desordens na articulação escápulo-umeral utilizando a substituição de toda superfície articular proximal do úmero por uma prótese sintética1. Este tratamento ficou conhecido

como Atroplastia Parcial de Ombro (APO). Com o melhor entendimento biomecânico

e os bons prognósticos observados, a utilização da APO ganhou notoriedade e,

por consequência, houve a necessidade de desenvolver novos tipos de próteses2. Estudos epidemiológicos mostraram que este tipo de correção articular, hoje em dia, é o mais comum dos tratamentos feitos em casos ortopédicos relacionados a fraturas na parte proximal de úmero3.

O bom prognóstico apresentado por pacientes submetidos à APO baseia-se na associação ao tratamento fisioterapêutico no pós-operatório4, visando à manutenção da amplitude articular, força muscular e

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Revista Saúde Física & Mental- UNIABEU v.4 n.1 Janeiro - Julho 2014 prevenção da instalação de capsulite

adesiva ou qualquer limitação que possa se apresentar5,6.

É comum pacientes que fazem uso deste tipo de prótese relatarem dor local, rigidez articular, instabilidade e fraqueza de toda a musculatura do manguito rotador, podendo apresentar desgaste da superfície articular da cavidade glenóide7. Portanto, o tratamento fisioterapêutico deve objetivar a diminuição do quadro álgico, melhora da integridade articular, fortalecimento da musculatura estabilizadora da articulação glenoumeral, e consequente ganho de Arco de Movimento (ADM)8.

Segundo Boardaman5, o tratamento fisioterapêutico deve começar no primeiro dia após o tratamento cirúrgico, com movimentação passiva do ombro, manipulação da articulação principal e das articulações adjacentes, e exercícios ativos das articulações próximas. Além disso, exercícios ativos resistidos devem ter início entre três a cinco semanas após a realização do procedimento cirúrgico.

Um dos métodos mais utilizados para reabilitação de diversas intercorrências motoras é a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), já que este visa à reeducação motora com base em um conjunto de atividades comumente desenvolvidas no dia a dia do indivíduo9.

O objetivo deste trabalho é verificar os benefícios em curto prazo de uma conduta fisioterapêutica convencional asociada às técnicas de FNP aplicadas a um paciente submetido à APO. Dessa forma, o foco do tratamento será na mobilidade articular e melhora da estabilidade, observando os cuidados necessários e as adaptações que devem ser realizadas durante este processo.

APRESENTAÇÃO DO CASO

CLÍNICO

Trata-se de um relato de caso de um paciente do gênero masculino, com 51 anos de idade, sem qualquer relato de cirurgia similar ou próxima à articulação do ombro. Não apresenta histórico de ter ralizado fisioterapia para qualquer intercorrência articular.

Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecimento sobre a pesquisa em questão, o paciente foi submetido à avaliação fisioterapêutica na Clínica Escola da Associação Brasileira de Ensino Universitário (UNIABEU). O paciente relatou ter sofrido forte impacto com uma superfície rigida precedida por um forte choque elétrico. Ao realizar os exames de imagens notou-se uma fratura cominutiva com desalinhos dos fragmentos ósseos da cabeça e colo do úmero direito, além de luxação da articulação escápulo

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Revista Saúde Física & Mental- UNIABEU v.4 n.1 Janeiro - Julho 2014 umeral. Nenhum outro histórico de doença

associada ou pregressa relevante foi constatado.

Durante a cirurgia de reconstrução do seguimento afetado, foi realizada a tenotomia, seguida de tenodese da cabeça longa do bíceps além da colocação de uma prótese substituindo a cabeça do úmero (figura 1)

Figura 1. Imagem radiológica no

pós-operatório. Vista anteroposterior da articulação do ombro direito, apresentando substituição da extremidade proximal do úmero por uma prótese sintética

Após o procedimento cirúrgico, o paciente permaneceu em internação hospitalar por aproximadamente 30 dias,

mantendo o segmento imobilizado e fazendo uso de tipoia tipo americana.

O paciente deu entrada em nosso setor de fisioterapia aproximadamente quatro meses após o procedimento cirúrgico, tendo relatado conduta

fisioterapêutica anterior de

aproximadamente 20 sessões nos dois meses antecedentes. Ao exame físico, relatou dor grau 7 na escala CR 10 de Borg10 ao movimento, na articulação acometida, associado a dores à palpação no terço proximal de bíceps braquial e tríceps braquial. Foram encontrados trigger points na musculatura correlata da articulação do ombro direito.

Ao exame goniométrico do membro acometido constatou-se que todos os movimentos inerentes à articulação do cotovelo e punho estavam com ADM completo. Ao avaliar a articulação do ombro direito obtivemos 60o para o movimento de flexão, 40o de amplitude na extensão, 50o na abdução horizontal, 10o na adução horizontal. Ao executar o movimento de rotação interna e rotação externa obteve-se 25o e 15o respectivamente. Ainda foi relatado teste de Yargson e Patt negativos em membro superior direito (MSD).

Para análise estatística dos resultados, utilizamos o programa Microsoft Excel, comparando os dados

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Revista Saúde Física & Mental- UNIABEU v.4 n.1 Janeiro - Julho 2014 obtidos durante o período experimental,

que consistiu em vinte sessões no período de sessenta dias. Os dados foram coletados na avaliação inicial, feita no primeiro dia de tratamento, na segunda avaliação, feita após 10 sessões, e a terceira avaliação, realizada ao final do tempo de tratamento estipulado.

O protocolo de tratamento foi elaborado com base em técnicas de analgesia e ganho de ADM. Para a diminuição do quadro álgico, foi empregada técnica de estimulação elétrica transcutânea (transcutaneous electrical

nerve stimulation (TENS)) com frequência

de 100Hz e pulso de 220 µs durante, aproximadamente, 20 minutos; após esse tempo, a frequência foi ajustada para 10Hz e o pulso para 140 µs e permaneceu por mais 20 minutos.

O protocolo elaborado visando à diminuição das limitações motoras apresentadas baseou-se nos conceitos da facilitação neumuscular proprioceptiva (FNP) que tem demonstrado bons prognósticos na manutenção do ADM em lesões diversas11,12. As manobras foram definidas pelas limitações apresentadas e nas técnicas de contrair e relaxar e inversão

dinâmica, sempre voltada para os movimentos comprometidos.

RESULTADOS

Durante o período de tratamento, o

paciente apresentou mudanças

significativas no quadro álgico apresentado e nas restrições de movimento, relatando diminuição no quadro álgico, que inicialmente apresentava grau 7 e ao final do protocolo de tratamento proposto apresentou grau 3, segundo a escala de Borg.

O aumento de ADM durante o período experimental foi gradativo e constante. Ao observar o movimento de flexão de ombro, inicialmente apresentava 60o evoluindo para 150o após o período experimental. Ao observar a abdução, que inicialmente apresentava 50o, ao final do tratamento evoluiu para 90o. A rotação lateral ao iniciar o tratamento apresentava 15o de movimento e ao final apresentou 65o. Os movimentos de extensão, adução horizontal e rotação medial inicialmente apresentavam 40º, 10º e 25o evoluindo para 45o, 40o e 90o respectivamente. Esses movimentos atingiram a angulação máxima fisiológica (Figura 2).

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Figura 2. Amplitude de movimento apresentada antes e ao final da aplicação do protocolo de

tratamento. Graus de ADM mensurados por goniometria na primeira avaliação e ao final do tempo de tratamento proposto, onde inicial é a primeira avaliação do paciente e final é a mensuração de ADM após a última sessão de tratamento.

Ao verificar a porcentagem do ganho de ADM, sendo a primeira avaliação o ponto inicial, o movimento de flexão teve um ganho de 50% na primeira avaliação e terminou o protocolo com uma amplitude 150% maior que a apresentada inicialmente. A extensão apresentou uma melhora de 12,5% na primeira reavaliação e manteve esta porcentagem na avaliação subsequente, a abdução teve um acrécimo

de 40% inicialmente e ao final do protocolo apresentou 80% a mais de ADM. Na adução horizontal e rotação medial, que

tiveram uma melhora inicial de 200% e 180%, respectivamente, ambos terminaram o tratamento com 300% a mais de ADM. O movimento de rotação lateral na primeira avaliação teve uma melhora de 100% e na avaliação seguinte apresentou 333% a mais de amplitude deste arco (figura 3).

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Figura 3. Porcentagem do ganho de ADM durante o período de tratamento. Ganho de amplitude nos

movimentos avaliados visto de maneira percentual, considerando a primeira avaliação o ponto inicial para a medida de todos os movimentos.

DISCUSSÃO

Embora a maioria das artroplastias de ombro seja bem-sucedida, são comuns relatos de intercorrências nos pós-operatórios como instabilidade articular, erosão da cavidade glenoide, infecções, mau posicionamento dos componentes protéticos, rigidez articular, desgaste da prótese, entre outros7. Essas sequelas podem estar associadas a um quadro álgico local e hipomobilidade articular.

Os resultados deste estudo demonstraram que o paciente em questão apresentava, na primeira avaliação, um quadro álgico elevado, o que auxiliava nas limitações de movimento apresentadas. Segundo Cangussu13, em um experimento

feito com quinze atletas, a relação entre dor e desempenho funcional é diretamente proporcional, mostrando que a presença das algias locais é um importante componente nos quadros de limitação de movimento, tendo sua melhora baseada em alongamentos de média duração.

Observou-se neste estudo que o quadro álgico era um dos fatores limitantes do movimento. Um dos métodos mais eficazes para a melhora deste quadro é a TENS, que utiliza a hiperestimulação cutânea tátil para inibir o estímulo doloroso não difuso14.

Nossos resultados sugerem que a diminuição do quadro álgico é um fator

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Revista Saúde Física & Mental- UNIABEU v.4 n.1 Janeiro - Julho 2014 importante para o ganho de arco de

movimento, já que a diminuição da algia local mostrou-se diretamente proporcional ao ganho de amplitude nos movimentos limitados.

Durante o período em que o protocolo proposto foi executado, além da diminuição da incidência álgica local, todos os movimentos mensurados melhoraram suas amplitudes, alguns chegando a atingir o arco de movimento fisiológico. Este resultado pode ser justificado pela diminuição da dor local e pelo emprego de técnicas clássicas de PNF. Estes achados são corroborados pelo estudo apresentado por Ferber12, no qual 26 idosos foram submetidos às manobras de PNF com o objetivo de melhorar a mobilidade articular, obtendo resultados positivos em movimentos de joelho. Esses resultados podem ser explicados pela reestruturação das fibras musculares quando submetidas ao PNF, implicando no

aumento do número de fibras tipo IIa e IIb, caracterizadas por contração rápida e alta produção de força com a predominância de fibras tipo II. O grupamento muscular passa a ter uma capacidade de produção de força e velocidade de contração maiores, podendo, assim, proporcionar uma maior estabilidade articular além de permitir maior liberdade aos movimentos15,16. CONCLUSÃO

Após a obtenção e avaliação dos resultados provenientes do estudo em questão, podemos concluir que o tratamento proposto, baseado em técnicas de diminuição dolorosa e conceitos de FNP, teve bom resultado para diminuição do quadro álgico local e ganho de arco de movimento em um paciente submetido à APO em tratamento de curto prazo.

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