PUCSP
A Capacidade de Depressão Normal Entre Mães de Bebês em UTI Neonatal: uma perspectiva winnicottiana
Flávia Ianzini Carnielli
Mestrado em Psicologia Clínica
São Paulo
PONTIFÍCIA
UNIVERSIDADE
CATÓLICA
DE
SÃO
PAULO
PUCSP
Flávia Ianzini Carnielli
A Capacidade de Depressão Normal Entre Mães de Bebês em UTI Neonatal: uma perspectiva winnicottiana
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Psicologia Clínica, sob a orientação do Prof. Dr. Alfredo Naffah Neto.
São Paulo
Banca Examinadora
____________________________________________ Prof. Dr. Alfredo Naffah Neto
____________________________________________ Profª Drª Julieta Maria de Barros Reis Quayle
____________________________________________ Profª Drª Rosa Tosta
Aos meus pais,
Marcos Roberto Carnielli e Maria Cecília I. Carnielli.
À minha irmã,
Bianca Ianzini Carnielli.
Ao meu marido,
Felipe Bottan Teixeira.
Aos meus familiares.
Agradecimentos
Aos meus pais, Marcos e Cecília, que sempre me incentivaram a buscar meu próprio caminho e me encorajaram e apoiaram nos momentos mais difíceis. Obrigada por estarem sempre ao meu lado.
À minha irmã, Bianca, pelo carinho e por me escutar e me ajudar com sugestões durante esse período.
Ao meu marido, Felipe, por todo amor, apoio, paciência e compreensão.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Alfredo Naffah Neto, por compartilhar sua experiência e conhecimento.
À Profª Drª Julieta Quayle, pelo carinho diante das dificuldades e pela inspiração durante o caminho percorrido.
À Profª Drª Rosa Maria Tosta, por suas palavras de incentivo e importantes contribuições durante o desenvolvimento desse trabalho.
Aos meus avós, tios e primos que sempre estiveram tão presentes.
Aos meus amigos por acreditarem em mim.
“A persistência realiza o impossível.”
Resumo
CARNIELLI, Flavia I. A Capacidade de Depressão Normal Entre Mães de
Bebês em UTI Neonatal: uma perspectiva winnicottiana. 2014, 64 p.
Dissertação (Mestrado). Programa de Estudos Pós Graduados em Psicologia Clínica. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2014.
Na atualidade a depressão aparece como uma das maiores causas de adoecimento emocional e frequentemente é associada à tristeza, à apatia e ao fracasso. A partir dessa perspectiva, os movimentos introspectivos e de retraimento, que muitas vezes se caracterizam como movimentos depressivos, não são levados em conta como necessários à elaboração de perdas reais ou imaginárias. Do ponto de vista de D. W. Winnicott, para fazer frente aos desafios psíquicos existentes diante de situações que quebrem com as expectativas e idealizações é necessário que o indivíduo tenha passado pelo
estágio do concern, quando adquire a capacidade para deprimir, relacionada pelo autor ao amadurecimento emocional. O presente trabalho busca compreender, no contexto da maternidade, de que forma a capacidade materna de deprimir se associa à possibilidade de a mãe elaborar os aspectos negativos referentes à internação de seu bebê em uma UTI Neonatal e, assim, poder vir a desempenhar o papel da mãe suficientemente boa. Para tanto, realiza um estudo de caso comparativo entre uma mãe capaz de depressão normal, contrapondo-o a outros casos (apresentados por meio de vinhetas clínicas) de mães com dificuldades ou incapacidade na realização desse processo.
Palavras-chave: depressão; concernimento; maternidade; Winnicott; UTI Neonatal; mãe suficientemente boa.
Abstract
CARNIELLI, Flavia I. Normal Depression Capacity among Mothers of Babies in Intensive Care Units: a Winnicottian Approach 2014, 6 p. Master
Dissertation. Programa de Estudos Pós Graduados em Psicologia Clínica. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2014.
Nowadays depression appears as a major cause of emotional illness and is often associated with sadness, apathy and failure. From this perspective, introspection and withdrawn, which are often characterized as depressive movements, are not taken into account as necessary for elaborating real or imagined losses. From the point of view of DW Winnicott, to deal with the existing psychic challenges, facing situations that break the expectations and idealizations, it is necessary that the individual has surpassed the stage of concern, acquiring the ability to depress which the author relates to emotional maturity. This paper seeks to understand, in the context of motherhood, how the mother's ability to depress associates with the mother's capacity to elaborate the negative aspects regarding the hospitalization of her baby in a Neonatal ICU and, thus, be able to play the role of a good enough mother. For this, a comparative case study was performed between a mother able to develop normal depression, in contrast to other cases (submitted through clinical vignettes) of mothers with difficulties or inability in achieving this process.
Keywords: Depression; stage of concern; Materhood; Winnicott; NICU; good enough mother.
Sumário
1.Introdução ... 10
2.Ser mãe: intempéries e dificuldades da maternidade ... 13
3.Contribuições de Winnicott à Problemática da Maternidade ... 24
4.Distúrbios Emocionais e o Ciclo Gravídico Puerperal ... 28
5.B. e seu Bebê ... 34
6.Discussão ... 48
7.Considerações Finais ... 60
Referências Bibliográficas ... 62
1.Introdução
Ao longo dos anos, com os avanços tecnológicos e a crescente compreensão a respeito das patologias que podem acometer os recém-nascidos, a taxa de mortalidade desses bebês vem diminuindo. Isso ocorre mesmo entre aqueles que se encontram dentro de algum grupo de risco físico, como o associado à prematuridade ou às doenças congênitas, por exemplo.
As Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) estão cada vez mais sofisticadas, com recursos que podem proporcionar aos recém-nascidos toda a assistência necessária para garantir melhores condições de sobrevivência. Tais Unidades foram criadas com o objetivo de salvar a vida de bebês em risco iminente, reduzir a mortalidade e garantir a sobrevida de recém-nascidos, através de procedimentos extremamente complexos e da utilização de avançadas tecnologias, aliados à habilidade técnica e ao conhecimento científico dos profissionais que nela trabalham.
Klaus e Kennell (1993) afirmam que os primeiros berçários surgiram no início do século XX, com a criação de técnicas rigorosas para isolar pacientes infectados, em função da alta taxa de mortalidade dessa população. As medidas incluíam barreiras entre os leitos e a não estimulação de visitas, com a crença de que os visitantes eram responsáveis pela propagação de germes e bactérias.
Ao longo do tempo, a presença materna no tratamento intensivo de recém-nascidos foi tornando-se cada vez mais importante, quando questões sobre o desenvolvimento do apego e do desapego deixaram de ser específicas do lar e foram trazidas para o hospital, e as instituições de saúde passaram a adotar um modelo de assistência centrado no bebê e na família. No entanto, uma questão primordial que se faz presente quando pensamos na internação de bebês nessas Unidades, refere-se impacto que esse ambiente pode ter no desenvolvimento dos recém-nascidos e suas famílias.
Nesse sentido, torna-se necessário um olhar para além do corpo físico e sua sobrevivência, um olhar que permita enxergar os sujeitos envolvidos na situação, que favoreça a relação entre eles e que assim possa proporcionar formas mais saudáveis de desenvolvimento físico e emocional.
Durante minha prática clínica no contexto da UTI Neonatal, comecei a observar as reações das mães dos recém-nascidos internados e pude perceber que normalmente elas apresentam ansiedade, raiva, negação, apatia e sintomas depressivos, especialmente diante de uma notícia inesperada. No entanto, em meu trabalho com elas, notei que estas apresentavam respostas emocionais diferentes em situações parecidas, em função de suas histórias de vida, da relação com sua própria mãe, casamento, bem como das expectativas diante da gestação e maternidade.
Além disso, a partir da observação do relacionamento entre as mães e seus bebês, percebi que aquelas mães que não se apresentavam emocionalmente estáveis tinham maiores dificuldades de estar disponíveis às demandas do bebê, não conseguindo atender à criança de maneira adequada.
Dessa forma, a maneira como essas reações emocionais ocorriam e o quanto se associavam à capacidade da mãe de elaborar uma situação negativa e desempenhar o papel materno tornaram-se assunto de meu interesse e passei a estudar o tema, especialmente no que diz respeito aos sintomas depressivos e como eles interferiam na forma de a mãe lidar com a realidade.
para deprimir e depressão saudável, subsídios para compreender as vicissitudes iniciais da relação mãe/bebê nesse contexto.
Assim, o objetivo deste trabalho foi entender de que forma a capacidade materna de deprimir se associa à capacidade da mãe de elaborar os aspectos negativos referentes à internação de seu bebê na UTI Neonatal e, assim, poder vir a desempenhar o papel da mãe suficientemente boa.
Para tanto, organizei um estudo que seguisse por duas vias: a primeira, constituída por uma reflexão sobre o tema proposto e os conceitos envolvidos à luz da psicanálise winnicottiana; a segunda, marcada pela ilustração da problemática, por meio da contraposição entre um caso principal e pequenas vinhetas de outros casos, todos atendidos por mim.
Para a coleta de dados, seguiu-se o método de pesquisa psicanalítico, a partir da pesquisa-investigação, que, segundo Naffah Neto (2006), complementa a pesquisa clínica, desenvolvida como investigação de uma questão a ser respondida e que acrescentará algo novo ao campo de conhecimentos psicanalíticos, a partir de uma perspectiva teórico-metodológica.
Foram utilizados fragmentos de um caso clínico atendido por mim dentro de uma maternidade particular da cidade de São Paulo, além de dados obtidos a partir da observação da interação entre mãe e bebê. O caso foi escolhido por permitir que sejam identificados sinais da depressão normal na fala da participante, ilustrando, assim, o tema da pesquisa. Foram usados também fragmentos de atendimentos de outras pacientes, que exemplificam dificuldades para deprimir (ou depressão patológica) como forma de contraposição à ideia levantada pelo estudo.
O registro dos dados ocorreu após os atendimentos realizados, sem a presença das participantes, e se baseiam nas minhas impressões acerca de cada uma das sessões feitas.
2.Ser mãe: intempéries e dificuldades da maternidade
Do ponto de vista emocional, a gestação consiste em um período extremamente complexo na vida de uma mulher, repleto de transformações nas mais diferentes áreas. É um momento de sentimentos, emoções e expectativas intensas, que repercutem em seu psiquismo durante toda a gravidez.
De acordo com os padrões das sociedades atuais, a gravidez é uma fase na vida da mulher vista como de grande riqueza e harmonia. No entanto, devemos levar em conta que cada gravidez é única e recebe influências de diversos fatores internos e externos à mãe.
Questões muitas vezes “não ditas” ou não elaboradas, que marcam e atravessam a história dessa mulher, podem aparecer inconscientemente, pela maneira como ela se relaciona com a maternidade e seu futuro bebê, ou ainda se apresentar sob a forma de sintomas, como dificuldades para engravidar e abortos espontâneos anteriores, além de insegurança diante do papel materno, entre outras possibilidades (DE FELICE,2000).
Iaconelli (2005) acredita que a transformação da filha em mãe, as mudanças corporais e a relação entre sexualidade e maternidade exigem da mulher uma nova forma de reorganização psíquica que pode, muitas vezes, gerar angústia e dificuldades emocionais.
Szejer e Stewart (1997) acreditam que o desejo de tornar-se mãe é sempre ambivalente e envolve questões bastante paradoxais, com sentimentos que vão do êxtase total à tristeza.
As fantasias infantis ficam, então, adormecidas durante grande parte da vida da mulher, até que ela tenha maturidade suficiente para que seja capaz de procriar por si mesma (DEBRAY, 1988).
O nascimento de um filho e a vontade de ser mãe podem surgir como um projeto aparentemente integrado a um plano de vida consciente. No entanto, no campo da psicanálise, diversos autores apontam as motivações da ordem do inconsciente que estão envolvidas nesse projeto. Freud (1930) comenta que a maternidade deriva dos desejos inconscientes de cada mulher, associados a sua história passada, desde o início de sua infância e seu relacionamento com a própria mãe.
O estar grávida coloca a mulher frente a uma série de angústias e incertezas, que aparecem na contramão de sua vontade consciente. Ferrari, Lopes e Piccinini (2007) relacionam essa ambivalência à mudança de posição que a gravidez impõe, do lugar de filha ao de mãe. Além disso, o desejo de ter um filho é diferente da vontade de ser mãe. Desejar um filho é projetá-lo no futuro, ao passo que o projeto de ser mãe é projetar a si mesma como mãe desse filho (SZEJER e STEWART, 1997).
Iaconelli (2013) coloca que o primeiro bebê existente no psiquismo da mulher é o bebê edípico, que surge durante a fase do Complexo de Édipo, quando a menina, por identificação com a mãe, fantasia ter um bebê com o pai. Com a interdição paterna, as fantasias do Édipo são recalcadas para que, no futuro, a mulher possa estar livre para acolher seu bebê e desempenhar as funções maternas.
Soulé (apud TEIXEIRA e MORAES, 2008) acredita que, no início da gravidez, o que preenche a mãe não é o filho biológico, mas sim aquele que é sonhado. A mãe, aos poucos, vai personificando o bebê, atribuindo-lhe características físicas e de personalidade. Esse bebê aparece como uma primeira inserção do filho no mundo imaginário da mãe, em torno do qual ela poderá organizar sua gravidez.
À medida que o feto cresce no útero da mãe, ela passa a criar fantasias sobre o filho que está gerando, através de um trabalho psíquico de construção do bebê que Lebovici (apud VALANSI e MORSCH, 2004) chama de bebê imaginado. Segundo o autor, este é precedido pelo bebê fantasmático e pelo
bebê imaginário. O primeiro deles tem início quando a mãe ainda é bebê, dependente dos cuidados maternos, e vai se fortificando durante a infância, com as brincadeiras de boneca e as fantasias de tornar-se mãe. O bebê imaginário aparece quando a mulher se percebe grávida, dando forma à nova pessoa que surgirá em seu corpo. Movimentos, imagens e ultrassonografias permitem novas construções, originando o bebê imaginado.
Dessa maneira, a mãe começa a se relacionar com o filho, atribuindo-lhe um lugar de sujeito, investindo libidinalmente e preparando um espaço que será ocupado por ele dentro da família.
Todas essas expectativas e incertezas a respeito do filho, e também da gestação, acabam por gerar na mãe angústias frente ao desconhecido. Quayle (2005) aponta que, na primeira metade da gravidez os conflitos associados à ambivalência de sentimentos são os mais frequentes e incluem pensamentos sobre o feto, sua concepção, alterações de papéis (esposa, mulher, mãe, profissional), medo de perder o bebê, medo de doenças e má formação. A mulher apresenta-se mais regredida ou infantilizada, repleta de desejos e vontade de ser cuidada.
Segundo Szejer e Stewart (1997), ainda no primeiro trimestre da gravidez, as angústias coincidem com as primeiras transformações no corpo e na imagem que a mulher tem de si, e com o início dos mal-estares. Os sintomas decorrentes desse processo têm sentido particular a cada gestação. No entanto, podem ser compreendidos a partir de um quadro geral, que tem como base o fato de que estar grávida remete a mulher a seu próprio nascimento, permitindo que ela vivencie sentimentos ambivalentes semelhantes aos de sua mãe, identificando-se assim com ela. Inconscientemente, identifica-se também com o bebê e, a partir dessa identificação enriquecedora, torna-se capaz de entender as necessidades do filho e se adaptar a elas.
O que parece certo, porém, de acordo com os autores, é que esses sintomas são específicos de cada gestação e não existe coincidência no fato de aparecerem no início da gravidez, momento de grandes conflitos psíquicos.
Com o fim da maior parte dos sintomas físicos, no segundo trimestre da gravidez aparecem os sintomas psíquicos. O feto já se torna perceptível para a mãe nesse momento, e ela pode sentir os movimentos da criança e até saber seu sexo. A relação entre mãe e filho é favorecida, ocasionando um investimento libidinal ainda maior. O segundo trimestre é visto por grande parte das mães como o melhor de toda a gestação. Em decorrência de todas as experiências vividas nesse período, aparecem angústias referentes ao medo de separar-se desse filho quando chegar a hora do parto (SZEJER e STEWART, 1997).
Ainda de acordo com os autores citados, ao entrar no terceiro trimestre da gravidez, a mulher torna-se mais suscetível a uma série de descompensações psíquicas. Ocorrem estados de ansiedade e depressão, distúrbios de sono e fobias, dentre outros, que constituem o que Stern (1997) chama de
Quayle (2005) afirma que, nessa fase, com o aumento dos movimentos fetais, a mãe direciona sua energia para a realidade externa e surgem receios de situações concretas.
O parto normalmente é sentido pela mãe como o momento de grande tensão, pois, além do medo da dor e das fantasias de morte, ele é visto como algo irreversível, de que não se tem controle, o momento a partir do qual mãe e filho irão se separar (MALDONADO, 1997).
Pode-se pensar, dessa forma, que todo o ciclo gravídico puerperal é potencialmente traumático, pois, durante esse período, a mulher precisa lidar com uma série de informações e mudanças, buscando novas formas de se adaptar a elas.
De acordo com Iaconelli (2013), o que acontece no corpo da mulher nem sempre encontra um correlato em seu psiquismo.
Quayle (1995) afirma que o ciclo gravídico puerperal aparece como uma das crises normativas na vida da mulher, juntamente com a puberdade e a menopausa. As crises normativas, ou crises vitais, são biologicamente determinadas e envolvem uma série de mudanças físicas, corporais e metabólicas que colocam a mulher diante de um desequilíbrio emocional temporário, decorrente de todas as expectativas relacionadas à necessidade de nova adaptação, à reorganização de papéis sociais e às mudanças de identidade (MALDONADO apud QUAYLE, 1995).
A crise normativa da gestação não termina com o parto, mas se estende durante o período do puerpério, enquanto a mulher assimila o papel de mãe e as funções maternas (QUAYLE, 1995).
Nesse período do puerpério, algumas mulheres sofrem com a pressão social diante do papel idealizado da boa mãe, segundo o qual a mulher deve ser capaz de qualquer sacrifício pelos filhos, entre eles ser amável, tranquila, pacificadora, equilibrada e acolhedora.
criada culturalmente, o que origina uma série de conflitos entre o ideal e o sofrimento psíquico vivido (real).
Ferrari et al. (2007) apontam que, ao nascer, o bebê real não corresponde em sua totalidade ao imaginado pela mãe. A imagem que ela vê não corresponde, ou corresponde apenas em parte, ao que ela sonhou, fazendo com que se decepcione em relação ao seu poder, uma vez que, antes de nascer, o filho é imaginado pela mãe como aquele que realizará tudo aquilo o que ela não pode. Quando o bebê nasce, a mãe precisa manter em seu psiquismo algo do bebê imaginário, que a guiará nos cuidados com o filho. No entanto, é preciso que ela se reorganize, para poder identificar as necessidades e desejos do bebê real. Além disso, em um primeiro momento, é necessário o estranhamento da mãe em relação a esse bebê, pois é partir daí que ela estará pronta para conhecer o filho real. Isso significa atentar para suas próprias características e, assim, aceitar (ou não) o bebê real.
Se a imagem do bebê sonhado não é “quebrada”, a mulher permanece em uma identificação narcísica com a criança e tem dificuldades em olhar para o bebê real como outro (IACONELLI, 2013).
Teixeira e Moraes (2008) comentam que as diferenças entre o filho idealizado e o filho real, fazem com que a mãe enfrente um trabalho de elaboração do luto pelo bebê perdido, muitas vezes através de um movimento depressivo que lhe permita entrar em contato com seu mundo interno na tentativa de se reorganizar emocionalmente.
Caso isso não possa ocorrer por qualquer que seja a razão, a mãe se defronta com uma angústia que a paralisa e a impede de investir em seu bebê e desempenhar seu papel materno, já que não vê o bebê como seu. É necessário, então, que ela viva a perda do filho idealizado, para que possa adotar o filho real, em um lugar construído para ele, a partir do qual será inserido no mundo social.
planos. Acontecimentos inesperados, que frustram as expectativas da mulher durante uma fase de crise normativa, podem ser extremamente destrutivos.
Esses fenômenos se caracterizam como crises acidentais, ou, como afirma Quayle (1995), “crises dentro da crise”, no período em que a mulher se encontra bastante vulnerável.
Uma gestação de risco, um diagnóstico negativo para a mulher ou o bebê, a necessidade de hospitalização prolongada e a ameaça de abortamento espontâneo são alguns exemplos de crises acidentais nesse período.
O nascimento de um bebê prematuro e/ou a necessidade da internação deste na UTI Neonatal também podem aparecer como “crises dentro da crise” e aumentar a fragilidade materna. A mãe então se defronta com uma série de reflexões sobre a vivência de sua gestação, e a ela torna-se necessário elaborar a perda do filho imaginado para poder se relacionar com o filho real. O filho que se apresenta e causa decepção, dificilmente pode ser sustentado no lugar de filho, uma vez que a mãe não consegue se sustentar no lugar de mãe desse filho.
A esse processo de elaboração associa-se uma série de processos depressivos que poderão se desenvolver de uma maneira normal ou patológica, como veremos mais adiante.
Sentimentos de amor e ódio aparecem lado a lado, marcando a ambivalência da mãe em relação ao bebê e a situação em ela que se encontra. Winnicott (1964) aponta que toda mãe odeia seu bebê inicialmente e em diversas vezes, pois ele a machuca, ele traz riscos ao seu corpo e frustra suas expectativas, razões pelas quais o ódio pode existir.
A mãe projeta na criança o adulto ideal, com potenciais para se desenvolver plenamente, o que vai ao encontro de seu próprio narcisismo. A esse filho, atribui apenas características positivas, deixando de lado tudo aquilo que possa interferir na perfeição, esquecendo ou ocultando as deficiências. Teixeira e Moraes (2008) apontam que se reconhecer no filho idealizado sustenta a ideia de continuidade, e o filho sadio desejado confirma toda sua potencialidade. Dessa forma, o nascimento de um bebê que precisa ser internado abala a imagem narcísica da mãe, que vê naquele corpo doente a representação de suas impossibilidades.
Além disso, a internação do bebê provoca intensa mobilização psíquica materna e a mulher revive sua experiência gestacional buscando em si, e não no filho, o sentido de suas frustrações. Essa “perda de controle” da situação frustra seus desejos e impede que ela viva o exercício da maternidade nesse momento.
Ao se deparar com essa frustração, a mãe vive um momento de estranheza, pois não sabe lidar com essa situação, não se preparou para ela. Surgem sentimentos de desespero, medo, raiva, tristeza, abandono e indecisão. Além disso, a angústia de separação e morte da criança torna-se frequente, e a mãe passa a sentir-se aterrorizada, com medo de que o filho lhe seja tirado a qualquer momento.
Acontecem sucessivas perdas: da barriga, do filho idealizado, dos sonhos, da convivência familiar e social, e a mãe vive um duplo abandono, pois já não tem mais o filho na barriga e, muitas vezes, precisa deixá-lo no hospital, após sua alta. À crise da gestação sobrepõe-se, frequentemente, a da doença.
Todas as mudanças decorrentes do adoecimento e da hospitalização do bebê são geradoras de angústias, pois, além da ansiedade vivenciada durante esse período, muitas vezes ela ainda tem preocupações fora do ambiente hospitalar, como outros filhos, trabalho, família e serviços domésticos.
Milanesi, Collet, Oliveira e Vieira (2006) comentam que à hospitalização do filho a mãe reage com períodos de instabilidade emocional, apresentando problemas emocionais decorrentes do ambiente em que ela se encontra e da situação presente. Surgem sentimentos ambivalentes entre aquilo o que a mãe sente e o que acha que seu filho precisa. A expectativa de não saber o que vai acontecer a mantém em constante alerta, motivada por frequentes preocupações.
Outro aspecto que se faz bastante presente no comportamento da mãe de uma criança hospitalizada é o sentimento de impotência. Esse sentimento pode aparecer quando a mãe se dá conta de que a permanência do filho no hospital não depende dela, mas sim do estado clínico deste e da opinião da equipe médica. Essa situação pode reforçar sentimentos de inadequação como mãe e de culpa. Além disso, a mulher também se depara com uma série de impossibilidades e limites, quando os cuidados de que o filho necessita são desempenhados por profissionais de saúde, o que pode gerar nela fantasias de perda de seu lugar na maternidade.
Em alguns casos, a mãe pode ter dificuldades de reconhecer o bebê como seu e ter a sensação (quase delírio) de que ele ainda não nasceu e está em seu útero.
Bowlby (apud OLIVEIRA e COLLET 1999) afirma que a presença e o investimento materno são tão importantes para a saúde mental de uma criança em desenvolvimento quanto as proteínas e vitaminas o são para a saúde física.
uma vez que a mãe participa pouco dos cuidados oferecidos ao bebê e, muitas vezes, sente receio de estar em contato com ele.
Os primeiros dias após o parto são extremamente sensíveis para favorecer o relacionamento mãe/bebê, o que torna a presença da mãe na Unidade ainda mais importante (KLAUS e KENNELL, 1989).
Segundo Gomes (apud CUNHA, 2000), a permanência da mãe na UTI Neonatal e o convívio desta com seu filho podem ser algo doloroso e gerador de conflitos, pois ela se sente responsável pelo bebê, porém despreparada para lidar com a situação. Muitas vezes, não entra em contato com a realidade que a cerca e tem dificuldades para assimilar os acontecimentos.
Kubler-Ross (apud CAMARGO, LA TORRE, OLIVEIRA e QUIRINO, 2004) fala a respeito das etapas enfrentadas pela mãe frente à hospitalização do recém-nascido e à elaboração da perda do bebê idealizado. Diante do luto, é necessário que ela passe por cinco estágios: negação, raiva, negociação, depressão e aceitação.
O autor afirma que, no primeiro (negação), a mãe tenta negar a condição do filho, uma vez que não pode abandonar subitamente seus planos e se protege até poder enfrentar a realidade. Assim, quando consegue olhar para a situação do bebê, entra no estágio da raiva e surgem sentimentos como inveja e amargura.
No estágio da negociação, é comum que a mãe se apegue a suas crenças, motivada pela necessidade de ajudar o recém-nascido. Já durante o estágio da depressão, a mãe expressa falta de esperança e fantasias de impotência, tornando-se mais calada e introspectiva. Esse é um estágio de direcionamento para a aceitação, quando reconhece o quadro do bebê e sente-se pronta para lidar com ele (KUBLER-ROSS apud CAMARGO et al., 2004).
existência de cinco estágios de reação parental: choque, negação, tristeza e cólera, equilíbrio e reorganização.
O choque era a reação inicial frente à notícia, caracterizado por respostas de
desespero e desamparo. Em seguida, aparecia a negação, marcada pela
descrença diante do diagnóstico. Com a aceitação lenta e gradual, sentimentos de tristeza e cólera eram observados, gerando intenso sofrimento psíquico.
Aos poucos, a intensidade desses sentimentos diminuía e os pais entravam em um estágio de equilíbrio, que poderia durar meses até que, enfim,
conseguissem se reorganizar para acolher o filho real (QUAYLE, 1997).
Os estágios propostos por Kubler-Ross e Drotar e colaboradores são semelhantes e cabe ressaltar que a partir de observações feitas pelos autores, os pais podem passar por essas fases de maneiras diferentes, em uma evolução que nem sempre ocorre de forma linear, podendo haver avanços e retrocessos.
É importante frisar que, frente à hospitalização do bebê e por encontrar-se em um período propício ao aparecimento de problemas emocionais, a mãe pode apresentar estados depressivos, ansiosos e fóbicos, que provavelmente a acompanharão durante a permanência do filho na UTI Neonatal.
A maneira como a mulher lida com todas as questões e mudanças envolvidas no período da gestação irão influenciar fortemente a forma como se relaciona com seu filho ao nascer.
3.Contribuições de Winnicott à Problemática da Maternidade
Winnicott (1958) comenta que, em relação às identificações maternas, no final da gestação, a mãe associa seu filho a um objeto interno, e, não é incomum que desvie o interesse de si própria para investir na criança. Essa situação dá base para o aparecimento do que ele chama de “preocupação materna primária”, a capacidade especial da mãe de fazer a coisa certa.
Segundo ele,
Ela sabe como o bebê pode estar se sentindo. Ninguém mais sabe. Os médicos e enfermeiras talvez saibam muito a respeito de psicologia, e certamente conhecem tudo sobre a saúde e a doença do corpo. Mas não sabem como o bebê está se sentindo a cada minuto, pois estão fora dessa área de experiência (WINNICOTT,1958/2005, p. 21).
A “área de experiência” corresponde ao vínculo existente entre a mãe e seu filho. Nesse relacionamento, é preciso que se diferencie o que é da mãe e o que começa a se desenvolver na criança, entendendo que essa identificação existe de ambos os lado – da mãe com o filho e do filho com a mãe (WINNICOTT, 1956).
Winnicott (1987) observa que, nesse estado, a mãe se torna capaz de se colocar no lugar do bebê, desenvolvendo um processo de identificação que lhe permite decifrar toda e qualquer necessidade do filho, de uma forma que ninguém imita e que não pode ser ensinada.
No entanto, é possível que essa habilidade ocorra de maneira inadequada, ou porque a mãe não é capaz de abandonar seus interesses próprios, ou porque está sempre preocupada com o filho. Nesse caso, sua preocupação é patológica.
não consegue chegar a esse momento, ou então o faz bruscamente, sem entender de fato as necessidades da criança.
Quando a mãe se apresenta como uma mãe suficientemente boa, ou seja, capaz de satisfazer tão bem as necessidades do filho, que lhe permite viver uma experiência de onipotência, a criança pode iniciar um processo de desenvolvimento pessoal. A mãe apresenta os objetos de maneira que o filho os crie. Ela satisfaz as necessidades deste, de modo que ele passa a necessitar exatamente daquilo que ela lhe oferece. Assim, o filho se sente confiante e capaz de criar objetos e o mundo como real; começa a se conhecer, descobrindo suas possibilidades e limites, e pode então viver a experiência pessoal(WINNICOTT, 1963).
Segundo o autor, quando a mãe não é suficientemente boa, a criança desenvolve o que ele denomina falso self patológico, que permanece ocultando seu verdadeiro self para se defender, evitando as invasões e agressões vindas do mundo exterior.
Winnicott (1958) acredita que as necessidades da criança mudam à medida que ela caminha da dependência para a independência. Para ele, a criança parte de um estado de dependência absoluta em relação ao ambiente, que é desconhecida para ela. Aos poucos, consegue mostrar quando necessita de ajuda e recebê-la, conquistando certos graus de independência. No entanto, essa independência é conquistada e perdida, reconquistada e novamente perdida. À mãe cabe a tarefa de auxiliar o filho nesse caminho, até que ele possa passar da dependência relativa para a independência propriamente dita.
maturidade para assumir a responsabilidade pela própria vida (WINNICOTT, 1987).
O autor aponta que, com a experiência de ver sua dependência satisfeita, o bebê se torna capaz de reagir às falhas e exigências que cedo ou tarde serão impostas pela mãe e pelo ambiente. Para Winnicott (1987, p 73), nesse caminho da dependência absoluta ao estado que denominou rumo à independência, “uma criança ou adulto amadurecidos têm um tipo de independência que se mescla, de uma forma feliz, a todos os tipos de necessidade, e ao amor, o que se torna evidente quando a perda provoca um estado de luto”.
Sobre a identificação do filho com a mãe, é necessário considerar que, nos primeiros meses de vida, o ego da criança encontra-se totalmente misturado ao da mãe. Não existe a diferenciação entre eu e não-eu (WINNICOTT, 1958).
Ao longo do processo rumo à independência, a criança, a partir do vínculo materno, consegue atingir a integração, quando se torna capaz de se diferenciar do outro, baseada em experiências emocionais e afetivas. A integração está intimamente ligada à função de segurança da mãe (ambiente), baseada na unidade, aonde primeiro vem o “eu”, para depois vir o “eu sou”. Ao alcançar seu desenvolvimento psíquico, a criança pode então relacioná-lo ao corpo. Ocorre, nesse momento, a delimitação de um self dentro do corpo, quando psique e soma aprendem a conviver. Winnicott (1958) denomina essa etapa de personalização, a partir da qual a criança pode apreciar a si mesma no tempo e no espaço em que se encontra. Em outras palavras, a psique habita o soma e o bebê passa a sentir-se, experimentando a junção mente-corpo, percebendo-se como pertencente a esse corpo. O referido momento ocorre a partir do toque materno, proporcionado pelo que o autor denominou
handling.
Dessa forma, as funções da mãe suficientemente boa, segundo o autor, seriam
holding, handling e apresentação de objetos.
protegido das agressões fisiológicas. É a sustentação, o acolhimento que aquela oferece à criança e acontece durante o período da dependência absoluta (ABRAM, 2000).
Já o handling é definido como o manejo, a manipulação da criança, que facilita sua formação psicossomática. Abram (2000) aponta que esse manejo é o ambiente de holding, a retenção do bebê no psiquismo da mãe, associada a alimentá-lo, banhá-lo e vesti-lo. O manejo ativo e adaptativo suficientemente bom dá base para a integração psicossomática (WINNICOTT,1963).
Na apresentação de objetos, a mãe, a partir da preocupação materna primária, entrega ao bebê aquilo que ele deseja no momento em que tem uma necessidade, dando a ele a sensação de ter criado o objeto, o que reforça sua onipotência. Além disso, é através do uso do objeto que o bebê pode dar início às relações interpessoais, diferenciando objeto subjetivo (fantasia) de objeto objetivo (realidade), discriminando paulatinamente mundo interno e mundo externo (ABRAM, 2000).
Moraes (2005) afirma que a mãe suficientemente boa também deve ser capaz de auxiliar o bebê na integração da mãe-ambiente e da mãe-objeto a partir da ambivalência. Segundo a autora, Winnicott descreve a mãe-ambiente como aquela que dá holding e afeto, que compreende e satisfaz necessidades e é amada pelo bebê tranquilo. Já a mãe-objeto aparece no momento em que o bebê excitado começa a ter experiências instintivas. Ela precisa sobreviver aos impulsos agressivos do filho, que a ataca e a destrói, em sua fantasia. A mãe-objeto deve estar presente para que o bebê tenha um tempo disponível para elaborar o que acontece em seu mundo interno e aprenda a lidar com as consequências desta experiência, na tentativa de encontrar uma atitude de reparação.
4.Distúrbios Emocionais e o Ciclo Gravídico Puerperal
O desenvolvimento da função e do papel materno pode ficar comprometido em virtude da ocorrência de distúrbios emocionais durante o ciclo gravídico puerperal.
Muitos desses transtornos se associam a sintomas depressivos, sendo, então, importante descrevê-los brevemente para que se possa, posteriormente, discriminar raízes saudáveis (e suas manifestações) de patológicas.
Szejer e Stewart (1997) indicam que a depressão está entre os principais distúrbios emocionais do ciclo gravídico puerperal, junto ao baby blues
(melancolia da maternidade) e a psicose puerperal.
A Psicose Puerperal é um transtorno psíquico grave, cujo tratamento, muitas vezes, requer internação. Acomete cerca de 0,2% das mulheres e nesses casos é importante que a família seja alertada, pois existe risco de vida para a mãe e o bebê. A mulher em surto perde o senso da realidade, tem delírios, fantasias persecutórias, medos e não reconhece o bebê como tal (não é recomendável a amamentação).
A Depressão Pós Parto (DPP) é um quadro clínico severo e agudo que acomete cerca de 10 a 20% das mulheres e pode aparecer entre a primeira semana após o parto e durar até dois anos. Surgem sintomas, como: irritabilidade, tristeza profunda, mudanças bruscas de humor, desinteresse pelo bebê, sentimentos de impotência e incapacidade e falta de disposição no cotidiano. Pode, também, haver pensamentos suicidas e mesmo homicidas em relação ao bebê (IACONELLI, 2005).
É um estado de humor depressivo, com tristeza, irritabilidade, insegurança, baixa autoestima e sentimentos de incapacidade, que geralmente aparece na primeira semana depois do parto, como um estado reativo à nova situação vivida. Iaconelli (2005) acredita que o quadro emocional é coerente com a difícil tarefa de elaboração psíquica existente nessa fase da vida.
A mulher sente que perdeu o lugar de filha sem que ainda tenha segurança para assumir o lugar de mãe. Seu corpo é irreconhecível – não está mais grávida nem voltou à forma original. O bebê aparece entre a mulher e o marido como um terceiro, que precisa ser inserido na relação existente entre eles, sem que comprometa questões referentes à sexualidade do casal (IACONELLI, 2005).
Ainda de acordo com a autora, esse quadro é benigno e regride à medida que a mulher passa a elaborar as questões emocionais impostas pela gestação e o nascimento do bebê.
O que difere Melancolia da Maternidade e Depressão Pós-Parto é a intensidade com que os sintomas se manifestam (maior no segundo quadro) e o quanto interferem na vida da mulher, incapacitando-a e colocando em perigo sua vida e a de seu bebê.
Não obstante, é importante lembrar que reações depressivas são normais e saudáveis em situações de perda e luto, tal como a perda do bebê ideal, a prematuridade e internação do bebê recém-nascido.
A necessidade de internação do bebê na UTI Neonatal, coloca a mãe frente a uma série de reflexões sobre seu período gestacional, quando repensa seu passado e busca nele algum comportamento seu que possa ser responsável pela hospitalização da criança. O evento traz consigo um sentimento de falha em relação à maternidade, que pode determinar a forma como a mãe se vê no papel materno.
Surgem, também, sentimentos ambivalentes em relação ao bebê que não nasceu da forma esperada, o que exige da mãe adaptação frente à nova realidade que se impõe. O filho “imperfeito” e doente é “odiado” e a mãe (conscientemente ou não) tem raiva da situação.
Na visão winnicottiana, para conseguir lidar com os sentimentos negativos existentes diante da internação do bebê e com os próprios impulsos agressivos, para poder então sentir culpa e empenhar-se na tentativa de elaborar o luto pela perda do bebê imaginário, é necessário que a mãe (quando bebê, na relação com a própria mãe) tenha passado pelo que Winnicott (1955) chamou de estágio do concern (estágio do concernimento1), tendo se
apropriado de sua agressividade de maneira positiva.
Segundo o autor, o concernimento é o fenômeno que coloca o bebê (a pessoa) diante da culpa, em posição de responsabilidade e consideração pelo outro, devido a seus impulsos destrutivos.
Moraes (2005) aponta que a consolidação desse estágio se caracteriza como a conquista do amadurecimento emocional. É alcançado quando o bebê finalmente pode integrar a mãe-ambiente e a mãe-objeto a partir da ambivalência.
A integração dessas duas mães ocorre quando o bebê percebe que a mãe-ambiente esteve presente na experiência instintiva e sobreviveu. A ideia de que existe destruição mesmo no amor traz o sentimento de culpa, relacionado ao estrago que imagina ter causado na mãe.
Quando a mãe suporta a agressividade do bebê sem retaliações, ela permite que, a partir da culpa, ele possa imaginar um modo criativo de restituir e reparar o dano que causou, visando neutralizar suas preocupações. Essa fantasia de destruição, seguida de reparação constitui o que Winnicott denomina ciclo benigno, e é a sua experiência, ao longo do tempo, que permite que o bebê se aproprie dos impulsos agressivo-destrutivos, ao perceber, gradativamente, que aquilo que destrói pode ser reparado, o que diminui seu sentimento de culpa.
1
Dessa forma, o bebê deixa de ser incompadecido, passa a ter concernimento na relação com o outro e se importar com as consequências de suas experiências instintivas (MORAES, 2005).
A conquista do concernimento traz consciência ao bebê de que tem intenções que podem afetar o outro e por isso deve assumir a responsabilidade por elas. Quando essa conquista se consolida, ele adquire capacidade para deprimir.
Winnicott (1984) relaciona a capacidade para deprimir com o amadurecimento, a partir da ideia de que para deprimir é preciso ser amadurecido. Sendo assim, em sua teoria sobre a depressão defende que esta, por mais intolerável que seja, deve ser respeitada como sinal de saúde, pois indica integração do indivíduo.
O indivíduo que atinge o concernimento sente culpa e, então, deprime, ou seja, entra em um estado de recolhimento sempre que precisa de um tempo para resolver as questões conflitantes entre elementos bons e maus em seu mundo interno.
Esse distanciamento das questões externas permite que a pessoa acomode sua agressividade para suportar os impulsos agressivos e a culpa resultante desse processo (MORAES, 2005).
No entanto, ainda que caracterize a depressão como um fenômeno universal, Winnicott (1984) aponta que ela faz parte da psicopatologia, uma vez que pode ser severa e muitas vezes incapacitante, quando for sobrecarregada por elementos de imaturidade decorrentes de um amadurecimento tardio ou inadequado.
Assim que atinge o concernimento, o bebê precisa que a mãe sustente essa conquista por um período de tempo indeterminado, estabelecendo, assim, um ciclo benigno, que dará ao bebê a capacidade para a ambivalência. Esta, porém, é uma fase que pode ser extensa, o que facilita o aparecimento de falhas ambientais.
agressivos/destrutivos. Essa repressão produz um tônus desvitalizante, de teor depressivo, que impede o contato do indivíduo com os impulsos reprimidos, que podem, de vez em quando, eclodir e causar medo de contato com o mundo interno. Entretanto, caso o ciclo benigno seja estabelecido, surgirá uma experiência de integração e fortalecimento do eu, onde a capacidade para deprimir permitirá que a pessoa tolere seu mundo interno, por haver se apropriado dos impulsos agressivo-destrutivos, sem temê-los, em demasia, ou se sentir culpado de forma insuportável (WINNICOTT,1984).
Dessa forma, o autor aponta que os problemas relacionados à depressão dizem respeito aos conflitos no mundo interno, voltados à aceitação ou não dos impulsos agressivos.
A depressão constitui um fenômeno que pode apresentar manifestações quase normais ou quase psicóticas. A distinção entre os tipos de depressão ocorre a partir do conhecimento da capacidade do indivíduo para suportar o peso das responsabilidades e do sentimento de culpa sem utilizar, a todo instante, defesas antidepressivas. Winnicott (1984) apresenta, então, a depressão reativa e a depressão psicótica.
Na depressão reativa aparecem os estados depressivos que são experienciados pelos indivíduos que alcançaram o concernimento e são capazes de admitir e aceitar a agressividade como algo de seu mundo interno. Pode ser simples ou patológica.
A depressão reativa simples surge quando o indivíduo sente culpa, preocupa-se com as conpreocupa-sequências de preocupa-seus impulsos agressivos ou arrepende-preocupa-se delas. Indica, pois, que ele é capaz de suportar tudo aquilo o que existe em sua realidade interna. Geralmente se caracteriza por um retraimento passageiro e, por isso, será suspenso de forma gradativa e espontânea, sem necessidade de um modo específico de tratamento.
Caso o tempo da depressão seja quebrado de alguma forma por um terceiro que distancie o indivíduo de sua participação nesse processo, a elaboração que ocorre é superficial e não promove amadurecimento.
A depressão reativa patológica aparece como reação a uma perda. Existe, aí, a incapacidade de lidar com esta. Surgem problemas tardios relacionados ao estágio do concernimento, e a pessoa tende a encontrar alívio para os conflitos no mundo externo, por meio de mecanismos, como a projeção e a repressão. Moraes (2005) aponta que, por esse motivo, Winnicott via muita semelhança entre a depressão reativa patológica e a neurose, o que justifica o uso de interpretações em alguns momentos do tratamento.
A autora ainda comenta que esse tipo de depressão se caracteriza por uma impossibilidade de elaborar o luto e indica a existência de falhas ambientais ao longo do estágio do concernimento. O luto seria a forma madura de reagir a uma perda, possível apenas após a conquista do concernimento.
Na depressão psicótica, são característicos estados depressivos relacionados a uma perda onde nem o luto nem a depressão reativa patológica são possíveis (devido à imaturidade do indivíduo).
Moraes (2005) afirma que, nesse tipo de depressão, ocorre uma alternância entre os estados depressivos, que podem ir de uma manifestação neurótica até uma doença psicótica, pois existem falhas ambientais relacionadas à estruturação da personalidade ou ao rompimento da integração pela quebra do ciclo benigno.
5.B. e seu Bebê
B., como será chamada a participante do estudo, tem 27 anos, é casada e primigesta. Ela teve um bebê com 25 semanas de gestação (prematuro extremo), pesando 500 gramas, e o acompanhou durante cerca de quatro meses de internação na UTI Neonatal.
No entanto, B. já estava internada no hospital havia um mês, com o diagnóstico de Incompetência Istmo Cervical2, diagnóstico esse que frequentemente leva a partos prematuros ou abortamentos espontâneos.
Durante a gestação, os atendimentos ocorreram no quarto da paciente, duas vezes na semana, com duração indeterminada, já que no hospital, muitas vezes, era necessário prolongar ou diminuir o tempo das sessões, em virtude de exames ou outros procedimentos médicos.
Após o nascimento do bebê, meus encontros com a mãe aconteceram sempre na UTI Neonatal, ao lado da incubadora do filho. Não existiam dias nem horários pré-definidos. As sessões se davam à medida que eu ou a paciente achava necessário.
O atendimento psicológico, solicitado pela equipe médica, teve início logo após a internação da paciente, pois esta se apresentava chorosa, com sintomas de ansiedade. B. estava com 20 semanas de gestação e a médica informou que ela permaneceria no hospital até o bebê nascer.
No primeiro atendimento, ela estava acompanhada da mãe, M. Esta tem 47 anos e 3 filhos: B. e seu irmão mais velho, do primeiro casamento, e um irmão menor (com 10 anos), do segundo casamento.
A paciente comentou que estava ansiosa, pois era “muito ativa” e, naquele momento, encontrava-se impedida de realizar qualquer atividade. Estava de repouso absoluto, restrita ao leito, pois, segundo ela, apresentara sangramento e seu colo do útero encontrava-se “fino demais”.
2 Problema no canal cervical que perde a capacidade (ou não a tem) de suportar o peso da gravidez sem
B. não pode realizar o procedimento da cerclagem3, pois o mesmo poderia romper sua bolsa e ela poderia entrar em trabalho de parto.
B. estava casada com F. havia seis anos. Morava com o marido e a sogra e descreveu a relação com eles como “maravilhosa”. Contou-me que sempre quisera ter filhos, mas, quando começou a tentar, teve dificuldades e procurou ajuda médica. Fez diversos exames e o médico informou que ela não poderia engravidar por ter um útero com dimensões menores que o esperado. Nessa consulta, a paciente já estava grávida e não sabia – sempre apresentou ciclos menstruais irregulares e achava que sua menstruação se atrasara.
Procurou outro médico para ter uma segunda opinião e na mesma época fez um teste de farmácia, “só pra descartar a possibilidade de estar grávida” (sic). Quando viu o resultado positivo, B. contou que ficou “extremamente feliz e com muito medo”, pois não queria se decepcionar e também porque estava preocupada com ela mesma, uma vez que não acreditava ser capaz de gerar um bebê.
O segundo médico confirmou a gestação de cinco semanas e solicitou uma ultrassonografia, para ver como o bebê estava. No exame, observou-se que o útero da paciente apresentava “dimensões normais”.
Com nove semanas de gestação, B. teve o primeiro sangramento e foi ao médico. Este verificou que o sangue estava fora da placenta e o bebê não corria qualquer risco. Após esse episódio, a paciente continuou tendo pequenas perdas sanguíneas até que, com 20 semanas, ocorreu um sangramento intenso, com a presença de coágulos.
A paciente procurou o hospital, onde se constatou um colo do útero curto (incompetência istmo cervical – IIC) e a necessidade de internação imediata. Novamente, o sangramento era fora da placenta, o que não prejudicaria o bebê. Segundo B., o médico disse que aquilo poderia ter “um fundo emocional”.
3
Cerclagem corresponde a uma sutura em bolsa como maneira de manter o colo do útero fechado, impossibilitando anatomicamente sua dilatação antes do final da gravidez, evitando, assim, a prematuridade (MATTAR, 2006).
Nesse primeiro atendimento, B. e sua mãe demonstraram bom relacionamento, com cumplicidade e parceria. A mãe da paciente se apresentava muito calma e serena, permitindo que a filha se expressasse, sem invadir a sua fala.
B. comentou que a mãe havia ficado com ela durante a semana, e o marido, nos finais de semana, pois moravam numa cidade, e ele trabalhava em outra. Disse que não gostava de ficar sozinha no hospital, pois se sentia “deprimida”.
Em outro atendimento, a paciente comentou que se sentia “sufocada” com o marido a acompanhando, pois, devido à sua preocupação com o bebê, ele tornara-se superprotetor em relação a ela (e indiretamente ao bebê), impedindo-a de fazer até mesmo pequenas coisas: “não posso nem me virar na cama”.
Quando encontrei B. com o marido (F), ele demonstrou estar preocupado com a esposa e o filho. Tentou ser bastante participativo, no que diz respeito aos cuidados com a paciente. Como a gestação evoluía satisfatoriamente, ele apresentou-se menos ansioso – B. saiu da cama, caminhou pelo quarto e sentou-se no sofá.
F. falou do medo que sentiu quando a esposa precisou ser internada e disse que se colocou ao lado dela naquela situação para apoiá-la no que fosse preciso: “perguntei até onde ela iria para ter nosso filho, até onde ela suportaria (...) a partir do momento em que ela me disse que aguentaria qualquer coisa, pois aquele era seu maior sonho, independente da dor, do período de internação, de um nascimento prematuro e da realidade de uma UTI neonatal, me coloquei junto dela e vamos passar pelas dificuldades e alegrias juntos”.
Na semana seguinte, B. disse estar chateada e haver chorado ao ver o marido arrumar as coisas para ir embora. Contou que tinha “a maior motivação do mundo” para estar no hospital, mas que se sentia “presa, impotente e dependente” e não gostava dessa sensação.
dividir o trabalho com ele e que sugeriu que ele fosse embora mais cedo naquele dia, para poder descansar.
Como sua internação foi repentina, a paciente disse que não tivera tempo para organizar suas coisas em casa e no trabalho – ela era vendedora em uma loja.
Quando a mãe de B. chegou, a paciente disse se sentir culpada por fazê-la ficar longe do filho menor e chorou ao falar do irmão. M. acalmou a filha, dizendo que estava tudo bem, pois acompanhava o filho pelo telefone e ficava com ele nos finais de semana. Disse, ainda, que assim como B. fazia tudo pelo filho que ainda nem nascera, ela também fazia o que podia pelos filhos, e naquele momento estar ali com a paciente era importante para ela.
Observei que M. se apresentou muito tranquila, segura do que falava e com extrema clareza.
Em outro atendimento, encontrei a paciente sozinha. Ela contou que o marido estava no trabalho, e a mãe fora para casa, pois o irmão menor tivera um problema na escola – ele havia apanhado da professora.
B. mostrou-se extremamente nervosa com o ocorrido e disse que ela e os irmãos nunca haviam apanhado da mãe, que sempre fora “carinhosa demais, atenciosa (...) a mãe acordava a gente cantando”, apesar de todas as dificuldades pelas quais já haviam passado.
Pedi a ela que me falasse sobre sua infância e a paciente contou que seu pai era alcoólatra e violento com sua mãe. Quando B. tinha 6 anos, M. resolveu se separar e foi criticada por toda a família (exceto seu pai), que nunca a acolheu com os filhos.
M. se casou com 16 anos, com o rapaz que sua mãe (avó de B.) escolheu – “a mãe casou sem amor. Disse que a avó também se casara cedo, com 14 anos, e tivera nove filhos.
comentou que, após isso, quase ninguém mais ia lá, só sua mãe, pois era ela quem cuidava da avó.
Disse que, durante algum tempo, sentiu raiva e rancor da avó, mas que já superou esses sentimentos ruins. B. contou que sua avó não acolheu a filha e os netos quando M. se separou, mesmo tendo propriedades para alugar: “a gente foi morar na garagem dela, junto com os ratos”. Falou que sua mãe herdou o jeito do avô e aprendeu com ele a ser generosa.
B. comentou que tinha sorte pelo fato de a mãe estar por perto e que foi difícil aceitar quando ela decidiu se casar novamente. No entanto, contou que ver a mãe feliz e “com uma pessoa legal” a deixou mais tranquila. Saber que a mãe tinha outra pessoa e o nascimento do irmão mais novo permitiram que a paciente amadurecesse.
Em relação ao pai, B. falou que passou muito tempo sem ter contato com ele, mas nos últimos anos ele demonstrou estar arrependido do passado e quis retomar o relacionamento com os filhos. Ela disse que ainda sentia mágoa, mas que estava tentando dar uma nova chance ao pai, “o que nem sempre é fácil”. Chorou durante o atendimento e foi até o banheiro lavar o rosto.
A paciente falou que, quando se sentia triste, nervosa ou com raiva, precisava chorar e preferia ficar sozinha.
Na 22ª. semana de gestação de B., fui informada pelos médicos que ela evoluía clinicamente bem e que seu colo do útero, apesar de fino, se mantinha preservado, permitindo ao bebê se desenvolver. Relataram que a paciente era bastante aderente ao tratamento e seguia corretamente as recomendações da equipe, que esperava pela 24ª. semana da gravidez para iniciar um tratamento com injeções de corticoide, a fim de fortalecer o pulmão do bebê. Com essa idade gestacional, as chances de sobrevida do bebê aumentavam.
B. contou que a mãe estava cuidando de sua avó e falou novamente sobre o jeito carinhoso de M.: “ela é tão calma, não guarda mágoa, nem depois de sofrer tudo o que sofreu na vida”.
A paciente disse, ainda, que sua mãe era seu “ponto fraco”, pois não gostava de vê-la triste. Falou sobre uma briga que tiveram, quando B. ficou nervosa por estar no hospital. Disse que M. permaneceu muito calma e que, quando ela foi embora, a paciente telefonou para se desculpar: “a mãe me atendeu super bem e disse que não estava brava, que eu podia ficar tranquila (...) ela nunca brigou com a gente (B. e seus irmãos), sempre conversou muito, aconselhou, mas nunca batia ou ficava nervosa” (sic).
Perguntei se aquilo era coisa de mãe: “acho que é, né? Olha eu aqui, sofrendo um monte por causa do meu filho, mas nem ligo (...) tudo pra ele nascer fortinho, gordinho e saudável (...) tô até presa! Não sei como tem gente que faz coisas ruins, se soubesses como é horrível ficar preso! E olha que eu tô num lugar muito bom e tenho o melhor motivo do mundo” (sic).
Ao completar 25 semanas de gestação, fui informada pelos médicos que B. havia começado a sentir contrações e por esse motivo a equipe iniciara o planejamento para o parto nas horas seguintes. Encontrei a paciente sozinha e um pouco agitada. Ela disse que havia discutido com o marido no dia anterior, pois sua mãe precisou ir resolver assuntos pessoais em casa e ele queria que a sogra de B. viesse para o hospital ficar com ela. No entanto, a paciente disse que preferia ficar sozinha, pois, com a proximidade do parto, estava mais ansiosa e queria pensar, descansar e se “preparar para a próxima etapa”. Ela disse que o parto estava programado para aquele mesmo dia e que sua família viria mais tarde para estar com ela.
Quando voltei para atendê-la no dia seguinte, o parto já havia sido feito e o bebê se encontrava na UTI Neonatal. A paciente contou que se sentia bem e com a sensação de ter “feito tudo o que podia”. Disse que fora submetida a uma cesárea, pois, mesmo com dilatação total, não pôde fazer o parto normal, já que o bebê não se encaixara na posição que deveria. B. falou que sentiu muito medo e que na hora não conseguiu nem chorar, uma vez que estava “muito aflita”.
Ela contou, ainda, que, enquanto permaneceu na sala de Recuperação Pós Anestésica, a enfermeira que a estava acompanhando se disse surpresa por ver que ela não reclamava de dor, como acontecia com a maioria das pacientes. B. disse que, naquela hora, não sentia nada, estava concentrada, relembrando os últimos acontecimentos e “deixando a ficha cair”.
Quando perguntei sobre o bebê, ela comentou que se sentiu muito bem por poder andar até a UTI Neonatal. Contou que o filho era “muito pequeno, diferente do que imaginava (...) mas é lindo”.
A. pesou 500 gramas ao nascer. Dentro da incubadora totalmente vaporizada para manter seu corpo úmido e aquecido, estava entubado, com um cateter umbilical, acesso para soro e medicações no pé, oxímetro de pulso para monitorar batimentos cardíacos e oxigenação.
B. disse que, ao vê-lo, sentiu uma mistura intensa de “felicidade, orgulho, medo, prazer e preocupação”. Falou que viu seu maior sonho realizado, mas ainda tinha receio de que a qualquer momento ele lhe fosse tirado. A paciente contou que não queria tocar no filho na primeira visita e que preferiu ficar pouco tempo na Unidade, pois sentia tontura e “ainda precisava se acostumar com tudo aquilo”.
Ela foi para o quarto e solicitou à mãe e ao marido que comunicassem os parentes e amigos sobre o nascimento de A., mas pediu que as pessoas não fossem visitá-la, pois ela passaria grande parte do tempo na UTI Neonatal e preferia receber as visitas quando já estivesse em casa.
bebê no colo e que sabia que ainda levaria algum tempo até que aquilo acontecesse. A paciente disse se sentir triste e pedi, então, que ela me explicasse aquele: “é uma vontade muito grande de ficar sozinha, sabe? De ficar quietinha, comigo mesma, pensando, sem ter que me preocupar com o que vou falar, se os outros vão entender ou o que vão pensar (..) Depois de um tempo me sinto melhor”.
B. falou também que evitava pensar em coisas ruins, mas que ainda sentia medo pelo filho, “muito pequeno e frágil”. Disse que naquele dia iria cedo para casa, pois precisava descansar e se recuperar da cirurgia, mas que nos próximos dias passaria a maior parte do tempo ao lado de A., aprendendo as necessidades do filho.
Em outro atendimento, encontrei B. já na UTI Neonatal acariciando o filho, dentro da incubadora. Ela falou que estava “surpresa” consigo, pois estava conseguindo “suportar bem a situação”. Ela contou que, quando estava com o bebê, sentia-se muito calma e feliz. No entanto, disse que, se estava em casa e longe de A., sentia-se irritada, ansiosa, preocupada. A paciente falou que, naqueles momentos, costumava ir arrumar as coisas do filho: “comprei algumas coisinhas pra e ele e começamos a montar o quarto, então estou decorando e lavando as roupinhas (...) me ajuda a passar o tempo e parece que assim cuido um pouco dele” (sic).
Passadas duas semanas do nascimento do bebê, B. já se sentia mais à vontade no ambiente da UTI Neonatal e no papel materno. Observei que ela já conseguia tirar suas dúvidas com a equipe de saúde, interagia com o filho, era capaz de perceber quando ele estava mais agitado e em qual posição preferia ficar.
remédio não fez efeito?”. Ela encerrou o atendimento, justificando que estava na hora de tirar leite e que precisava descansar um pouco.
Na semana seguinte, quando A. completava um mês de vida, um outro bebê internado na Unidade (também prematuro, de 24 semanas de gestação) foi a óbito e a notícia se espalhou entre as mães que estavam por lá. Encontrei B. agitada. Ela disse estar emocionada e “muito mexida” com aquela situação. Ela decidiu sair da UTI Neonatal para “respirar” e passou a maior parte da manhã sem retornar.
Quando a encontrei novamente, já ao lado do filho, ela contou que ia rezar pela família do bebê que falecera, mas que pensou e percebeu que precisava estar “focada no A.” para não deixar que as histórias que presenciava com as outras mães a afetassem. Disse que era “impossível não se sensibilizar diante da morte de um bebê e do sofrimento da mãe, mas preciso separar o que acontece com elas e o que acontece comigo e meu bebê (...) se eu não fizer isso não consigo ficar aqui, fico louca”.
Em outro atendimento, B. contou que o filho havia tido três apneias4 no dia anterior, uma enquanto ela estava com ele. A paciente disse que o bebê ficara “todo roxo, sem ar” e que ela sentiu muito medo. Falou que aquele tipo de situação a deixara “acabada” e que, quando foi embora, sentia-se “cansada e com dor no corpo” (sic).
Ao chegar a casa, comentou que não tinha vontade de conversar com ninguém, mas entendia a preocupação da família e o desejo por notícias, por isso passava todas as informações para o marido e pedia que ele as repassasse aos familiares. Novamente B. disse ocupar seu tempo e “espairecer”, organizando as coisas do filho.
Nesse mesmo período, o bebê teve uma infecção que os médicos demoraram a diagnosticar, pois não conseguiam descobrir qual bactéria A. pegara. A paciente se mostrou bastante agitada e falou que a quantidade de seu leite
4 As apneias acontecem quando exista a interrupção do fluxo de ar nas vias respiratórias por
um período igual ou superior a 20 segundos, ou por período de menor duração, se acompanhado de diminuição dos batimentos cardíacos, palidez ou cianose. Ocorre em 84% dos bebês prematuros com peso inferior a um quilo (LESSA; MARGOTTO, 2002).
havia diminuído, devido às preocupações com o bebê. Ela contou que se sentia culpada e chateada, pois o leite era uma das “únicas formas de ajudar o A.”. Por isso, resolveu conversar com a equipe do Banco de Leite do hospital, que a aconselhou a beber mais líquido, incluindo “um tipo de chá, o chá da mamãe”. B. disse que nunca gostou de chá, mas que fazia “o que puder para ajudar”. Ela se disse muito cansada com a rotina do hospital e “emocionalmente desgastada por causa das várias notícias ruins”.
A paciente disse estar “menos comunicativa” durante aquela semana e relatou não conseguir ficar na companhia das outras mães na sala que o hospital reservara para elas: “fico feliz de verdade ao saber que os outros bebês estão indo bem e muitos já estão até indo para casa, mas como o A. está em uma fase mais complicada, prefiro ficar sozinha, no meu canto (...) não tenho vontade de ficar falando o tempo todo sobre como ele está, se piorou, se melhorou (...) naquela sala não existe outro assunto, só UTI, apneia, peso, quantos mls de leite cada uma tirou (...) parece uma competição, cansa um pouco”.
Alguns dias depois, encontrei B. aparentemente mais animada. Ela disse que o bebê havia melhorado e que por esse motivo estava “chegando mais tarde nos fins de semana, para descansar”. A paciente aproveitou para comentar que seu irmão mais novo estava com dificuldades na escola, tirava notas baixas e não se relacionava com os amigos. B. falou que sua mãe evitava contar sobre os “problemas da família” para não deixá-la preocupada, e ela se disse bastante incomodada com tal situação: “eles são minha família, eu também quero participar (...) não é porque virei mãe que deixei de ser irmã ou filha”.
Ainda nesse período, o bebê completou um mês de vida e B. falou que se sentia “aliviada”, pois as coisas “agora parecem que estão mesmo acontecendo, mesmo que de uma forma meio torta” (sic).
comportando depois de dar muitos sustos” e que, a partir daquele momento, podia ficar mais calma.
Parece que diante desses acontecimentos, B. começou a acreditar de maneira mais legítima na sobrevida de A., como se a partir daquele ponto a maternidade fosse de fato uma realidade.
Durante esse período, B. começou a pensar na amamentação, pois, com mais alguns gramas e chegando perto de completar dois meses de vida, o bebê já seria liberado para mamar no peito. Esse assunto deixou a paciente ansiosa e ela contou que suas ideias sobre “o que é ser mãe e como cuidar do bebê” sempre estiveram relacionadas a poder amamentar. Por esse motivo, ela comentou que estava “enfim (se) sentido mãe”.
Alguns dias depois, encontrei B. bastante agitada. Ela disse que estava “muito ansiosa, sensível, com as emoções à flor da pele”. Ela comentou que não entendia seus sentimentos, pois passara a ficar mais angustiada no momento em que seu filho estava progredindo.
Senti como se, a partir da evolução de A., a relação entre ele e B. se fortificasse. Estando ela mais apegada ao bebê, ficava ainda mais difícil lidar com uma futura notícia ruim.
A paciente se emocionou e disse estar “cansada, querendo que A. saia logo do hospital”. Ela disse, ainda, que passava grande parte do tempo pensando em cuidar do bebê e sentia que tais ideias a assustavam. A fala de B. demonstrava preocupação e, quando questionei o que a incomodava, ela respondeu que, pelo fato de A. ser “prematuro e muito pequeno”, sentia-se incapaz de cuidar dele e tinha receio de não conseguir atender a todas as suas necessidades ou até de “machucar ele” (sic).
Após algumas semanas, encontrei B. animada ao lado do filho, dizendo para ele estar “muito orgulhosa e contente”. Ela contou que A. estava respirando bem e já podia ficar sem o cateter de oxigênio no nariz, apenas com um pouco a mais de ar circulando na incubadora.
A novidade sobre o quadro clínico do bebê vinha acompanhada das notícias de que ele havia atingido um quilo e meio e que, por esse motivo, seria liberado pela equipe de pediatras para começar os estímulos de amamentação no seio da mãe.
Naquele momento, a paciente começou a chorar, dizendo estar “muito feliz e emocionada por finalmente poder viver a experiência que sonhava” (sic). Ela comentou que sempre que se imaginava mãe associava à ideia ao ato de amamentar.
Na primeira tentativa, o bebê superou as expectativas de toda a equipe e conseguiu mamar bem, sugando com força, sem perder o ar. B. chorou mais uma vez e descreveu a experiência como “incrivelmente assustadora”. Pedi para que ela me explicasse e a paciente comentou que o fato de estar mais ativa nos cuidados com o filho a deixava “feliz, mas preocupada com todas as responsabilidades que estão por vir”.
Ela acrescentou que, a cada dia, ficava mais difícil manejar sua ansiedade diante das expectativas que cresciam com a evolução do filho. Além disso, comentou já estar “cansada e com menos paciência” em relação à sua rotina, uma vez que estava completando três meses de UTI Neonatal.
Em outro atendimento, passados alguns dias em que não via a paciente, ela me contou que se sentia “nervosa e com raiva” (sic) de outra mãe que também estava com a filha na UTI Neo. Esta tivera filhas gêmeas e a menor, que nascera mais ou menos com o mesmo peso do bebê de B., falecera ainda na sala de parto, pois não conseguia respirar.
