Influência de um programa de exercício físico randomizado de 12 meses de intervenção nos sintomas do climatério e na composição corporal de mulheres pós-menopáusicas

DISSERTAÇÃO

Influência de um programa de exercício físico randomizado de

12 meses de intervenção nos sintomas do climatério e na

composição corporal de mulheres pós-menopáusicas

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO

ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO NA ACTIVIDADE FÍSICA

NOME DO ALUNO Luís Marante Vaz

NOME(S) DO(S) ORIENTADOR(ES)

Professora Doutora Maria Helena Rodrigues Moreira (Orientadora) Professor Doutor Ronaldo Eugénio Calçada Dias Gabriel (Co-Orientador)

DISSERTAÇÃO

Influência de um programa de exercício físico randomizado de

12 meses de intervenção nos sintomas do climatério e na

composição corporal de mulheres pós-menopáusicas

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO

ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO NA ACTIVIDADE FÍSICA

NOME DO ALUNO Luís Marante Vaz

NOME(S) DO(S) ORIENTADOR(ES)

Professora Doutora Maria Helena Rodrigues Moreira (Orientadora) Professor Doutor Ronaldo Eugénio Calçada Dias Gabriel (Co-Orientador)

Composição do Júri:

Presidente: Doutor Francisco José Félix Saavedra, professor auxiliar da Universidade de Trás-Os-Montes e Alto Douro.

Vogais: Doutora Maria Helena Rodrigues Moreira, professora auxiliar da Universidade de Trás-Os-Montes e Alto Douro;

Doutor Hélder Miguel Graça Fernandes, investigador do CIDESD.

Luís Marante Vaz

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Esta Dissertação foi expressamente elaborada tendo em vista a obtenção do grau de Mestre em Ciências do Desporto – Especialização em Avaliação e Prescrição da Actividade Física, sob a orientação da Professora Doutora Maria Helena Rodrigues Moreira e a co-orientação do Professor Doutor Ronaldo Eugénio Calçada Dias Gabriel.

Luís Marante Vaz

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AGRADECIMENTOS

Este trabalho não seria possível sem a ajuda, orientação e colaboração de diversas pessoas.

Um agradecimento muito especial à minha Orientadora, Professora Doutora Helena Moreira, que me ajudou a adquirir novos conhecimentos e competências, contribuindo de forma eficaz para a conclusão desta etapa da minha formação académica. Agradeço encarecidamente a sua dedicação, paciência, ajuda, disponibilidade e o seu apoio incondicionais.

Fico muito grato também ao meu Co-Orientador Professor Doutor Ronaldo Gabriel por todo o apoio prestado.

Quero também agradecer aos meus familiares, pai, mãe e irmã todo o apoio logístico que me prestaram, com infinita paciência, muito carinho e muito amor, principalmente nos momentos mais críticos.

Agradeço também a alguns amigos, que durante este trabalho me apoiaram, dando-me ânimo, conselhos, conhecimentos e me transmitiram experiências de todos os processos inerentes às suas dissertações de mestrado. Para eles a minha amizade incondicional.

Quero agradecer a todas as pessoas que, de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.

Luís Marante Vaz

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RESUMO

A menopausa natural é causada pelo envelhecimento dos ovários, conduzindo ao declínio da produção das hormonas sexuais e promovendo o desenvolvimento de sintomas somáticos, vasomotores, sexuais e psicológicos com repercussões na qualidade de vida das mulheres. O presente estudo pretendeu verificar o efeito de um programa de exercício de 12 meses de intervenção nos sintomas vasomotores, somáticos, psicológicos e relacionados com o interesse pela atividade sexual em mulheres pós-menopáusicas, examinando também a influência do referido programa na modificação da composição corporal. A amostra foi constituída por 95 mulheres pós-menopáusicas, com idades entre os 42 e os 65 anos, 48 no grupo experimental (GE) e 47 no grupo de controlo (GC). No GE, os sujeitos efetuaram um programa de exercício físico durante 12 meses, constituído por componentes de treino cardiovascular, de força e de flexibilidade, com 3 sessões por semana. Os sintomas do climatério foram avaliados através da Escala do Climatério de Greene e a composição corporal por bioimpedância octopolar InBody 720.

Houve uma redução (P< 0,01) no GE ao nível dos sintomas somáticos, psicológicos e relacionado com o interesse pela atividade sexual, não sendo observadas diferenças com significado estatístico ao nível dos sintomas vasomotores. No total dos sintomas do climatério, no GE, houve uma redução significativa (P<0,01). Relativamente à composição corporal, houve uma redução do peso e da massa gorda, uma minimização nos ganhos de gordura visceral e uma atenuação do decréscimo de massa isenta de gordura e da massa muscular esquelética.

Os resultados sugerem que o programa de exercício foi efetivo na melhoria da maior parte do sintomas do climatério, na redução dos níveis de adiposidade e na preservação da condição muscular da mulher.

Palavras-Chave: Menopausa, Sintomas do Climatério, Escala do Climatério de Greene, Exercício Físico e Composição Corporal.

Luís Marante Vaz ix

ÍNDICE GERAL

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ... xiii

CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO GERAL ... 1

1.1 Enquadramento e definição do problema... 1

1.2 Pressupostos e limitações ... 2

1.3 Definições operacionais ... 3

1.4 Lacunas identificadas na literatura e significado do estudo ... 5

1.5 Objetivos do estudo ... 5

1.6 Hipóteses de estudo ... 6

1.7 O Projeto Menopausa em Forma ... 6

CAPÍTULO 2 - REVISÃO DA LITERATURA ... 9

2.1 Terminologia associada à menopausa ... 9

2.2 Sintomatologia do climatério na pós-menopausa ... 11

2.2.1 Caracterização da sintomatologia do climatério de acordo com a Escala de Climatério de Greene ... 11

2.2.2 Manifestação da sintomatologia do climatério após a menopausa e importância da sua avaliação... 19

2.2.3 Sintomatologia do climatério e terapia hormonal ... 20

2.2.4 Instrumentos de avaliação da sintomatologia do climatério ... 23

2.3 Composição corporal na mulher pós-menopáusica ... 24

2.3.1 Adiposidade total e central ... 24

2.3.2 Condição muscular ... 25

2.3.3 Condição óssea ... 26

x Luís Marante Vaz

2.4 Actividade física na pós-menopausa ... 28

2.4.1 Caracterização dos níveis de actividade física habitual das mulheres pós-menopáusicas... 28

2.4.2 Recomendações de atividade física para este segmento populacional ... 29

2.4.3 Atividade física e sintomatologia do climatério na pós-menopausa ... 32

2.4.4 Atividade física e composição corporal na pós-menopausa ... 34

CAPÍTULO 3 – ESTUDO REALIZADO ... 37

3.1 Introdução ... 37

3.2 Metodologia ... 38

3.3 Resultados ... 43

3.4 Discussão ... 49

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ÍNDICE DE TABELAS

Luís Marante Vaz

xiii

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

GE – Grupo de exercício e /ou experimental GC – Grupo de controlo

MME – Massa muscular esquelética

IMME- Índice de massa muscular esquelética MIG – Massa isenta de gordura

AGV – Área de gordura visceral RM - Repetição máxima

FSH - Hormona folículo-estimulante AMH - Hormona anti mülleriana AFC - Contagem de folículos antrais

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CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO GERAL

1.1 Enquadramento e definição do problema

A menopausa natural é causada pelo envelhecimento dos ovários, o que leva a um declínio dos estrogénios provocando o aparecimento de sintomas vasomotores, somáticos, psicológicos e relacionados com a atividade sexual, que tem repercussões na qualidade de vida das mulheres (1). Além disso, conduz ao decréscimo das componentes da massa isenta de gordura e ao aumento da massa gorda total (2) e central (3).

Existem algumas diferenças nas mulheres relativamente à forma como os sintomas do climatério se manifestam. Algumas não apresentam sintomas severos e revelam uma transição normal para uma fase não reprodutiva, enquanto outras documentam uma elevada intensidade e frequência da sintomatologia. Alguns estudos explicam estas diferenças individuais, apontando uma adaptação individual e diferenciada de cada mulher à nova fase do climatério (4-6).

A depressão psicológica e os sintomas vasomotores são predominantes em mulheres pós-menopáusicas com histórico de depressão e os sintomas vasomotores continuam a fazer-se sentir em algumas mulheres após os 65 anos (7). No entanto, existem outros sintomas que se fazem sentir durante a transição da menopausa, tais como: - dores de cabeça, fadiga e distúrbios de sono; irritabilidade, tristeza e mudanças de humor (psicológico); dores articulares (osteoarticulares) e dores no peito (8). As mulheres perimenopáusicas parecem sentir com maior intensidade os sintomas vasomotores e a depressão. As mulheres pós-menopáusicas reportam menor interesse pela atividade sexual (9).

Os sintomas do climatério classificados de moderados a severos, em 96% das mulheres, parecem afetar a sua qualidade de vida a nível físico, psicológico e social (10, 11).

A escala do climatério de Greene (12) foi construída com base na avaliação de alguns estudos de análise factorial. Esta escala permite não só avaliar a totalidade dos sintomas do climatério, mas também analisar de forma independente os sintomas vasomotores, somáticos, psicológicos e sexuais e tem sido utilizada em vários estudos (13-15).

2 Luís Marante Vaz A atividade física parece ter um efeito positivo relativamente à composição corporal, podendo contribuir para a diminuição do excesso de peso, da massa gorda e pode atenuar a perda de massa óssea (16). A atividade física parece ter alguns efeitos benéficos sobre os sintomas vasomotores em mulheres com elevado histórico de depressão. Além disso, também pode gerar uma redução significativa da severidade de outros sintomas psicológicos e dos sintomas vasomotores e somáticos (17, 18).

1.2 Pressupostos e limitações

Na presente investigação foi realizada uma seleção randomizada (distribuição aleatória) dos sujeitos por cada grupo (experimental e de controlo), para evitar amostras viciadas. O carácter aleatório da amostra obriga a que todo o sujeito tenha igual probabilidade de a integrar. Além disso, a seleção de um sujeito não interfere ou condiciona a seleção do sujeito seguinte.

A escala utilizada para avaliar a sintomatologia do climatério, Escala do Climatério de Greene (12), foi validada para a população em causa neste estudo (mulheres pós-menopáusicas portuguesas)(19).

Foi utilizada a bioimpedância octopolar InBody 720 para avaliar a composição corporal. Diversos estudos referem que as suas medições de composição corporal total e regional são precisas (20-23). No entanto, existem alguns resultados contraditórios em relação à AGV (área de gordura visceral) e à %MG (percentagem de massa gorda) (22, 24-26). Parece existir uma variação significativa dos valores de massa gorda relativa em mulheres (24). Além disso, em populações adultas, parece haver uma subestimação dos valores de massa gorda em indivíduos com baixa percentagem de massa gorda, e uma sobrestimação da mesma em indivíduos com níveis elevados de adiposidade (20).

Tendo em conta que para a avaliação das várias componentes da composição corporal por bioimpedância, este equipamento recorre à utilização de equações, estas podem não se adequar ao indivíduo ou à população avaliada, pois são formuladas e testadas em populações específicas (20).

Poderia ter sido efetuada uma avaliação nutricional, antes e após o período de intervenção, e o estudo também poderia ter beneficiado com uma avaliação dos níveis habituais de atividade física, recorrendo à utilização de acelerómetros.

Luís Marante Vaz

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1.3 Definições operacionais

Menopausa Natural: - É causada pelo envelhecimento dos ovários que, devido a esse facto, vão apresentando um declínio na produção estrogénica, desencadeando o aparecimento de sintomas somáticos, vasomotores, sexuais e psicológicos, com repercussões na qualidade de vida da mulher (1). A idade de ocorrência desta tem sido estabelecida entre os 40 e os 58 anos, com uma média de 51 anos (27).

Climatério: - É definido pela transição do período reprodutivo para o não reprodutivo, na mulher, e engloba a pré-menopausa, a perimenopausa e a pós-menopausa (1).

Perimenopausa: - Fase de transição que ocorre antes do último período menstrual e em que se iniciam as mudanças hormonais, clínicas e fisiológicas, prolongando-se por um período de 3 a 5 anos (1).

Pós-menopausa: - Engloba o período subsequente à menopausa, sendo estabelecida quando deixa de haver menstruação há pelo menos 12 meses (1). Neste último período, o risco de contração de algumas doenças, como a osteoporose, aumenta nesta população (13).

Menopausa precoce: - Quando ocorre de forma natural ou induzida antes 40 anos de idade. As causas para o seu aparecimento podem ser de ordem genética, derivadas de algumas doenças como o cancro, relacionadas com processos de auto-imunidade ou resultantes de intervenções médicas, principalmente ooforectomia bilateral (27).

Escala do Climatério de Greene: - De acordo com Greene (12), os sintomas do climatério dividem-se em quatro grandes grupos de sintomas (vasomotores, somáticos, psicológicos e interesse pela atividade sexual), com os 3 primeiros subdivididos em vários itens, conforme ilustrado na tabela 1.

4 Luís Marante Vaz Tabela 1 – Sintomas do climatério definidos por Greene (12).

Vasomotores Afrontamentos; Suores nocturnos.

Somáticos Tonturas ou desmaios; Sensação de aperto na cabeça ou no corpo; Partes do corpo dormentes ou com sensação de formigueiro; Dores de cabeça; Dores nos músculos ou articulações; Perda de Sensibilidade nas mãos ou pés; Sensação de falta de ar.

Psicológicos Batimentos cardíacos rápidos ou fortes; Cansaço mental ou físico; Dificuldade em dormir; Estado de agitação mental ou físico; Ataques de pânico; Dificuldade de fixar a atenção em determinado assunto; Sensação de cansaço ou falta de energia; Perda de interesse pela maioria das coisas; Sentimento de infelicidade ou depressão; Irritabilidade; Vontade súbita de chorar.

Interesse pela atividade sexual

Perda de interesse pela atividade sexual.

Composição

corporal:

Massa Gorda: - Quantidade em peso (kg) e/ou percentagem de tecido adiposo corporal (28), sendo este constituído por adipócitos (células de gordura) que contêm grandes quantidades de lípidos (29). O tecido adiposo confere isolamento e proteção, sendo também um local de armazenamento de energia (29).

Área de Adiposidade Visceral: - A adiposidade visceral é um tipo de gordura corporal que existe na região do abdómen, circundando os órgãos internos (29).

Massa muscular: - A massa muscular consiste no conjunto de músculos do corpo ou de uma das suas partes, normalmente expressa em termos quantitativos em kg e/ou percentagem (30). O tecido muscular está dividido em três tipos (esquelético, liso e cardíaco) e tem como principal característica a capacidade de se contrair através da interação de proteínas contráteis. Esta função contrátil dos músculos permite a movimentação do corpo, bombear o sangue através do coração e dos vasos sanguíneos e diminuir o tamanho dos órgãos ocos, tais como o estômago e a bexiga (29).

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5 Índice de massa muscular esquelética: - É o valor da relação entre a massa muscular esquelética (MME) total e o peso corporal (P), sendo este expresso em percentagem (IMME = MME/P x 100) (31).

Exercício: - É um tipo de atividade física planeada, estruturada e de movimentos corporais repetitivos, para aumentar ou manter um ou mais componentes de condição física (28).

Taxa metabólica basal: - É a quantidade de calorias e/ou de energia que o corpo necessita durante um dia (24 horas), em permanente repouso, com jejum de pelo menos 12 horas, sem prejudicar a função de todos os órgãos e a manutenção da temperatura corporal normal (32).

1.4 Lacunas identificadas na literatura e significado do estudo

Esta área de estudo é de grande interesse em termos científicos, pois ainda existem poucos estudos randomizados que analisem o efeito de programas de exercício na sintomatologia do climatério e na composição corporal de mulheres pós-menopáusicas (7, 33-39). Em relação à sintomatologia do climatério, a maior parte dos estudos reporta-se à sintomatologia vasomotora (7, 33-35) e muitos dos trabalhos disponíveis na literatura não recorrem a versões validadas da Escala do Climatério de Greene (12) para a população estudada (7, 33-35, 40). Além disso, alguns estudos utilizam um curto período de tempo de exercício, o que não permite analisar com maior clarividência os efeitos do exercício sobre os sintomas do climatério (41-43).

1.5 Objetivos do estudo

O presente estudo pretende verificar o efeito de um programa de exercício de 12 meses de intervenção nos sintomas vasomotores, somáticos, psicológicos e relacionados com o interesse pela atividade sexual em mulheres pós-menopáusicas, examinando também a influência do referido programa na modificação da composição corporal.

6 Luís Marante Vaz

1.6 Hipóteses de estudo

Tendo como linha orientadora os objetivos anteriormente descritos, as hipóteses examinadas no nosso estudo foram as seguintes:

H1 - O programa de exercício influencia significativamente a variação dos sintomas somáticos, vasomotores, psicológicos e relacionados com o interesse pela atividade sexual.

H2 – O programa de exercício gera alterações significativas nos níveis de adiposidade e na condição muscular das mulheres pós-menopáusicas.

1.7 O Projeto Menopausa em Forma

Este projeto é um programa de promoção do exercício e saúde que tem como população alvo mulheres pós-menopáusicas com idade igual ou superior a 45 anos, sendo promovido pela Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD) e tendo sido financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (POCI/DES/59049/2004) entre 2005-2008, com a colaboração da Sub-Região de Saúde de Vila Real e da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto (44). Os objetivos do projeto “Menopausa em Forma” estão subdivididos em 3 vertentes:

A Pesquisa: – Analisar o efeito de programas de exercício na melhoria da aptidão física, nos sintomas do climatério, a nível da pressão plantar e estabilidade articular, havendo uma incitação ao desenvolvimento de parcerias de investigação e/ou colaboração com outras entidades e procurando dar resposta a alguma necessidades de investigação apontadas na literatura.

A Educação Contínua: – Captação de alunos, principalmente de pós-graduação, e a obtenção de financiamentos que possam sustentar a investigação, sendo, desta forma, desenvolvida uma estratégia de publicação com várias entidades envolvidas, principalmente em bases de indexação ISI (Institute for Scientific Information). Além disso, também se pretende a participação em congressos de referência nesta área (ex. International Menopause Society, European Menopause Society, North American Menopause Society, entre outros).

A intervenção comunitária: – A ligação criada entre as diversas entidades que participam no projeto pretende um melhor esclarecimento, nesta população, acerca

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7 das alterações que ocorrem com a menopausa e a promoção de estratégias de intervenção para melhorar a sua qualidade de vida.

Os sujeitos do programa foram incluídos no projeto, de forma voluntária, depois de examinados os critérios de inclusão por anamnese clínica e de ser assinado, por parte de todas as participantes, o formulário de consentimento.

A apreciação da história clínica revelou-se também importante na prescrição e na monitorização do exercício das participantes, permitindo, desta forma, identificar grupos musculares a serem trabalhados com maior prioridade e medicação a ser considerada na monitorização e prescrição do exercício, definição da intensidade do trabalho cardiovascular, entre outros. Os critérios de admissão incluíram a ausência de: (a) sintomas de angina de peito ou enfarte do miocárdio nos últimos 3 meses ou hipertensão descontrolada (nível de pressão arterial sistólica superior a 200 mm Hg e pressão arterial diastólica superior a 105 mm Hg); (b) o uso de β-bloqueadores e agentes antiarrítmicos; (c) limitações músculo-esqueléticas que pudessem limitar a participação no exercício ou que pudessem ser agravadas pela sua execução.

O projeto, que envolveu um vasto conjunto de avaliações, foi o municiador para a formação do Laboratório de Aptidão Física, Exercício e Saúde (LAFES) da UTAD e suportou a estruturação de linhas de pesquisa vocacionadas para a promoção do exercício e da saúde em mulheres pós-menopáusicas. Além disso, promoveu e continua a difundir vários trabalhos de graduação e principalmente de pós-graduação. Em cada momento avaliativo, as avaliações e o acesso aos resultados foram efetuados de forma gratuita e todos as participantes foram devidamente esclarecidas sobre os mesmos.

O programa de exercício físico envolveu três componentes (step, musculação e flexibilidade/controle postural, visando a satisfação dos seguintes objectivos (44): (a) diminuição do ganho de adiposidade central e total, atenuando o risco cardiovascular; (b) redução das perdas da massa óssea e muscular, relacionada com a menopausa e o envelhecimento; (c) melhoria do controlo postural, contribuindo para a prevenção de quedas; (d) desenvolvimento do equilíbrio e da coordenação motora (independência funcional); (e) aperfeiçoamento do padrão de locomoção, evitando o aparecimento/agravamento de lesões ao nível do membro inferior, e (f) melhoria ao nível dos sintomas do climatério e da qualidade de vida da mulher pós-menopáusica.

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CAPÍTULO 2 - REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Terminologia associada à menopausa

Menopausa e Climatério definição de conceitos

A menopausa consiste na paragem permanente da função ovárica, deixando de existir ovulação, fecundação e menstruação (30). Esta é denominada por “natural” quando ocorre de forma espontânea, involuntária, natural e sem qualquer intervenção médica (27), sendo causada pelo envelhecimento dos ovários que, devido a esse facto, vão apresentando um declínio na produção de hormonas sexuais. Deste modo, o défice hormonal pode levar ao aparecimento de sintomas somáticos, vasomotores, sexuais e psicológicos que podem afetar a sua qualidade de vida (1).

A menopausa verifica-se após 12 meses consecutivos de amenorreia permanente (1), com a cessação dos ciclos menstruais e ovulatórios. A idade de ocorrência da mesma tem sido estabelecida entre os 40 e os 58 anos, com uma média de 51 anos (27).

O climatério é visto como uma fase da vida da mulher que leva a algumas modificações hormonais, somáticas e psíquicas no seu organismo (30), que marcam a transição fisiológica do período reprodutivo para o não reprodutivo, englobando a pré, peri e pós-menopausa (1).

A menopausa é denominada de precoce quando ocorre de forma natural, ou induzida, antes aos 40 anos. As causas podem ser de ordem genética, devidas a algumas doenças, como o cancro, a processos de auto-imunidade ou a intervenções médicas (27). Esta é marcada por um aumento na variabilidade da duração do ciclo menstrual, definida como a diferença persistente de 7 dias ou mais na duração de ciclos menstruais consecutivos. A persistência é definida como o reaparecimento da variabilidade da duração do ciclo em 10 ciclos. Os ciclos menstruais, na menopausa precoce, são caraterizados pelos elevados e variáveis níveis de FSH (hormona folículo-estimulante) da fase folicular precoce, baixos níveis de AMH (hormona anti-mülleriana) e AFC (contagem de folículos antrais) (1).

A menopausa induzida pode ocorrer em qualquer idade e acontece quando os períodos menstruais cessam devido a intervenção médica, principalmente cirurgias ou tratamentos ao cancro (27) (incluindo quimioterapia e radioterapia) e/ou ooforectomia

10 Luís Marante Vaz bilateral (45). A menopausa prematura e induzida, a partir destas causas, tem aumentado ao longo do tempo, devido ao incremento do sucesso no tratamento do cancro em crianças, adolescentes e mulheres em idade reprodutiva. Também, a prática da ooforectomia bilateral profilática, concomitantemente com a histerectomia, tem aumentado ao longo do tempo.

As evidências de riscos de longo prazo e condições adversas de saúde, logo após a menopausa induzida, têm vindo a acumular-se (45).

A pré-menopausa é um período em que há menstruação regular, ocorrendo 12 menstruações, ou mais, durante os últimos 12 meses (13).

A perimenopausa é a fase de transição que ocorre antes do último período menstrual. Nesta fase, que dura em média 3,5 a 4 anos, iniciam-se as mudanças fisiológicas, hormonais e clínicas (1).

A pós-menopausa refere-se a todos os anos que sucedem à menopausa (seja esta natural ou induzida) e ocorre quando a menstruação, durante os últimos 12 meses, cessou (1). Neste período, aumenta o risco das mulheres contraírem algumas doenças, como a osteoporose (13).

Na pós-menopausa precoce os níveis de FSH continuam a aumentar e o estradiol vai reduzindo até, aproximadamente, dois anos após o último período menstrual. Após este período, o nível destas hormonas estabiliza. A pós-menopausa precoce está subdividida em 3 fases: - Uma primeira fase, que marca o fim de 12 meses de amenorreia permanente, que define que o último período menstrual ocorreu, correspondendo, assim, ao fim da perimenopausa; uma segunda fase, que incluí o restante período de rápidas e grandes alterações nos níveis de FSH e estradiol, e uma terceira fase, período em que existe uma estabilização dos grandes níveis de FSH e dos baixos níveis de estradiol, que dura, em média, 3 a 6 anos (1). As duas primeiras fases prolongam-se, em média, durante cerca de 2 anos e, durante este período, os sintomas mais evidentes parecem ser os vasomotores.

A pós-menopausa tardia representa o período em que as alterações adicionais na função do sistema endócrino-reprodutivo são mais limitadas, sendo o processo de envelhecimento somático o problema principal. Sintomas como a secura vaginal e a atrofia urogenital parecem aumentar nesta fase. No entanto, muitos anos após a menopausa, pode haver um declínio muito acentuado dos níveis de FSH em pessoas muito idosas (1).

Luís Marante Vaz

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2.2 Sintomatologia do climatério na pós-menopausa

2.2.1 Caracterização da sintomatologia do climatério de acordo com

a Escala de Climatério de Greene

Sintomas vasomotores do climatério

Os sintomas vasomotores são episódios de intenso calor na parte superior do corpo, cabeça e pescoço, acompanhados de rubor e transpiração (7). Estes sintomas estão relacionados com o envelhecimento dos ovários e com mudanças hormonais (46) e resultam de dificuldades de termorregulação ao nível do hipotálamo, da maior instabilidade dos músculos dos vasos sanguíneos e do funcionamento menos eficaz das glândulas sudoríparas (47).

As mulheres podem começar a ter sintomas vasomotores nos últimos anos da reprodução, quando o seu ciclo menstrual ainda aparenta ser regular (46). Os sintomas vasomotores também têm vindo a ser associados a sintomas depressivos, durante a perimenopausa, depois de um ajustamento para uma série de factores que incluem a idade, a etnia e a história de depressão (48). A incidência e a frequência destes sintomas são mais evidentes nos anos imediatamente antes e após a instalação da amenorreia permanente (46). As subcategorias dos sintomas vasomotores, segundo Greene (12), são os afrontamentos e os suores nocturnos, estando expressos nos itens 19 e 20 da Escala do Climatério de Greene.

Afrontamentos

Os afrontamentos são episódios de intenso calor na parte superior do corpo, cabeça e pescoço, acompanhados de rubor. Na menopausa são muito comuns e têm sido dados como os mais prevalentes no início da terapia hormonal (46). Bastantes mulheres têm afrontamentos muito antes do último período menstrual. Este fenómeno afeta cerca de 75% das mulheres menopáusicas, podendo ocorrer inicialmente de modo ligeiro, com pouca frequência, apenas no rosto, pescoço e peito. No entanto, algumas mulheres podem ter até 50 episódios deste tipo por dia (podendo nos casos mais graves ocorrer 6 a 7 numa hora) e durante vários anos, após a instalação da amenorreia permanente (47). Os afrontamentos podem tornar-se mais frequentes, mais duradouros e podem continuar a verificar-se com o passar do tempo, podendo ir até aos 5 anos. O processo que desencadeia este tipo de fenómeno é complexo, podendo o seu aparecimento dever-se a um aumento do nível da hormona pituitária

12 Luís Marante Vaz folículo-estimulante, como resposta à atrofia dos ovários e à diminuição da produção de estrogénios endógenos (1, 47).

Suores noturnos

Os suores noturnos correspondem à transpiração durante a noite, devida a sensação de intenso calor, podendo ser acompanhados por afrontamentos (46), sensação de ansiedade e/ou de terror. Depois dos suores nocturnos é frequente as mulheres sentirem sensação de frio. Além disso, a maior parte das mulheres pode apresentar perturbações ao nível do sono, antes da ocorrência deste fenómeno (47).

Sintomas somáticos do Climatério

Os sintomas somáticos são de natureza fisiológica e estão expressos nos itens, de 12 a 18, da Escala de Climatério de Greene (12). Desta categoria de sintomas fazem parte as tonturas ou desmaios, a sensação de aperto na cabeça ou no corpo, partes do corpo dormentes ou com sensação de formigueiro, as dores de cabeça, as dores nos músculos ou articulações, a perda de sensibilidade nas mãos ou pés e a sensação da falta de ar (12).

Tonturas ou desmaios

As tonturas estão relacionadas com a incapacidade de uma pessoa estar numa posição equilibrada. A insuficiência de oxigénio no cérebro e na espinal-medula, o decréscimo acentuado da pressão arterial, alguns tipos de medicação, problemas ao nível do ouvido interno e da visão, poderão estar relacionados com o desencadeamento de tonturas (30).

Os desmaios referem-se à perda parcial ou total de consciência transitória ou súbita. Podem ser indícios de desmaio: - suores frios, mau estar, tonturas, dor no peito ou angina, palpitações, fraqueza nos membros, dificuldades de locomoção e alterações visuais (30).

Sensação de aperto na cabeça ou no corpo

A sensação de aperto na cabeça ou no corpo pode ser resultado de alterações ao nível da serotonina cerebral, podendo traduzir também mudanças a nível hormonal que levam ao aparecimento de espasmos musculares nessas zonas (principalmente devido à carência de estrogénio). Em alguns casos, esta sensação pode ser contínua, de grande intensidade e durar vários dias. Contudo, vulgarmente revela uma intensidade leve a moderada e não provoca limitações às mulheres na realização das

Luís Marante Vaz

13 suas atividades diárias. A dor carateriza-se como latejante e unilateral, podendo causar vómitos, intolerância à luz, náuseas, dificuldades em suportar odores fortes e ruídos (47).

Partes do corpo dormentes ou com sensação de formigueiro

A sensação de formigueiro e a dormência em várias partes do corpo manifestam-se normalmente nos pés, nas pernas, nos braços e/ou nas mãos. A vasoconstrição e a alteração da irrigação sanguínea, que estão associadas à menopausa, podem ser algumas das causas destes sintomas. Além disso, estes sintomas também podem ser produzidos pela inatividade física, por hérnias discais (ocorre quando a parte central do disco intervertebral é deslocado para fora dos seus limites), ou por síndrome do canal cárpico (compressão do nervo mediano do pulso dentro do canal cárpico, afetando principalmente os dedos indicador, anelar e médio) (30, 47).

Dores de cabeça

Existem vários tipos de dores de cabeça provocadas por diversas causas: - infeções, problemas dentários, stress, alergias, certos tipos de comidas ou bebidas, refeições rápidas ou supressão das mesmas, desregulação do sono, mudanças emocionais e mudanças ambientais. As causas do aparecimento de dores de cabeça variam de pessoa para pessoa, podendo também ser desencadeadas por alterações hormonais. As mulheres com grande risco de dores de cabeça provocadas pelas alterações hormonas, durante a perimenopausa, são as que já têm um histórico de dores de cabeça durante o período menstrual ou as que documentam a utilização de contraceptivos orais. As dores de cabeça causadas pelas hormonas costumam parar após a menopausa, quando os níveis hormonais são estabilizados (27, 47).

Dores nos músculos ou articulações

Durante a menopausa há um decréscimo na produção de estrogénio, o que pode levar a um défice na produção de colagénio (proteína com uma constituição da matriz extracelular do tecido conjuntivo, que possui elevada densidade de recetores para o estrogénio) nos músculos e nas articulações. Esta ocorrência pode, por isso, levar ao aparecimento de dores nos músculos ou nas articulações. Além disso, a absorção intestinal de cálcio também pode ser afetada pela diminuição de produção de estrogénio, causando rigidez articular, redução da força e da coordenação muscular (47). A degeneração da cartilagem (osteoartrite) em segmentos corporais

14 Luís Marante Vaz como as mãos, as ancas e joelhos, também está associada a um declínio do estrogénio (15). O sulfato de deidroepiandrosterona está negativamente associado a este sintoma e a prolactina positivamente associada (49).

Perda de sensibilidade nas mãos ou pés

A perda de sensibilidade, nas mãos ou nos pés, pode estar relacionada com a ausência de estimulação. Faz-se sentir principalmente nas extremidades, mas pode também ocorrer em qualquer parte do corpo. Está igualmente associada à presença de formigueiros (irritação nos nervos periféricos), à compressão dos nervos e a dificuldades de circulação. A vasoconstrição, associada à redução do estrogénio na menopausa, é uma das grandes causas destes sintomas (30).

Sensação de falta de ar

A sensação de falta de ar é definida como um desconforto ao nível da respiração e pode ocorrer devido à obstrução das vias respiratórias, redução de oxigénio no sangue e decréscimo da circulação sanguínea. Este sintoma pode manifestar-se por episódios de total ou parcial apneia obstrutiva e resultar em hipercapnia noturna, hipoxemia e interrupção do sono. Os episódios de apneia e o despertar noturno estimulam o sistema nervoso autónomo, o que resulta em variações acentuadas da pressão arterial e da frequência cardíaca. Por isso, a má qualidade de sono, os suores noturnos e as dores de cabeça matinais, são sintomas comuns à menopausa e aos problemas de respiração durante o sono. A redução da produção endógena de hormonas sexuais pode contribuir para o aumento das anomalias ao nível da respiração durante a noite em mulheres pós-menopáusicas, uma vez que a sensação de falta de ar pode ser melhorada com tratamentos combinados de estrogénio e progestestativos (30, 50).

Sintomas Psicológicos do Climatério

Quando se fala dos sintomas psicológicos que ocorrem na menopausa, não se pode esquecer que, nesta fase da vida, além das mudanças que ocorrem ao nível fisiológico, como as mudanças hormonais, as mulheres podem ficar mais debilitadas psicologicamente, pois nesta faixa etária estão sujeitas a um maior stress devido às suas relações amorosas, à saída dos filhos de casa, ao cuidado com familiares idosos, à mudança de papéis no âmbito profissional, entre muitas outras situações que resultam num acréscimo de responsabilidade (27). Segundo Greene (12), dentro dos sintomas psicológicos incluem-se: batimentos cardíacos rápidos ou fortes, cansaço

Luís Marante Vaz

15 mental ou físico, dificuldade em dormir, estado de agitação mental ou físico, ataques de pânico, dificuldade em fixar a atenção em determinado assunto, sensação de cansaço ou falta de energia, perda de interesse pela maioria das coisas, sentimento de infelicidade ou depressão, vontade súbita de chorar e irritabilidade. Estes sintomas estão presentes na Escala de Greene nos itens de 1 a 11 (12).

Batimentos cardíacos rápidos ou fortes

Os batimentos cardíacos, mais rápidos e irregulares, podem estar associados a uma diminuição dos níveis de estrogénio na menopausa. Além disso, durante um afrontamento, os batimentos cardíacos podem subir entre 7 a 15 vezes por minuto. As palpitações (batimentos cardíacos mais rápidos ou mais intensos) podem resultar também de disfunção da tiróide, da ansiedade e/ou outros problemas psicológicos mais graves (27).

Cansaço mental ou físico

O cansaço mental e físico pode estar relacionado com as insónias, com o stress e também com o declínio hormonal (27). Uma das causas mais comuns é a privação do sono que se deve, em grande parte, às variações hormonais. Na menopausa, o andrógenio, hormona associada aos níveis de energia e bem-estar, sofre um decréscimo. Concomitantemente, uma redução na produção de estrogénio também pode desencadear problemas de sono. Além disso, outra das causas pode ser o tipo de alimentação. Pois, uma alimentação pobre em gorduras e rica em hidratos de carbono pode provocar alterações no metabolismo, devido a estimular um aumento do nível insulínico, o que leva a um défice de açúcar sérico. Alimentos ou bebidas com cafeína podem perturbar também o mecanismo de equilíbrio entre a insulina e o açúcar, por fomentarem a produção de adrenalina (47).

Dificuldade em dormir

Algumas mulheres tem dificuldades em dormir e/ou insónias durante a menopausa, devido às alterações hormonais, especialmente se estas causarem afrontamentos durante a noite (27). Os suores noturnos, causados pelo declínio na produção de estrogénio, também podem afetar a qualidade do sono durante a noite. Mas a dificuldade em dormir também pode ser provocada por alimentação e bebidas pouco saudáveis (e/ou por determinadas substâncias como a cafeína), assim como, a ansiedade crónica, a depressão, o stress e alguns tipos de medicamentos (47).

16 Luís Marante Vaz Estado de agitação mental ou físico

O estado de agitação mental ou físico pode estar relacionado com a ansiedade causada pelas mudanças hormonais que decorrem durante a menopausa. Além disso, os afrontamentos e insónias, o stress (causado não só por factores a nível da menopausa, mas também, por factores emocionais, físicos e sociais), a falta de atividade física e o tipo de alimentação também podem influenciar este estado (27, 47).

Ataques de pânico

As mulheres durante a menopausa podem sentir mais ataques de pânico e medo, assim como ansiedade, devido à sua reação às mudanças fisiológicas e psicológicas, relacionadas com menopausa e outros agentes suscetíveis de causar stress associado ao estilo de vida próprio da sua faixa etária (27).

Dificuldade em fixar a atenção em determinado assunto

A dificuldade de fixação e de atenção são comuns durante a perimenopausa e logo após a menopausa. Este tipo de dificuldades fragiliza as mulheres que pensam ter sintomas precoces de Alzheimer ou outra demência. Alguns estudos associam os problemas de sono e os afrontamentos a este tipo de sintomas. No entanto, são necessárias mais pesquisas para determinar as causas destes sintomas (27).

Sensação de cansaço ou falta de energia

O cansaço pode ser resultado da falta de sono associada à presença de suores noturnos, mas, principalmente, das mudanças hormonais que ocorrem durante a menopausa (27). Além disso, também pode ser originado por factores emocionais, como ansiedade, fúria, stress, nervosismo e tristeza, bem como outros factores sociais que estão associados a esta fase da vida da mulher. A falta de sono é um factor que influência de forma muito relevante este tipo de sintomas. Pois, o declínio da produção do estrogénio, assim como do androgénio (relacionado com o bem-estar e nível de energia), durante a menopausa, pode causar distúrbios de sono (47). O tipo de alimentação também pode influenciar a dificuldade em dormir.

Perda de interesse pela maioria das coisas

A perda de interesse pela maioria das coisas, assim como as mudanças de humor, estão principalmente relacionadas com o declínio gradual das hormonas. No entanto, os suores noturnos e as insónias também afetam estes sintomas

Luís Marante Vaz

17 psicológicos. Além disso, a irritabilidade, o stress, a tristeza e a diminuição da libido, associados à depressão e a outros factores emocionais, físicos e sociais (relativos às mudanças na vida da mulher nesta fase), podem estar relacionados com este sintoma (27).

Sentimento de infelicidade ou depressão

A depressão está associada a vários sintomas de índole física e psíquica, que podem variar de acordo com a cultura. Os sintomas de índole física são: choro fácil, perda de apetite/perda de peso ou aumento de apetite e peso, cansaço generalizado, fadiga nos membros, diminuição do interesse sexual, dificuldade de sono, dormir demasiado, impressão de cabeça oca, dores de cabeça, tonturas, dores abdominais, dores lombares e mal-estar generalizado. Os sintomas de índole psíquica são: humor triste, falta de prazer com a vida, sensação de falta de valor, sensação de solidão, sentimento de abandono, vontade de estar sozinho, ausência de momentos de alegria, sensibilidade interpessoal à rejeição, indecisão, ansiedade, falta de concentração, híper-vigilância, agitação, antecipação do perigo, opressão no peito, irritação, alucinações, lentidão, preocupação excessiva, desespero, culpa, ilusões hipocondríacas e ideação suicida (51, 52).

O stress e a ansiedade estão, em grande parte, relacionados com a depressão e o sentimento de infelicidade. Esta condição psicológica é frequente durante a menopausa, assim como em outros períodos de alteração hormonal, podendo surgir muitas vezes na sequência de acontecimentos que possam gerar stress, como o falecimento, ou perda de algo ou de alguém de grande valor e estima pessoal (47).

Alguns estudos científicos demonstram que a menopausa contribui para o estado clínico de depressão, ansiedade e sentimento de tristeza e infelicidade. O estado de depressão está relacionado com o histórico de depressão, com uma transição menopáusica muito longa ou com a presença de graves sintomas (27).

Vontade súbita de chorar

Algumas mulheres apresentam sintomas de vontade súbita de chorar, devido a todas as mudanças e sintomas que fazem parte da menopausa e a sentimentos de depressão, infelicidade e stress. Por isso, está associada a perdas biológicas, psicológicas e sociais devido ao envelhecimento. Deste modo, é maior a dificuldade de manter uma boa auto-estima (27).

18 Luís Marante Vaz Irritabilidade

Alguns sintomas do climatério, como os afrontamentos, as insónias, os suores noturnos e as alterações hormonais, podem causar mudanças de humor e, consequentemente, irritabilidade. Outras causas que estão relacionadas com a mesma são um funcionamento atípico da tiróide e os efeitos secundários de medicação e o stress (27).

Atividade sexual e o climatério

A atividade sexual faz parte da natureza humana e da vida. Muitas mulheres permanecem sexualmente ativas durante o período da pós-menopausa. Em geral, o interesse sexual decresce com o aumento da idade e, nas mulheres, este efeito parece ser bastante mais acentuado, sendo que o interesse sexual também é especialmente afetado em relações de longa duração. No entanto, a relação entre a menopausa e o interesse pela atividade sexual continua a ser estudada (27).

Nas fases imediatamente antes e após a menopausa, pode existir uma perda da líbido. A menopausa é marcada pela perda do padrão hemorrágico regular e, às vezes, por hemorragias abundantes, que podem ser perturbadoras e ter um efeito grave sobre a libido e o humor. Os suores noturnos, a dificuldade em adormecer, bem como a irritabilidade e as mudanças de humor, podem contribuir também para um decréscimo ao nível da libido. Além disso, durante a menopausa, grande parte das mulheres apresenta secura e prurido vaginais, mesmo antes de os níveis de estrogénio começarem a sofrer um decréscimo. Devido a esse facto, há uma menor produção de lubrificação durante o acto sexual e torna-se mais difícil de obter excitação sexual (47).

A perda de interesse pela atividade sexual é o item 21, e último, na Escala do Climatério de Greene (12).

Perda de interesse pela actividade sexual

A redução da produção de estrogénio por parte dos ovários, na menopausa, pode contribuir para o desenvolvimento de afrontamentos e suores noturnos que, por sua vez, causam distúrbios no sono e reduzem o seu interesse em sexo. Além disto, baixos níveis de estrogénio podem levar à falta de humidade vaginal, causando desconforto durante o acto sexual. Concomitantemente, a produção de androgénio diminui com a idade, podendo também diminuir o desejo sexual. As mulheres que são sujeitas à remoção de ambos os ovários, ou a quimioterapia, têm uma diminuição mais

Luís Marante Vaz

19 acentuada dos níveis de estrogénio e de androgénio, com repercussões mais perniciosas na função sexual em relação à menopausa natural. A fadiga, o stress, problemas de saúde e os factores sociais também podem afetar o desejo e a função sexual (27).

2.2.2 Manifestação da sintomatologia do climatério após a

menopausa e importância da sua avaliação

Predominância de sintomas nas mulheres menopáusicas

Existe uma predominância da presença dos sintomas vasomotores e de depressão psicológica nas mulheres pós-menopáusicas. Os sintomas vasomotores continuam a fazer-se sentir em algumas mulheres depois dos 65 anos (9). No entanto, existem outros sintomas que se fazem sentir bastante durante a transição da menopausa como: dores de cabeça, fadiga e distúrbios do sono, irritabilidade, tristeza e mudanças de humor (psicológicos), dores articulares (osteoarticulares) e dores no peito (8). As mulheres perimenopáusicas parecem ser as que sentem os sintomas vasomotores e de depressão com mais intensidade. As mulheres pós-menopáusicas parecem revelar uma maior perda de interesse pela atividade sexual (e menor preocupação pela mesma), estando algumas das razões relacionadas com sintomas físicos, como a secura e prurido vaginais (9).

A disfunção sexual e a consequente perda de interesse pela atividade sexual parece estar relacionada com a idade da mulher e tende a aumentar com o avançar da mesma (14).

Segundo um estudo efetuado na Índia, parece haver uma maior frequência dos sintomas do climatério durante a transição da pré-menopausa para a pós-menopausa e, consequentemente, uma estabilização e decréscimo dos mesmos para a pós-menopausa tardia. À exceção de alguns sintomas, como a perda de interesse pela maior parte das coisas, dores musculares e articulares e a secura da pele, todos os outros permanecem estáveis ou sofrem um decréscimo para a pós-menopausa tardia. Este facto pode ser explicado devido às variações dos níveis de estrogénio no sangue. As mulheres no grupo respeitante à pós-menopausa parecem sentir com maior intensidade os sintomas do climatério, em relação às mulheres na pré-menopausa. Sintomas como a irritabilidade, em mulheres na pós-menopausa tardia, parecem sofrer um declínio, talvez devido à experiência e maturidade adquiridas pelas mulher nesta idade, o que as pode ajudar a suportar melhor as alterações biológicas associadas à

20 Luís Marante Vaz menopausa. Os sintomas mais prevalentes nas mulheres deste estudo foram: - dores musculares e articulares (55,81%), sensação de cansaço e falta de energia (51,19%), problemas oculares (49,81%), dores de cabeça (43,41%), sentimentos de infelicidade e depressão (36,43%), afrontamentos (33,33%), irritabilidade (32,36%), ataques de pânico (31,78%) e sensação de tonturas e/ ou desmaios (30,23%). Nesta população, os sintomas psicológicos foram os mais observados. As dores musculares e articulares constituíram o sintoma mais observado e severo em toda a população, principalmente em mulheres pós-menopáusicas (15). Outros estudos também reforçam este sintoma como o que ocorre mais frequentemente durante a transição da menopausa (53, 54).

Numa amostra de 16065 mulheres afro-americanas, brancas, chinesas, hispânicas e japonesas, entre os 40 e os 55 anos, foi avaliada a associação entre o stress psicológico e a menopausa. As taxas de stress psicológico foram mais salientes na perimenopausa precoce (28,9%) e menores na pré-menopausa (20,8%) e na pós-menopausa (22%) (55). As mulheres perimenopáusicas deprimidas revelaram-se mais susceptíveis a evidenciarem comportamentos negativos e auto-estima diminuída (56).

Durante a transição para a menopausa, a maior parte das mulheres não apresenta depressão, no entanto, este período é de vulnerabilidade acrescida para algumas mulheres. Estudos recentes mostram que mesmo em mulheres sem grande histórico de depressão, o risco de um novo início de depressão é duas vezes maior, ou ainda mais elevado, durante a transição da menopausa. Alguns factores, como os sintomas vasomotores e a depressão, ainda durante a fase de reprodução, são factores de risco significativos e independentes que podem influenciar, também, um episódio recorrente de depressão durante a transição menopáusica (57).

Há um nível elevado de prevalência de sintomas de depressão em mulheres perimenopáusicas e pós menopáusicas (58).

Na menopausa, a duração dos sintomas do climatério mais desconfortáveis é à volta de 4 anos, com um pico de um a dois anos depois do último período menstrual (59).

2.2.3 Sintomatologia do climatério e terapia hormonal

Vários estudos têm demonstrado que a terapia sistémica com estrogénio não local (e com ou sem progesterona) parece ser o tratamento mais efetivo ao nível dos

Luís Marante Vaz

21 sintomas vasomotores e das suas potenciais consequências (qualidade de sono reduzida, irritabilidade e reduzida qualidade de vida). As indicações clínicas recomendam que esta seja utilizada neste tipo de sintomas com intensidade moderada a elevada. Algumas mulheres sentem efeitos benéficos de recuperação em poucos dias. Mas, na maior parte dos casos, o efeito máximo da terapia só é sentido após 6 a 12 semanas da administração de terapia hormonal. Este tipo de terapia deve ser utilizado o mínimo de tempo possível necessário para promover a recuperação, com o objetivo de evitar riscos maiores associados a doses elevadas ou a um tempo longo de administração da terapia hormonal (27, 60, 61).

Todas as terapias sistémicas, com estrogénio ou combinação de estrogénio com progesterona, têm a aprovação do organismo regulador para esta indicação, mas, às vezes, também são utilizados outros tipos de terapias hormonais. No entanto, não estão aprovadas nem devidamente demonstrados os seus efeitos na literatura (27, 60, 61).

Num estudo realizado por Jansson et al. (62), em mulheres pós-menopáusicas que não usavam terapia hormonal, verificavam-se mais distúrbios de sono devido a uma manifestação dos afrontamentos e suores noturnos, com maior intensidade e frequência.

Sintomas somáticos e terapia hormonal

A terapia hormonal estrogénica e progestativa promove melhorias ao nível destes sintomas, principalmente nos que estão relacionados com a vasoconstrição desencadeada pela redução do estrogénio na menopausa, pois estimula os recetores estrogénicos existentes na musculatura lisa dos vasos sanguíneos. Além disso, a terapia hormonal também pode ser importante na prevenção da osteoporose, atenuando a perda de massa óssea e reduzindo o risco de fratura osteoporótica. Esta também pode levar à redução de factores de risco de queda, como: depressão, capacidade cognitiva, perda de massa muscular, entre outros (27).

Segundo Polo-Kantola et al. (50), devido ao facto da progesterona e do estrogénio poderem aumentar a ventilação e estimular a respiração, as anomalias respiratórias podem ser melhoradas através de tratamentos com progesterona ou a combinação desta com estrogénio.

22 Luís Marante Vaz Sintomas psicológicos e terapia hormonal

O androgénio, a testosterona e o estrogénio parecem estar associados a uma maior vitalidade e a melhorias relacionadas com o estado de humor. No entanto, podem fazer-se sentir efeitos adversos ao nível do sistema nervoso central, como uma maior ansiedade e dores de cabeça, quando a dosagem destas hormonas é muito elevada (47).

No caso de depressão, há uma necessidade de utilizar ansiolíticos, antidepressivos ou terapia hormonal combinada com medicamentos, pois, a produção de serotonina e dopamina no hipotálamo é influenciada por outros factores, além do estrogénio. Por isso, a terapia hormonal não pode ser vista como uma resposta isolada para a depressão. Os suplementos de melatonina podem ajudar a melhorar a qualidade de sono e os suplementos de testosterona permitem aumentar o bem-estar e a vitalidade (47).

Em mulheres pós-menopáusicas, sem histórico clínico de depressão, as evidências acerca dos efeitos da terapia hormonal sobre as mudanças de humor parecem ser algo contraditórias e dilemáticas (60, 61). Vários estudos de curta duração, em mulheres de meia-idade, sugerem que a terapia hormonal pode ser benéfica ao nível do humor. No entanto, outros estudos não registam alterações (60, 61). Os progestativos numa terapia combinada de estrogénio com progesterona podem agravar o humor em algumas mulheres, possivelmente nas que apresentam síndrome pré-menstrual, depressão pré-menstrual ou depressão clínica (60, 61). Apenas um número reduzido de estudos tem examinado os efeitos da terapia hormonal em mulheres de meia-idade, e/ou mais idosas, que apresentam depressão (60, 61). Dois desses estudos sugerem que uma terapia estrogénica de curta duração parece ter efeito antidepressivo em mulheres perimenopáusicas com depressão. No entanto, outros desses estudos não conseguiram comprovar a eficácia da terapia estrogénica sobre a depressão em mulheres entre 5 a 10 anos de pós-menopausa com depressão (60, 61). Ainda é controverso afirmar se a terapia hormonal estrogénica, em algumas circunstâncias, pode aumentar os efeitos antidepressivos dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (60, 61). A terapia hormonal pode ter um efeito positivo sobre as mudanças de humor e o comportamento, no entanto, esta não é um antidepressivo e não deve ser considerada como tal. As evidências ainda não são suficientes e são contraditórias para se poder afirmar que a terapia hormonal deve ser utilizada para o tratamento de depressão (60, 61).

Luís Marante Vaz

23 Perda de interesse pela actividade sexual e terapia hormonal

Para mulheres com secura e prurido vaginais um creme vaginal lubrificante e hidratante pode ser suficiente. No entanto, pode ser necessária uma terapia hormonal à base de estrogénio (com aplicação direta na vagina ou através de terapia sistémica) que além de ter efeitos sobre os sintomas vasomotores, também atua ao nível da secura e prurido vaginais, melhorando a saúde vaginal e a função sexual através da recuperação da lubrificação vaginal e da redução de dor durante as relações sexuais (27).

Para o tratamento da atrofia vaginal, moderada a severa, pode ser utilizada a terapia estrogénica sistémica e a combinação de terapia estrogénica com progesterona (60, 61). Podem também ser empregues outros medicamentos, como o Viagra, que não tem sido demonstrado como efetivo nas mulheres, mas que parece ter efeitos comprovados na função sexual do homem (27, 60). Uma administração das terapias sistémicas (acima referidas), em baixas doses, parece ter resultados satisfatórios. Contudo, algumas terapias sistémicas de doses muito reduzidas podem ser inadequadas para aliviar os sintomas vaginais. Além disso, quando a terapia hormonal já é utilizada para os sintomas vasomotores, é importante questionar a adequabilidade do tratamento hormonal para a atrofia urogenital. Quando a terapia hormonal é considerada individualmente para a atrofia urogenital, é geralmente recomendada uma terapia estrogénica local (60, 61).

Muitas terapias sistémicas estrogénicas ou de combinação de estrogénio com progesterona e produtos com estrogénio de aplicação local têm a aprovação do organismo regulador para estes sintomas (60, 61).

Em alguns casos, a adição de uma terapia com androgénio à terapia estrogénica parece ter efeitos muito benéficos ao nível do desejo sexual, principalmente em mulheres com menopausa cirúrgica (27).

Outro tratamento usado, mas não comprovado, para a perda de interesse pela atividade sexual é o uso de cremes com testosterona e/ou progesterona (27).

2.2.4 Instrumentos de avaliação da sintomatologia do climatério

A pontuação da escala de Kupperman (63) vai de 0 a 3: - Nenhum (0), Leve (1), Moderado (2) e Severo (3). Os 11 items e o seu peso relativo são: - Afrontamentos

24 Luís Marante Vaz (x4); Insónias, parestesia, nervosismo (x2); Melancolia, vertigens, franqueza, artralgia, mialgia, dor de cabeça, palpitação, comichão (x1). A Pontuação máxima atingível é de 51 pontos.

A Escala do Climatério de Greene (12), que foi a escala utilizada neste trabalho, avalia um total de 21 sintomas. Cada sintoma é classificado de acordo com seu grau de severidade e em quatro níveis: de modo nenhum (0), um pouco (1), bastante (2) e extremamente (3). Os itens 1-11 referem-se aos sintomas psicológicos subdivididos em factores de ansiedade (soma dos sintomas 1-6) e de depressão (soma dos sintomas 7-11). Os sintomas somáticos referem-se aos itens 12-18 e os sintomas vasomotores aos itens 19 e 20. O sintoma 21 refere-se à disfunção sexual. A classificação final da escala é obtida, individualmente, através da soma do nível de severidade dos 21 itens. A média da classificação final da escala, na amostra, é obtida através da divisão do conjunto das somas individuais pelo número de elementos presentes na referida amostra. O resultado médio de cada sintoma é calculado através da divisão da soma dos resultados individuais pelo número de indivíduos (12).

A Escala do Climatério de Greene (12) foi construída após a avaliação de alguns estudos de análise factorial, permitindo não só avaliar o total dos sintomas do climatério, mas também analisar, independentemente, os sintomas vasomotores, somáticos, psicológicos e sexuais. Esta tem sido utilizada em vários estudos de referência (13-15) e foi validada para a população em causa neste estudo.

2.3 Composição corporal na mulher pós-menopáusica

2.3.1 Adiposidade total e central

Em mulheres pós-menopáusicas, têm sido observados sobrepeso, elevados níveis de adiposidade central, elevados níveis de percentagem de massa gorda e um aumento do índice de massa corporal (16). Dados do estudo Women’s Health Across the Nation mostram que, em termos de composição corporal, existe um aumento de 3,4 kg de massa gorda, um decréscimo de 0,23 kg ao nível da massa muscular e um aumento de 5,7cm de perímetro da cintura durante a transição menopáusica (16). A partir dos 70 anos, parece haver um decréscimo do peso e do índice de massa corporal em mulheres pós-menopáusicas (64).

Luís Marante Vaz

25

2.3.2 Condição muscular

Neste tipo de população, ao nível da condição muscular, evidencia-se a sarcopenia, que diz respeito à perda de proteína muscular que está relacionada concomitantemente com a funcionalidade qualitativa do músculo e redução de força, sendo uma preocupação de saúde pública, essencialmente nos indivíduos do sexo feminino, tendo em conta a menor massa muscular dos mesmos e de uma esperança média de vida mais elevada relativamente aos homens (65). Esta patologia que afeta a condição muscular restringe a qualidade de vida da mulher e a sua actividade física quotidiana, levando a um risco mais acentuado de fraturas associadas e queda (65). As principais causas relacionadas com o desenvolvimento de sarcopenia são as seguintes:

Inatividade física: - Leva a uma perda de proteínas nas miofibrilas e a uma redução de enzimas reguladoras do potencial oxidativo das mitocôndrias. A perda de proteínas nas miofibrilas está associada à redução de dois factores proteicos (p70S6 kinase e 4E-BP1) e a um aumento da degradação de proteínas, que é fruto da existência de grandes concentrações de miostatina (um factor de crescimento gerado pelas células musculares que restringe a sua fomentação) (65).

Redução da função muscular: - A redução de motoneurónios, de unidades motoras e a diminuição das dimensões das mesmas promove um decremento da coordenação motora, ao longo do processo de envelhecimento (65).

Alteração da função endócrina: - A alteração da produção hormonal, causada pelo envelhecimento, promove a fomentação de sarcopenia, fundamentalmente as mudanças ao nível da hormona de crescimento, da insulina e das hormonas sexuais (65).

Vitamina D e Paratormona: - A vitamina D pode ser gerada pelo organismo devido à sua exposição à luz solar, mas também se pode adquirir através dos alimentos. Esta pró-hormona converte-se na sua forma ativa (calcitrol) nos rins e gere os níveis de fósforo e cálcio no sangue, provocando a absorção intestinal de cálcio e limitando a ação da paratormona. Uma estimulação mais reduzida dos recetores dos músculos para o calcitrol leva a uma diminuição ao nível da síntese proteica e ao aumento dos níveis da paratormona, o que, por sua vez, gera efeitos nefastos na função muscular (65).

26 Luís Marante Vaz Disfunção mitocondrial: - O processo de envelhecimento promove uma alteração do ADN das mitocôndrias das células musculares, por isso, o sistema metabólico das fibras musculares é modificado, levando a um desenvolvimento mais acentuado de sarcopenia. A diminuição de mitocôndrias, nas células musculares, promove a redução de força, da aptidão aeróbia e da fadiga (65).

Apoptose: - Esta é um processo natural e fisiológico que leva à autodestruição celular de modo programado (necessitando de energia, desempenhando as mitocôndrias uma função crucial neste aspeto), possibilitando, assim, a regulação do tamanho dos tecidos (65).

Consumo proteico: - Usualmente, os idosos têm uma propensão para se alimentarem insuficientemente a nível proteico e calórico, podendo gerar uma diminuição da massa muscular (65).

Dados do estudo Women’s Health Across the Nation mostram que há um declínio ao nível da massa muscular e estima-se que a diminuição de massa muscular é cerca de 0,23 kg durante a transição menopáusica (16).

2.3.3 Condição óssea

Ao nível da condição óssea, destaca-se a osteoporose, uma das graves patologias que se podem desenvolver na menopausa. A osteoporose consiste numa redução da densidade mineral óssea e na alteração da microarquitetura do osso, resultando numa maior fragilidade (66). O incremento da porosidade do osso, e da sua fragilidade, ocorre de forma lenta e progressiva, havendo uma manifestação destes sintomas quando ocorre a primeira fratura, principalmente devido a quedas que normalmente afetam as regiões da anca, coluna lombar e terço distal do antebraço, ricas em osso trabecular.

Tendo como base a avaliação da condição óssea ao nível da anca ou região lombar, cerca de 15 a 20% de mulheres pós-menopáusicas são classificadas como tendo osteoporose. Segundo a International Osteoporosis Foundation, uma em cada 3 mulheres, com idade superior a 50 anos, é afetada por fraturas devido à osteoporose, o que resulta em maiores custos relacionados com a saúde (67).

As fraturas vertebrais são passíveis de elevada ocorrência durante a fase do climatério, mesmo sendo raramente diagnosticadas clinicamente, o que pode levar também à incidência de fraturas vertebrais, redução de estatura, dor, perda de autonomia funcional e deformação vertebral (65).